Léčba dušnosti u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním

Doc. MUDr. Jana Skřičková, CSc.

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, LF MU, FN Brno-Bohunice,

Doc. MUDr. Jana Skřičková, CSc.

Interní hematoonkologická klinika, FN Brno-Bohunice,

MUDr. Stanislav Špelda

Masarykův onkologický ústav, Brno

Jedním z nejčastějších příznaků u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním je dušnost. Příčin dušnosti u těchto nemocných je mnoho. Pro kliniky, kteří léčí nemocné s pokročilým nádorovým onemocněním, je nutné, aby byli seznámeni se všemi možnými příčinami dušnosti a možnostmi její léčby u této skupiny nemocných. Při rozhodování o léčbě dušnosti je vhodné, aby se lékař řídil etiologií, ale ne u všech nemocných je možné tuto medicínskou zásadu dodržet. Léčba dušnosti by měla dušnost zmírnit a rozhodně by neměla přinášet nové potíže (15).

Klíčová slova

dušnost • akutní • subakutní • chronická

Jak definovat a dělit dušnost u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním

Dušnost lze definovat jako subjektivní pocit nedostatku vzduchu, který vzniká tehdy, když požadavky na dodávku kyslíku jsou vyšší, než je schopen organizmus zajistit. Pocit vnímání dušnosti je individuální u každého pacienta. Závisí na fyziologických, psychických a sociálních faktorech, jež jsou u jednotlivých nemocných odlišné. Souběžné nezhoubné onemocnění plicního parenchymu výrazným způsobem ovlivňuje pocity dušnosti, jež u těchto nemocných nastupují dříve a jsou výraznější (2, 12).

Dušnost patří mezi jeden z nejčastějších příznaků onkologicky nemocných. Četnost výskytu dušnosti u všech pacientů s pokročilým zhoubným nádorovým onemocněním se udává v rozmezí 29 – 74 %. Nejvyšší výskyt dušnosti byl zaznamenán u nemocných s bronchogenním karcinomem, kde se objevuje až u 78 % pacientů. V posledních týdnech života je dušnost pozorována u 50 – 70 % pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním (2, 3, 4, 12).

U nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním je pro rozhodování o dalších vyšetřeních a léčbě vhodné takové dělení dušnosti, které vychází z délky jejího trvání. Z hlediska délky trvání lze dušnost dělit na akutní (minuty až dny), sub akutní (dny až týdny) a chronickou (měsíce až roky). Pro stanovení té nejsprávnější léčby je důležité určit i etiologii dušnosti, pokud toto není vázáno na provedení vyšetření, které by bylo pro nemocného zatěžující (2, 4).

Nejčastější příčiny akutní dušnosti (minuty až dny) u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním jsou:

akutní srdeční selhání (velmi často u nemocných s již přítomným srdečním onemocněním),


lokalizovaná obstrukce dýchacích cest při uzávěru horních dýchacích cest (výskyt stridoru),


paralýza hlasových vazů (mediastinální tumory),


laryngeální edém (syndrom horní duté žíly),


generalizovaná akutní obstrukce dýchacích cest při vzplanutí infekce,


generalizovaná akutní obstrukce při akutní exacerbaci chronické obstrukční plicní nemoci již dříve přítomné,


generalizovaná akutní obstrukce při exacerbaci již dříve přítomného bronchiálního astmatu,


akutní vznik perikardiálního výpotku (dále hypotenze, tachykardie),


akutní masivní embolizace do plic (dále pleurální bolest),


rychlá tvorba pleurálního výpotku,


akutní dušnost po podání léků, které vyvolávají broncho spazmus, vznik plicního edému, eozinofilní exsudace do alveolů,


úzkost (11).

Nejčastější příčiny subakutní dušnosti (dny až týdny) u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním jsou:

chronické srdeční selhávání (manifestaci urychluje přítomnost anémie a chronické obstrukční plicní nemoci),


infekční plicní komplikace (aerobní i anaerobní bakterie, houbové mikroorganizmy, viry Pneumocystis carinii),


patologické změny v plicním parenchymu (infiltrace základním onemocněním, karcinomatózní lymfangoitida, mnohočetné metastázy),


opakované drobné embolizace,


neúplná obstrukce dýchacích cest (nádorová i nenádorová),

deformity hrudní stěny (spondylitida, kyfoskolióza) spolu s nádorovým onemocněním urychlují vznik dechových potíží,

chronická únava mezižeberních svalů a bránice spolu s nádorovým onemocněním urychluje vznik dechových potíží,

patologie v počtu červených krvinek (anémie, polyglobulie),


toxické poškození plicního parenchymu léky – – vznik plicní fibrózy (nitrofurantoin, amiodaron, cytostatika), – vznik eozinofilní reakce (sulfonamidy, penicilin, tetracyklin, chlorpromazin, karbamazepin), – vznik plicního edému (kortikoidy, opiáty, progestageny, nesteroidní antirevmatika),


poškození plicního parenchymu radioterapií – vznik plicní fibrózy (8, 11).

Do chronické (přetrvávající) dušnosti trvající měsíce až roky mohou u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním vyústit všechny stavy, jež jsou příčinou akutní nebo subakutní dušnosti, pokud se je léčbou nepodařilo ovlivnit a nádorové onemocnění pokračuje (11).

Léčba dušnosti u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním

Pro stanovení optimálního léčebného postupu je potřebné správně určit vyvolávající příčinu. Je důležité posoudit rychlost vzniku dušnosti a zjistit, zda je přítomna hypoxémie a jaká je její závažnost. Rozhodování o léčbě dušného pacienta s pokročilým nádorovým onemocněním je ovlivňováno dále psychickým stavem nemocného a pokročilostí nádorového onemocnění. Ke sledování účinnosti léčby a progrese plicního nálezu obvykle u těchto nemocných vystačíme se zadopředním skiagramem hrudníku, kontrolami krevních plynů nebo sledováním nasycení krve kyslíkem pomocí pulzního oxymetru (2).

Léčba dušnosti způsobené akutním srdečním selháním

Intravenózně se aplikuje furosemid v počáteční dávce 40 mg. Dále je indikováno podávání ACE-inhibitorů. U dušnosti způsobené chronickým srdečním selhávánímse dlouhodobě podávají perorální diuretika a ACE-inhibitory. Digoxin je indikován v případě vzniku fibrilace síní či jiné supraventrikulární arytmie, nebo když selhává dosavadní léčba. Velmi pečlivě musíme zvažovat podávání beta-blokátorů, protože nemocní s pokročilým nádorovým onemocněním mají sklon k hypotenzi (11).

Cílem léčby dušnosti způsobené lokalizovanou obstrukcí dýchacích cest je zmírnění potíží a zabezpečení přístupu vzduchu. Léčebný postup závisí na intenzitě příznaků, které obstrukce vyvolává, na příčině (nádorová, nenádorová) obstrukce a na jejím umístění, na histologickém typu nádoru a jeho citlivosti k protinádorové chemoterapii a radioterapii. Pokud to stav nemocného dovoluje, musí být provedena urgentní bronchoskopie, která toto podezření potvrdí, určí jeho rozsah a pomáhá tak při rozhodování o řešení obstrukce (8). Po zhodnocení všech okolností volíme terapeutický postup. V úvodu je vždy indikována jednorázová intravenózní aplikace dexametazonu v dávce 24 mg. Následně se pokračuje v perorálním podávání dexametazonu v denní dávce 16 mg (celková denní dávka může být až 40 mg). Účelem podání dexametazonu je využití jeho antiedematózního efektu, který zmírňuje otok kolem nádoru. V případě bovinního kašle je nutná konzultace s ORL specialistou. Pokud došlo ke vzniku oboustranné parézy hlasových vazů, je nutné provést urgentní tracheotomii. Jakmile zvládneme akutní stav a pravděpodobná délka života nemocného je v rozmezí týdnů až měsíců, je vhodná konzultace s pneumologem, onkologem, eventuálně i s centrem intervenční bronchologie. Pokud je akutní obstrukce způsobena nádorem citlivým k onkologické léčbě, můžeme zvažovat paliativní chemoterapii nebo radio terapii. Příkladem je malobuněčný bronchogenní karcinom a lymfomy. K endobronchiální léčbě lokalizované nádorové obstrukce je možné využít několika různých metod: mechanickou dilataci, kryoterapii, elektrokauterizaci, laserovou léčbu, implantaci endobronchiální protézy – stentu, brachyterapii (5, 14). Mechanickou dilatací se bezprostředně při bronchoskopii podaří dosáhnout zmírnění dušnosti až u 90 % nemocných, ale nemůžeme očekávat dlouhodobější efekt. Obturované místo lze postupně dilatovat nafukovacím balónkem nebo soupravou katetrů o postupně se zvětšujícím průměru. Tam, kde se na obstrukci podílí především endobronchiální růst nádoru, lze dočasného efektu dosáhnout dilatací koncem rigidního bronchoskopu. Ještě před zahájením dilatace je možno odstranit část tumoru pomocí kleští. Tento postup závisí na konzistenci nádoru a jeho cévním zásobení (10). Kryoterapie je indikována u těch nemocných, kde je nádorová obstrukce způsobena především endobronchiálním růstem tumoru a tam, kde nelze použít laser a brachyterapii. Kryosonda se většinou zavádí pomocí rigidního bronchoskopu (10). Bronchoskopickou elektrokauterizací je v léčbě nádorové obstrukce dosahováno podobných výsledků jako při použití laseru nebo kryoterapie. Její použití je indikováno především u těch forem nádorové obstrukce, které jsou způsobeny nádory lokalizovanými ve velkých cestách a obstrukce je provázena viditelným krvácením. Při elektrokauterizaci je výhodná kombinace rigidní a flexibilní bronchoskopie. Speciálním fibrobronchoskopem lze elektrokauter zavést do bronchiálního stromu a použití rigidního bronchoskopu umožňuje odsávání poškozené tkáně z povrchu tumoru (9). Laserová léčba je v současné době v léčbě nádorové obstrukce nejvíce rozšířena. Ošetření laserem se provádí při bronchoskopii. Vodící paprsek He-Ne laseru, vydávající viditelné záření červené barvy, se nasměruje na cílovou oblast a poté se tkáň odstraňuje kratšími či delšími dávkami energie. Po odstranění laserem musí následovat odstranění nečistot z bronchiálního stromu. Obecně lze říci, že snesení laserem je indikováno při bronchoskopickém nálezu endobronchiálně rostoucí tkáně, která zužuje průsvit bronchu a její aktuální délka nepřesahuje 4 centimetry. Extrabronchiálně uložený proces není laserem dosažitelný. Laser může být použit i v léčbě neztišitelného krvácení (10). V léčbě nádorové obstrukce může být použita i fotodynamická léčba. Ta je indikována nejen u rozsáhlých endobronchiálně rostoucích tumorů, ale i u povrchně rostoucích spinocelulárních karcinomů. Nemocným je parenterálně podán prekurzor porfyrinu a po 48 hodinách je nádorová tkáň v průběhu bronchoskopie osvětlena laserem, který produkuje záření o vlnové délce 620 nm. Intenzita a doba osvětlení je zvolena podle rozsahu nádorové tkáně, která má být odstraněna. K odlučování nekrotické tkáně a postupnému přerůstání nekrotických míst zdravou tkání dochází s určitou časovou latencí, proto se případné komplikace nebo vznik nekrotické dutiny objevují s odstupem po výkonu (14). V České republice zatím není pneumologické pracoviště, které by mělo fotodynamickou léčbu k dispozici. Zavedení endobronchiálních protéz (stentů) řeší především akutně se zhoršující stenózy cen trálních dýchacích cest. Stenty jsou umělohmotné trubičky či kovové konstrukce, které jsou schopny udržet průsvit bronchu, a tím zabezpečit ventilaci ohrožené oblasti (14). Zavedení stentu je indikováno na základě bronchoskopického nálezu u stenóz v oblasti průdušnice a hlavních bronchů, které jsou způsobeny především extrabronchiálním růstem nádoru nebo tlakem zvětšených lymfatických uzlin. K řešení subglotických stenóz nebo tracheálních stenóz je využívána silikonová T-tuba, kterou v roce 1965 navrhl Montgomery. Po zavedení je stent rozvinut a roztažen tak, že je umožněna volná ventilace. Silikonové stenty lze z bronchiálního stromu snáze vyjmout. Kovové stenty se v některých případech z bronchiálního stromu nemusí dařit odstranit. Proto je zavedení kovových stentů indikováno především u nemocných s předpokládanou krátkou délkou života (2). Brachyterapie je indikována u nádorové obstrukce dýchacích cest na základě bronchoskopického a rentgenového nálezu. Pod pojmem brachyterapie se rozumí ozařování plicního nádoru pomocí radioaktivního izotopu zavedeného přímo do dýchacích cest. Je indikována u endobronchiálně, endoa extrabronchiálně a u extrabronchiálně rostoucích nádorů v oblasti průdušnice, hlavních a lobárních bronchů, a to především u nemalobuněčného bronchogenního karcinomu (9). V současné době je používána technika afterloadingu. Do postižené oblasti je pomocí bronchoskopu (většinou fibrobronchoskopu) zaveden afterloadingový katetr, bronchoskop je vytažen a katetr je připojen ke speciálnímu kontejneru, který obsahuje radioizotop. Katetrem je do bronchu zaveden zářič. Délka jeho setrvání závisí na vypočtené dávce záření, která je určena na základě bronchoskopického nálezu, nálezu na skiagramu hrudníku, CT nálezu a na použitém radioizotopu. Délka celého výkonu se při použití dostatečně intenzivního zdroje, jako je 192Ir, počítá na minuty (14).

Léčba akutní dušnosti způsobené generalizovanou obstrukcí dýchacích cest

K rozvoji generalizované obstrukce dýchacích cest nejčastěji dochází při exacerbaci chronické obstrukční plicní nemoci či bronchiálního astmatu. I u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním je indikováno inhalační podávání bronchodilatancií ze skupiny agonistů b2-adrenergních receptorů – fenoterol (Berotec), salbutamol (Ventolin, Salbutamol, Salamol), terbutalin (Bricanil), anticholinergik – ipratropium bromid (Atrovent), nebo je možno použít kombinaci agonisty b2-adrenergního receptoru a ipratropia (např. preparáty Berodual, Combivent). Pro který způsob podání (dávkovaný aerosol, turbuhaler, disky, easy breath systém, nebulizace) se rozhodneme a zda použijeme při užití dávkovaných aerosolů nástavec (spacer), závisí na celkovém stavu nemocného, na schopnosti spolupráce a jeho předchozích zkušenostech. Další skupinou léků s bronchodilatačním účinkem jsou metylxantiny (teofylin a aminofylin). Tyto preparáty mají bronchodilatační efekt a stimulují dechové centrum v prodloužené míše. V akutním stavu je možná aplikace formou intravenózní infúze nebo rektálních čípků. Pro dlouhodobou udržovací léčbu jsou vhodné retardované preparáty teofylinu (např. Spophyllin, Theo-Dur, Theoplus, Afonilum, Unidur) a aminofylinu (např. Aminophyllin retard, Euphyllin retard). U nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním jsou vhodné i kortikoidy. Mají příznivý protizánětlivý a antiedematózní účinek. Pro intravenózní podávání se užívají hydrokortizon, solumedrol, dexametazon. Hydrocortizon v dávce 100 – 300 mg/den až i 1000 mg/den, solumedrol v dávce 250 až 2000 mg/den a dexametazon v dávce 4 – 8 mg, 16 mg, 24 mg a 40 mg/den. Použití dexametazonu je výhodné tam, kde je vedle obstrukce generalizované přítomna i obstrukce lokalizovaná. Antibiotika by měla být podávána cíleně dle citlivosti. Tento požadavek je však v praxi obtížně realizovatelný a u nemocných s pokročilými nádory obzvlášť. Pokud informace o citlivosti nejsou dostupné, je vhodné podat antibiotikum, které již bylo účinné v minulosti. Optimální aplikační forma (injekční, perorální) se volí dle celkového stavu nemocného. Antibiotika nejsou vhodná v terminálních stadiích nemoci, kdy je předpokládaná délka života hodiny až dny (2, 11).

Léčba dušnosti způsobené embolizací do plic

U nemocných s dlouhou předpokládanou délkou života (měsíce až roky) je možné zvažovat podání streptokinázy nebo urokinázy. Pokud je pravděpodobná délka života pacienta v rozmezí týdnů až měsíců, je indikována plná heparinizace. Warfarin je vhodný u nemocných s opakovanými drobnými embolizacemi. Analgetika se používají ke kontrole pleurální bolesti. U pacientů, u kterých byla před vznikem embolizace předpokládaná délka života odhadována na dny, je indikována symptomatická léčba především analgetická, podávání antitusik, anxiolytik a kontinuální podávání kyslíku při respirační insuficienci (2).

Léčba dušnosti způsobené maligním pleurálním výpotkem

Opakované odlehčovací punkce se provádějí u nemocných s dechovými potížemi a krátkou předpokládanou délkou života (hodiny až dny). U nemocných s příznivější prognózou připadá v úvahu několik možných postupů. Dle stavu nemocného a povahy nádoru lze podat protinádorovou chemoterapii nebo radioterapii (u nádorů, u kterých se předpokládá citlivost k této léčbě). U nemocných v dobrém klinickém stavu, u kterých se výpotek doplňuje a jeho tvorba je provázena potížemi, je indikována hrudní drenáž s následnou intrapleurální léčbou. K intrapleurální aplikaci lze užít různé preparáty: Bleomycin či jiné léky ze skupiny cytostatik, radioizotopy, antibiotika (tetracyklinové preparáty), kortikoidy, talek, Coparvax. V některých případech je možné uvažovat o implantaci tzv. shuntu (zkratu) nebo provedení pleurektomie. Tyto výkony jsou indikovány u spolupracujících nemocných v dobrém klinickém stavu a u nemocných s předpokládanou délkou života v řádu měsíců (6, 13, 16).

Léčba dušnosti způsobené maligním perikardiálním výpotkem

Perikardiální punkce a evakuace výpotku ve spolupráci s kardiologem nebo kardiochirurgem je doporučována v případě, že předpokládanou délku života lze odhadovat alespoň na týdny (6).

Léčba dušnosti způsobené pneumotoraxem

Pokud dojde ke vzniku parciálního pneumotoraxu, je nemocnému ordinován klidový režim, jsou podávána analgetika a antitusika. U kompletního pneumotoraxu je volba optimálního postupu závislá na předpokládané prognóze. U pacientů s dlouhou předpokládanou délkou života se provádí drenáž hrudníku s následným napojením na hrudní sání. Pokud je předpokládaná délka života v rozmezí několika dnů až týdnů, je možné provést jednorázovou aspiraci vzduchu z hrudní dutiny. U nemocných s pravděpodobnou délkou života několika hodin je doporučována symptomatická léčba (klidový režim, tlumení bolesti a kašle, kyslíková léčba) (2).

Léčba dušnosti způsobené bakteriálními infekčními plicními komplikacemi

U prvního infektu jsou vhodnými antibiotiky amoxicilin, amoxicilin potencovaný kyselinou klavulanovou nebo makrolidová antibiotika. U recidivujících bakteriálních infekcí závisí volba optimálního antibiotika na bakteriologickém vyšetření biologického materiálu (sputum, bronchiální sekret, bronchoalveolární tekutina). Chloramfenikol není vhodné podávat jako antibiotikum první volby. Vzhledem k tomu, že chloramfenikol není v poslední době pro své nežádoucí účinky prakticky používán, je k němu většina běžných bakteriálních patogenů citlivá. Z tohoto důvodu je vhodným antibiotikem u nemocných, jejichž předpokládaná délka života je udávána ve dnech až týdnech. Aminoglykosidy by měly být aplikovány v jednorázové denní dávce, protože tak je jejich účinnost vyšší a nefrotoxicita nižší. Při použití tetracyklinových antibiotik je zvýšené riziko plísňových infekcí (2, 15).

Léčba dušnosti způsobené houbovými mikroorganizmy, Pneumocystis carinii a viry

Pro léčbu plísňových infekcí jsou vhodnými antimykotiky amfotericin B a flukonazol (Diflucan). Infekce vyvolané Pneumocystis carinii se léčí nitrožilní aplikací vysokých dávek trimetoprimu – sulfametoxazolu v poměru 1 : 5 (Biseptol, Primotren, Septrin). Alternativní volbou je pentamidin (Pentacarinat), který je vhodný i k profylaktickému podávání, nebo Dapson. U herpetických plicních infekcí se podává acyklovir (Herpesin), při vzniku cytomegalovirové infekce je třeba použít ganciklovir (Cymavene) nebo foscarnet (Foscavir). Při cytomegalovirové infekci může být též přínosné podání vysokých dávek polyvalentních imuno globulinů (2, 15).

Léčba dušnosti způsobené infekčními plicními komplikacemi u nemocných s předpokládanou délkou života několika dnů

Není indikováno podání antimykotik, virostatik, polyvalentních imunoglobulinů a protipneumocystová léčba, protože se jedná o léčbu dlouhodobou. Léčba antibiotiky by u nemocného měla být zahajována pouze v případě, že symptomy vyvolané infekcí jsou dominující ve smyslu zhoršení kvality života. U těchto nemocných je důležitá symptomatická léčba spočívající v dostatečné hydrataci, podávání mukolytik, antitusik, analgetik. Vhodná je úprava polohy pacienta do polosedu. Kontinuální oxygenoterapie je indikována, jestliže u nemocného dojde ke vzniku respirační insuficience (2).

Léčba dušnosti způsobené poškozením plicního parenchymu základním nádorovým onemocněním (metastatické postižení plic, karcinomatózní lymfangoitida)

Vysoké dávky dexametazonu (16 – 24 mg/den, ale i 40 mg /den) se podávají, pokud došlo ke vzniku mnohočetných plicních metastáz či karcinomatózní lymfangoitidy. U mediastinální lymfadenopatie, která bývá nejčastěji zapříčiněna lymfomy nebo malobuněčným bronchogenním karcinomem, je vhodné použití paliativní chemoterapie nebo radioterapie, pokud je předpokládaná délka života v týdnech až měsících a nejsou kontraindikace těchto léčebných postupů. V případě postižení plic při generalizaci karcinomu prsu by měla být po konzultaci s onkologem zvažována léčba hormonální (11).

Léčba dušnosti způsobené patologií v počtu červených krvinek

Substituční transfúzní léčba se podává anemickým nemocným s koncentrací hemoglobinu Léčba dušnosti způsobené plicním postižením léky a radioterapií

Jestliže dojde k plicnímu poškození podaným lékem, je nutné jeho okamžité vysazení. Následně je vhodné podat kortikoidy. U postradiačního poškození plicního parenchymu jsou indikovány kortikoidy a bronchodilatancia. Pokud je postradiační postižení provázeno infekční plicní komplikací, je potřebné zahájit antibiotickou léčbu. U nemocných s respirační insuficiencí je indikována kontinuální oxygenoterapie (2, 15).

Léčba dušnosti způsobené úzkostí

U tohoto typu dušnosti, na rozdíl od léčby bolesti, kde není dávkování morfinu omezeno, je indikováno podávání nízkých dávek morfinu (10 mg po 4 – 6 hodinách). Morfin lze podávat podkožně, nitrosvalově nebo nitrožilně. U nemocných s předpokládanou délkou života nejméně v týdnech lze použít retardované perorální preparáty. Potlačení úzkosti může být dosaženo benzodiazepiny. Je možné volit několik léčiv: diazepam (Diazepam, Apaurin, Seduxen) v dávce 5 – 10 mg/den, midazolam (Dormicum), alprazolam (Neurol, Xanax, Xanax Retard). Dávkování je individuální s ohledem na předchozí a souběžnou farmakoterapii. V některých případech je přínosná konzultace s psychiatrem, který se zabývá problematikou nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním. U orientovaných nemocných je součástí léčby dušnosti s úzkostí i kvalifikovaná psychoterapie (2, 7).

Léčba dušnosti u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním a krátkou předpokládanou délkou života (několik hodin až dnů)

Jestliže selhávají všechny výše uvedené způsoby léčby a pocit dušnosti se zhoršuje společně s postupujícím nádorovým onemocněním, je indikováno podávání morfinu v pravidelných dávkách (5 – 15 mg po 4 hodinách) nebo kontinuální podávání infúzní pumpou nebo dávkovačem od 10 do 30 mg za 24 ho din. Někteří autoři doporučují i podávání morfinu v nebulizované formě v dávce 5 – 30 mg/den (1). Vhodná je kombinace s fenotiaziny (chlorpromazin). U výrazně neklidných nemocných je doporučováno podání midazolamu (Dormicum), 2 až 10 mg podkožně nebo nitrožilně jako bolus a dále pokračovat kontinuálně, dokud nedojde ke zklidnění. Kontinuálně lze midazolam podávat v dávce od 30 do 180 mg/den (2, 18).

Kyslíková léčba u nemocných s dušností a pokročilým nádorovým onemocněním

Kyslíkovou léčbu u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním musíme velmi pečlivě zvažovat. Oxygenoterapie bývá podávána u těchto nemocných častěji, než je indikována. O opodstatnění kyslíkové léčby bychom se měli přesvědčit. Je výhodné srovnání hodnot krevních plynů při podávání kyslíku a bez podávání kyslíku. Pokud při podávání kyslíku hodnoty parciálního tlaku kyslíku v krvi stoupají a nestoupá parciální tlak oxidu uhličitého, je kyslíková léčba indikována. Tam, kde není možné vyšetřovat krevní plyny, musíme vystačit s vyšetřením saturace krve kyslíkem pomocí pulzního oxymetru. Pokud se hodnoty saturace při podávání kyslíku zásadně nemění, není jeho podávání indikováno a jen omezuje nemocného. Pokud uznáme, že je kyslíková léčba indikována, volíme takový způsob podání, který nemocnému nejlépe vyhovuje (kyslíkové brýle, maska). Pokud je podávání kyslíku indikováno, stav nemocného dovoluje pobyt v domácím prostředí a předpokládaná délka života jsou nejméně týdny, je vhodné konzultovat s pneumologem možnost dlouhodobé domácí oxygenoterapie pomocí koncentrátoru kyslíku (17).

Zásady léčby dušnosti nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním

V diagnostice i léčbě dušnosti musíme u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním postupovat velmi uvážlivě. Při rozhodování o diagnostických a léčebných postupech musíme nemocnému i jeho rodině vše průběžně vysvětlovat. Je velmi důležité, aby byl nemocný dostatečně informován o příčině nebo příčinách dušnosti i o dostupných léčebných možnostech. Je také velmi důležité, aby námi navrhované diagnostické a léčebné postupy nezhoršovaly kvalitu života nemocného. Všechna vyšetření, léčebné postupy, eventuálně překlad na jiné oddělení by měly být konzultovány s nemocným, jeho rodinou a přáteli a prováděny jen se souhlasem nemocného (2, 15).

Literatura

1. Davis C.: The role of nebulized drugs in palliating symptoms of malignant disease. European Journal of Palliative Care 2, 1995: 9-15

2. Doyle D., Hanks G. W. C., MacDonald N.: Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford, Oxford University Press, 1993, 845 pg.

3. Drings P.: Dyspnea and Cancer: support in agonizing conditions. Support Care Cancer 5, 1997, 77-79

4. Farcombe M.: Dyspnea: assesment and treatment. Support Care Cancer 5, 1997, 94-99

5. Kirkwood J. M., Lotze M. T., Yasko J. M.: Current Cancer Therapeutics. Philadelphia, Current Medicine, 1996, 420

6. Klastersky J., Schimpf S. C., Senn H. J.: Handbook of Supportive Care in Cancer. New York, Marcel Dekker INC, 1995, 602 s.

7. Mazzocato C., Buclin T., Rapin C. H.: The effects of morphine on dyspnea and ventilatory function in elderly patients with advanced cancer: A randomized double-blind controlled trial. Annals of Oncology 10, 1999, 1511-1514

8. Murray J. F., Nadel J. A.: Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1988, 2100 pg.

9. Pass H. I., Mitchel J. B., Johnson D. H., Turrisi A. T.: Lung Cancer: Principle and Practice. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996, 982 pg.

10. Prakash U. B. S.: Bronchoscopy. New York. Raven Press, 1993, 547 pg.

11. Regnard C., Hockley J.: Flow Diagrams in Advanced Cancer and Other Diseases. Bath, Avon, Bath Press, 1995, 108 pg.

12. Ripamonti C.: Management of dyspnea in advanced cancer patients. Support Care Cancer 7, 1999, 233-243

13. Ruckdeschel J. C.: Malignant Pleural Effusion: Recent Advances in Diagnosis and Management. New Jersey, Bristol-Myers Squibb Company, Princeton, 1992, 86 pg.

14. Salajka F.: Základy bronchoskopie. Brno. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1996, 87 s.

15. Skřičková J., Vorlíček J., Špelda S.: Paliativní léčba symptomů u onkologicky nemocných. Část I. Dušnost. Bolest 2, 1999, 3-7

16. Skřičková J., Vorlíček J., Špelda S.: Terapie preterminálních stavů onkologicky nemocných. Část II. Pleurální výpotek. Bolest 2, 1999, 2, 56-60

17. Twycross R. G., Lack S. A.: Therapeutics in terminal Cancer. New York, Churchill Livingstone INC, 1990, 237 pg.

18. Zeppetella G.: Nebulized morphine in the palliation of dyspnea. Palliative Medicine 11, 1997, 267-275

e-mail: jskric@med.muni.cz

Ohodnoťte tento článek!