Léčba inzulínem

Léčba inzulínem je nejstarší hypoglykemickou léčbou nemocných s diabetes mellitus. Zatímco u nemocných s diabetes mellitus typu 1 jde o jedinou možnou substituční léčbu, u nemocných s diabetes mellitus typu 2 se v poslední době rozšiřuje využívání inzulínové léčby do různých stupňů vývoje nemoci (i do časných stadií).

Souhrn

Inzulínová léčba u diabetiků 2. typu již není považována za poslední léčebnou možnost neuspokojivě kompenzovaných diabetiků, ale za léčbu podílející se na ochraně funkce B-buněk. Strategie inzulínové léčby u diabetes mellitus 2. typu využívá všech známých a dostupných inzulínových režimů od podávání inzulínu jednou denně, přes kombinační léčbu inzulínu s perorálními antidiabetiky, po klasickou intenzifikovanou inzulínovou léčbu.

Summary

Perušičová, J. Insulin therapy

Insulin therapy is the oldest hypoglycemic therapy used in patients with diabetes mellitus. While in patients with type 1diabetes mellitus it represents the only possible substitution therapy, in patients with type 2 diabetes melitus the use of insulin therapy in various stages of the disease development (even in its early stages) has recently expanded. Insulin therapy in patients with type 2 diabetes is no longer considered as a last treatment option for unsatisfactory compensated patients, but as a treatment involved in the protection of B-cells function. The strategy of insulin treatment for type 2 diabetes mellitus uses all known and available insulin regimes from insulin administration once daily, through combination of insulin therapy with oral antidiabetic drugs, up to conventional intensified insulin therapy.

Kontrola krevního cukru je jednou ze základních podmínek fyziologické homeostázy lidského organismu. Hladiny krevního cukru nalačno jsou udržovány v poměrně úzkém rozmezí (3,5–5,5 mmol/l). Pokud je chronicky zvýšená hladina nad horní fyziologický limit (= hyperglykémie), je jedinec ohrožen mimo jiné cévními komplikacemi. Akutní snížení glykémií pod dolní limit (hypoglykémie) znamená nedostatek substrátu pro činnost mozku se závažnými klinickými projevy. Udržování glukózové homeostázy v tomto vyměřeném fyziologickém pásmu zajišťují dva hormony – inzulín a glukagon.

Inzulín

Inzulín je bílkovinný hormon tvořený z 51 aminokyselin uspořádaných do dvou řetězců (A a B), které jsou mezi sebou spojeny dvěma bisulfidickými můstky. Inzulín je tvořen v B-buňkách pankreatických ostrůvků a z nich je uvolňován do krevního oběhu především na podnět hladiny glukózy z krve. B-buňky odpovídají zvýšenou tvorbou a sekrecí inzulínu i na další sekreční neglukózové podněty – některé aminokyseliny, volné mastné kyseliny, ketolátky a hormony gastrointestinálního traktu (glukagon-like peptid 1, cholecystokinin, gastrin) nebo na některé další podněty – např. působení sympatického a parasympatického nervstva.

Fyziologické účinky inzulínu

Pokud jde o způsob, jak inzulín zasahuje do metabolismu, jde o klasický anabolický hormon, který umožňuje využívání glukózy svalovou tkání, potlačuje lipolýzu v tukové tkáni a v játrech potlačuje glukoneogenezi a glykogenolýzu (Tab. 1). Inzulín je také pro mnohé buňky důležitým růstovým faktorem. Receptory pro inzulín se nacházejí i v mozku (hypotalamus), kde jejich vazba s inzulínem vede k potlačení chuti k jídlu. Kromě svého hypoglykemizujícího účinku má také inzulín i významný vliv antiaterogenní a protizánětlivý.

Tab. 1 – Hlavní metabolické účinky inzulínu

Hyperinzulinémie

Hyperinzulinémie je spojena s hypertenzí díky skutečnosti, že inzulín působí na stěnu cév nebo stimuluje reabsorpci sodíku v ledvinách. Alternativně je pravděpodobné, že jak hyperinzulinémie (v souvislosti s inzulínovou rezistencí), tak hypertenze jsou častější u obézních a fyzicky neaktivních osob.

Inzulínová léčba

Inzulín je nejstarší ze všech současně dostupných hypoglykemizujících léků a do nedávné doby (zavedení inkretinové léčby diabetu) byl také jediným hormonálním léčebným prostředkem v diabetologii. Na jedné straně by se mohlo zdát, že tedy máme dostatečné množství klinických zkušeností s jeho terapeutickým užíváním a využitím. Na straně druhé jsme v posledních letech svědky vývoje a dostupnosti nových inzulínových preparátů (HM inzulíny, inzulínová analoga), inovovaných inzulínových aplikátorů, nových poznatků týkajících se užívání inzulínu u nemocných s diabetes mellitus 2. typu (DM) (časná a přechodná léčba) i stále nevyřešené dilema, zda inzulínová léčba má aterogenní či antiaterogenní vliv.

To, co je evidentní, je skutečnost, že inzulín je nejefektivnějším lékem, pokud jde o snížení hyperglykémií, a jeho správné podání (včetně adekvátní dávky) dokáže snížit jakoukoliv hladinu hyperglykémie na požadovanou cílovou hodnotu. Na rozdíl od ostatních hypoglykemizujících léků neexistuje žádná všeobecně určená maximální dávka inzulínu, jejíž překročení by znamenalo pro nemocného riziko závažných vedlejších účinků, ani neexistuje minimální dávka, pod kterou by se terapeutický efekt neobjevil.

Inzulínová analoga

Inzulínová analoga byla vyvinuta a zavedena do běžné praxe s jedním cílem: nahradit chybějící endogenní produkci inzulínu takovým typem inzulínu podávaným subkutánně, který by měl profil svého účinku tělu co nejbližší vlastnímu uvolňování inzulínu do krevního oběhu. Aplikace humánního inzulínu, který má identickou sekvenci aminokyselin v inzulínovém řetězci, ale je podáván do nefyziologického (do podkoží), mění jeho farmakokinetiku a farmakodynamiku v organismu. Rychle působící analoga – lispro, aspart, glulisin – mají rychlejší nástup hypoglykemizujícího účinku a kratší dobu jeho trvání než krátce působící lidské inzulíny (HM inzulíny). Bazální analoga – glargin a detemir – mají nejenom delší dobu trvání hypoglykemizujícího účinku, ale především „bezvrcholový“ hypoglykemizující profil a sníženou variabilitu účinku při opakovaných aplikacích. Jejich podávání je provázeno snížením rizika hypoglykémií.

Inzulínová léčba u diabetes mellitus 1. typu

Diabetes mellitus 1. typu (DM1) je onemocnění způsobené snižováním funkce B-buněk pankreatických ostrůvků, které prochází obdobím absolutní nedostatečnosti hladin endogenně uvolňovaného inzulínu a končí téměř nulovou inzulínovou sekrecí. Důvodem je autoimunitní zničení vlastních pankreatických B-buněk a jedinou možnou léčbou DM1 v současnosti je trvalá exogenní substituce tohoto životně důležitého hormonu ihned od odhalení diabetu.

Inzulínové režimy

U nemocných s DM1 je nutné nahradit nejenom denní množství zcela chybějící endogenní sekrece inzulínu, ale také přiblížit podávání inzulínu jeho fyziologickému kolísání hladin (inzulinémie nalačno a po jídle). Proto je jediným inzulínovým injekčním adekvátním režimem intenzívní inzulínová terapie (IIT), která znamená kombinaci dlouze působícího inzulínu nebo inzulínového analoga (1–2krát denně) a opakované dávky preprandiálního rychle působícího inzulínu (analoga) před jídly (3–5krát denně).
Další možností je kontinuální podávání inzulínu inzulínovými pumpami.

Inzulínová léčba u diabetes mellitus 2. typu

DM2 z hlediska sekrece inzulínu je progresivní onemocnění. Zatímco inzulínová rezistence (IR), která je podmínkou manifestace DM2, se během trvání diabetu významně nemění, sekrece inzulínu pomaleji či rychleji klesá a postupně se může vyvinout absolutní inzulínová deficience, která pak pro snížení hyperglykémií vyžaduje podávání inzulínu. V tomto období je tedy inzulínová léčba i u těchto nemocných s DM2 léčbou substituční. DM2 probíhá u řady nemocných nejprve neodhalen (v některých případech i delší dobu) a při potvrzení diagnózy bývá endogenní sekrece inzulínu snížena na 60 % své normální kapacity i níže. Ale toto snížení samo o sobě není důvodem zvyšování hladin krevního cukru a při normální citlivosti periferních tkání k inzulínu by byla zachovaná normální glukózová homeostáza. U nemocných s DM2 je ale přítomna inzulínová rezistence a tkáně potřebují k jejímu překonání vyšší hladiny inzulínu v krvi.

Proto je i v léčebné strategii u těchto nemocných ke snížení hyperglykémií potřebné podávat vyšší denní dávky inzulínu, než je tomu při stejné hyperglykémii u nemocných s DM1. Zvýšené dávky jsou nutné k částečnému překonání přítomné inzulínové rezistence. Klinické zkušenosti ukazují, že je často nutné podávat celkovou denní dávku vyšší než 1 jednotka/kg hmotnosti (i při částečně zachovalé funkci B-buněk). Také poměr mezi rychle a dlouze působícím inzulínem bývá u nemocných s DM2 ve prospěch dlouze působícího, zatímco u nemocných s DM1 bývá 50–60 % inzulínu podáváno v podobě rychle působících preparátů. zahájení léčby inzulínem u nemocných s DM2 může i významně zlepšit sekreční činnost B-buněk díky tomu, že po dobu podávání exogenního inzulínu se dostává B-buňka do období takzvaného klidu, kdy není nucena ke zvýšenému vyplavování inzulínu a může dojít k jejímu ozdravení a následně ke zlepšení sekreční činnosti.

Inzulínová léčba má u nemocných s DM2 také příznivý vliv na přítomnou dyslipidémii. Je provázena snížením hladiny triglyceridů a zvýšením nízkých hladin HDL-cholesterolu – významnější změny zaznamenáváme především u špatně kompenzovaných diabetiků. Naproti tomu je nevýhodou inzulinoterapie často udávané zvýšení hmotnosti. Toto zvýšení BMI je považováno za následek zlepšení kompenzace diabetu (snížení glykosurie) a přejídání se ze strachu před hypoglykémií.

Inzulínové režimy

U nemocných s DM2 využíváme několik inzulínových režimů, včetně IIT, obdobné jako u nemocných s DM1:
a) jednou denně dlouze působící HM inzulín nebo inzulínový analog (glargin, detemir),
b) premixovaný inzulín (směs krátce působícího a dlouze působícího inzulínu), nejčastěji v poměru 30 : 70 (méně často 50 : 50),
c) pouze krátce působící inzulín (obvykle 3krát denně před jídly),
d) klasická IIT (3krát denně krátce působící inzulín nebo analoga) a 1krát (2krát) dlouze působící inzulín nebo inzulínová analoga.

Pokud jde o to, jaký inzulínový režim máme vybrat jako nejoptimálnější pro daného jedince s DM2, musíme brát v úvahu řadu faktorů a vybrat si ty, které chceme podáváním inzulínu ovlivnit především (glykémie nalačno nebo po jídlech) a které naopak je nutné ovlivnit co nejméně (hmotnost, riziko hypoglykémií). V tomto smyslu je velmi často uváděna studie Holmanna porovnávající vliv různých inzulínových režimů u skupiny nemocných s DM2 do té doby neúspěšně kompenzovaných léčbou perorálními antidiabetiky (PAD).

Skupina byla rozdělena do 3 podskupin se 3 odlišnými inzulínovými režimy:
a) bifázický inzulín aspart 2krát denně,
b) prandiální aspart 3krát denně,
c) bazální detemir 1krát denně (ev. 2krát denně dle nutnosti).

Výsledky ukazuje v přehledu Tab. 2. Z výsledků pro klinickou praxi vyplývá, že potřebujeme-li především upravit vysoké glykémie, měli bychom zvolit (alespoň dočasně) podávání krátce působícího inzulínu preprandiálně a eventuálně tento režim doplnit i dlouze působícím inzulínem. Pokud se jedná o významně obézního nemocného, je třeba dbát (pokud skutečně je inzulín indikovanou léčbou), abychom nezvyšovali hmotnost, a v tomto případě je nejvhodnější bazální inzulín nebo bazální analog inzulínu s jednoznačnou preferencí detemiru nad glarginem! Riziko hypoglykémií je nejnižší také u varianty c), tedy podávání dlouze působících inzulínových preparátů.

Tab. 2 – Srovnání úspěšnosti tří inzulínových režimů u nemocných s DM 2. typu

Kombinovaná léčba inzulínem a PAD

Rozdílný přístup při podávání inzulínu nemocným s DM1 a DM2 pramení mimo patogenetických faktorů (absolutní chybění inzulínové vlastní sekrece kontra relativní deficicence za přítomnosti IR až k částečně absolutní deficienci) také z odlišné a heterogenní populace nemocných. Zatímco u DM1 jde ve většině případů o mladou populaci, nemocní s DM2 jsou staršího (dnes již i středního) věku. A z toho plyne, že při rozhodování o strategii inzulínové léčby musíme brát v úvahu také další faktory: nezhoršit kvalitu života nemocného, nevyvolávat léčbou nežádoucí vedlejší vlivy (hypoglykémie), nezhoršovat ostatní KV rizikové faktory (především zvýšení BMI).

Ze skupiny perorálních antidiabetik byla zkoušena kombinační léčba s inzulínem prakticky se všemi dostupnými PAD: metforminem, sulfonylureou, akarbózou i glitazony. Metformin má být v každém případě ponechán v léčbě při zahájení jakéhokoliv inzulínového režimu. Podávání metforminu nejenom sníží přírůstek na hmotnosti a snižuje dávku inzulínu nutnou pro zlepšení kompenzace DM, ale metformin má dlouhodobě pozitivní vliv na riziko rozvoje KV komplikací.

Inzulínová léčba a BMI

Dříve byla inzulínová léčba nemocnými s DM2 i ošetřujícími lékaři odmítána a oddalována ze strachu před provázejícím zvýšením hmotnosti. Dnes již existují jednoznačné výsledky, které dokládají, že ani u obézních nemocných s DM 2. tyVčasné nemusí po zahájení inzulínové léčby docházet ke zvýšení hmotnosti. Je pouze důležité včas léčbu zahájit a vybrat pro konkrétního jedince nejvhodnější inzulínový režim. Neoddělitelnou součástí úspěšné inzulínové léčby je pochopitelně také správně poučený a motivovaný nemocný, který bude současně s inzulínem dodržovat i doporučená nefarmakologická opatření.

Diskusi o nesprávné interpretaci zvyšování hmotnosti u nemocných s DM2 po zahájení inzulínové léčby jako o nevyhnutelné dani za možnost snížení hyperglykémií rozpoutal před 7 lety kolektiv francouzských lékařů v čele s Largerem. Jeho názory i výsledky studie s 58 nemocnými, u kterých se ukázalo, že zvýšení hmotnosti je otázkou pouze prvních měsíců inzulínové léčby a souvisí s tím, jak významně se snížila hmotnost těchto nemocných od jejich maximální hmotnosti před onemocněním DM2 do zahájení podávání inzulínu jsou v Tab. 3.

Tab. 3 – Vývoj hmotnosti nemocných po zahájení inzulínové léčby (n = 58)

Obdobné výsledky dokumentuje i náš soubor nemocných s DM2. Osm lékařek z diabetologických ambulancí sebralo retrospektivní data 99 žen a 70 mužů, kteří byli již nejméně 4 roky léčeni inzulínem po různě dlouhé době podávání PAD se zhoršením DM2; v přehledu naše výsledky ukazuje Tab. 4. I my jsme odhalily, že zvýšení hmotnosti nedosahuje významných rozdílů, pokud porovnáme maximální hmotnost nemocných před manifestací DM a po zahájení léčby inzulínem (průměrná doba byla 9,1 roku).

Tab. 4 – Průměrné hmotnosti ve sledovaných obdobích (výsledky diabetoložek z ČR)

Inzulín a chronické cévní komplikace

Onemocnění DM2 je spojeno s rizikem rozvoje cévních komplikací, z nichž nejzávažnější jsou kardiovaskulární (KV) choroby. Hlavním cílem léčby DM2 je tedy oddálení/zpomalení rozvoje těchto KV komplikací a proto má být včas zahájena adekvátní hypoglykemizující léčba. Lékem první volby je metformin, který má být nemocnému podán hned po odhalení cukrovky. Inzulín je považován za nejefektivnější léčbu diabetu, ale jeho podávání nemocným s DM2 je všude na světě oddalováno a stále je (bohužel) posledním léčebným pokusem o zlepšení kompenzace diabetu trvajícího již řadu let. Pokud je inzulínová léčba zahájena včas, může – díky úspěšnému snížení hyperglykémií i možnému ozdravnému vlivu na porušenou činnost B-buněk – pomoci významně snížit riziko rozvoje chronických komplikací.

Druhou otázku týkající se problému, zda inzulínová léčba sama o sobě zvyšuje nebo snižuje riziko KV komplikací u chronicky nemocných s DM2, je velmi těžké zodpovědět. Jedním z důvodů je již výše zmíněná zavedená klinická praxe podávání inzulínu jako posledního léčebného prostředku u nemocných, kde ostatní perorální léčba (podávaná již řadu let v různých kombinacích) selhala. Tito nemocní již mají klinicky závažná nebo počínající stadia cévních chorob v době zahájení inzulinoterapie a později tedy nelze klást rovnítko mezi inzulínovou léčbou a závažností rizika KV komplikací. Otázka, zda dokáže inzulínová léčba u diabetiků 2. typu zlepšit kompenzaci diabetu (snížení hladiny glykémií), má již díky výsledkům řady klinických studií jednoznačnou odpověď: ano, inzulínová léčba dokáže zlepšit kompenzaci diabetu.

Otázka, zda má či nemá inzulínová léčba vliv na kadiovaskulární riziko těchto nemocných, takto jednoznačnou odpověď nemá. Studie publikované před více než 10 lety upozorňovaly na možný vztah mezi hyperinzulinémií, dyslipidémií a hypertenzí (jako rizikovými faktory KV chorob). Dnes již máme doklady, že totéž je následek inzulínové rezistence (a hyperinzulinémie je její následek). Přestože byl v někteexperimentálních studiích prokázán proaterogenní vliv hyperinzulinémie, žádná studie zatím jednoznačně neprokázala, že dlouhodobě podávaný inzulín ovlivňuje riziko KV chorob u nemocných s DM 2. typu. Důvodem rezervovaného přístupu k podávání inzulínu starším diabetikům 2. typu nebo těm, kteří již mají manifestované KV komplikace, pramenila z obavy před vznikem hypoglykémií (které by mohly prohloubit riziko KV příhod) a před přibíráním na hmotnosti (která také prohlubuje cévní riziko).

Časně zahájená inzulínová léčba

Nová doporučení pro léčbu DM2 zdůrazňují, že léčba inzulínem má být zahájena včas a nikoliv jako poslední léčebná možnost (když předtím všechny ostatní možné postupy PAD v monoterapii, kombinaci nebo inkretiny selžou v docílení adekvátní kompenzace diabetu). Za časnou léčbu považujeme nyní její zahájení ihned po odhalení diabetu (spolu s metforminem), nikoliv jak tomu bylo nedávno v rozmezí několika týdnů po neúspěšné léčbě ostatními hypoglykemizujícími léky.
Pokud vycházíme z jednoznačně prokázané skutečnosti, že se rychlá korekce hyperglykémie ihned po odhalení DM2 může významně podílet na následujícím zlepšení inzulínové sekrece, potom jistě připustíme, že nejrychlejší léčbou k dosažení rychlé korekce hyperglykémií je kromě okamžité změny životního stylu podání inzulínu.

Také o tom, jestli skutečně bude včasné podání inzulínu úspěšné ve smyslu významného a déletrvajícího snížení hyperglykémií, se podle zkušeností i klinických studií můžeme přesvědčit podle velikosti dávky inzulínu nutné pro počáteční snížení hladin krevního cukru. Ti nemocní, kteří budou významně profitovat z včasné inzulínové léčby, jsou ti, kteří potřebují o polovinu nižší denní dávky inzulínu, jež vedou k téměř normoglykémii a po vysazení inzulínu nezvyšují zpět svoje hladiny glykémií. U těchto nemocných je pravděpodobné, že jsou ještě dostatečně citliví na inzulín a po zahájení jeho léčebného podávání dochází rychle k eliminaci škodlivého vlivu glukotoxicity. Strategie časné inzulínové léčby tedy vychází z předpokladu, že včas zahájené podávání inzulínu nově odhaleným nemocným zajistí snížení nároků na B-buňky a pozdější zvýšení jejich vlastní sekrece endogenního inzulínu, která bude dostatečná pro zachování uspokojivých hladin krevního cukru. Otázkou je, jak dlouhé období této remise lze očekávat. Prozatímní zkušenosti zatím hovoří i o několikaletém úspěšném období.

Ve studii Ryana zaznamenali po zahájení léčby intenzifikovaným inzulínovým režimem u nově odhalených diabetiků průměrný pokles glykémie nalačno během 14denní léčby inzulínem o 5 mmol/l při průměrné denní dávce inzulínu 0,37 j/kg hmotnosti. Ale i další práce z různých zemí upozorňují na to, že čím časnější je inzulínová terapie, tím většího poklesu hladin krevního cukru lze v krátkém čase dosáhnout. Co nejrychlejší snížení vlivu glukotoxicity na funkci B-buněk hraje velmi významnou roli v následné dlouhodobé kompenzaci diabetu. Je nutné mít na paměti (a zdůrazňovat také nemocným), že inzulínová léčba nemůže v žádném případě nahradit naprosté nedodržování dietního a pohybového režimu ani kompenzovat přejídání se.

U nemocných s významnou inzulínovou rezistencí, kteří si tuto rezistenci i nadále zvyšují sedavým způsobem života a neúměrně vysokým příjmem energie, inzulín nemůže zlepšit kompenzaci diabetu. Progrese poškození funkce B-buněk je u DM 2. typu nevyhnutelná a je tedy lipu mitující pro hypoglykemizující kapacitu ostatních léčebných prostředků.
Časné podání inzulínu po odhalení DM2 (které může být v některých případech léčbou pouze dočasnou), může jednak zabránit prohlubování metabolické buněčné paměti a také zajistit pro B-buňky období klidu, kdy nebudou nucené ke zvýšené sekreci inzulínu a může dojít k ozdravení jejich funkce.

Hypoglykémie u nemocných s DM2 léčených inzulínem

Hladiny krevního cukru jsou u zdravých osob velmi složitými mechanismy drženy v poměrně úzkém fyziologickém pásmu. U nemocných s diabetem se glykémie nejenom zvyšují, ale při některé z léčebných strategií se mohou tyto hladiny také snižovat pod fyziologickou dolní hranici a objevuje se hypoglykémie. Definice hypoglykémie je poněkud obtížnější než definice hyperglykémie v pásmu prediabetu a diabetu – kde jde o definici čistě biochemickou, kterou nemusí provázet klinický korelát. Naopak, i mírné snížení hladin krevního cukru pod dolní hranici normy již může být provázeno klinickými příznaky. Zůstaňme tedy u biochemické definice: hypoglykémie znamená snížení hodnoty glykémie pod 3,5 mmol/l. Pod touto hodnotou glykémií zahajuje organismus svoji odpověď kontraregulačních hormonů.

Nejčastější příčinou hypoglykémií u nemocných s DM1 je nerovnováha mezi množstvím jídla, intenzitou fyzické aktivity a dávkou inzulínu. Riziko hypoglykémií i včas nerozpoznávaných hypoglykémií je u nemocných s DM2 (na rozdíl od diabetiků 1. typu) ovlivněno řadou faktorů, především věkem: nemocní s DM2 jsou starší a projevy hypoglykémií mohou být v počátku přičítány právě věku (zhoršená koordinace pohybu, špatná artikulace apod.), může být porušen glykemický práh pro symptomatickou odpověď na hypoglykémii, schopnost pomoci si sám je v začátku nastupující hypoglykémie významně snížená. Další rozdíl mezi hypoglykémiemi u nemocných s DM1 a DM2 je v tom, že u diabetiků 2. typu dochází k progresivnímu zvyšování incidence hypoglykémií s délkou trvání jejich inzulínové léčby.

Prevence hypoglykémií je obdobná jako u nemocných s DM1 = souhra mezi příjmem jídla, dávkou inzulínu a fyzickou aktivitou. Úspěšnost a bezpečnost inzulínové léčby úzce souvisí nejenom s typem doporučeného inzulínu, intenzitou léčebného inzulínového režimu, ale také záleží na spolupráci nemocného s ošetřujícím lékařem. Navíc bychom měli mít stále na paměti, že nejenom chronicky zvýšené hladiny krevního cukru, ale i hypoglykémie jsou rizikovým faktorem morbidity a mortality při srdečních chorobách. Je dokumentováno, že agresivní léčbou vyvolané hypoglykémie zvýší riziko srdečních příhod.

Závěrem bych ráda zopakovala, že specifika, kterými se liší inzulínová léčba u nemocných s DM2 od nemocných s 1. typem diabetu, souvisí v první řadě s vyšším věkem nemocného, který je provázen poruchou některých kontraregulačních mechanismů při snižující se glykémii i sníženou schopností nemocného hypoglykémii včas rozpoznat a sám sobě pomoci.

Inzulínová léčba u nemocných s prediabetem

V poslední době se pozornost diabetologů obrací nejenom k časným stadiím DM2, ale i ke změnám v glukózovém mekteré nazýváme prediabetes. Je opakovaně prokázáno, že nemocní již ve stadiu prediabetu mají do budoucna zvýšené riziko kardiovaskulárních alterací. Když vycházíme z výše uvedených aspektů, které podporují časné zahájení léčby inzulínem u DM2, naskýtá se otázka, zda máme intervenčně terapeuticky zasahovat i při dysglykémiích. V literatuře se ozývají stále častěji hlasy, že podávání inzulínu nemocným již ve fázi prediabetu by mohlo snížit budoucí riziko kardiovaskulárních komplikací. Rizikové faktory spojené s hyperglykémií se začínají manifestovat právě již v období před vznikem diabetu. Z tohoto hlediska je rizikovější porušená glukózová tolerance (PGT). Máme jednoznačné důkazy, že úpravy životního stylu dokáží nejenom oddálit manifestaci DM2 ze stadia prediabetu, ale podobně příznivě působí i podávání metforminu nebo akarbózy. V posledních 3 letech je široce diskutována otázka podávání inzulínu nemocným s prediabetem, který má potenciál snížit glykémie i normalizovat dyslipidémii.

Ale vzhledem k tomu, že jsou dobře známé bariéry léčby inzulínem u diabetiků, budou tyto bariéry ještě větší překážkou u nemocného s prediabetem. Autoři poukazují na studii ORIGIN (Outcomes Reduction with Initial Glargine INtervention), která má za cíl zjistit možné výhody zahájení inzulínové léčby u nemocných s prediabetem a recentně odhaleným diabetem. Sledovaný soubor tvoří 12 612 osob a konečné výsledky mají být publikované v tomto roce. Výsledky pilotní studie s 12denním podáváním inzulínu nemocným s prediabetem ukázaly až 15% snížení glykémií ve srovnání s podáváním placeba.

Závěr

Inzulínová léčba je léčbou substituční, která nahrazuje absolutní deficienci endogenní sekrece inzulínu (v některých případech i relativní deficienci v poměru k přítomné inzulínové rezistenci u nemocných s DM2). Obdobně jako máme u DM2 možnost výběru a individualizace léčby mezi perorálními antidiabetiky, můžeme i v paletě inzulínových režimů a výběru inzulínových preparátů vybrat pro konkrétního nemocného adekvátní léčbu inzulínem. Příznivý vliv léčby inzulínem u DM je nutné posuzovat nejenom z hlediska snížení hladin krevního cukru, ale také minimalizace rizika zvýšení hmotnosti, hypoglykémií a zhoršení kvality života.


O autorovi: Prof. MUDr. Jindra Perušičová, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Interní klinika

e-mail: jindra.perusicova@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!