Léčba inzulínovou pumpou – běžný způsob léčby v ambulanci diabetologa

5. 11. 2010 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Prudký vzestup léčby diabetiků pomocí inzulínové pumpy vede k zamyšlení nad účinností této léčby ve srovnání s klasickou inzulínovou léčbou pomocí více dávek inzulínu. V článku jsou prezentovány práce, které ukazují na lepší kompenzaci při léčbě pumpou a popsány výsledky léčby pumpou v ČR. Přehled indikací a kontraindikací léčby pumpou v druhé části práce umožní rychlou orientaci lékaře při zvažování této léčby.


Summary

Rušavý, Z. Jankovec, Z. Insulin pump – a common method of treatment in a clinical diabetologist's outpatient office

The rapid increase in diabetes treatment using an insulin pump leads to reflection on its effectiveness compared with conventional insulin therapy using multiple insulin doses. This article presents studies, which show better compensation with insulin pump treatment and describes the results of insulin pump treatment in the Czech Republic. The overview of indications and contraindications of insulin pump treatment in the article second part allows doctor's rapid orientation when considering this treatment.

Léčba inzulínovou pumpou (CSII – Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) je specifická forma intenzifikovaného inzulínového režimu, který se nejvíce blíží fyziologické sekreci napodobením bazální a postprandiální produkce inzulínu. V průběhu 30 let se stala běžně užívaným způsobem léčby diabetu. Zatímco v roce 2001 bylo celosvětově léčeno CSII cca 200 000 pacientů s diabetem (z toho 130 000 v USA), v roce 2005 to již bylo celosvětově nejméně 400 000 a v roce 2007 jen v USA více než 375 000 pacientů, což představuje roční nárůst cca 15–18 %. Nejvíce je léčba CSII užívána u pacientů s diabetes mellitus 1. typu, i když celosvětově se zastoupení této terapie významně liší (od cca 20 % v USA nebo Izraeli až po méně než 5 % pacientů s diabetem 1. typu v Dánsku nebo Velké Británii). Přestože pacienti s diabetem 2. typu tvoří většinu, zastoupení léčby CSII je mezi nimi jen sporadické – maximálně 5–15 % všech pacientů léčených CSII.

Efektivita léčby pumpou

Léčba inzulínovými pumpami byla od roku 1978, kdy J. Pickup publikoval první zkušenosti s léčbou CSII, hodnocena v řadě větších i menších odborných studií. Ve srovnání léčby CSII s klasickou léčbou pomocí aplikace inzulínu vícekrát denně (MDI – Multiple Daily Injection) prokázalo několik studií (počínaje DCCT) zlepšení kompenzace vyjádřené HbA1c o 0,4 vs. 0,2 % a dvě velké metaanalýzy zahrnující 600 a 1547 pacientů ukázaly větší snížení HbA1c při léčbě CSII než MDI o 0,4–0,5 % spolu s poklesem potřebné dávky inzulínu.(1, 2) Po zavedení krátce působících inzulínových analog studie srovnávající CSII a MDI nalezly větší zlepšení kompenzace u CSII (zlepšení o 0,23–0,84 % proti MDI), pokles denní dávky inzulínu i nižší výskyt hypoglykémií.(3, 4) Metaanalýza provedených randomizovaných studií zaměřených na tuto problematiku ale prokázala lepší kompenzaci při léčbě CSII (HbA1c nižší o 0,63 %).(5)

Je nutné zdůraznit, že většina poznatků o léčbě CSII je čerpána z kontrolovaných klinických studií, kde jsou většinou podmínky zcela odlišné od běžné klinické praxe i života pacientů.
Popsat výsledky léčby CSII u neselektované populace pacientů s diabetem se pokusila International Pump Survey 1998. V tomto šetření byli pomocí dotazníku osloveni pacienti léčení pumpami Disetronic v USA, Německu, Nizozemí a Rakousku. Celkem z 24 810 oslovených odpovědělo 6 890 pacientů (tj. 28 %). Z výsledků vyplynulo: 40 % mužů, 60 % žen, 87 % diabetes mellitus 1. typu a 13 % 2. typu, průměrný věk – muži 44 (5–96) let a ženy 39 (7–79) let, BMI – muži 25 (16–66) kg/m2 a ženy 25 (14–66) kg/m2, trvání diabetu 21 (1–69) let, trvání léčby CSII 4,1 roku. Průměrná kompenzace vyjádřená HbA1c (kalibrace DCCT) 7,15 % při dávce inzulínu 41,3 IU a průměrném počtu měření glykémií 3,9krát denně. 98 % pacientů uvádělo zlepšení kvality života.

Podobné šetření proběhlo pomocí internetu v letech 2001/2002 opět u pacientů s diabetem 1. typu léčených inzulínovými pumpami Disetronic v Německu. Celkem odpovědělo 490 dětí/adolescentů a 10 636 dospělých (návratnost odpovědí 45 %). Z výsledků tohoto šetření vyplynulo: 44 % mužů, 56 % žen, 93 % diabetes 1. typu a 5,3 % 2. typu, věk – muži 45 ± 21 let a ženy 38 ± 18 let, BMI – muži 25,1 ± 4,4 kg/m2 a ženy 24,1 ± 4,9 kg/m2, trvání diabetu 19,5 ± 17 let, trvání léčby CSII 43,8 roku. Průměrná kompenzace vyjádřená HbA1c (kalibrace DCCT) 6,9 % (6,2–7,4) při dávce inzulínu 42 IU (0,58 IU/ kg/24h) a průměrném počtu měření glykémií 5 ± 2krát denně. Z hlavních indikací léčby CSII tvořila dekompenzace diabetu 68,5 %, flexibilní životní styl 64,6 %, fenomén úsvitu – „dawn“ fenomén 52,0 %, kolísání glykémií 38,4 %, hypoglykémie 33,3 %. 54,6 % pacientů bylo dále sledováno u diabetologů, 28,1 % v ambulancích nemocnic, 17,3 % u praktických lékařů. Výskyt těžkých hypoglykémií byl 5,1 událost/pacient/rok, těžkých hypoglykémií s bezvědomím byl 0,52 událost/ pacient/rok a ketoacidóz 0,051 událost/ pacient/rok.

Jiná práce z roku 2007 zaměřená hlavně na kvalitu života hodnotí strukturovaný dotazník zaslaný celkem 36 450 pacientům léčeným CSII z Evropy a Severní Ameriky (návratnost 38 %). 92 % tvořili pacienti s diabetem 1. typu, s průměrným HbA1c (kalibrace DCCT) 7,0 ± 1,1 %, významná korelace byla nalezena mezi kompenzací a frekvencí selfmonitoringu glykémií (pro optimální kompenzaci je třeba 4–5 měření denně). Léčba CSII zlepšila kvalitu života pacientů, při malém počtu akutních komplikací.(6) Přes velký počet pacientů i sledovaných dat jsou výsledky těchto průřezových sledování limitované zejména určitou selekcí pacientů. Můžeme předpokládat, že na zaslané otázky odpovídali více lépe spolupracující, spokojenější a zřejmě i lépe kompenzovaní pacienti (navíc zde není kontrola pravdivosti údajů) a skutečná realita léčby je zřejmě horší než prezentované výsledky.
Také studie dánských autorů charakterizuje léčbu CSII v 73 centrech (142 pacientů s diabetem 1. typu) na základě retrospektivní dotazníkové analýzy v roce 2001.

Autoři zde uvádějí významné rozdíly mezi samotnými centry a obecně málo časté používání léčby inzulínovými pumpami u dánských pacientů (cca 0,5 % všech pacientů s diabetem 1. typu) navzdory prokázanému pozitivnímu efektu CSII na kompenzaci diabetu. Průměrný věk léčených pacientů byl 48,1 ± 10,5 roku, trvání léčby CSII 14,1 ± 6,3 roku, HbA1c (kalibrace DCCT) 7,9 ± 1,2 %.(7) Finská retrospektivní studie z roku 2003 u 167 pacientů s diabetem 1. typu léčených CSII ve 3 nemocnicích ukázala, že léčba CSII vede k úpravě HbA1c (před CSII 9,1 ± 1,8 vs. během CSII 8,1 ± 1,1 %, kalibrace DCCT) a vzestupu hmotnosti (70,6 ± 12,5 vs. 74,1 ± 13,3 kg). Výskyt těžkých hypoglykémií byl 0,038 událost/pacient/ rok a ketoacidóz 0,065 událost/pacient/ rok. Současně autoři nalezli velké regionální rozdíly v užití inzulínových pump.(8) Další srovnání nabízí publikované výsledky francouzského registru zahrnující data 424 pacientů léčených CSII a sledovaných v ordinacích 42 praktických diabetologů (oblast jižní Paříže) z roku 2008. Pacienti s diabetem 1. typu tvořili 84,8 % a 2. typu 13,1 %, průměrný věk 44,2 ± 15,6 roku, trvání diabetu 18,7 ±10,6 roku, trvání léčby CSII 3,5± 3,5 roku. Kompenzace během terapie CSII se významně zlepšila – HbA1c (kalibrace DCCT) před zavedením CSII 9,1 ± 1,9 % a při léčbě CSII 7,8 ± 1,4 %. V případě HbA1c > 9 % byl zjištěn pokles o 0,9 %. Výskyt hypoglykémií byl 2,7 ± 2,5krát/týden, těžké hypoglykémie 0,34 událost/pacient/rok, ketoacidóza 0,11 událost/pacient/rok.(9)

Léčba inzulínovou pumpou v ČR

Léčba inzulínovou pumpou se v ČR začala používat za hospitalizace již v roce 1979. V roce 1982 byla vyvinuta Ing. Hirschem česká pumpa a již v roce 1986 bylo referováno o výsledcích roční ambulantní léčby pumpou. Proto jsou zkušenosti českých diabetologů v této oblasti rozsáhlé. Příznivci léčby pumpou se pravidelně schází na sjezdu „Technologie v diabetologii“, kde diskutují novinky v léčbě a zajímavé kazuistiky. První komplexně pojatá česká kniha na téma léčby inzulínovou pumpou byla publikována nedávno a v současné době slouží jako výborná příručka pro lékaře i pacienty.(10) V roce 1998 byl založen v ČR Národní registr pacientů léčených inzulínovými pumpami. V registru je sledován průběh a výsledky léčby CSII u neselektované populace.(11, 12) Dlouhodobé sledování ukazuje na průměrné zlepšení HbA1c u diabetiků 1. i 2. typu o 1 % s poklesem celkové dávky inzulínu a minimálním nárůstem hmotnosti. Zajímavé je, že uvedené zlepšení je dlouhodobé a nemizí s dobou sledování.

Indikace inzulínové pumpy

A. Ochota pacienta, nebo dokonce přání pacienta, léčbu pumpou využívat Léčba inzulínovou pumpou není vhodná pro každého jedince s diabetem. Klade zvýšené nároky nejen na pacienta, ale i na lékaře. Aby mohl pacient maximálně využít možnosti pumpy, potřebuje být schopen obsluhu přístroje mentálně zvládnout. Obsluha pumpy není pouze mačkání různých tlačítek, ale i práce s hodnotou glykémie, dávkou přijatých sacharidů. Pokud pacient není ochoten si glykémii měřit glukometrem a odhadovat dávku přijatých sacharidů, nemá většinou léčba výraznější výhodu proti MDI.

B. Aktivní život pacienta s diabetem 1. typu, který je provázen nepravidelností životního stylu Zvláště mladší jedinci žijí velice nepravidelně, různě přijímají potravu, různě se pohybují, mají různou fyzickou aktivitu. Pokud tento styl nemohou nebo si nepřejí změnit (práce na směny, léčba hemodialýzou), je vhodné využít léčbu pumpou, která je velice flexibilní.

C. Opakované hypoglykémie Hypoglykémie bez prokázané příčiny se často podaří eliminovat pomocí pumpy. Intraindividuální variabilita účinku s. c. aplikovaného inzulínu je vysoká. Nejvýraznější je u dlouhodobě působících inzulínů, kde dosahuje až 50 %, klesá u analogových inzulínů, ale nejnižší je při léčbě inzulínovou pumpou. Hypoglykémie při fyzické aktivitě se vyskytuje velmi často. Léčba pumpou umožní standardní vstřebávání inzulínu při fyzické zátěži na rozdíl od klasické léčby, kde je rychlost vstřebávání zvýšená. Při neplánované fyzické aktivitě je možné dodávku bazálního inzulínu přerušit nebo snížit.

D. Významná inzulinorezistence spojená s chronickou dekompenzací diabetuKontinuální infúze inzulínu vede ke snížení inzulínové rezistence, a tím ke zlepšení kompenzace diabetu. Tato indikace je velice přínosná u vybraných pacientů s diabetem 2. typu, ale často selhává u diabetiků 1. typu.

E. Snaha o rychlé zlepšení kompenzace diabetu Léčba pumpou je využívána s dobrým efektem v prekoncepčním období a v těhotenství u pacientek s pregestačním diabetem, ale individuálně lze léčbu využít i u pacientů s gastroparézami, diabetickou polyneuropatií, v předoperační přípravě chronicky dekompenzovaných pacientů s diabetem, u hemodialýzou a peritoneální dialýzou léčených pacientů.

Kontraindikace léčby pumpou

Léčba pumpou je kontraindikovaná u: 1. osob závislých na alkoholu a drogách; 2. osob s psychiatrickým onemocněním; 3. nespolupracujících pacientů nebo osob, které nejsou schopny pochopit obsluhu pumpy; 4. osob s chronickými kožními infekcemi; 5. osob, které si nepřejí být pumpou léčeny.

Hodnocení účinnosti léčby pumpou

Efektivita léčby pumpou by měla být po 12 měsících posouzena lékařem z hlediska kontroly diabetu (HbA1c), počtu a tíže hypoglykemických epizod, komplikací pumpy (ketoacidóza, infekce vpichu) a spokojenosti pacienta s léčbou. Pokud léčba pumpou nevede ke zlepšení v žádném z uvedených kritérií, měla by být léčba ukončena a pacient převeden na původní způsob terapie.

Závěr

Léčba inzulínovou pumpou představuje v současnosti běžný terapeutický postup především u pacientů s diabetem 1. typu. Léčba vede ke zlepšení kompenzace diabetu, snížení dávky inzulínu a ke snížení výskytu hypoglykémií.

Práce je podporována výzkumným záměrem 3. LF Univerzity Karlovy, MSM 0021620814.


O autorovi: Prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph. D., MUDr. Zdeněk Jankovec, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, I. interní klinika

e-mail: rusavy@fnplzen.cz

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?