Léčba karcinomu plic

Souhrn

K rozhodnutí o léčbě karcinomu plic je zapotřebí znát klinické stadium, morfologickou diagnózu, stav výkonnosti a přání správně informovaného nemocného. V případě limitovaného onemocnění malobuněčným karcinomem plic je základem léčby chemoterapie s radioterapií. V případě extenzívního onemocnění je základem systémová chemoterapie. V případě nemalobuněčného karcinomu je u nízkých stadií indikována léčba chirurgická, u místně pokročilého onemocnění chemoterapie a radioterapie, v případě metastatického onemocnění léčba systémová. Biologická léčba je indikována u nemocných s určitými morfologickými a molekulárněgenetickými znaky. U nemocných s oběma typy nádorů má význam léčba paliativní.

Klíčová slova malobuněčný karcinom plic
• nemalobuněčný karcinom plic • chirurgická léčby • radioterapie • chemoterapie • biologická léčba Summary

K rozhodnutí o léčbě karcinomu plic je zapotřebí znát klinické stadium, morfologickou diagnózu, stav výkonnosti a přání správně informovaného nemocného. Vzhledem k tomu, že přístup k léčbě malobuněčného karcinomu plic (SCLC, small cell lung cancer) je odlišný od léčby nemalobuněčného karcinomu (NSCLC, non-small cell lung cancer), bude každá diagnóza probrána zvlášť.

Léčba malobuněčného karcinomu

Limitované onemocnění SCLC je diagnostikováno asi u 30 % pacientů s malobuněčným karcinomem. Je obvykle senzitivní na chemoterapii i radioterapii. U nemocných v dobrém klinickém stavu (PS 0–1 ± 2), obvykle mladších než 65–70 let, je indikována souběžná (konkomitantní) chemoterapie s radioterapií (chemoradioterapie). Radioterapie by měla být zahájena současně s 1. nebo 2. cyklem chemoterapie. Za standardní chemoterapeutický režim při souběžné chemoradioterapii je považována kombinace cisplatiny a etoposidu. Kombinace karboplatiny a etoposidu je také možná, ale pro vyšší výskyt myelotoxicity a slizniční toxicity je při konkomitanci méně vhodná. Hlavním typem toxicity je ezofagitida a hematologická toxicita.(1, 2) U nemocných vyššího věku nebo u nemocných, u kterých lze předpokládat sníženou toleranci léčby, je bezpečnější následné (sekvenční) zařazení radioterapie (až po ukončení chemoterapie).
Předpokládaná odpověď na systémovou chemoterapii a radioterapii je očekávána u 70–90 % pacientů v limitovaném stadiu. Medián přežití se pohybuje mezi 14–20 měsíci a 2letého přežití je dosaženo u méně než 40 % pacientů. Resekce primárního malobuněčného karcinomu je zcela výjimečně indikována u primárních nádorů dle TNM klasifikace v rozsahu T1–2 N0 M0. K vyloučení postižení mediastinálních uzlin by mělo být provedeno doplňující vyšetření (EBUS, mediastinoskopie, videoasistovaná torakoskopie nebo PET). Pacienti s předoperačně zjištěným postižením N2 uzlin nejsou indikováni k resekci primárního tumoru. Po radikální resekci primárního nádoru je vždy indikována chemoterapie i za předpokladu, že v resekátu nebyly histologicky prokázány metastázy v N1 nebo N2 uzlinách. Při pozitivním průkazu diseminace v N1 nebo N2 uzlinách by měla být podána konkomitantní chemoradioterapie stejným způsobem jako u limitovaného onemocnění bez operace. Adjuvantní léčbu lze doplnit o profylaktické ozáření neurokrania. Přežití nemocných s extenzívním stadiem SCLC také významně prodlužuje kombinovaná chemoterapie. Užívají se stejná kombinovaná schémata jako v léčbě limitované formy. Délka 1. linie chemoterapie by neměla přesáhnout 6 sérií. Za standardní režim lze v současnosti považovat kombinaci etoposidu a cisplatiny nebo etoposidu a karboplatiny. Záměna cisplatiny za karboplatinu je u extenzívního stadia více akceptovaná. Lokální ozáření hrudníku u nemocných s extenzívním onemocněním nezlepšuje přežití a není u exLéčba tenzívního onemocnění indikováno. Radioterapie je vhodná v rámci léčby syndromu horní duté žíly nebo v jiné paliativní indikaci – např. symptomatická léčba kostních metastáz či radioterapie mozkových metastáz.(1, 2, 3) Přestože je malobuněčný karcinom plic velmi senzitivní k chemoterapii, dochází až u 90 % nemocných k recidivě. Recidivující onemocnění je k chemoterapii často rezistentní a medián přežití se pohybuje mezi 4–5 měsíci. Přesto u mnoha pacientů představuje podání další chemoterapie významné zlepšení příznaků, přičemž odpověď na chemoterapii, a tedy i další prognóza, jsou závislé na délce období do relapsu od ukončení původní chemoterapie. Pokud je toto období alespoň 3–6 měsíců od podání poslední léčby (tzv. senzitivní onemocnění), je pravděpodobnost odpovědi na chemoterapii výrazně vyšší – cca 25 %. Lze očekávat odpověď i na stejný chemoterapeutický režim, který byl použitý v 1. linii léčby. Pokud dojde k relapsu do tří měsíců, pak označujeme onemocnění jako refrakterní k chemoterapii, s očekávanou odpovědí na většinu podávaných cytostatik do 10 %. V klinických studiích byl prokázán účinek a přijatelná toxicita topotekanu u rezistentního onemocnění SCLC a též u senzitivního onemocnění v případě, že není podán původní chemoterapeutický režim. Topotekan je možno podat i v perorální formě.(4)

Léčba nemalobuněčného karcinomu plic

Vzhledem ke své biologické povaze byl tento nádor, na rozdíl od malobuněčných forem, považován až do roku 1980 za léčitelný pouze v těch případech, kdy byla možná operace. Přihlédneme-li ke skutečnosti, že ze všech „včasně“ zjištěných případů není ani 20 % operabilních, bylo zbývajících více než 80 % považováno za nádory neléčitelné. Pro pokročilá stadia onemocnění se léčba nedoporučovala. Výsledky studií z posledních let prokázaly, že i pokročilé formy nemalobuněčného karcinomu reagují na léčbu chemoterapií a u některých stadií společně s radioterapií. Současná léčba se zaměřuje na prodloužení délky života, jeho kvalitu a ovlivnění vedlejších příznaků nemoci. Léčba nemalobuněčných nádorů plic se řídí zařazením do klasifikace TNM a klinických stadií. V pokročilých stadiích (IIIB a IV) je při stanovení diagnózy onemocnění u více než poloviny nemocných.(5, 6) Podle současných poznatků je chirurgický zákrok s kurativním (léčebným) záměrem doporučován tehdy, kdy je nádor malého rozsahu a nádorové postižení uzlin je minimální. Jde především o klinická stadia I a II, není-li operace vyloučena z hlediska plicní ventilace nebo závažného interního onemocnění. Obdobně je tomu u klinického stadia IIIA, ale před operací se doporučuje u tohoto stadia zmenšit rozsah nádoru pomocí chemoterapie, popř. v kombinaci s radioterapií. V době stanovení diagnózy je chirurgická léčba reálná u 20–25 % nemocných podle zahraničních pramenů, v České republice u 10–17 % nemocných. Pět let přežívá u klinického stadia I zhruba 60–70 % operovaných nemocných, u stadia II 35–40 % a u stadia IIIA 10–15 %.(5, 6) Chemoterapie (léčba cytostatická, konvenční chemoterapie). Pokud je nádor diagnostikován jako místně pokročilý, indikuje se chemoterapie s následnou nebo souběžnou radioterapií. Pokud jde o onemocnění s metastázami, je základem léčby chemoterapie. Před rokem 1980 byl nemalobuněčný karcinom plic považován za nádor, který chemoterapii odolává a pro tuto léčbu není vhodný. V letech 1980–1990 se do léčby zavedla cytostatika cisplatina a karboplatina a procento léčebných odpovědí vzrostlo. V 90. letech 20. století byla do léčby zařazena tzv. cytostatika III. generace (paklitaxel, docetaxel, vinorelbin, gemcitabin). Při použití léčebných kombinací s těmito cytostatiky se u více pacientů nádor zmenšuje (objektivně odpovídá na léčbu), což pro nemocné znamená především ústup potíží. Od roku 2010 je v první linii léčby adenokarcinomu a u velkobuněčného karcinomu indikováno podání antifolátu pemetrexedu (Alimta) v kombinaci s cisplatinou.(5, 6, 7) Výsledky léčby v České republice jsou zcela srovnatelné s výsledky registrační studie.(8) Účinnost léčby potvrzuje Obr. 1. Radioterapie (léčba zářením). Radioterapie s léčebným záměrem je indikována u nemocných, kteří nejsou schopni operace a nemají prokázány vzdálené metastázy. Kombinovaná léčba chemoterapií a radioterapií patří v současné době do standardních léčebných postupů. Perspektivy léčby chemoterapií a radioterapií spočívají v současné době ve zdokonalování léčebné taktiky, v optimálním načasování léčby s využitím intenzity dávek, ve snižování toxicity, v účinnějším předcházení vzniku metastáz a v překonání rezistence vůči chemoterapii. Snahou je podávat cytostatika perorálně (obvykle v tabletách), pokud perorální forma existuje.(5, 9)

CÍLENÁ BIOLOGICKÁ LÉČBA NEMALOBUNĚČNÉHO KARCINOMU PLIC

Biologická léčba se někdy nazývá také jako tzv. cílená molekulární terapie, protože lépe vyjadřuje skutečnost, že zasahuje selektivněji do nitrobuněčných pochodů v nádorové buňce. Většinou se jedná o nízkomolekulární látky, které vazbou např. na receptory blokují signální dráhy do buněčného jádra. Ty ve svém důsledku ovlivňují vlastnosti buňky, které ji činí maligní, jako jsou: inhibice apoptózy (u nádorové buňky nedochází ke kontrolované buněčné smrti tak jako u fyziologické buňky), schopnost novotvorby cév a vlastního zásobování nádoru živinami, nekontrolovaná proliferace nádorové buňky, schopnost nádorové buňky metastazovat.(10) V léčbě pokročilého NSCLC máme z této skupiny k dispozici inhibitory tyrozinkinázy receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR) – erlotinib a gefitinib (oba preparáty se podávají perorálně). Podle výsledků studií se ukazuje, že prospěch z této léčby mají převážně určití nemocní, u nichž na povrchu nádorové buňky je nejen tento receptor pro epiteliální růstový faktor exprimován ve vysokém procentu, ale navíc je nositelem určitých mutací. V klinických studiích byly dále nalezeny čtyři klinické faktory, které predikují dobrou odpověď na léčbu. Je to asiatská rasa, ženské pohlaví, nekuřáctví a histologický typ – adenokarcinom.(11) Na základě výsledku randomizované (kontrolované) studie s placebem byla v naší republice v roce 2005 stanovena úhrada pro léčbu nemocných s nemalobuněčným karcinomem plic erlotinibem.(12) Erlotinib byl nejprve indikován u nemocných v dobrém klinickém stavu s pokročilým nemalobuněčným bronchogenním karcinomem po selhání první nebo druhé linie chemoterapie a v současné době se předpokládá jeho využití i v první linii léčby nemocných s NSCLC a s přítomností aktivačních mutací genu EGFR. Efekt léčby erlotinibem po selhání 2. linie léčby je patrný na Obr. 2. Indikace pro první linii léčby nemocných s NSCLC a s aktivačními mutacemi genu EGFR vzešla z výsledků studie EURTAC. Tato studie hodnotila erlotinib vs. chemoterapii v 1. linii léčby kavkazských pacientů s pokročilým NSCLC nesoucím aktivační mutaci EGFR. Výsledky studie EURTAC jsou podkladem pro indikaci erlotinibu v první linii léčby pacientů s NSCLC s prokázanou aktivační mutací EGFR. Ve srovnání se standardní chemoterapií v této studii erlotinib prokázal signifikantní prodloužení přežití do progrese u pacientů s NSCLC aktivační mutací EGFR.(13) Na základě rozsáhlé randomizované studie je pro léčbu 1. linie NSCLC u nemocných s průkazem aktivačních mutací genu EGFR(14) v České republice užíván od února 2011 gefitinib a předběžné výsledky léčby v ČR jsou dokonce lepší než výsledky registrační studie.(8) Ústup nádorové infiltrace při léčbě gefitinibem je patrný na Obr. 3. U 70 % pacientů s NSCLC a pozitivní aktivační mutací genu EGFR, kteří odpovídají na terapii TKI (tyrozinkinázovými inhibitory), není léčba dlouhodobě úspěšná. Vyvíjí se rezistence s mediánem 10 měsíců od zahájení cílené terapie. Proto je snaha najít ireverzibilní inhibitor. V roce 2012 byly publikovány na konferenci ASCO výsledky léčby afatinibem ve studii LUX-Lung 3, která prokázala, že afatinib významně prodlužuje dobu do progrese v porovnání s nejlepší standardní chemoterapií. Afatinib působí odlišným způsobem než jiné dostupné přípravky cílené léčby. Mechanismus účinku spočívá v ireverzibilní blokádě rodiny receptorů ErbB. Afatinib blokuje EGFR (ErbB1) stejně jako další receptory náležející k rodině receptorů ErbB, které jsou součástí signální dráhy umožňující nádorové buňce růst, metabolizovat a migrovat.(15) V České republice probíhají jednání pro stanovení úhrady. Dle mezioborového konsenzu v České republice by na přítomnost mutace EGFR měli být testováni všichni pacienti s NSCLC v momentě, kdy je stanovena morfologická diagnóza: adenokarcinom, NSCLC spíše adenokarcinom, NSCLC – NOS.(16) Dalším biologickým preparátem v léčbě NSCLC je protilátka, která blokuje receptor vaskulárního endoteliálního růstového faktoru VEGFR. Jedná se o bevacizumab. V klinických studiích byly prokázány velmi dobré léčebné výsledky v kombinaci s konvenční chemoterapií u nemocných s pokročilým nedlaždicobuněčným NSCLC již v první linii po stanovení diagnózy.(17) V České republice je indikováno podání bevacizumabu společně s chemoterapií na bázi platiny v 1. linii léčby nemocných s adenokarcinomem, u kterých není nádor lokalizován centrálně. I když výsledky z České republiky(8) jsou výrazně lepší než výsledky z registračních studií, není podávání bevacizumabu u nemocných s NSCLC rozšířeno, protože lék je hrazen jako lék „centrový“ pouze pro pojištěnce VZP. Na Obr. 4 je patrný účinek léčby bevacizumabem.
Dalším z preparátů biologické léčby je crizotinib. Je to selektivní inhibitor ALK (anaplastické lymfom kinázy) a jejích onkogenních variant (ALK fúze a vybrané ALK mutace). Působí i jako inhibitor Hepatocyte Growth Factor Receptor (HGFR, c-Met) tyrozinkinázy. ALK je člen „z čeledi“ inzulínového receptoru patřící do souboru receptorových tyrozinkináz. Současné údaje naznačují, že ALK je zahrnuta do neuronální buněčné diferenciace a regenerace, formování synapsí a do migrace svalových buněk. Patologicky zvýšená je ALK v době diagnózy nebo při progresi maligních onemocnění. Specifický onkogen EML4-ALK (fúzní mutace) je přítomen přibližně u 5 % nemocných s NSCLC. Výskyt EML4-ALK mutace je vyšší u adenokarcinomů a u pacientů nekuřáků či v minulosti lehkých kuřáků. Crizotinib prokázal klinickou aktivitu u pacientů s NSCLC EML4-ALK pozitivních a je předmětem dalšího klinického zkoušení. Průkaz mutace EML4-ALK je nezbytný pro podání crizotinibu u nemocných

s NSCLC.(18, 19, 20)

V roce 2012 byl crizotinib v České republice na vybraných pracovištích k dispozici v rámci časného přístupu. Na Obr. 5 je patrný efekt léčby crizotinibem po selhání chemoterapie. V roce 2013 probíhala jednání o stanovení úhrady pro léčbu crizotinibem dříve léčených nemocných s pokročilým ALK-pozitivním NSCLC. Dle společného mezioborového konsenzu by na přestavbu genu ALK měli být testováni všichni pacienti, u kterých je zvažována léčba crizotinibem, je u nich stanovena morfologická diagnóza adenokarcinomu, NSCLC spíše adenokarcinomu či NSCLC-NOS a nebyla u nich prokázána přítomnost mutace genu EGFR.(16)

UDRŽOVACÍ LÉČBA NEMALOBUNĚČNÉHO PLICNÍHO KARCINOMU

Jednou z prvních studií, která dosáhla velmi dobrých výsledků, byla studie SATURN. Ve studii byl erlotinib podáván bezprostředně po minimálně čtyřech cyklech chemoterapie na bázi platiny (konsolidační udržovací léčba – „switch maintenance“) a jeho účinek byl opět bezprostředně porovnáván s placebem. Udržovací léčba erlotinibem vedla k signifikantnímu zlepšení přežití bez progrese (PFS) a celkového přežití (OS). Efekt erlotinibu byl nezávislý na EGFR IHC, EGFR FISH, CA-SSR1 i na stavu KRAS. K signifikantnímu zlepšení PFS došlo u nemocných s „divokým“ (nemutovaným) i mutovaným typem EGFR.(21) Udržovací léčbě byla věnována i randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fáze III ATLAS, porovnávající bevacizumab s erlotinibem nebo bez něj po ukončení 1. linie léčby režimem chemoterapie s bevacizumabem u nemocných s lokálně pokročilým, rekurentním nebo metastatickým nemalobuněčným plicním karcinomem (NSCLC). Cílem práce bylo porovnání doby přežití bez progrese (PFS) u nemocných s pokročilým NSCLC, kteří byli randomizováni k léčbě bevacizumabem plus erlotinibem, resp. k léčbě bevacizumabem plus placebem, po dokončení čtyř cyklů chemoterapie s bevacizumabem bez progrese nemoci nebo významné toxicity. Přidání erlotinibu k bevacizumabu po čtyřech cyklech chemoterapie s bevacizumabem významně zlepšilo přežití bez progrese. Zlepšení PFS bylo pozorováno v různých podskupinách, včetně podskupin určených pohlavím, histologií, věkem a anamnézou kouření.(22) V randomizované, dvojitě slepé placebem kontrolované studii fáze III, studii JMEN s léčbou pemetrexedem v režimu tzv. „switch maintenance“ (udržovací léčba se změnou preparátu), bylo podávání monoterapie pemetrexedem do progrese hodnoceno vůči placebu. U pacientů s NSCLC stadia IIIB/IV bylo dosaženo kontroly onemocnění (objektivní odpovědi či stabilizace onemocnění) po čtyřech cyklech léčby platinovým derivátem (cisplatina nebo nebo karboplatina) v kombinaci s gemcitabinem, docetaxelem nebo paklitaxelem. V této studii bylo dosaženo primárního cíle, tj. průkazu prodloužení PFS při udržovací léčbě pemetrexedem proti tzv. nejlepší podpůrné léčbě bez ohledu na morfologický typ nádoru (4,6 měsíce vs. 2,6 měsíce; HR 0,5; p < 0,0001). Rovněž byl prokázán velmi důležitý vliv v podobě prodloužení celkového přežití (13,4 měsíce vs. 10,6 měsíce; HR 0,79; p = 0,012). Největší prospěch z výše uvedené léčby jak v parametru PFS, tak v OS měli nemocní s neskvamózní histologií nádoru ( PFS 4,4 vs. 1,8 měsíce; HR 0,47; p < 0,0001 a OS 15,5 vs. 10,3 měsíce; HR 0,7; p = 0,02).(23) V loňském roce 2012 byly publikovány finální výsledky celkového přežití ve studii PARAMOUNT. Studie PARAMOUNT je velká randomizovaná, placebem kontrolovaná studie fáze III, která na souboru 539 PS 0–1 pacientů s pokročilým/metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) jiné než převážně dlaždicobuněčné histologie, nevykazujících známky progrese onemocnění bezprostředně po ukončení čtyř cyklů léčby první linie kombinací cisplatina/pemetrexed, testovala účinnost a bezpečnost pokračovací udržovací léčby (continuation maintenace) monoterapií pemetrexedem ve srovnání s přístupem „watch and wait“, za současné aplikace nejlepší podpůrné péče. Primárním hodnoceným parametrem studie byla délka přežití bez progrese, jejíž výsledky byly publikovány již v roce 2011. Studie byla pozitivní, pokračovací udržovací léčba pemetrexedem prodloužila statisticky významně nezávisle hodnocenou střední dobu přežití bez progrese o 1,3 měsíce (3,9 vs. 2,6 měsíce; HR 0,64 (0,51–0,81); log-rank p = 0,0002.(35, 36) Pokračovací udržovací léčba pemetrexedem ve studii PARAMOUNT vedla i ke statisticky významnému prodloužení celkového přežití oproti sledování s podáváním placeba a nejlepší podpůrné péče. Střední doba celkového přežití se při aktivní udržovací léčbě prodloužila o 2,9 měsíce [16,9 vs. 14 měsíců od zahájení léčby 1. linie; HR 0,78 (0,64–0,96); log-rank p = 0,0191].(24) Studie PARAMOUNT je první pozitivní studií prokazující u pacientů s pokročilým/metastazujícím NSCLC při použití pokračovací udržovací léčby statisticky významné a klinicky relevantní prodloužení celkového přežití při akceptovatelné toxicitě léčby a bez významného zhoršení celkové kvality života. Pemetrexed získal v EU schválení k pokračovací udržovací léčbě NSCLC jiné než převážně dlaždicobuněčné histologie(7) a od 1. 5. 2013 má stanovenou úhradu v této indikaci i v České republice.

Paliativní léčba nemocných s karcinomem plic

Paliativní léčba nemocných s bronchogenním karcinomem se řídí stejnými zásadami jako u jiných nádorových onemocnění. U nemocných s rakovinou plic indikujeme paliativní léčbu především kvůli potížím, které jsou spojeny se syndromem horní duté žíly, s maligním pleurálním výpotkem a bronchiální

obstrukcí.(25) U syndromu horní duté žíly je indikována u nemalobuněčného bronchogenního karcinomu především radioterapie. Ještě před zahájením výše uvedené léčby lze zmírnit potíže nemocného antiedematózní léčbou, která spočívá v podávání vysokých dávek dexametazonu (24–40 mg/den) a v podávání diuretik.(25)

PALIATIVNÍ LÉČBA MALIGNÍHO PLEURÁLNÍHO VÝPOTKU

Tvorbu plicního výpotku lze v principu zpomalit následujícími postupy.
• Aplikace cytostatik do pleurální dutiny. Od této léčby se očekává zpomalení či zastavení tvorby výpotku. Nejčastěji se podává bleomycin, v literatuře lze najít údaje o účinku intrapleurálního podání jiných cytostatik.(26)
• Dalším řešením je sklerotizace pohrudniční dutiny po chemickém zánětu navozeném intrapleurální aplikací některých látek. K navození chemické pleuritidy se nejčastěji využívá talek, který se aplikuje drénem jako suspenze nebo během videoasistované torakoskopie. Používají se i tetracykliny v injekční formě. Se stejným cílem podávají některá pracoviště vakcínu Corynebacterium parvum (Coparvax). Podstatou úspěchu je podání sklerotizující látky do prázdné (dobře vydrenované) pleurální dutiny a dobrá distribuce látky v celém prostoru, aby chemický zánět proběhl v celém rozsahu pleury a způsobil její srůst. Uměle vyvolaná pleuritida může být provázena bolestí.(26, 27)
• Pokud se výpotek, i přes intrapleurální léčbu, doplňuje, zvažujeme trvalé zavedení drénu. Jedná-li se o nemocné s předpokládanou délkou života dnů až týdnů, je vhodnější provádět opakované pleurální punkce než časově náročné sklerotizace pleury. Teoretickými možnostmi, které se málo používají, je dekortikace nebo zavedení shuntu (zkratu). Pro tyto výkony je vhodný nemocný v dobrém biologickém stavu s předpokládanou délkou života měsíce.(26)

PALIATIVNÍ LÉČBA NÁDOROVÉ OBSTRUKCE DÝCHACÍCH CEST

V případě obstrukce dýchacích cest endobronchiálně rostoucím nádorem můžeme kvalitu života zlepšit rekanalizací pomocí laseru a elektrokauteru. Popisuje se i použití kryoterapie, nelze ji však zavádět flexibilním bronchoskopem. K rekanalizaci lze použít také brachyterapii – zavedení zářiče přímo do bronchiálního stromu. Ta je indikována především tam, kde je zúžení bronchu způsobeno extramurálním tlakem. Další možností řešení extramurálních stenóz je zavedení stentu. Všechny výše uvedené metody patří mezi intervenční bronchologické výkony, pro jejichž provedení je třeba zkušeného bronchologa a také odpovídající technické vybavení. Nutná je i spolupráce se zkušeným anesteziologem, především u starších nemocných. Věk není v žádném případě kontraindikací endobronchiální léčby. V případě, že je kontraindikována celková anestézie, lze provést výkon v místním znecitlivění v analgosedaci (opět ve spolupráci se zkušeným anesteziologem).(9)

Sledování nemocných s bronchogenním karcinomem

Sledování nemocných s karcinomem plic patří do rukou pneumologa s onkologickou specializací. Sledování nemocných po ukončené léčbě má za cíl časně odhalit progresi a zahájit další léčbu.(2) Pokud nemocný po ukončené onkologické léčbě nemá potíže, považujeme za vhodné provádět přešetření (restaging) po třech měsících. Udává-li nemocný nové potíže, je vhodné provést přešetření (restaging) ihned. Pravidelné sledování má význam i pro ty nemocné, u nichž po stanovení diagnózy nebyla zvolena léčba s kurativním záměrem. Díky pravidelným kontrolám můžeme včas zachytit nový příznak a dobře zvolenou léčbou paliativní pak můžeme zlepšit kvalitu života

nemocného.(9)

Závěr

Za posledních 30 let se medián přežití u nemocných s pokročilým NSCLC prodloužil až o 12 měsíců. Hlavním problémem nadále zůstává to, že onemocnění je diagnostikováno až při objevení příznaků a ty jsou přítomny u pokročilých klinických stadií. Současný výzkum v oblasti pneumoonkologie se soustřeďuje na nalezení prediktivních faktorů cílené biologické léčby a také na včasný záchyt onemocnění u rizikových skupin obyvatel.

Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících spolupracovala s firmou (přednáška) Elli Lilly, Pierre Fabre Medicament.

Literatura

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Small cell lung cancer. NCCN National Comprehensive Cancer Network, verze 1. 2008, 2007, www.nccn.org, 24–25. 2. NIHO, S., KUBOTA, K., YOH, K., et al. Clinical outcome of chemoradiation therapy in patients with limited-disease small cell lung cancer with ipsilateral pleural effusion. J Thorac Oncol, 2008, 3, p. 723–727.
3. PATEL, S., MACDONALD, OK., SUNTHARALINGAM, M. Evaluation of the use of prophylactic cranial irradiation in small cell lung cancer. Cancer, 2009, 115, p. 842–850. 4. SCHNEIDER, BJ. Management of recurrent small cell lung cancer. J Natl Compr Canc Netw, 2008, 6, p. 323–331.
5. SKŘIČKOVÁ, J., ČOUPEK, P., BABIČKOVÁ, L., et al. Léčebné postupy u nemalobuněčného karcinomu plic. Klin Onkol, 2008 21, s. 317–329.
6. SCULIER, J., PAND MORO-SIBILOT, D. First-and second-line therapy for advanced nonsmall cell lung cancer. Eur Respir J, 2009, 33, p. 915–930.
7. ALIMTA EU SPC. http://www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/ EPAR_-_Product_Information/human/000564/WC500025611.pdf 8. SKŘIČKOVÁ, J., BORTLÍČEK, Z., HEJDUK, K., et al. Co vypovídá registr TULUNG o trendech ve využití nákladné léčby u NSCLC? XXI. západočeské pneumoonkologické dny, Plzeň, Euroverlag s. r. o., 2013. s. 48–49.
9. SKŘIČKOVÁ, J., KOLEK, V., a kol. Základy moderní pneumoonkologie. Praha : Maxdorf, 2012, 490 s. 10. BONOMI, P. Clinical studies with non-iressa EGFR tyrosine kinase inhibitors. Lung Cancer, 2003, 41, p. S43–S48.
11. LYNCH, TJ., BELL, DW., SORDELLA, R., et al. Activating Mutations in the Epidermal Growth Factor Receptor Underlying Responsiveness of Non-Small-Cell Lung Cancer to Gefitinib. N Engl J Med, 2004, 350, p. 2129–2139.
12. SHEPHERD, FA., PEREIRA, JR., CIULEANU, T., et al. Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med, 2005, 353, p. 123–132.
13. GRIDELLI, C., ROSSI, A. EURTAC first-line phase III randomized study in advanced non-small cell lung cancer: Erlotinib works also in European population. J Thorac Dis, 2012, 4, p. 219–220. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2012.03.03 14. DUFFIELD, EL., WATKINS, CL., ARMOUR, AA., FUKUOKA, M. Gefitinib or carboplatinpaclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl J Med, 2009, 361, p. 947–957. 15. YANG, JCH., SCHULER, M., YAMAMOTO, N., et al. LUX-Lung 3: a randomized, open-label, phase III study of afatinib vs cisplatin/pemetrexed as 1st-line treatment for patients with advanced adenocarcinoma of the lung harboring EGFR-activating mutations. J Clin Oncol, 2012, 30(suppl; abstr LBA7500).
16. RYŠKA, A., HAJDÚCH, M., PETRUŽELKA, L., et al. Interdiscplinární konsenzus pro prediktivní vyšetřování u nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) – aktualizace 2012. Studia Pneumologica et Phthiseologica, 2012, 72, 168 s.
17. RECK, M., von PAWEL, J., ZATLOUKAL, P., et al. Phase III trial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: AVAil. J Clin Oncol, 2009, 27, p. 2415.
18. SODA, M., CHOI, YL., ENOMOTO, M., et al. Identification of the transforming EML4-ALK fusion gene in non-small-cell lung cancer. Nature, 2007, 448, p. 561–566. 19. SHAW, AT., YEAP, BY., SOLOMON, BJ., et al. Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring ALK gene rearrangement: a retrospective analysis. Lancet Oncol, 2011, 12, p. 1004–1012.
20. Pfizer Inc. Xalkori_ oral capsules (crizotinib): US prescribing information [online]. Available from URL: http://labeling.pfizer.com [Accessed 2011 Sep 27] 21. CAPPUZZO, F., CIULEANU, T., STELMAKH, L., et al. Erlotinib as maintenance treatment in advanced non-small-cell lung cancer: a multicentre, randomised, placebocontrolled phase 3 study. Lancet Oncol, 2010, 11, p. 521–529.
22. MILLER, VA., O’CONNOR, P., SOH, C., et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled, phase IIIb trial (ATLAS) comparing bevacizumab (B) therapy with or without erlotinib (E) after completion of chemotherapy with B for first-line treatment of locally advanced, recurrent, or metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol, 2009, 27, 18(suppl; abstr LBA8002).
23. CIULEANU, T., BRODOWICZ, T., ZIELINSKI, C., et al. Maintenance pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care for non-smallcell lung cancer: a randomised, double-blind, phase 3 study. Lancet, 2009, 374, p. 1432–1440.
24. PAZ-ARES, L., DE MARINIS, F., et al. Maintenance therapy with pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care after induction therapy with pemetrexed plus cisplatin for advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (PARAMOUNT): a double-blind, phase 3, randomised controlled trial. Lancet Oncol, 2012, 13, p. 247–255.
25. World Health Organization. Palliative Care (Cancer controle-knowledge into action-WHO guide for effective programmes). Genova : WHO, 2007, 51 p.
26. MONTES, JF., GARCIA-VALERO, J., FERRER, J. Evidence of Intervention in Talc-Induced Pleural Adhesions. CHEST, 2006, 130, p. 702–709.
27. TOMÍŠKOVÁ, M., SKŘIČKOVÁ, J. Pleurální výpotek. In SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J. Paliativní medicína pro praxi. Praha : Galén, 2007, s. 172–176. e-mail: jskric@fnbrno.cz

Skrickova, J. Treatment of lung carcinoma To decide on the best course of treatment for lung carcinoma, it is necessary to know the stage of the disease, the morphological diagnosis, the pulmonary performance condition and the wishes of a properly informed patient. In cases of a limited small cell lung carcinoma, chemotherapy and radiotherapy form the basis of the treatment. In cases of an extensive disease, systemic chemotherapy is the basic treatment. In cases of non-small cell carcinoma, surgical treatment is indicated in early stages, in locally advanced cases chemotherapy and radiotherapy are indicated as well, in cases where the disease is metastatic, the preferred treatment is systemic. Biological treatment is indicated in patients with certain morphological and molecular genetic markers. Palliative treatment is significant for patients with both types of tumours.

Key words small cell lung carcinoma
• non-small cell lung carcinoma • surgical treatment • radiotherapy • chemotherapy • biological treatment

O autorovi| Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Klinika nemocí plicních a tuberkulózy

Obr. 1 CT skeny před zahájením léčby a po 4. cyklu léčby kombinací cisplatina a pemetrexed
Obr. 2 CT skeny s tumorózní infiltrací (adenokarcinom), regrese po zahájení léčby erlotinibem po třech měsících
Obr. 3 CT skeny před zahájením léčby a po 6 měsících léčby gefitinibem
Obr. 4 ZP skiagram hrudníku před zahájením léčby a před 12. dávkou bevacizumabu
Obr. 5 CT hrudníku před a po čtyřech měsících léčby crizotinibem

1)
R
Ohodnoťte tento článek!