Monitorace léčby fibrilace síní

Elektrokardiografické monitorování je nepostradatelnou součástí diagnostiky a léčby pacientů s fibrilací síní (FS). Správně zvolená technologie monitorování a adekvátní interpretace výsledků jsou důležité především při nefarmakologické léčbě FS. Moderní metody telemonitoringu se uplatňují v časné diagnostice symptomatické i asymptomatické FS. Cílem je zejména prevence rozvoje pokročilejších forem FS se všemi přidruženými komplikacemi.

Summary

Wichterle, D., Bulková, V. Monitoring of atrial fibrillation treatment

Electrocardiographic monitoring is an indispensable tool for the diagnosis and treatment of patients with atrial fibrillation. Properly selected technologies for monitoring and adequate interpretation of results are particularly important for non-pharmacological treatment of atrial fibrillation. Sophisticated methods of telemonitoring are used for early diagnosis of symptomatic as well as asymptomatic atrial fibrillation. It particularly aims at preventing the development of advanced forms of atrial fibrillation together with associated complications.

Pod pojmem monitorace léčby fibrilace síní (FS) se může v širokém slova smyslu skrývat komplexní klinické sledování pacienta s touto arytmií, tedy nejen vlastní monitorace srdečního rytmu, ale i monitorace subjektivních obtíží, kvality života, nežádoucích účinků léků, antikoagulační léčby, vnitřního prostředí, strukturálních srdečních abnormalit a přidružených onemocnění více či méně souvisejících s FS. V tomto článku se zaměříme výhradně na problematiku monitorování srdečního rytmu, a to zejména v kontextu katetrizační léčby FS. Je samozřejmé, že zcela stejné zásady lze uplatnit i u pacientů podstupujících chirurgickou léčbu FS(1, 2) nebo u pacientů léčených pouze farmakologicky.
Elektrokardiografické monitorování je nepostradatelnou součástí diagnostiky a léčby pacientů s FS. Progresivně narůstající prevalence FS je způsobena nejen stárnoucí populací a zvyšující se frekvencí chronických srdečních onemocnění, ale také právě v důsledku intenzívnějšího a převážně ambulantního monitorování srdečního rytmu pomocí řady tradičních i moderních technologií, které umožňují ověřit klinické podezření na paroxyzmální formu FS, ale také dokumentovat zcela asymptomatickou FS.

Diagnózu FS potvrzuje záznam EKG během arytmie. Ten může být získán pomocí přenosného EKG přístroje záchranné služby, z monitorovacího systému na jednotkách intenzívní péče, z telemetrického monitorování na standardních lůžkových odděleních, ze standardního 12svodového EKG, z 24hodinového nebo vícedenního holterovského záznamu, z externích epizodních záznamníků EKG, z implantabilních monitorovacích jednotek a v neposlední řadě z paměti kardiostimulátorů a kardioverterů-defibrilátorů, tak jak již bylo prezentováno v tomto časopise v nedávné době.(3, 4) Některé z těchto přístrojů umožňují navíc transtelefonní přenos zaznamenaných dat. Stejné technologie potom mohou být použity pro monitorování léčby.

V diagnostickém procesu, pokud jsou vedoucím symptomem paroxyzmální palpitace nejasné etiologie, je třeba zvolit správnou monitorovací technologii především podle frekvence výskytu symptomů. Při každodenních symptomech jistě postačí 24hodinové holterovské monitorování. Při symptomech vyskytujících se jen několikrát týdně je vhodnou volbou 7denní holterovské monitorování. Při ještě méně frekventních epizodách je optimální monitorování epizodním záznamníkem EKG. Pochopitelně také záleží na dalších klinických okolnostech, protože ne vždy se musí jednat jen o prognosticky relativně nezávažnou supraventrikulární arytmii. Zejména v případě doprovodných synkopálních
stavů (pokud lze vůbec takového pacienta vyšetřovat ambulantně) je třeba volit monitorovací systém, který je na pacienta trvale napojen a který má záznamovou funkci „nekonečné smyčky“ nebo optimálně autodetekční funkci.

Ve vybraných případech velmi sporadických a závažných projevů předpokládané arytmie je možné pro diagnostiku použít i implantabilní monitorovací jednotku. Pečlivá monitorace před zahájením léčby umožní charakterizovat typ FS (paroxyzmální/perzistující), což je důležité zejména pro plánování strategie při zvažované nefarmakologické léčbě FS. Dokumentace velmi frekventních síňových extrasystol (izolovaně nebo v salvách) vymezuje pacienty, u kterých může být velmi účinMonitorace ná katetrizační léčba cílena jen na zdroj těchto spouštěčů FS. Podobně může iniciální EKG monitorování odhalit, že FS je spouštěna pravidelnou síňovou tachykardií. Navazující elektrofyziologické vyšetření je potom zaměřeno na diagnostiku a ablační odstranění této arytmie a nikoliv „sekundární“ FS. Pokud je u pacienta s FS intermitentně dokumentována síňová morfologie sugestivní pro typický flutter (ať už spontánní, nebo navozený antiarytmiky třídy Ic), je při případné katetrizační léčbě FS intervenován nejen substrát FS, ale také provedena ablace kavotrikuspidálního istmu.

V případě dlouhodobě perzistující FS poskytuje její obraz na standardním 12svodovém EKG další důležitou informaci. Velmi nízká voltáž fibrilačních vlnek a/nebo jejich velmi krátká průměrná délka cyklu často koresponduje s rozsáhlým jizvením, komplexním síňovým arytmogenním substrátem a obtížnou restaurací sinusového rytmu i při indikaci nefarmakologické léčby.(5, 6) Standardní 12svodové EKG vyšetření je důležité při monitorování nežádoucích účinků antiarytmik, které obecně mohou navozovat dysfunkci sinusového uzlu nebo poruchu AV převodu. Více specifickým nežádoucím účinkem je rozšíření QRS komplexu po antiarytmicích třídy Ic (propafenon, flekainid) nebo prodloužení QT intervalu po antiarytmicích třídy Ia (chinidin) nebo III (sotalol, amiodaron). Šíře QRS komplexu by neměla přesáhnout 150 % výchozí hodnoty a korigovaný QT interval by neměl překročit 520 ms.(7) Kontinuální monitorování EKG je vhodné u všech rizikových pacientů při zavádění nové antiarytmické léčby k eventuálnímu záchytu proarytmických epizod (torsády, polymorfní a monomorfní komorové tachykardie, akcelerace komorové odpovědi při lékově navozené organizaci FS do typického/atypického flutteru síní).

Naopak pro hodnocení účinnosti léčby FS není standardní EKG dostačující. I v případě chronické FS by mělo být častěji aplikováno holterovské monitorování k ověření adekvátní kontroly komorové odpovědi. Arbitrárně je možné za vyhovující kontrolu frekvence považovat srdeční frekvenci 60–80/min v klidu a 90–115/min při střední fyzické zátěži. Je možné také vycházet z definice uspokojivé kontroly frekvence ve velkých studiích. Ve studii RACE(8) byla za adekvátní považována srdeční frekvence < 100/min v klidu. Definice byla striktnější ve studii AFFIRM,(9) kde za uspokojivou byla považována srdeční frekvence < 80/min v klidu a průměrná 24hodinová frekvence < 100/min bez vzestupů nad predikovanou věkově specifickou maximální frekvenci nebo bez vzestupu > 110/min při 6minutovém testu chůze. Ambulantním monitorováním u pacienta se zdánlivě dlouhodobě perzistující FS je někdy možné dokumentovat krátké epizody spontánního sinusového rytmu a takový nález pochopitelně může zásadně změnit úvahy o léčebné strategii.

Specifický význam má holterovské monitorování u pacientů se srdeční resynchronizační léčbou a současnou chronickou FS, u nichž je žádoucí dosáhnout > 90 % biventrikulární stimulace. Je známo, že toto procento falešně nadhodnocujeme, pokud se spoléháme na údaje o biventrikulární stimulaci získané při interogaci přístroje.(10) Je totiž známo, že nezanedbatelná část čítaných stimulů přísluší splynulým stahům nebo dokonce vůbec neparticipuje na depolarizaci. Proto pouze exaktní analýza QRS morfologie v holterovském záznamu umožní přesně kvantifikovat procento skutečně efektivní biventrikulární stimulace a následně může indikovat změnu farmakoterapie nebo radiofrekvenční ablaci AV junkce.

Pokud se rozhodneme pro kontrolu rytmu, není k monitorování léčby často dostačující ani tradiční 24hodinové holterovské monitorování EKG. Zkušenosti ze sledování pacientů po katetrizační ablaci FS ukazují, že recidivy arytmie jsou velmi často asymptomatické a s narůstajícím odstupem od ablačního výkonu stále více sporadické. Relativní podíl asymptomatických epizod FS je dokonce vyšší po ablaci než před ní.(11) Je možné spekulovat, že je to díky placebo efektu intervence, změně charakteru arytmie, konkomitantní farmakoterapii nebo ovlivnění autonomní srdeční modulace. Ačkoli je procentuální podíl asymptomatických epizod FS značný, jiná práce monitorující pacienty v časném období po katetrizační ablaci prokázala, že všichni pacienti s recidivou FS měli alespoň jednu epizodu symptomatickou,(12) a tedy že pouhé symptomy jsou dostačující pro kvalitativní hodnocení přítomnosti arytmie. Asymptomatické arytmie detekované jako „mode-switch“ epizody u nositelů pacemakeru vznikají převážně v prvních měsících po ablaci, jsou nesetrvalé, relativně krátké a v průběhu dalšího sledování spontánně regredují.(13)

Protipólem asymptomatických epizod FS jsou paroxyzmální palpitace s nesignifikantním EKG korelátem, jako jsou sinusová tachykardie, izolované síňové nebo komorové extrasystoly.(14) Ablační výkon někdy vede k přechodné akceleraci symptomů FS.(15) Výskyt arytmie v prvních 3 měsících po ablaci (u 30–50 % pacientů) je sice prediktorem selhání léčby v dlouhodobé perspektivě, ale jinak je často jen přechodným projevem hojících se síňových lézí.(16) Proto také v klinických studiích aplikujících katetrizační ablaci FS nejsou epizody arytmie v této tzv. „blanking“ periodě zahrnovány do klinického hodnocení výsledku procedury. Přesto monitorování časných rekurencí arytmie není samoúčelné, protože jejich adekvátní intervence pravděpodobně zvyšuje šanci na celkový klinický úspěch. Pokud jsou totiž přítomny, a to zejména v setrvalé podobě, nepochybně oddalují žádoucí reverzní remodelaci síní. V tomto směru je inspirativní práce, která popisuje příznivý vliv časné elektrické kardioverze (< 30 dnů od rekurence arytmie) na dlouhodobý klinický průběh.(17)

Ze stejných důvodů se u řady pacientů paušálně překrývá časné poablační období antiarytmickou léčbou a vlastní efekt ablace je ověřován až po jejím vysazení cca 3 měsíce po výkonu. Po ablaci FS nedochází jen k rekurencím FS, ale často se vyskytují i „iatrogenní“ síňové tachykardie (reentrantní nebo fokální), které jsou v jasné příčinné souvislosti s dříve provedenou ablací, kdy příznivě ovlivněný síňový myokard již není schopen udržet zcela desorganizovanou fibrilační aktivitu.(18) Výskyt těchto „reziduálních“ arytmií, pokud k nim dochází po uplynutí blanking periody, musí být pochopitelně hodnocen také jako selhání prvotní ablace bez ohledu na skutečnost, že některé z nich posléze vyhasnou spontánně nebo je lze s vysokou úspěšností odstranit při reablačním výkonu. V jejich diagnostice hraje důležitou roli standardní 12svodové EKG.(19) I když většina těchto arytmií má substrát v levé síni, nezřídka se jedná o typický flutter síní, jehož síňová EKG morfologie může mít v důsledku spontánního a předchozí ablací způsobeného jizvení síňové svaloviny zcela atypický vzhled. Je třeba také upozornit na skutečnost, že síňové tachykardie s relativně dlouhým cyklem a AV převodem 2 : 1 mohou imitovat sinusový rytmus, a tím vést k diagnostickým pochybením.

Je snadno pochopitelné, že pravděpodobnost záchytu arytmie, a tím i přesnost odhadu celkové zátěže („burden“) arytmií se zvyšuje s celkovou délkou monitorace.(20) Proto je nejvyšší v případě kontinuálního monitorování pomocí implantovaného přístroje. Tím může být dvoudutinový pacemaker nebo ICD implantovaný z jiné indikace. Takových pacientů je v kohortách podstupujících nefarmakologickou léčbu FS minimum, ale pokud jsou nositeli přístroje, může být monitorace velmi přesná a v případě moderních přístrojů založená i na principech home-monitoringu.(21, 22) Srovnatelnou alternativou je implantabilní monitorovací jednotka Reveal XT (Medtronic Inc, Minneapolis, MN, USA) – malý bezelektrodový přístroj, který se implantuje do podkoží v prekordiu (Obr. 1).

Obr. 1 – Implantabilní monitorovací jednotka Reveal XT pro dlouhodobou monitoraci srdečního rytmu. Na výpisu „Cardiac Compass“ je patrný proměnlivý trend fibrilační zátěže (AT/AF total hours/day).

Jeho bateriový zdroj umožňuje až tříletou kontinuální monitoraci s automatickou detekcí arytmií včetně FS a síňových tachykardií. Určitou inherentní nevýhodou je relativně malá kapacita paměti (22,5 min záznamů EKG z epizod aktivovaných pacientem a až 27 min záznamů EKG automaticky detekovaných arytmií), takže při interogaci přístroje nelze vždy ověřit faktickou správnost všech detekovaných epizod FS. Takový způsob monitorování léčby FS je ale invazívní, relativně finančně náročný, a jeho použití nemá oporu v současných guidelines. Proto potenciál jeho využití pro monitorování efektu léčby FS je výhradně v klinických studiích. Precizní monitorování rytmu v takových situacích totiž může podstatně zvýšit sílu studie pro detekci rozdílu mezi různými ablačními technologiemi nebo způsoby provedení ablačního výkonu.

Všeobecný konsenzus(23, 24) říká, že pacienti po ablaci FS by měli být sledováni v tříměsíčních intervalech po dobu prvního roku a v šestiměsíčních intervalech po dobu druhého roku. Při všech ambulantních návštěvách má být získáno standardní EKG a pacienti by během prvního roku měli navíc absolvovat vícedenní kontinuální monitorování EKG (formou několika samostatných 24hodinových nebo 1–2 vícedenních holterovských monitorování) nebo několikatýdenní monitorování pomocí epizodního záznamníku EKG.

Na našem pracovišti pacienti po katetrizační ablaci FS podstupují v rámci navazujícího ambulantního sledování rutinní monitorovací program. Během prvních 3 měsíců se spoléháme na ambulantního specialistu v místě bydliště pacienta, který provádí alespoň jedno 24hodinové holterovské monitorování. Pacienti jsou poté dvakrát podrobně monitorováni před 6měsíční a 12měsíční ambulantní kontrolou a způsob monitorace je přizpůsoben očekávanému charakteru epizod rekurencí FS. Pacienti po ablaci pro perzistentní formu FS jsou monitorováni po dobu 2krát 30 dnů pomocí kompaktních epizodních záznamníků – OMRON HCG 801-E (Omron Healthcare, Kjóto, Japonsko), Obr. 2, nebo Vitaphone 100 IR (Vitasystems GmbH, Chemnitz, Německo). Tento typ monitorace je pro pacienta pohodlný, protože nemusí mít trvale připevněné elektrody na těle. Záznam EKG probíhá jen po přiložení přístroje do prekordia.

Obr. 2 – Epizodní EKG záznamník OMRON HCG
801-E. Digitální záznamy EKG jsou prováděny přiložením přístroje do prekordia.

EKG záznamy jsou získávány při symptomech a jsou také prováděny periodicky i při asymptomatickém průběhu. Logickou nevýhodou oproti kontinuálnímu monitorování je nižší detekce asymptomatických arytmií. Ti pacienti, kteří podstoupili ablační proceduru pro paroxyzmální FS, absolvují dvakrát 7denní Holter Lifecard CF (Del Mar Reynolds Medical Inc, Irvine, CA, USA) nebo 7denní EKG monitorování pomocí loop rekordéru Vitaphone 3100 BT (Vitasystems GmbH, Chemnitz, Německo). Monitorování přístroji Vitaphone (Obr. 3) je v současné době externě poskytováno firmou MDT-Medical Data Transfer, Česká republika. Jedná se o jednosvodový (ale k dispozici je i dvoukanálový) EKG záznamník s konfigurovatelnou automatickou detekcí FS (deklarovaná 96% senzitivita detekce) spolu s možností manuálního spuštění záznamu při symptomech sugestivních z recidivy arytmie. EKG záznamy (Obr. 4) jsou automaticky odesílány přes poskytnutý mobilní telefon na server telemedicínského centra, a tím je jejich počet po dobu monitorování neomezený.

Obr. 3 – Vlevo EKG záznamník Vitaphone 3100 BT pro kontinuální monitorování (1 nalepovací svod) a vpravo Vitaphone 100 IR pro epizodní monitorování (podobně jako OMRON HCG 801-E). Přístroje Vitaphone automaticky odesílají záznamy do telemedicínského centra.

Obr. 4 – Zaznamenaný start a terminace fibrilace síní (Vitaphone 3100 BT)

Tento moderní telemonitorovací systém je realizován jako webová aplikace, kde je možné pacienty k monitorování objednávat a současně prohlížet výsledky ve formě surových EKG záznamů nebo jejich souhrnné analýzy nezávislým hodnotitelem. Zejména pro pacienty z geograficky odlehlých regionů je výhodné, že je jim monitorovací systém zasílán poštou a stejnou cestou ho i vracejí.

Bez ohledu na všechny tyto technické vymoženosti je třeba pamatovat, že důležitou a velmi levnou součástí monitorace léčby je dobře spolupracující pacient, který si umí vyhmatat periferní puls a je informován i o jiných projevech arytmie, než jsou charakteristické palpitace. Řada pacientů s FS je také léčena pro arteriální hypertenzi. Pokud využívají domácí monitoraci krevního tlaku, měli by být informováni, že některé elektronické tonometry, např. Microlife BPA 100 Plus (Microlife, Heerbrugg, Švýcarsko) mají funkci automatické detekce FS s validovanou vysokou diagnostickou přesností.(25, 26) Při interpretaci výsledků monitorování EKG je nutné rozlišovat, zda se jedná o běžné klinické sledování nebo o součást kontrolované studie. V klinických studiích bývá za rekurenci arytmie považována > 30s epizoda FS/flutteru síní/síňové tachykardie.

Jistě je také důležité, zda k této epizodě došlo při adjuvantní antiarytmické léčbě, nebo po jejím vysazení. Není jednotný názor, zda endpointem má být čas do první rekurence arytmie, existence arytmie v různých obdobích po ablačním zákroku nebo sumární arytmický „burden“. Je třeba si uvědomit, že zatímco jediný asymptomatický paroxyzmus FS trvající 40 sekund a detekovaný ke konci ročního sledovacího období představuje z hlediska kontrolované klinické studie selhání ablační léčby, pro pacienta znamená takový klinický průběh 100% úspěch. Proto také některá pracoviště v klinickém hodnocení efektu katetrizační léčby FS používají termín „dobrá kontrola FS“, který znamená, že došlo k vysoce signifikantnímu ústupu původních, často invalidizujících symptomů, a současně k dramatickému snížení arytmické zátěže.

V klinické praxi klademe důraz na pečlivé monitorování rekurencí arytmie zvlášť u pacientů s hraničním tromboembolickým rizikem, např. podle CHADS2(27) nebo CHA2DS2-VASc skóre,(28) protože úplná a dlouhodobá eliminace arytmie je u nich poměrně jasným krokem k vysazení antikoagulační léčby. Monitorování má jistě menší význam u pacientů s nízkým rizikem tromboembolie, u kterých nebyla antikoagulační léčba indikovaná ani před ablačním zákrokem, a u pacientů s vysokým tromboembolickým profilem, kteří by měli antikoagulační léčbou pokračovat trvale, protože recidivy FS i po více než 1–2letém příznivém vývoji po ablaci nejsou vzácné.(29, 30) Z ne zcela známých důvodů mají pacienti s paroxyzmální a perzistující FS srovnatelné tromboembolické riziko.(31) Toto riziko je ale u pacientů s paroxyzmální FS závislé na fibrilační zátěži,(32, 33) čímž je opět zdůrazněn význam její přesné kvantifikace pomocí adekvátní monitorace.

Správně zvolené, načasované a interpretované elektrokardiografické monitorování FS je nezbytné pro adekvátní diagnostiku a farmakologickou či nefarmakologickou léčbu této arytmie, ať už ve smyslu kontroly frekvence nebo rytmu. V budoucnu se jistě budou více rozvíjet metody „inteligentního“ telemonitoringu a pátrání po asymptomatické FS bude rozšířeno do rizikových populací pacientů jako prostředek vedoucí k časné intervenci, k zabránění rozvoje více chronických stadií FS a k primární prevenci přidružených komplikací, především kardioembolizačních mozkových příhod.(34, 35)


O autorovi: 1, 2MUDr. Dan Wichterle, Ph. D., 2Mgr. Veronika Bulková
1IKEM, Praha, Klinika kardiologie

2Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, II. interní klinika kardiologie a angiologie

e-mail: wichterle@hotmail.com

Ohodnoťte tento článek!