Ledviny v sepsi

Akutní poškození ledvin je velmi častou komplikací u septických pacientů a jeho rozvoj je nezávislým silným prediktorem vysoké úmrtnosti. Původní výklad patogeneze poškození ledvin v sepsi se opíral o renální vazokonstrikci a akutní tubulární nekrózu.

Souhrn

Nové poznatky však vzbudily velký zájem o intrarenální inflamaci a mikrovaskulární poruchy, zřejmě klíčové prvky v patofyziologii tohoto syndromu. Přestože v současnosti neexistuje specifická farmakologická léčba septického akutního poškození ledvin, je jeho včasné rozpoznání a komplexní léčba zásadní nejen pro osud ledvin, ale i septických pacientů. Tento článek shrnuje epidemiologii, patofyziologii, diagnostiku a léčebné strategie akutního poškození ledvin v sepsi.

Summary

Matějovič, M. Kidneys in sepsis Acute kidney injury is frequently encountered in septic patients and is strong independent predictor of adverse outcomes. Emerging data have led to a resurgence of interest in the importance of intrarenal inflammation and microvascular derangements rather than confining it to renal vasoconstriction and acute tubular necrosis as the primary driver of renal impairment. Although no specific pharmacological interventions are currently available, timely recognition and appropriate management of such patients is vital. This review will summarize epidemiology, pathophysiology, diagnosis and protective and treatment strategies in septic acute kidney injury.

Akutní poškození ledvin (AKI, acute kidney injury) postihuje 36– 67 % pacientů na jednotkách intenzívní péče (JIP). Jeho rozvoj je spojen s výraznou krátkodobou i dlouhodobou morbiditou a mortalitou. Přesto, že etiologie AKI je u kriticky nemocných obvykle multifaktoriální, sepse je jeho nejčastější příčinou. Epidemiologické studie v Severní Americe, Evropě i Austrálii shodně identifikovaly sepsi jako vyvolavatele AKI v přibližně 50 % případů.(1) Stále rostoucí incidence sepse a AKI činí z těchto diagnóz zásadní problém medicínský i socioekonomický. Jejich spojení s sebou nese významně (až dvojnásobně) vyšší mortalitu ve srovnání s AKI jiné etiologie či se sepsí bez AKI, delší pobyt na JIP i v nemocnici a ohromné ekonomické nároky.(2) Rozlišení mezi AKI septického a neseptického původu má i svůj další klinický význam – pravděpodobně odlišná patofyziologie od jiných forem AKI může znamenat nutnost odlišných léčebných přístupů.

Definice akutního poškození ledvin v sepsi

Skupina expertů z řad intenzivistů a nefrologů (ADQI, Acute Dialysis Quality Initiative group) navrhla v roce 2002 nový klasifikační systém, tzv. RIFLE kritéria.(3) Tato klasifikace rozlišuje tři kategorie závažnosti (Risk, Injury, Failure) v závislosti na změnách sérového kreatininu nebo diurézy a dvě kategorie klinického výsledku (Loss, End-stage kidney disease). Tato kritéria byla recentně modifikována expertní skupinou s názvem Acute Kidney Injury Network (AKIN), složenou z významných představitelů mezinárodních intenzivistických i nefrologických společností.(4) V rámci této iniciativy byl termín akutní selhání ledvin nahrazen pojmem akutní poškození ledvin (AKI). AKI vyjadřuje dynamický proces zahrnující široké spektrum renální dysfunkce od mírného zvýšení sérových hodnot kreatininu až po anurické selhání ledvin vyžadující mimotělní očišťovací metody. AKI je definováno jako náhlý (během 48 hodin) pokles renálních funkcí definovaný jako absolutní vzestup sérového kreatininu o více než 26 µmol/l nebo 1,5násobný vzestup kreatininu oproti výchozí hodnotě či snížení diurézy pod 0,5 ml/kg za hodinu po dobu více než 6 hodin.

I takto malý vzestup kreatininu je nezávisle spojený s horší mortalitou. Původní RIFLE klasifikace AKI byla modifikována, kdy Risk = stadium AKI 1, Injury = stadium AKI 2, Failure = stadium AKI 3 (Tab.). Řada studií různých populací pacientů konzistentně dokumentovala strmě rostoucí mortalitu s narůstající závažností AKI. Tento biologický gradient je nepřímým ukazatelem, že AKI není pouhou koexistující patologií, ale nezávislým určovatelem prognózy kriticky nemocných. Jako septické AKI lze definovat stav, kdy jsou přítomny oba syndromy, tj. AKI a sepse, a současně nejsou přítomny jiné zřetelné faktory vyvolávající AKI (např. obstrukce vývodných cest močových, nefrotoxické inzulty apod.).(1)

Tab. – Stadia AKI podle AKIN

Epidemiologie a klinická charakteristika pacientů s AKI v sepsi

Sepse představuje nejdůležitější a nejčastější příčinu AKI u pacientů na JIP (50 % případů). Výskyt AKI v sepsi stoupá s její závažností: postihuje 19 % pacientů se sepsí, 23 % pacientů s těžkou sepsí a 51 % pacientů se septickým šokem.(5) Mortalita septických nemocných se současným akutním selháním funkce ledvin dosahuje 70–80 % a převyšuje tak významně mortalitu pacientů s jinými příčinami AKI. K postižení ledvin v sepsi dochází relativně časně v jejím rozvoji – u dvou třetin pacientů v septickém šoku se vyvine AKI v průběhu prvních 24 hodin.(6) Pacienti se septickým AKI se liší v řadě proměnných od jiné populace kriticky nemocných – jsou starší, mají více chronických komorbidit, závažnější míru akutní víceorgánové dysfunkce, vyšší potřebu oběhové farmakologické podpory i mechanické ventilace, a na druhou stranu vykazují lepší tendenci k zotavení renálních funkcí.(7) Observační studie naznačují, že mezi zdroje sepse s nejvyšším rizikem vývoje AKI patří infekce krevního řečiště, urogenitálního traktu a infekční endokarditida.(8) Přeživší pacienti se sepsí a AKI mají horší předpoklad propuštění do domácí péče, častěji vyžadují umístění v zařízeních následné péče či na rehabilitačních odděleních. Chybí informace o dlouhodobém osudu a kvalitě života těchto nemocných.

Sepse a ledviny: bidirekcionální vztah

Je známo, že pacienti s chronickým onemocněním ledvin jsou ve vysokém riziku infekčních komplikací.(9) Paralelu lze najít i u nemocných s AKI neinfekční etiologie, kteří jsou rovněž vystaveni riziku infekční nozokomiální morbidity. Příčiny jsou multifaktoriální: 1. rozvoj AKI je sám o sobě provázen systémovou zánětlivou odpovědí s řadou molekulárních poruch (zvýšená exprese prozánětlivých genů, alterace mikrovaskulární permeability, endoteliální adheze a tkáňová infiltrace cirkulujících neutrofilů) ve vzdálených orgánech;(10) 2. uremické toxiny, které se při selhání ledvin kumulují, mohou působit snížení obranyschopnosti organismu;(11) 3. kumulace tekutin s tkáňovým edémem, tvorbou výpotků je spojena s rizikem špatného hojení a infekce ran, plicní nevzdušností a pneumonií či dysfunkcí gastrointestinálního traktu s možností translokace baktérií/toxinů do systémového oběhu. Uvedené vazby ukazují na obousměrný vztah sepse AKI zvyšuje mortalitu sepse, naopak sepse komplikující AKI jiné etiologie podstatně zvyšuje riziko úmrtí.

Patofyziologie akutního poškození ledvin v sepsi

Ve většině případů se vyvíjí septické AKI jako součást multiorgánové dysfunkce. Patofyziologie tohoto syndromu je velmi komplexní a zahrnuje řadu systémových a buněčných procesů a mediátorů (blíže viz článek Maláska a kol. v tomto čísle). Nefron je však vysoce organizovaná jednotka, která může a pravděpodobně má velmi specifickou odpověď na inzult. Sepse působí změny průtoku krve ledvinou, poruchy glomerulární a peritubulární mikrocirkulace či změny funkce a struktury tubulárních buněk (Obr. 1). V tomto pořadí budou stručně základní poruchy níže diskutovány. Je nutné si uvědomit, že většina našich současných poznatků o patofyziologii AKI v sepsi pochází z experimentálních studií a jsou tudíž v řadě ohledů spíše hypotézu generující, nikoliv konfirmatorní.

Obr. 1 – Patofyziologie AKI v sepsi

Renální hemodynamika v sepsi

Typickými hemodynamickými změnami navozenými sepsí jsou snížená systémová cévní rezistence (arteriální vazodilatace), zvýšený srdeční výdej (tj. hyperdynamická cirkulace, zejména po korekci volumodeplece) a hypovolémie. Příčinou hypovolémie je zvýšená venózní kapacitance a venózní pooling, generalizované zvýšení cévní propustnosti s únikem tekutiny do tkáňového intersticia, zvýšené insenzibilní ztráty a často omezený příjem tekutin. Při rozvoji sepse je hypovolémie dominantní „prerenální“, a tudíž zvratitelnou příčinou AKI. Při progresi sepse do septického šoku dochází ke vzniku hypotenze, která není zvratitelná ani agresivní tekutinovou náhradou. Hypotenzí navozený pokles renálního perfúzního tlaku společně se ztrátou autoregulace renálního krevního průtoku vede k rychlému poklesu glomerulární filtrace. Pokud je v úvodní fázi příčina sepse (tj. infekce) včas léčena a je obnovena dostatečná perfúze ledvin, výsledkem může být funkční, a tudíž plně reverzibilní dysfunkce ledvin bez strukturálních poruch. Přetrvávající renální hypoperfúze jako důsledek přetrvávající a nekorigované hypotenze a hypovolémie však neodvratně vedou k ischemické akutní tubulární nekróze. U řady septických pacientů dochází k progresivnímu snížení funkce ledvin i přes včasnou a adekvátní korekci hemodynamických poruch.

V literatuře dlouho přetrvával názor, že hlavním rysem renální hemodynamiky v sepsi je intrarenální vazokonstrikce.(5) Tento mechanismus se bezpochyby uplatňuje u stavů s nízkým srdečním výdejem (kardiogenní, hemoragický a hypodynamický septický šok). Klinicky relevantní experimentální a některé humánní studie však ukazují, že za podmínek typické hyperdynamické sepse (tzn. za podmínek normálního nebo zvýšeného srdečního výdeje) dochází k poklesu glomerulární filtrace a diurézy i přes nezměněný či dokonce zvýšený krevní průtok ledvinami.(12, 13) Vysvětlením mohou být změny intrarenální hemodynamiky. Byly vysloveny hypotézy, že navzdory dostatečné celkové perfúzi ledvin dochází k redistribuci krevního průtoku směrem do ledvinného kortexu (tzv. kortiko-medulární redistribuce). Spekuluje se i o selhání intraglomerulární hemodynamiky. Pokles renální vaskulární rezistence postihující aferentní i eferentní arterioly, s převažující dilatací eferentních arteriol, může vysvětlit snížení glomerulární filtrace spíše než v literatuře často uváděná, ale nedostatečně doložená vazokonstrikce aferentní arterioly.(14) Zlepšení diurézy a clearence kreatininu popsané ve studiích či angiotenzinem, které predominantně zvyšují tonus eferentní arterioly, podporují tuto hypotézu.(15, 16) Nabízí se proto teorie septické vazomotorické nefropatie, při které by porucha intraglomerulární vazomotorické kontroly (tj. intraglomerulární vazodilatace) mohla být časnou funkční příčinou AKI v sepsi, předcházející strukturální tubulární poškození.(14, 17)

Glomerulární a peritubulární mikrocirkulace

Sepse je považována za nemoc mikrocirkulace.(18) Změny glomerulární mikrovaskulatury nejsou pouze hemodynamické (viz výše), ale zahrnují i leukocytární infiltraci glomerulárních kapilár, apoptózu endoteliálních buněk a mikrovaskulární trombózu glomerulů.(14) Přibývá rovněž experimentálních důkazů, že poruchy perfúze peritubulárních kapilár jsou klíčovým mechanismem pro rozvoj tubulární epiteliální dysfunkce.(19) Změny peritubulární mikrovaskulatury nejen předcházejí klinickým projevům AKI, ale rovněž mohou velmi dlouho přetrvávat i po odeznění úvodního inzultu a podílet se tak na vývoji chronického postižení ledvin po proběhlém AKI.(20) Léčba zaměřená na prevenci renální mikrovaskulární dysfunkce tak představuje velmi slibný koncept v léčbě septického AKI.

Inflamace a ledviny

Samotné hemodynamické změny (extra- i intrarenální) nejsou výhradním patogenetickým mechanismem AKI v sepsi. Patogeneze sepse je typická bohatým spektrem potenciálně toxických zánětlivých mediátorů, které se uplatňují i v rozvoji septického AKI. Zánětlivé změny postihují renální intravaskulární i intersticiální kompartment.(14) Již v časných fázích sepse dochází v experimentálních modelech nejen k adhezi aktivovaných cirkulujících neutrofilů na endotel renální mikrovaskulatury, ale rovněž k významné infiltraci intersticia ledvin.(21) Tato intrarenální inflamace přispívá k poškození ledvin několika mechanismy: 1. okluzí kapilár vede ke tkáňové hypoxii, 2. uvolněním toxických proteáz, cytokinů a reaktivních forem kyslíku a dusíku způsobuje přímé tubulární trauma.

Renální tubulární dysfunkce

Akutní tubulární nekróza (ATN) je všeobecně považována za nejčastější mechanismus akutního selhání ledvin u kriticky nemocných. V klasickém pojetí představuje ATN strukturální poškození (tj. nekrózu) tubulárních buněk. K němu dochází dvěma základními mechanismy: ischémií a/nebo toxiny. V literatuře bylo dosud pevně zakotvené paradigma, které vnímá ATN jako hlavní příčinu selhání funkce ledvin v sepsi.(5)

Toto dogma má však vážné nedostatky:
1. koncept ischemického původu AKI v sepsi vychází z experimentálních modelů (krátkodobých, hypodynamických modelů malých zvířat), jejichž klinická relevance je zcela minimální;
2. neexistuje žádná studie u septických nemocných, která by sérií renálních biopsií podala jednoznačný histopatologický důkaz o přítomnosti ATN v průběhu AKI vyvolaného sepsí;
3. postmortem získané histopatologické nálezy u nemocných umírajících s AKI při těžké sepsi nenalezly ve více než 90 % žádné známky morfologického poškození ledvin.(22) Uvedená absence histologických známek buněčné nekrózy navzdory klinicky manifestní orgánové dysfunkci dává prostor pro jiné mechanismy buněčné dysfunkce v sepsi – renální tubulární apoptózu či koncept bioenergetického útlumu. Oba plausibilní mechanismy, resp. jejich význam u septického AKI, vyžadují další experimentální i klinické zhodnocení.

Pohledy na patofyziologii AKI v sepsi se v posledních letech dramaticky mění a je zřejmé, že poruchu funkce ledvin, podobně jako jiných orgánů v sepsi, nevyvolává pouze jeden mechanismus, nýbrž komplex dynamicky se uplatňujících hemodynamických i nehemodynamických faktorů.

Diagnostika akutního poškození ledvin v sepsi

Monitorace hladin sérového kreatininu zůstává společně se sledováním hodinové diurézy tradičním ukazatelem funkce ledvin u kriticky nemocných a současně hlavním kritériem pro diagnózu AKI. Hodnota sérového kreatininu je však ovlivněna řadou non-renálních faktorů, například věkem, pohlavím, svalovou hmotou a svalovým metabolismem, stavem hydratace, příjmem bílkovin či medikací. Dalším podstatným problémem je skutečnost, že sérový kreatinin odráží stav renálních funkcí až po dosažení ustáleného stavu, tedy s dvou- až třídenním zpožděním. Toto zpoždění brání časné detekci AKI. Jednou z priorit současného výzkumu v akutní nefrologii je proto vývoj nových biomarkerů časného poškození ledvin. Recentně bylo identifikováno několik proteinů (např. cystatin C, neutrophil gelatinase-associated lipocalin – NGAL, N-acetyl-ß-D-glukosaminidáza – NAG, kidney injury molekule 1 – KIM-1, interleukin 18 – IL-18, fatty acid binding protein – FABP), do kterých jsou vkládány naděje, že by se mohly stát rutinně používanými citlivými ukazateli funkčního nebo strukturálního ledvin.(23) K nejslibnějším biomarkerům AKI patří NGAL, na který je soustředěna největší výzkumná i komerční pozornost. Zatím však žádný z uvedených biomarkerů nelze pro rutinní časnou diagnostiku septického AKI využít. Podobně biochemické vyšetření moče a močového sedimentu, nezastupitelné např. u vaskulitid, není v případě septického AKI diagnosticky či prognosticky přínosné.(24)

Prevence a léčba poškození ledvin v sepsi

Základní principy prevence a léčby AKI jsou shodné bez ohledu na jeho etiologii AKI (Obr. 2). Zásadní úlohu hraje časový faktor. Čím časnější je intervence, tím větší naděje, že nedojde k závažnějšímu či permanentnímu strukturálnímu poškození ledvin. Hlavní pilíře prevence a léčby AKI jsou 1. normalizace intravaskulárního volumu a stabilizace hemodynamických parametrů, 2. diagnostika a léčba vyvolávající příčiny AKI (např. sepse, resp. infekce), 3. kontrola homeostázy náhradou funkce ledvin v indikovaných případech, 4. eliminace všech případných nefrotoxických inzultů. Doporučená opatření pro léčbu sepse vychází z mezinárodní iniciativy „Surviving Sepsis Campaign“ (blíže viz článek Kula et al. v tomto vydání) s více než 50 doporučenými postupy pro adekvátní diagnostiku a léčbu pacientů v těžké sepsi a septickém šoku.(25)

Obr. 2 – Základní principy léčby AKI MAP – střední arteriální tlak, RRT – náhrada funkce ledvin, CRRT – kontinuální náhrada funkce ledvin, IHD – intermitentní dialýza

Hemodynamická resuscitace a ledviny

V první linii všech opatření stojí časná korekce prerenálních příčin, v případě sepse je to zejména hypovolémie a hypotenze. Stále otevřenou otázkou ve vztahu k AKI zůstává volba roztoku. Diskuse jsou umocněny výsledky recentních klinických studií, upozorňujících na renální rizika některých specifických typů roztoků, zejména hyperonkotických roztoků hydroxyetylškrobu.(26, 27)

Poslední systematická analýza

Cochrane database dospěla k závěru, že roztoky hydroxyetylškrobu všeobecně nesou určité riziko rozvoje AKI, zejména u pacientů v sepsi, a že na základě dostupných studií nelze spolehlivě konstatovat, zda je toto riziko odlišné u jednotlivých typů těchto roztoků.(28) I když je riziko poškození ledvin roztoky hydroxyetylškrobu do značné míry závislé na dávce, je bezpečné doporučit, zejména při existenci jiných alternativ (tj. krystaloidních roztoků), omezení těchto roztoků pro velkoobjemovou náhradu cirkulujícího objemu u septických kriticky nemocných přinejmenším do doby definitivních důkazů. V případě plně rozvinutého akutního selhání ledvin s oligurií, anurií či potřebou náhrady funkce ledvin jsou roztoky HES (hydroxyethyl starch) kontraindikovány a nelze je bezpečně doporučit ani u transplantací ledvin.

Základním vazopresorem, který je v klinické praxi využíván ke korekci hypotenze u stavů s nízkou systémovou cévní rezistencí, je noradrenalin. Dříve rozšířený názor, že noradrenalin je lékem, který vzhledem ke své vazokonstrikční aktivitě zhoršuje funkci ledvin, je dnes definitivně vyvrácen. Naopak u septických nemocných se systémovou vazodilatací a porušenou renální autoregulací je teoretický předpoklad, že noradrenalin může renální krevní průtok zvýšit.(29) Metodologicky limitované klinické studie zatím nepotvrdily, že by vyšší cíle pro střední arteriální tlak (85 mmHg), který je hlavní determinantou tkáňového perfúzního tlaku, byly spojeny s lepší funkcí ledvin než dnes doporučená minimální cílová hodnota středního arteriálního tlaku pro šokové stavy (65 mmHg).(30) Otázka ideálního perfúzního tlaku je ovšem složitější a vyžaduje vždy individuální přístup.

Nepřítomnost absolutní hypotenze (obvykle definována jako MAP < 60 mmHg nebo SAP < 90 mmHg) nevylučuje možnost skryté renální ischémie. Tzv. normotenzní akutní selhání ledvin může vzniknout u predisponovaných nemocných, u kterých je přehlédnutý „klinicky“ nevýznamný (ale renálně významný) pokles systémové perfúze.(31) Tím může být pokles systolického krevního tlaku na hodnoty považované dle definice za stále „normotenzní“, např. 110–115 mmHg. K tomuto typu poškození ledvin dochází typicky u pacientů s porušenou autoregulací renální perfúze. Ohroženou skupinou jsou staří nemocní s pokročilou aterosklerózou, hypertenzí, chronickou renální insuficiencí či se současnou léčbou nesteroidními antiflogistiky (NSAID, COX-2 inhibitory), ACE nebo ARB inhibitory, inhibitory kalcineurinu (cyklosporin, takrolimus) a pacienti s pokročilou dysfunkcí jater či stenózou renální tepny. Všechny tyto faktory zvyšují náchylnost ledvin k ischémii a jejich znalost (např. chronické hodnoty krevního tlaku u hypertoniků) může sehrát důležitou úlohu při stanovení individuálních cílů. Použití vazopresinu či jeho analoga terlipresinu jako alternativních vazoaktivních látek zatím nelze přes některé povzbudivé výsledky studií pro léčbu AKI v sepsi doporučit.(30)

Antibiotická léčba a vztah k akutnímu poškození ledvin

Podání antimikrobiální léčby do jedné hodiny od diagnózy těžké sepse/septického šoku významně zlepšuje přežití těchto nemocných.(32) Vliv časové prodlevy od vzniku septické hypotenze do zahájení antibiotické léčby na rozvoj AK byl recentně doložen Bagshaw a kol.(33) Opožděné zahájení antibiotické léčby bylo u septického šoku spojeno s vyšší pravděpodobností rozvoje AKI (OR 1,14, 95% CI 1,10–1,20, p < 0,01) a jeho závažností. Čím delší byl interval od vzniku hypotenze do zahájení adekvátní antibiotické léčby, tím závažnější byla nejen tíže AKI, ale i mortalita nemocných. Tato pozorování obsahují zásadní informaci pro rutinní praxi: rychlá identifikace sepse a včasné (optimálně do jedné hodiny od stanovení diagnózy) podání adekvátní ATB léčby jsou prioritními určovateli přežití a orgánové dysfunkce.

Farmakologická léčba AKI v sepsi

V současnosti neexistuje pro AKI specifická farmakologická léčba. Do dnešní doby populární používání tzv. nefroprotektivních nízkých dávek (1–3 µg/kg/min) dopaminu nemá vědecké opodstatnění a podání dopaminu v této indikaci by mělo být v klinické praxi opuštěno.(30) Podobně velmi časté používání kličkových diuretik u AKI je v protikladu k výsledkům klinických studií a jejich metaanalýz.(30, 34) S výjimkou léčby tekutinového přetížení nemají kličková diuretika přesvědčivé uplatnění v prevenci AKI a v léčbě oligurie. Diuretika rovněž nesnižují (a možná nežádoucím způsobem jen oddalují) potřebu náhrady funkce ledvin. Pokud jsou diuretika použita u nemocných s oligurií, mělo by jejich použití být formou „testu“ s časným ukončením, pokud nejsou jednoznačně účinná. Některé studie dokonce naznačily trend k horší mortalitě nemocných léčených v rámci AKI kličkovými diuretiky. Vždy je na prvním místě léčit pacienta, ne diurézu.(35)

Dlouhodobý tekutinový management

Je zcela zásadní odlišit problematiku dlouhodobého tekutinového přetížení (pozitivní kumulativní tekutinové bilance) od významu akutní hemodynamické resuscitace hypovolemických kriticky nemocných (viz výše). Jakmile je dosaženo euvolémie a hemodynamické stabilizace, je pozornost zaměřená na denní vyhodnocení bilance tekutinové léčby více než žádoucí. Recentní literatura poskytuje řadu nových informací, které dokumentují nejen vztah tekutinového přetížení k mortalitě kriticky nemocných s AKI, poukazují i na skutečnost, že pozitivní tekutinová bilance by mohla přispívat k horšímu zotavení renálních funkcí z AKI.(36, 37) Pravděpodobnost, že pacient vyžadující náhradu funkce ledvin zemře, byla ve studii Boucharda a kol. vyšší u těch nemocných, u kterých pokračovala denní pozitivní bilance tekutin a čím tato bilance byla výraznější, tím horší byla prognóza.(37) Observační charakter dostupných studií přirozeně vyvolává řadu důležitých otázek. Je tekutinové přetížení ukazatelem závažnosti akutního onemocnění či AKI, nebo skutečným kauzálním „mediátorem“ nepříznivého klinického výsledku? Povede časnější intervence u pacientů s tekutinovým přetížením ke zlepšení jejich prognózy? Průkaz kauzálního vztahu vyžaduje prospektivní randomizované studie srovnávající výsledky různých strategií tekutinového managementu u kriticky nemocných s AKI. Do té doby je však nutné považovat dosavadní důkazy za dostatečně závažné k tomu, abychom vnímali denní i kumulativní bilanci u kriticky nemocných jako parametr, který zasluhuje zásadní pozornost a který by měl ovlivňovat i strategii našich léčebných přístupů.(38)

Hemoeliminační metody v léčbě sepse

Náhradu funkce ledvin vyžaduje 50–70 % pacientů se sepsí a současným AKI. Nicméně jasná pravidla pro volbu metody (intermitentní versus kontinuální, hemofiltrace versus hemodialýza či hemodiafiltrace), její načasování, přesnou dávku a typ dialyzačních membrán u septických pacientů s AKI zůstávají předmětem klinické i vědecké diskuse.(39) Preference intermitentní nebo kontinuální metody závisí do značné míry na klinické situaci, zkušenostech a dispozicích jednotlivých pracovišť. Žádná z uvedených modalit nemůže být dle dostupných studií a jejich metaanalýz ve vztahu k mortalitě či zotavení renálních funkcí jednoznačně upřednostněna.(39) Přesto vzhledem k časté hemodynamické nestabilitě septických pacientů, nutnosti flexibilního manipulování s velkým tekutinovým objemem a s přihlédnutím k vysoké míře katabolismu nabízí kontinuální metody očišťování krve (CRRT) řadu fyziologických předností. Patří mezi ně lepší hemodynamická tolerance, efektivní kontrola tekutinové bilance, azotémie, acidobazické a elektrolytové rovnováhy.(40)

Názory na otázku intenzity hemoleminičních metod se mnohem více opírají o principy medicíny založené na důkazech. Východiskem se staly dvě recentní multicentrické randomizované studie, které ukázaly, že dávka kontinuálních metod vyšší než 20–25 ml/kg/h nepřináší kriticky nemocným zjevný přídatný prospěch, včetně septických pacientů.(41, 42) Lze proto očekávat, že jejich závěry povedou k přehodnocení současných doporučení či názorů expertů,(38, 43) které kladou důraz na používání vyšších intenzit RRT (? 35 ml/kg/h hemofiltrace nebo ekvivalentní dávky hemodiafiltrace či denní intermitentní dialýzy) (RRT – náhrada funkce ledvin). Bylo by však mylnou a chybnou interpretací, kdybychom z výsledků těchto studií vyvodili závěr, že pro kriticky nemocné s AKI není dávka RRT důležitá a kdybychom absenci pozitivního vlivu vysoce intenzívních forem RRT vnímali jako argument k toleranci „neadekvátnosti“ či poddávkování RRT.(44) V tomto kontextu je zásadním faktorem dávka skutečně dodaná, nikoliv pouze předepsaná! Předepsaná dávka se může od reálné významně lišit, především díky častému přerušování kontinuálních metod na podkladě vysrážení okruhu, transportu pacientů na operační sál či k diagnostickým procedurám.

Závěr

Sepse je nejčastější příčinou AKI na jednotkách intenzívní péče. Rozvoj AKI v sepsi významně zhoršuje krátkodobou i dlouhoischemické dobou mortalitu postižených pacientů a klade enormní nároky na rozsah a náklady poskytované péče. Obdobné důsledky má i sepse, která komplikuje AKI původně jiné etiologie. Rostoucí incidence a závažné důsledky obou syndromů jsou důvodem k intenzívnímu hledání a uplatňování opatření, která brání jejich rozvoji, snižují míru již vzniklého poškození ledvin či urychlují jeho zotavení.
Podpořeno výzkumným záměrem MSM 0021620819 „Náhrada a podpora funkce některých životně důležitých orgánů“.


O autorovi: Prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, I. interní klinika

e-mail: matejovic@fnplzen.cz

Ohodnoťte tento článek!