Lékové interakce v revmatologii

SOUHRN

Cílem článku je shrnout závažné lékové interakce nesteroidních antirevmatik, imunosupresiv, antimalarik a glukokortikoidů s léky používanými ve vnitřním lékařství.

KLÍČOVÁ SLOVA

nesteroidní antirevmatika • glukokortikoidy • imunosupresiva • warfarin • cytochrom P450

SUMMARY

Suchy, D., Soukup, T. Drug interactions in rheumatology This report summarizes important interactions of non steroidal anti inflammatory drugs, immunosupressants, antimalarik drugs and glucocorticosteroids with drugs commonly used in internal medicine.

KEY WORDS

non steroidal anti inflammatory drugs • glucocorticosteroids • immunosupressants • warfarin • cytochrome P450

Léková interakce je definována jako vzájemné ovlivnění dvou či více léčiv podávaných dohromady. Interakce se projevují jako oslabení nebo zesílené účinnosti, popřípadě nežádoucí účinek předepsaného léčiva. Riziko interakce se zvyšuje s rostoucím počtem používaných léků. Některé interakce mohou být zdrojem závažných nežádoucích účinků – asi 1–3 % hospitalizací jsou způsobeny komplikacemi vzniklými na podkladě lékových interakcí. Mnohdy je obtížné odlišit interakci od individuální variability účinku léčiva zejména tam, kde není změna pozorovatelná v těsné časové souvislosti s použitím dalšího léčiva. Farmakodynamické interakce lze většinou alespoň částečně odvodit, jelikož vyplývají z mechanismu účinku nebo z účinků interagujících léků. Existuje však obrovské množství farmakokinetických interakcí, zejména na úrovni metabolismu léčiv, které je velmi obtížné až nemožné si zapamatovat. Většina lipofilních léčiv podléhá v těle metabolismu mikrosomálními enzymy lokalizovanými zejména v játrech a sliznici tenkého střeva. Exprese a aktivita metabolických enzymů cytochromu P450 vykazují širokou interindividuální variabilitu, která je z části podmíněna vlivem venkovního prostředí (indukce nebo inhibice současně užívanými léčivy nebo potravou, kouření, alkohol), věkem, pohlavím nebo patologickým stavem. Důležitým faktorem variability metabolismu léčiv je genetický polymorfismus CYP450. Z tohoto hlediska je nejvýznamnější CYP2D6, který metabolizuje přibližně 25 % klinicky užívaných léčiv a je vysoce polymorfický. Cílem tohoto článku je shrnout přehledně nejvýznamnější interakce léčiv používaných u revmatologických pacientů s běžně užívanými léčivy a tím pomoci snížit rizika farmakoterapie u této skupiny nemocných. Pro přehlednost jsou lékové interakce chorobu modifikujících léčiv a glukokortikoidů zpracovány v Tab. 1.

NESTEROIDNÍ ANTIREVMATIKA

Tato léčiva mají množství nežádoucích účinků a poměrně velký interakční potenciál. Z nežádoucích účinků jsou nejzávažnější poškození gastrointestinálního traktu, hepatopatie, nefropatie a zvýšené kardiovaskulární riziko. Lékové interakce většinou tato rizika ponecují. Možnost vzniku interakcí je relativně vysoká z následujících důvodů: – jedná se o vysoce lipofilní molekuly, – podávání je dlouhodobé, – jako lipofilní látky z hlediska biotransformace podléhají většinou intenzívnímu metabolismu v I. fázi biotransformace cestou cytochromu P450.(1) Největší interakční potenciál mají léky, které potencují riziko krvácení do GIT při užívání nesteroidních antirevmatik (NSA) (např. antiagregancia, antikoagulancia, některá antidepresiva); dále léky potencující orgánovou toxicitu (nefrotoxicitu či hepatotoxicitu); NSA (např. cyklosporin, takrolimus); léky, jejichž účinnost je snižována kvůli inhibici syntézy prostaglandinů v ledvinách při užívání NSA (antihypertenzíva, diuretika); a léky, jejichž účinnost, a tím i toxicita, je zvýšena z důvodu jejich snížené clearance způsobené interakcí s NSA (lithium, metotrexát). Lékové interakce NSA shrnuje Tab. 2.(1, 2)

GLUKOKORTIKOIDY

WARFARIN

Současná léčba glukokortikoidy (GK) a warfarinem může vést k farmakodynamickým i farmakokinetickým interakcím. Oba typy interakce zvyšují riziko krvácení. Mechanismus farmakokinetické interakce není plně objasněn, předpokládá se kompetice na úrovni hepatálního cytochromu P450, izoenzymu 3A4, což vede k inhibici metabolismu warfarinu, nárůstu jeho plazmatických hladin a následnému zvýšením antikoagulačního účinku. Warfarin je rovněž metabolizován enzymy CYP1A2a CYP2C9.(3, 5) Zvýšení biologické dostupnosti warfarinu může nastat i jiným mechanismem, a to jako výsledek dočasného zvýšení pH séra při podávání GK. Tato interakce byla pozorována u pacientů, kteří byli léčeni krátkodobě vysokými dávkami glukokortikoidů, nebo intravenózními pulzy.(5–7) V literatuře je popisován i opačný efekt, tj. snížení účinku perorálních antikoagulancií při léčbě GK. To se však týká zejména starších generací antagonistů vitamínu K.(3) Při současném podávání GK a warfarinu byla v práci Carlsona zaznamenána vyšší incidence krvácení do GIT. Jako prevence této komplikace je doporučována častější kontrola INR, adjustace dávky warfarinu a současná léčba inhibitory protonové pumpy.(3– 5) Nicméně je třeba podotknout, že omeprazol inhibuje metabolismus R-warfarinu, zatímco pantoprazol pravděpodobně interakci nevykazuje.(8)

FLUOROCHINOLONY

Glukokortikoidy i fluorochinolony mohou způsobovat entezopatie, jejich kombinace zvyšuje riziko ruptury šlach. Mechanismus tohoto synergického vlivu zůstává nejasný, tato kombinace není vhodná u nemocných s bolestí šlach, jejich zánětem nebo

rupturou.(9, 10)

INHIBITORY A INDUKTORY CYTOCHROMU P450

Glukokortikoidy jsou substráty cytochromu P450 3A4. Induktory a inhibitory 3A4 mohou ovlivňovat jejich plazmatický poločas, plochu pod křivkou (AUC) a maximální plazmatickou koncentraci.(3) Nejvíce interakcí tohoto typu bylo popsáno u metylprednisolonu. Účinnost metylprednisolonu je snížena při současném podání induktorů 3A4 fenobarbitalu, fenytoinu a karbamazepinu, naopak zvýšena je při podání inhibitorů 3A4 itrakonazolu, ketokonazolu, klaritromycinu a grepové šťávy.(11, 12) Glynn et al. prokázali změny farmakokinetického profilu metylprednisolonu při současném podání s ketokonazolem. Méně je indukcí a inhibicí 3A4 ovlivněn prednison, pro interakci s ketokonazolem existují rozporuplné údaje,(14–17) není interakce s itrakonazolem, grepovou šťávou, pouze flukonazol v kazuistice zvýšil účinnost prednisonu.(18) Dexametazon je substrátem, ale zároveň i induktorem 3A4. Vzhledem k významu tohoto izoenzymu pro metabolismus řady léčiv může dexametazon potenciálně snížit jejich účinnost. Glukokortikoidy mají diabetogenní účinek, zvyšují glukoneogenezi a glykémii. Tím mohou vést k dekompenzaci diabetu a snížení účinnosti antidiabetické léčby. U léčených hypertoniků mohou snížit účinnost antihypertenzní terapie a prohloubit hypokalemizující účinek kličkových i thiazidových diuretik. V kombinaci s nesteroidními antirevmatiky potencují jejich ulcerogenní potenciál i vliv na renální funkce (retence sodíku a vody).(1)

METOTREXÁT

KOTRIMOXAZOL

V revmatologii může být kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol) použit k léčbě infekcí u imunosuprimovaných pacientů. Tyto účinné látky mohou být také současně podány v léčbě granulomatózy s polyangiitidou, kde jsou používány při navození a udržení dlouhodobé remise.(3, 19) Interakce s metotrexátem byla pozorována při dávce 160/800 mg dvakrát denně, ale ne u nižších profylaktických dávek (160/800 mg třikrát týdně).(19) Tato farmakodynamická interakce je způsobena synergickým efektem metotrexátu a kotrimoxazolu v inhibici dihydrofolátreduktázy, tj. antifolátového účinku.(20, 21) Nicméně byly popsány i změny farmakokinetiky samotného metotrexátu, pravděpodobně způsobené sníženou tubulární eliminací metotrexátu nebo jeho vytěsněním z vazby na bílkoviny.(20) V praxi je doporučováno vyhnout se současnému podávání těchto látek. Pokud je třeba léčit infekce kotrimoxazolem, měla by být léčba metotrexátem ukončena. Při současném podávání je nutné pečlivě monitorovat hematologické abnormality a nefrotoxicitu.(3, 20, 22)

INHIBITORY PROTONOVÉ PUMPY

Současné podání metotrexátu a inhibitorů protonové pumpy (PPI – omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) může zvyšovat toxicitu metotrexátu snížením renální clearance metotrexátu a jeho metabolitu 7-hydroxymetotrexátu. Mechanismem interakce je inhibice specifických proteinů (BCRP-brest cancer resistence protein a MRP2-multidrug resistence-associated protein 2) z rodiny transmembránových pump, tzv. „ATPbinding casette proteins“.(23) Tato interakce je velmi dobře popsána u vysokých dávek metotrexátu se všemi třemi výše uvedenými PPI.(23, 24) U nižších dávek metotrexátu, v revmatologii běžně používaných (7,5–30 mg týdně), byla interakce s pantoprazolem popsána v jediné kazuistice.(25) V jedné studii bylo zjištěno, že současné podávání lansoprazolu a naproxenu nemění farmakokinetiku metotrexátu u dospělých pacientů s revmatoidní artritidou.(26) Ačkoli nebyla interakce mezi IPP a nízkými dávkami metotrexátu potvrzena, je doporučováno monitorovat známky toxicity metotrexátu (myalgie, bolesti kostí) a léčba PPI by při zjištěné toxicitě měla být přerušena nebo nahrazena antagonisty H2-receptorů.(3)

AMIODARON

Kombinace metotrexátu a amiodaronu může být použita například k léčbě srdečních arytmií souvisejících s revmatickými chorobami. Oba léky jsou prokazatelně hepatotoxické.(22, 27) Kromě hepatotoxicity se může interakce projevovat cytopenií, nefrotoxicitou, slizničními vředy a ulceracemi na ložiscích lupénky. Navíc mohou oba léky vyvolat plicní onemocnění.(3, 28). Můžeme předpokládat farmakodynamický charakter interakce, nicméně studie na potkanech ukázala zvýšení plazmatické koncentrace metotrexátu jako důsledek inhibice Oatp-2 transportéru v játrech (organic anion transporter).(29) Při současném podávání je nutná zvýšená opatrnost a sledování jaterních transamináz a známek toxicity.(3)

JINÉ HEPATOTOXICKÉ LÉKY

Zvýšený hepatotoxický efekt je pravděpodobný při současném podávání metotrexátu v kombinaci s jinými hepatotoxickými léky (rifampicin, bosentan, nimesulid, leflunomid, azathioprin, sulfasalazin, ketokonazol, itrakonazol, isoniazid, antracyklin

a acitretin). Podávání metotrexátu s acitretinem je kontraindikováno.(3, 4, 30)

NEFROTOXICKÉ LÉKY

Farmakodynamické interakce potencující nefrotoxicitu metotrexátu lze předpokládat, pokud je metotrexát současně podáván s potenciálně nefrotoxickými léky (amfotericin B, amikacin, inhibitory cyklooxygenázy, cyklosporin, chemoterapeutika na bázi platiny, gentamycin, meloxicam, naproxen, aurothiomalát sodný, takrolimus, teikoplatina a vankomycin). Při současném podávání metotrexátu a potenciálně nefrotoxických léků je nutná zvýšená opatrnost a sledování nefrotoxicity a plazmatických koncentrací urey a kreatininu.(3, 4)

LEFLUNOMID

WARFARIN

Leflunomid zvyšuje antikoagulační aktivitu warfarinu, čímž se zvyšuje riziko krvácení. Mechanismus interakce může být důsledkem inhibice CYP2C9 metabolismu S-warfarinu aktivním metabolitem leflunomidu (teriflunomid, A-771726) nebo vytěsněním z vazby na albumin, protože oba léky se vážou na plazmatické proteiny s vysokou afinitou. Nicméně tento mechanismus nebyl prokázán in vitro.(31) V praxi je doporučováno monitorování INR a příznaků předávkování warfarinem. Dávka warfarinu by měla být upravena podle potřeby.

CHOLESTYRAMIN A AKTIVNÍ UHLÍ

Tyto léky urychlují odstranění leflunomidu a zkracují jeho poločas. Mechanismus interakce je založen na vazbě na aktivní metabolit leflunomidu při jeho enterohepatální cirkulací, což vede ke snížení jeho koncentrace v plazmě.(4) I přes negativní dopad na plazmatické hladiny leflunomidu může být kombinace přínosem pro léčbu předávkování leflunomidem nebo pro rychlou eliminaci leflunomidu z těla (wash out), například před plánovaným těhotenstvím. V jiných případech je třeba se souběžné léčbě vyhnout.(3)

RIFAMPICIN

Při kombinaci leflunomidu s rifampicinem dochází k enzymové indukci metabolismu leflunomidu a následnému zvýšení koncentrace metabolitu leflunomidu (teriflunomidu) o 40 %, proto jsou při této kombinaci třeba zvýšená opatrnost a monitorace příznaků leflunomidové toxicity.(2)

AZATHIOPRIN

ALOPURINOL

Vzhledem k inhibici xanthinoxidázy alopurinolem dojde k inhibici přeměny merkaptopurinu (aktivní metabolit azathioprinu) na neaktivní metabolity, zatímco koncentrace

cytostaticky účinných metabolitů azathioprinu (6-thioguanin nukleotidů) se zvyšuje. Tímto mechanismem dojde k signifikantnímu nárůstu toxicity azathioprinu. Doporučuje se vyhnout společnému podávání azathioprinu a alopurinolu. Není-li to možné, je třeba monitorovat krevní obraz před zahájením léčby a při souběžném podávání alespoň jednou týdně po dobu prvních čtyř týdnů. Předpokládaná redukce dávky azathioprinu odpovídá jedné čtvrtině původní

dávky.(32, 33)

WARFARIN

Antikoagulační aktivita warfarinu může být snížena při současném podání s azathioprinem. Tento mechanismus není jasný, v úvahu připadá snížení absorpce warfarinu, zvýšený metabolismus warfarinu nebo zvýšená aktivita protrombinu.(34) Při současném podávání azathioprinu s warfarinem je třeba pečlivě monitorovat INR a upravit dávkování warfarinu podle potřeby.

INHIBITORY ANGIOTENZIN KONVERTUJÍCÍHO ENZYMU

Současné podání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) a azathioprinu zvyšuje riziko myelosuprese, především anémie a neutropenie.(33, 35) Mechanismus interakce nebyl zcela objasněn. V praxi je nejbezpečnější se této kombinaci vyhnout. Pokud to není možné, je třeba sledovat známky myelosuprese (anémie, leukopenie).(3)

CYKLOSPORIN A

INDUKTORY A INHIBITORY CYP3A4

Cyklosporin A, substrát CYP3A4, interaguje s řadou induktorů a inhibitorů izoenzymu CYP3A4. Hladina cyklosporinu, a tím i jeho toxicita, mohou být zvýšeny ketokonazolem, makrolidy, aminoglykosidy, verapamilem, diltiazemem, androgeny, orální antikoncepcí a glukokortikoidy. A naopak, hladina cyklosporinu, a tím i jeho účinnost, klesá při podání s rifampicinem, barbituráty, karbamazepinem nebo fenytoinem. Při současném podávání je nutná opatrnost, a je třeba sledovat

účinek, toxicitu a případně i hladiny cyklosporinu

v krvi.(36) STATINY

Současné užívání statinů s cyklosporinem může zvyšovat koncentrace statinů, a tím i riziko myopatie a rabdomyolýzy. Mechanismus této interakce se liší v závislosti na typu statinu a u některých statinů není zcela objasněn. Běžný mechanismus je důsledkem inhibice CYP3A4 (atorvastatin, lovastatin, simvastatin), inhibice P-glykoproteinu (atorvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin) nebo inhibice OATPC (sodiumindependent organic anion-transporting polypeptide 2) (rosuvastatin).(37) Současné podávání se nedoporučuje. Nicméně pokud je to nutné, je třeba zvážit nižší počáteční a udržovací dávky statinů nebo fluvastatinu, který se zdá být v kombinaci s cyklosporinem bezpečný.(38) Někteří autoři však považují i tuto kombinaci za vysoce rizikovou.(4, 37)

CYKLOFOSFAMID

ALOPURINOL

Při podávání s alopurinolem se může zvyšovat riziko útlumu kostní dřeně nebo krvácení a infekce. Mechanismus interakce není znám, ale bylo pozorováno prodloužení poločasu cyklofosfamidu. Předpokládaným mechanismem je snížení clearance metabolitů cyklofosfamidu nebo inhibice CYP450.(39) Dávkování by mělo být upraveno.

SULFASALAZIN

DIGOXIN

Současné podávání sulfasalazinu a digoxinu může vést ke snížení biologické dostupnosti digoxinu. V jedné kazuistice bylo dokumentováno signifikantní zvýšení sérové koncentrace digoxinu po vysazení sulfasalazinu. Následně autoři provedli studii a potvrdili, že je tato interakce pravděpodobně důsledkem snížené absorpce digoxinu indukované sulfasalazinem. Při současném podávání je třeba dbát zvýšené opatrnosti, monitorovat hladinu digoxinu zejména na začátku podávání a při ukončení současného užívání a dávkování digoxinu upravit.(40)

PENICILAMIN

ŽELEZO, SOLI HLINÍKU A HOŘČÍKU

Penicilamin může interagovat s doplňky železa a solemi hliníku a hořčíku přítomnými v antacidech a dalších lécích. Protože revmatologická onemocnění často postihují gastrointestinální trakt (např. jícen u systémové sklerodermie), penicilamin bývá s antacidy podáván. Preparáty železa jsou předepisovány často, např. u malabsorpčních onemocnění nebo sideropenie. Pravděpodobnou příčinou interakce je chelatační vlastnost penicilaminu. Interakci lze předcházet podáváním léků nejméně dvě hodiny po sobě. V takovém případě není potřeba upravovat dávkování.(41)

ANTIMALARIKA

DIGOXIN

Interakce mezi digoxinem a hydrochlorochinem byla dokumentována na dvou kazuistikách a mezi digoxinem a chlorochinem na studii se zvířaty. Mechanismus interakce není znám, ale zdá se pravděpodobné, že je důsledkem vytěsnění digoxinu z jeho vazebného místa ve tkáních nebo kvůli snížení renální clearance dioxinu. Při současném podávání by měly být monitorovány toxicita a sérová koncentrace digoxinu.

ZÁVĚR

Manifestace lékové interakce v revmatologii může být zaměněna za symptomy samotného revmatologického onemocnění, jako je tomu v případě nefrotoxicity způsobené současným podáváním metotrexátu a kotrimoxazolu nebo myopatie při kombinaci glukokortikoidu a azolových antimykotik. Tyto symptomy mohou být zaměněny za ty asociované s lupusovou nefritidou nebo polymyozitidou. Projevy lékové interakce mají často opožděný nástup (např. interakce s warfarinem) a mohou přetrvávat ještě po vysazení léku (interakce s warfarinem, digoxin-hydrochlorochin).
Interakce se často potvrdí po opětovném objevení příznaků po znovuzavedení současné terapie.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

Literatura

1. DOSEDĚL, M. Nežádoucí účinky a lékové interakce nesteroidních antiflogistik a jejich management pohledem farmaceuta. Prakt lékáren, 2014, 10, s. 90–94.
2. MAGUĹOVÁ, L., BOŽEKOVÁ L. Interakcie liečiv v klinickej praxi. Slovak Academic Press, 2004.
3. HROMÁDKOVÁ, L., SOUKUP, T., VLČEK, J. Important drug interactions in patiens with rheumatic disorders; interactions of glucocorticoids, immunosupressants and antimalarik drugs. Drugs of Today, 2012, 48, p. 545–553.
4. DRUGDEX®. System Version 5.1. Thomson revers, Grenwood Village, Colorado. 5. HAZLEWOOD, KA., FUGATE, SE., HARRISON, DL. Effect of oral corticosteroids on chronic warfarin therapy. Ann Pharmacother, 2006, 40, p. 2101–2106.
6. KAUFMAN, M. Treatment of multiple sclerosis with high-dose corticosteroids may prolong the prothrombin time to dangerous levels in patients taking warfarin. Mult Scler, 1997, 3, p. 248–249.
7. COSTEDOAT-CHALUMEAU, N., AMOURA, Z., AYMARD, G., et al. Potentiation of vitamin K antagonists by high-dose intravenous methylprednisolone. Ann Int Med, 2000, 132, p. 631–635.
8. CARSON, JL., STROM, BL., SCHINNAR, R., et al. The low risk of upper gastrointestinal bleeding in patients dispensed corticosteroids. Am J Med, 1991, 91, p. 223–228. 9. VAN DER LINDEN, PD., STURKENBOOM, MCJM., HERINGS, RMC., et al. Fluoroquinolones and risk of Achilles tendon disorders, case-control study. Br Med J, 2002, 324, p. 1306–1307.
10. BLANCO, I., KRÄHENBÜHL, S., SCHLIENGER, RG. Corticosteroid-associated tendinopathies, an analysis of the published literature and spontaneous pharmacovigilance data. Drug Safety, 2005, 28, p. 633–643.
11. LEBRUN-VIGNESB., ARCHER, VC., DIQUET, B., et al. Effect of itraconazole onthe pharmacokinetics of prednisolone and methylprednisoloneand cortisol secretion in healthy subjects. Br J ClinPharmacol, 2001, 51, p. 443–450.
12. VARIS, T., KIVISTÖ, KT., NEUVONEN, PJ. The effect of itraconazoleon the pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral prednisolone. Eur J Clin Pharmacol, 2000, 56, p. 57–60.
13. GLYNN, AM., SLAUGHTER, RL., BRASS, C., et al. Effect of ketoconazole on methylprednisolone pharmacokinetics and cortisol secretion. Clin PharmacolTher, 1986, 36, p. 654–659.
14. ULRICH, B., FREY, FJ., SPECK, RF., FREY, BM. Pharmacokinetics/pharmacodynamics of ketoconazole-prednisolone interaction. J Pharmacol Exp Ther, 1992, 260, p. 487–490.
15. ZURCHER, RM., FREY, BM., FREY, FJ. Impact of ketoconazole on the metabolism of prednisolone. Clin Pharmacol Ther, 1989, 45, p. 366–372.
16. LUDWIG, EA., SLAUGHTER, RL., SAVLIWALA, M., BRASS, C., et al. Steroidspecific effects of ketoconazole on corticosteroid disposition, unaltered prednisolone elimination. Drug Intel Clin Phar, 1989, 23, p. 858–861.
17. YAMASHITA, SK., LUDWIG, EA., MIDDLETON, E. JR., JUSKO, WJ. Lack of pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions between ketoconazole and prednisolone. Clin Pharmacol Ther, 1991, 49, p. 558–570.
18. TIAO, GM., MARTIN, J., WEBER, FL., et al. Addisonian crisis in a liver transplant patient due to fluconazole withdrawal. Clin Transplant, 1999, 13, p. 62–64.
19. WHITE, ES., LYNCH, JP. Pharmacological therapy for Wegener’s granulomatosis. Drugs, 2006, 66, p. 1209–1228.
20. BANNWARTH, B., PÉHOURCQ, F., SCHAEVERBEKE, T., et al. Clinical pharmacokinetics of low-dose pulse methotrexate in rheumatoid arthritis. Clin Pharmacokinet, 1996, 30, p. 194–210.
21. STEUER, A., GUMPEL, JM. Methotrexate and trimethoprim, a fatal interaction. Br J Rheumatol, 1998, 37, p. 105–106.
22. Souhrn informací o přípravku Methotrexate Hospira (methotrexate). Hospira UK Limited, Royal Leamington Spa, Great Britain, August 2007.
23. BREEDVELD, P., ZELCER, N., PLUIM, D., et al. Mechanism of the pharmacokinetic interaction between methotrexate and benzimidazoles, Potential role for breast cancer resistance protein in clinical drug-drug interactions. Cancer Res, 2004, 64, p. 5804–5811. 24. SUZUKI, K., DOKI, K., HOMMA, M., et al. Co-administration of proton pump inhibitors delays elimination of plasma methotrexate in high dose methotrexate therapy. Br J Clin Pharmacol, 2008, 67, p. 44–49.
25. TRÖGER, U., STÖTZEL, B., MARTENS-LOBENHOFFER, J., et al. Severe myalgia

from an interaction between treatments with pantoprazole and methotrexate. Br Med J, 2002, 324, p. 1497.
26. VAKILY, M., AMER, F., KUKULKA, MJ., et al. Coadministration of lansoprazole and naproxen does not affect the pharmacokinetic profile of methotrexate in adult patients with rheumatoid arthritis. J Clin Pharmacol, 2005, 45, p. 1179–1186.
27. Souhrn informací o přípravku Cordarone (amiodarone). Sanofi Aventis s. r. o., Praha ČR, červen 2016.
28. REYNOLDS, NJ., JONES, SK., CROSSLEY, J., et al. Methotrexate induced skin necrosis, a drug interaction with amiodarone? Br Med J, 1989, 299, p. 980–981. 29. FUKSA, L., BRCAKOVA, E., CERMANOVA, J., et al. Amiodarone modulates pharmacokinetics of low-dose methotrexate in rats. Biopharm Drug Dispos, 2008, 29, p. 289–299.
30. Souhrn informací o přípravku Neotigason (acitretin). Actavis Group PTC ehf. Hafnarfjordur, Island, květen 2015.
31. CHONLAGAN, J., HALLORAN, MA., HAMMONDS, A. Leflunomide and warfarin interaction, case report and review of the literature. Pharmacotherapy, 2006, 26, p. 868–871.
32. GEARRY, RB., DAY, AS., BARCLAY, ML., et al. Azathioprine and allopurinol, a two-edged interaction. J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25, p. 653–655.
33. Souhrn informací o přípravku Imuran (azathioprin). Aspen Pharma Trading Ltd., Irsko, srpen 2015.
34. HAVRDA, DE., RATHUN, S., SCHEID, D. A case report of warfarin resistance due to azathioprine and review of the literature. Pharmacotherapy, 2001, 21, p. 355–357. 35. GOSSMANN, J., KACHEL, HG., SCHOEPPE, W., SCHEUERMANN, EH. Anemia in renal transplant recipients caused by concomitant therapy with azathioprine and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Transplantation, 1993, 56, p. 585–589.
36. LINHOLM, A. Factors influencing the pharmacokinetics of cyclosporine in man. Ther Drug Monit, 1991, 13, p. 465–477.
37. ASBERG, A. Interactions between cyclosporin and lipid-lowering drugs. Implications for organ transplant recipients. Drugs, 2003, 63, p. 367–378.
38. JARDINE, A., HOLDAAS, H. Fluvastatin in combination with cyclosporin in renal transplant recipients, a review of clinical and safety experience. J Clin Pharm Ther, 1999, 24, p. 397–408.
39. LOANDMAN, PM., BIBBY, MC. Pharmacokinetic drug interactions with anticancer drugs. Clin Pharmacokinet, 1994, 26, p. 486–500.
40. JUHL, RP., SUMMERS, RW., GUILLORY, JK., et al. Effect of sulfasalazine on digoxin bioavailability. Clin Pharmacol Ther, 1976, 20, p. 387–394.
41. OSMAN, MA., PATEL, RB., SCHUNA, A., et al. Reduction in oral penicillamine absorption by food, antacid, and ferrous sulfate. Clin Pharmacol Ther, 1983, 33, p. 465–470.
42. LEDEN, I. Digoxin-hydroxychloroquine interaction? Acta MedScand, 1982, 211, p. 411–412.
43. MCENAY, JC., SIDAHMED, AM., D`ARCY, PF., MCQUADE, RD. Chloroquine-digoxin interaction. Int J Pharm, 1985, 26, p. 267–274.
44. KIRWAN, JR., and the Arthritis and Rheumatism Council Low-dose Glucocorticosteroid Study Group. The effects of glucocorticosteroids on joint destruction in rheumatoid arthritis. N Eng J Med, 1995, 333, p. 142–146.

Tab. 1 Lékové interakce chorobu modifikujících léčiv a glukokortikoidů

AZATHIOPRIN Efekt Mechanismus
alopurinol zvýšená toxicita inhibice xantinoxidázy
azathioprinu (nauzea,
vomitus, leukopenie,
anémie)
ACEI (kaptopril1, cilazapril2, myelosuprese neznámý
enalapril2,, fosinopril3, lisinopril3,
moexipril 3, perindopril 3,
quinapril3, ramipril3, spirapril3,
trandolapril3
cyklosporin snížená plazmatická snížení absorpce cyklosporinu
koncentrace cyklosporinu
echinacea snížení účinnosti stimulace imunitního systému
azathioprinu
imunopreparáty, vakcíny (živé zvýšené riziko infekce snížení imunitní odpovědi – umožnění
oslabené virové či bakteriální, při použití živé vakcíny živé vakcíně rozvinout infekci
inaktivované)
merkaptopurin myelosuprese, poškozené aditivní nežádoucí účinky
renální funkce,
hepatotoxicita
mesalazin zvýšené riziko krevních inhibice thiopurin-metyltransferázy
poruch mesalazinem
metotrexát zvýšené riziko hepatotoxicity aditivní hepatotoxicita
mykfofenolát mofetil1, větší inhibice metabolismu podobná inhibice metabolismu purinů
mycofenolic acid2
purinů
ribavirin zvýšené riziko azathioprinem snížení clearence azathioprinu
indukované
myelotoxicity
warfarin snížená antikoagulační narušená absorpce, zvýšený metabolismus
účinnost warfarinu

Závažnost Nástup Váha IT/ Klinické doporučení
opodstatnění
střední opožděný prokázané při nutnosti kombinace redukovat dávky
azathioprinu na 1/3 (33 %) či na 1/4
(25 %) obvyklých dávek (tzn. 67–75 %
dávková redukce), úzce monitorovat hematologické
parametry
velká opožděný prokázané1/ vyhnout se kombinaci, pokud jsou léky
pravděpodobné2/ podávány současně, monitorovat pacienty
pro myelosupresi (anémie, leukopenie)
teoretické3
střední rychlý pravděpodobné pečlivě monitorovat plazmatickou hladinu
cyklosporinu při nasazení či vysazení
azathioprinu
střední opožděný teoretické vyhnout se současnému podání, pokud
je snížení účinnosti azathioprinu život
ohrožující
velká opožděný prokázané vakcinovat pouze, pokud riziko převáží
účinek
velká nespecifikováno teoretické merkaptopurin je aktivním metabolitem
azathioprinu, společnému podání je
vhodné se vyhnout
střední opožděný teoretické zvýšená opatrnost při současném podání,
monitorovat známky myelosuprese
a celkový počet krevních buněk, dávky
obou léků mohou být upraveny dle potřeby
střední nespecifikováno teoretické pečlivě monitorovat klinické příznaky
hepatotoxicity, jaterní testy
malá1/ velká2 opožděný teoretické vyhnout se kombinaci
velká nespecifikováno pravděpodobné monitorovat hematologické abnormality
střední opožděný pravděpodobné pečlivě monitorovat INR při nasazení či
vysazení azathioprinu z terapie, přehodnocovat
pravidelně současnou terapii,
dle potřeby upravit dávku warfarinu

CYKLOFOSFAMID Efekt Mechanismus Závažnost

alopurinol toxicita cyklofosfamidu neznámý velká
(myelosuprese, nauzea,
vomitus)
cyklosporin snížená plazmatická neznámý velká
hladina cyklosporinu
digoxin snížená účinnost digoxinu snížená absorpce z GIT střední
etanercept vyšší incidence rozvoje neznámý velká
nekožních solidních
zhoubných nádorů
hydrochlorothiazid myelosuprese (granulocytopenie) neznámý střední
chloramfenikol snížená účinnost snížený jaterní metabolismus střední
chloramfenikolu
imunopreparáty, vakcíny (živé zvýšené riziko infekce snížená imunitní odpověď dovoluje velká
oslabené virové či bakteriální, při podání živé vakcíny proniknutí infekce
inaktivované)
indometacin retence tekutin nepřiměřená sekrece antidiuretického malá
hormonu
nevirapin snížená plazmatická indukce metabolismu cyklofosfamidu velká
koncentrace cyklofosfamidu na CYP450 3A4
ondansetron snížená systémová expozice neznámý střední
cyklofosfamidu
sukcinylcholin zvýšené riziko potenciované redukovaná aktivita plazmatické cholinesterázy střední
účinnosti sukcinylcholinu
tamoxifen zvýšené riziko tromboembolismu neznámý velká
trastuzumab zvýšené riziko kardiální neznámý velká
dysfunkce
warfarin zvýšené riziko zvýšeného neznámý velká
INR a následného
krvácení

Nástup Váha IT/ Klinické doporučení
opodstatnění

opožděný pravděpodobné vyhnout se současnému podání, jinak
monitorovat vedlejší účinky, zvláště
myelosupresi
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cyklosporinu a odpověď
na něj, upravit dávky dle potřeby
opožděný teoretické upřednostnit digoxin v tabletách před
tekutými formami či nahradit digitoxinem
opožděný pravděpodobné současné podání není doporučeno, může
způsobit zvýšenou incidenci nekožních
solidních zhoubných nádorů, zvláště u
Wegenerovy granulomatózy
opožděný pravděpodobné monitorovat myelosupresi (periodicky
sledovat CBC – počet krevních buněk)
opožděný teoretické kvůli nepředvídatelné účiinosti cyklofosfamidu
je lepší se kombinaci vyhnout, při
nutnosti podání monitorovat klinickou
odpověď na cyklofosfamid
opožděný prokázané u pacientů s imunosupresivní chemoterapií
nevakcinovat živými vakcínami, u
onkologických indikací ponechat alespoň
tříměsíční prodlevu
opožděný pravděpodobné monitorovat retenci tekutin
nespecifikováno pravděpodobné úprava dávky cyklofosfamidu při snížení
klinického efektu
opožděný pravděpodobné zvýšená pozornost při současném podání
rychlý teoretické zvýšená obezřetnost během a po podání
sukcinylcholinu, vhodné monitorovat a
brát v úvahu sukcinylcholinem indukovanou
apnoi
opožděný pravděpodobné zvážit poměr rizika a potenciálního přínosu
současné léčby
opožděný pravděpodobné monitorovat kardiovaskulární funkce,
vhodné přerušit léčbu při klinicky významném
zhoršení komorové funkce
nespecifikováno pravděpodobné monitorovat INR a známky krvácení,
upravit dávky warfarinu k udržení požadovaného
stupně antikoagulace

CYKLOSPORIN Efekt Mechanismus Závažnost

ACEI (kaptopril, cilazapril, enalapril, akutní renální dysfunkce pokles angiotenzinu II střední
fosinopril, lisinopril, moexipril,
perindopril, quinapril, ramipril,
spirapril, trandolapril,
acetazolamid zvýšené riziko toxicity snížená clearance cyklosporinu střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézy)
alfuzosin zvýšená expozice alfuzosinu inhibice metabolismu alfuzosinu na střední
CYP 3A4
aliskiren zvýšená plazmatická inhibice metabolismu aliskirenu – inhibice střední
koncentrace aliskirenu P-glykoproteinu
alopurinol zvýšené riziko toxicity snížení metabolismu cyklosporinu střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézy)
alprazolam zvýšená biologická inhibice metabolismu alprazolamu na střední
dostupnost a farmakodynamický CYP 3A4
efekt alprazolamu
ambrisentan zvýšená expozice inhibice metabolismu ambrisentanu střední
ambrisentanu
amikacin renální dysfunkce, aditivní či synergický nefrotoxický střední
nefrotoxicita efekt
amilorid hyperkalémie neznámý střední
aminoglykosidová ATB (gentamicin, zvýšené riziko nefrotoxicity, aditivní nefrotoxický efekt střední
kanamycin, neomycin, renální dysfunkce
netilmicin, streptomycin, tobramycin)
amiodaron zvýšená koncentrace inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
cyklosporinu a zvýšené CYP 3A4
riziko jeho toxicity
(cholestáza, renální
dysfunkce, parestézy)

Nástup Váha IT/ Klinické doporučení
opodstatnění

opožděný teoretické monitorovat renální dysfunkci
opožděný pravděpodobné pokud je to možné, vyhnout se kombinaci,
pokud jsou přeci jen léky podávány
současně, monitorovat hladinu cirkulujícího
cyklosporinu a známky jeho toxicity,
upravit jeho dávku dle potřeby
nespecifikováno teoretické zvýšit obezřetnost při současném podání,
společné užívání může způsobit zvýšenou
plazmatickou hladinu alfuzosinu,
vhodné monitorovat tlak krve, tep
nespecifikováno pravděpodobné společné podání se nedoporučuje
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cirkulujícího cyklosporinu
a známky jeho toxicity, upravit
jeho dávku dle potřeby
nespecifikováno teoretické současné užití může způsobit zvýšenou
plazmatickou koncentraci alprazolamu,
zvýšit při současném podání obezřetnost,
monitorovat vedlejší účinky alprazolamu
(ospalost, únava, nauzea, zvracení,
průjem, zácpa)
nespecifikováno teoretické zvýšit obezřetnost při současném podání,
monitorovat nežádoucí účinky
ambrisentanu
opožděný teoretické při současném podání pečlivě monitorovat
hladiny obou léků v krvi, upravit
dávky dle potřeby, zvlášť důkladně monitorovat
renální funkce
opožděný teoretické vyhnout se současnému podání, pokud
je však nezbytné, monitorovat kalémii
opožděný teoretické monitorovat plazmatické hladiny obou
léčiv s úpravou dle potřeby, zvláštní pozornost
věnovat monitorování renálních
funkcí
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cyklosporinu (i několik
týdnů po vysazení amiodaronu) a
upravit dávky dle potřeby, monitorovat
známky cyklosporinové toxicity (renální
dysfunkce, neurotoxicita)

amfotericin B renální dysfunkce aditivní či synergický nefrotoxický střední
efekt
amlodipin zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézy)
amprenavir, fosamprenavir zvýšená plazmatická inhibice metabolismu cyklosporinu střední
koncentrace cyklosporinu na CYP 3A4 amprenavirem (aktivní
metabolit fosamprenaviru)
anidulafungin zvýšená expozice anidulafunginu neznámý malá
atazanavir zvýšená expozice inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
cyklosporinu CYP 3A4
atorvastatin zvýšené riziko myopatie inhibice metabolismu atorvastatinu střední
na CYP 3A4 a OATP 1B1
azathioprin snížená plazmatická snížená absorpce cyklosporinu střední
hladina cyklosporinu
azithromycin snížená plazmatická neznámý střední
hladina cyklosporinu
bosentan snížená plazmatická vzájemné ovlivnění metabolismu na kontraindikace
koncentrace cyklosporinu CYP 3A4
a zvýšená plazmatická
koncentrace
bosentanu
bromokriptin zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
cyklosporinu (cholestáza, CYP 3A4
renální dysfunkce,
parestézy)
ceftriaxon zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
cyklosporinu (cholestáza, CYP 3A4
renální dysfunkce,
parestézy)
ciprofloxacin zvýšení krevní hladiny snížení metabolismu cyklosporinu, střední
cyklosporinu, ztráta farmakodynamický antagonismus
terapeutického účinku
či přechodný vzestup
kreatininu v séru

opožděný pravděpodobné vyhnout se současnému podání, pokud
je nutné, pak monitorovat renální dysfunkci,
sledovat plazmatickou koncentraci
cyklosporinu
opožděný teoretické monitorovat koncentraci cyklosporinu při
současném nasazení amlodipinu, monitorovat
známky toxicity cyklosporinu (renální
dysfunkce, cholestáza, parestézy) a
snížit jeho dávky, pokud je třeba
opožděný pravděpodobné monitorovat plazmatickou hladinu a
známky toxicity cyklosporinu
opožděný pravděpodobné i přes možné zvýšení plazmatické hladiny
anidulafunginu nejsou nutné dávkové
úpravy
nespecifikováno teoretické monitorovat plazmatickou koncentraci
cyklosporinu
opožděný pravděpodobné zvážit nižší počáteční i udržovací dávky
atorvastatinu a nepřekročit dávku 10 mg
denně, monitorovat známky rabdomyolýzy
a myopatie, při jejich výskytu sledovat
hladinu kreatinkinázy a nepodávat
atorvastatin, pokud zůstává její hladina
zvýšená
rychlý pravděpodobné monitorovat hladinu cyklosporinu
nespecifikováno teoretické monitorovat pacienty
rychlý pravděpodobné společné podání je kontraindikováno
opožděný pravděpodobné monitorovat plazmatickou koncentraci
cyklosporinu, dle potřeby snížit jeho
dávku
opožděný teoretické monitorovat hladinu cirkulujícího cyklosporinu
a známky jeho toxicity, upravit
jeho dávku dle potřeby
opožděný prokázané monitorovat krevní hladinu cyklosporinu
u pacientů po transplantaci a známky
orgánové rejekce, může se vyskytnout
přechodné zvýšení kreatininu

cyklofosfamid snížení plazmatické neznámý velká
koncentrace cyklosporinu
dalfopristin, quinupristin zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
cyklosporinu (cholestáza, CYP 3A4
renální dysfunkce,
parestézy)
danazol zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézy)
darunavir zvýšená plazmatická inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
koncentrace cyklosporinu CYP 3A4
dasatinib změněná plazmatická narušený metabolismus cyklosporinu střední
koncentrace cyklosporinu na CYP 3A4
deferasirox snížená plazmatická indukce metabolismu cyklosporinu na střední
koncentrace cyklosporinu CYP 3A4
digoxin zvýšená toxicita digoxinu změna farmakokinetiky střední
(nauzea, vomitus,
srdeční arytmie)
diltiazem zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
cyklosporinu (renální CYP 450 3A4 diltiazemem
dysfunkce, cholestáza,
parestézy)
docetaxel zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu docetaxelu na střední
docetaxelu (anémie, CYP 450 3A4
leukopenie, trombocytopenie,
horečka,
průjem)
doxorubicin zvýšená expozice snížená clearance doxorubicinu a střední
(AUC) doxorubicinu a snížený metabolismus aktivního metabolitu
jeho aktivních metabolitů doxorubicinolu
echinacea snížení účinnosti cyklosporinu stimulace imunitního systému střední

opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cyklosporinu, upravit
dávkování dle potřeby, monitorovat
odpověď na cyklosporin a známky akutní
reakce hostitele proti štěpu
opožděný pravděpodobné při zahájení či přerušení terapie kombinací
quinupristin/dalfopristin monitorovat
hladinu cyklosporinu každých
24–48 hodin, upravit dávku dle potřeby
opožděný pravděpodobné vyhnout se kombinaci, pokud je to možné,
při současném podání monitorovat
hladinu cirkulujícího cyklosporinu a jeho
toxicitu a upravit dávku dle potřeby
nespecifikováno teoretické zvýšit pozornost při společném podání,
monitorovat plazmatickou hladinu a jeho
nežádoucí účinky
nespecifikováno teoretické zvýšená obezřetnost, zvážit monitorování
nežádoucích účinků cyklosporinu
nespecifikováno teoretické zvýšit obezřetnost
opožděný pravděpodobné monitorovat plazmatickou hladinu digoxinu
během 3–5 dnů při nasazení či
vysazení cyklosporinu
opožděný pravděpodobné vhodné monitorovat hladinu cirkulujícího
cyklosporinu a jeho toxicitu, upravit
dávku dle potřeby, kombinace může být
užita též záměrně k redukování účinné
dávky cyklosporinu jako měření úspory
nákladů, pokud interakce není žádoucí,
je vhodný jiný kalciový blokátor (isradipin,
nitrendipin) s minimálním dopadem
na hladinu cyklosporinu
nespecifikováno teoretické zvýšit pozornost, monitorovat pacienty
pro potenciální toxicitu docetaxelu
nespecifikováno pravděpodobné zvýšit pozornost při současném užívání,
monitorovat toxicitu doxorubicinu
opožděný teoretické pokud je snížení účinnosti cyklosporinu
život ohrožující, vyhnout se kombinaci

eletriptan zvýšená expozice inhibice metabolismu eletriptanu na střední
eletriptanu CYP450 3A4
erytromycin zvýšené riziko toxicity snížený metabolismus, zvýšená GIT střední
cyklosporinu (cholestáza, absorpce
renální dysfunkce,
parestézy)
etonogestrel zvýšené riziko toxicity snížený metabolismus cyklosporinu střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézy)
etoposid dramatické zvýšení snížená clearance, zvýšený distribuční velká
systémové expozice a objem etoposidu při překročení plazmatické
leukopenie koncentrace cyklosporinu
2000 ng/ml
etravirin změněná plazmatická neznámý velká
koncentrace cyklosporinu
ezetimib zvýšená plazmatická neznámý střední
koncentrace obou léčiv
famotidin snížená koncentrace snížená absorpce cyklosporinu střední
cyklosporinu
felodipin zvýšená riziko toxicity inhibice metabolismu felodipinu na velká
felodipinu CYP 3A4, inhibice p-glykoproteinu
cyklosporinem
fenobarbital snížená účinnost cyklosporinu zvýšený metabolismus cyklosporinu střední
fenofibrát zvýšené riziko zhoršení neznámý střední
renálních funkcí
fenytoin redukce plazmatické zvýšený metabolismus, snížená absorpce střední
hladiny cyklosporinu cyklosporinu

nespecifikováno teoretické eletriptan by neměl být užit 72 hodin
během léčby cyklosporinem, může být
nutné monitorovat pulz, tlak krve a EKG
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu a toxicitu cyklosporinu
a upravit jeho dávku dle potřeby
opožděný pravděpodobné vyhnout se kombinaci, při současném
užívání monitorovat pečlivě hladinu
cyklosporinu a klinickou odpověď
pacienta
rychlý pravděpodobné dávka etoposidu by měla být redukována
na 50 % při současném podání vysokodávkových
infúzí cyklosporinu
nespecifikováno teoretické zvýšit pozornost při současném podání,
zvážit monitorování změn v účinnosti
cyklosporinu
nespecifikováno pravděpodobné pečlivě monitorovat hladinu cyklosporinu
a známky toxicity ezetimibu (abdominální
bolesti, bolesti zad a hlavy, únava,
průjem, sinusitida, kašel), dávka ezetimibu
by měla být zpočátku nižší než
doporučená (nižší či rovna 5 mg denně)
a titrována nahoru
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cyklosporinu a odpověď
organismu na něj a upravit dávku
dle potřeby
opožděný pravděpodobné zvýšit pozornost při současném podání,
monitorovat nežádoucí účinky felodipinu
(zčervenání, edém, tachykardie)
opožděný teoretické monitorovat hladinu cyklosporinu
a upravit dávky dle potřeby, zvl.
po 5 dnech společné terapie a 3–5 dní
po vysazení fenobarbitalu, monitorovat
klinickou odpověď na cyklosporin
nespecifikováno teoretické monitorovat známky renálního selhání,
při převážení prospěchu společného užívání
užívat nejnižší účinné dávky
fenofibrátu
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cyklosporinu, upravit
dávky dle potřeby při současné terapii
delší než 2–4 dny

flukonazol zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
cyklosporinu (cholestáza, CYP 3A4
renální dysfunkce,
parestézie)
fluvastatin zvýšené riziko myopatie neznámý střední
či rabdomyolýzy
fluvoxamin zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
cyklosporinu (cholestáza, CYP 3A4
renální dysfunkce,
parestézy)
glibenklamid zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
cyklosporinu (cholestáza, CYP 450 3A4
renální dysfunkce,
parestézy)
glipizid zvýšené riziko toxicity snížený metabolismus cyklosporinu střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézy)
grapefruitová šťáva (GŠ), zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
pomelová šťáva (PŠ) cyklosporinu (cholestáza, CYP 450 3A4
renální dysfunkce,
parestézy)
grapefruitová semena – extrakt zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
cyklosporinu CYP 450 3A5
hormonální kontraceptiva zvýšené riziko toxicity snížený metabolismus cyklosporinu střední
(ethinylestradiol, etonogestrel, cyklosporinu (cholestáza,
norelgestromin, norethindron) renální dysfunkce,
parestézy)
chloramfenikol zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
cyklosporinu (cholestáza, CYP 3A4
renální dysfunkce,
parestézy)

opožděný pravděpodobné zdá se, že metabolismus cyklosporinu
je maximálně inhibován kolem 4. dne
současného podávání, monitorovat hladinu
cyklosporinu a funkci ledvin, upravit
dávku cyklosporinu dle potřeby (obvyklá
terapeutická hladina 50–150 mg/l), je doporučeno
snížení dávky na 50 %, ačkoli
existuje velká interindividuální variabilita
ve stupni interakce
opožděný teoretické monitorovat známky myopatie či rabdomyolýzy
(svalová bolest, citlivost či
slabost), hladinu kreatinkinázy, přerušit
užívání při její zvýšené hladině či při diagnóze
či podezření na svalové postižení
opožděný pravděpodobné monitorovat plazmatickou koncentraci
cyklosporinu při začátku, změně či ukončení
společné terapie
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cyklosporinu při
nasazení či vysazení glibenklamidu, monitorovat
hladinu cyklosporinu a upravit
jeho dávku dle potřeby
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cyklosporinu
a upravit jeho dávku dle potřeby, monitorovat
toxicitu cyklosporinu (renální
dysfunkce, neurotoxicita)
rychlý prokázané při pravidelné konzumaci GŠ, PŠ monitorovat
plazmatickou hladinu cyklosporinu,
možné též GŠ použít k posílení
plazmatické hladiny cyklosporinu, přerušení
konzumace GŠ či redukce dávek
cyklosporinu může být nutná k prevenci
renálních problémů, nahradit za pomerančovou
či brusinkovou, vyhnout se GŠ
při renálním postižení (i predispozici)
kromě případu současné úpravy dávky
cyklosporinu
rychlý teoretické monitorovat toxicitu cyklosporinu
opožděný pravděpodobné vyhnout se kombinaci, při současném
užívání monitorovat pečlivě hladinu
cyklosporinu a klinickou odpověď
pacienta
opožděný pravděpodobné monitorovat koncentraci cyklosporinu při
počátku či ukončení terapie chloramfenikolem,
upravit dávku dle potřeby

chlorochin zvýšené riziko toxicity neznámý střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézy)
imatinib zvýšená plazmatická inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
koncentrace cyklosporinu CYP 3A4
imipenem neurotoxicita (mentální snížený metabolismus, zvýšená toxicita střední
poruchy, agitace,
tremor)
indinavir zvýšené riziko toxicity kompetice na CYP450 3A střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézie)
itrakonazol zvýšená plazmatická inhibice CYP450 3A4 velká
koncentrace cyklosporinu
a jeho toxicity
(cholestáza, renální
dysfunkce, parestézie)
imunopreparáty, vakcíny (živé neadekvátní imunologická suprese imunitního systému střední
oslabené virové či bakteriální, odpověď na
inaktivované) vakcínu
karbamazepin redukovaná plazmatická zvýšení metabolismu cyklosporinu střední
hladina cyklosporinu
karvedilol zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézy)
kaspofungin zvýšená plazmatická neznámý velká
hladina kaspofunginu,
zvýšené riziko poškození
jater
ketokonazol zvýšené riziko toxicity porucha absorpce či metabolismu střední
cyklosporinu (cholestáza, cyklosporinu, inhibice jaterních mikrosomálních
renální dysfunkce, hydroláz
parestézie)

opožděný pravděpodobné monitorovat plazmatickou hladinu
cyklosporinu
opožděný teoretické obezřetnost při společném podání, monitorovat
pacienty pro zvýšené nežádoucí
účinky cyklosporinu (nauzea/vomitus,
hypertenze, nefrotoxicita)
rychlý pravděpodobné monitorovat cirkulující hladinu cyklosporinu,
upravit jeho dávky dle potřeby, monitorovat
zvýšenou toxicitu cyklosporinu,
zvl. neurotoxicitu
opožděný pravděpodobné monitorovat plazmatickou koncentraci
cyklosporinu a známky toxicity (nefrotoxicita,
hepatotoxicita, neurologické komplikace),
redukovat dávky cyklosporinu
dle potřeby
opožděný prokázané existují rozporuplné zprávy o současném
podávání týkající se zvýšené hladiny a
toxicity cyklosporinu, zvýšit obezřetnost
při současném podání, monitorovat hladinu
cirkulujícího cyklosporinu a upravit
dávkování dle potřeby
opožděný teoretické pokud možno podat vakcínu 2–4 týdny
před zahájením terapie cyklosporinem
opožděný teoretické monitorovat hladinu cyklosporinu a
upravit dávky dle potřeby
opožděný teoretické monitorovat pečlivě hladinu cyklosporinu,
upravit dávky dle potřeby
opožděný prokázané současně podávat jen pokud přínos převáží
rizika, monitorovat jaterní funkce a
při zvýšení jaterních enzymů zhodnotit
poměr rist/benefit
opožděný prokázané kombinace může být záměrná ke zvětšení
farmakokinetických profilů obou léčiv,
k redukování účinné dávky cyklosporinu
jako měřítko úspory nákladů, pokud
interakce není žádoucí, zvážit užití alternativního
antimykotika, monitorovat hladinu
cyklosporinu, upravit jeho dávky dle
potřeby, může být nutná redukce dávky
až na 50 %, monitorovat známky toxicity
cyklosporinu, sérové hladiny nad
300 mcg/l s pomalým nárůstem sérového
kreatininu značí nefrotoxicitu

klaritromycin zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
cyklosporinu (cholestáza, CYP 3A4
renální dysfunkce,
parestézie)
klindamycin snížená dostupnost neznámý střední
cyklosporinu
klonidin zvýšené riziko toxicity neznámý střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézie)
kolchicin zvýšená koncentrace inhibice metabolismu kolchicinu zprostředkovaného velká
obou léčiv P-glykoproteinem,
kompetice metabolismu na CYP 3A4
lanreotid snížení relativní dostupnosti neznámý velká
cyklosporinu
lovastatin zvýšené riziko myopatie inhibice metabolismu lovastatinu na velká
či rabdomyolýzy cytochromu P450 3A4
melfalan renální selhání neznámý střední
metamizol zvýšené riziko toxicity neznámý střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézie)
metoklopramid zvýšené riziko toxicity zvýšená absorpce střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézie)
metotrexát (MTX) potenciace účinnosti blokáda oxidace MTX na neaktivní střední
a toxicity MTX (leukopenie, metabolit 7OH-MTX
anémie, trombocytopenie,
mukózní
ulcerace, nefrotoxicita)
metronidazol zvýšené riziko toxicity inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
cyklosporinu (cholestáza, CYP450 3A4
renální dysfunkce,
parestézie)

opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu a toxicitu cyklosporinu
a upravit jeho dávku, pokud je třeba,
již při druhém dni užívání makrolidů
opožděný pravděpodobné monitorovat pečlivě koncentraci cyklosporinu
v krvi, dle potřeby dávky navýšit
opožděný pravděpodobné monitorovat toxicitu cyklosporinu, dle
potřeby snížit jeho dávku
opožděný pravděpodobné monitorovat pacienty pro známky toxicity
kolchicinu, dávky kolchicinu při dnavém
záchvatu by měly být redukovány
na jednotlivou dávku 0,6 mg se zopakováním
léčby ne dříve než za 3 dny
nespecifikováno teoretické může být nutná úprava dávky k dosažení
terapeutických hladin
opožděný pravděpodobné pokud je současné podání nutné, monitorovat
známky myopatie či rabdomyolýzy,
monitorovat hladinu CK, v případě
nutnosti přerušit současné podávání,
začít 10 mg lovastatinu denně, nepřekračovat
20 mg za den
rychlý prokázané monitorovat známky těžkého renálního
selhání
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cirkulujícího cyklosporinu
a známky jeho toxicity, upravit
jeho dávku dle potřeby
opožděný pravděpodobné vyhnout se kombinaci, pokud je to možné,
při současném podání monitorovat
hladinu cirkulujícího cyklosporinu a upravit
jeho dávky dle potřeby, monitorovat
známky toxicity cyklosporinu
opožděný prokázané při současném podání zvážit nižší dávky
MTX, monitorovat toxicitu MTX a renální
dysfunkci
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cirkulujícího cyklosporinu
a jeho toxicitu, upravit dávku dle
potřeby, obvyklé dávkování:
50-150 mcg/l

metylprednisolon toxicita cyklosporinu, vzájemná inhibice metabolismu střední
nadbytek steroidů
mikonazol zvýšené riziko toxicity snížený metabolismus cyklosporinu střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézie)
modafinil snížená účinnost cyklosporinu indukce metabolismu cyklosporinu střední
morfin zvýšené riziko abnormalit neznámý střední
či poruch funkcí
nervového systému
mykofenolát mofetil snížená plazmatická expozice inhibice enterohepatální recirkulace střední
mykofenolátu mykofenolové kyseliny
nelfinavir zvýšené riziko toxicity kompetice na CYP450 3A střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézie)
nevirapin snížená plazmatická indukce metabolismu cyklosporinu na střední
koncentrace cyklosporinu CYP450 3A4
nikardipin zvýšená hladina a snížení metabolismu cyklosporinu střední
toxicita cyklosporinu
(cholestáza, renální
dysfunkce, parestézie)
norfloxacin nefrotoxicita (oligurie, neznámý střední
tachykardie, dyspnoe)
NSAIDs (acemetacin, bufexamak, zvýšené riziko toxicity neznámý střední
dexketoprofen, diklofenak, cyklosporinu (cholestáza,
etofenamát, flurbiprofen, ibuprofen, renální dysfunkce,
indometacin, ketoprofen, parestézie)
lornoxikam, meloxikam, naproxen,
niflumová kys., nimesulid,
piroxikam, tiaprofenová kys.),
propyfenazon
okreotid snížená účinnost cyklosporinu snížená absorpce cyklosporinu velká
omeprazol změněná plazmatická narušený metabolismus cyklosporinu střední
koncentrace cyklosporinu

opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cyklosporinu a
kortikoidů, známky toxicity cyklosporinu
(renální dysfunkce, neurotoxicita), upravit
dávky obou léčiv dle potřeby
opožděný teoretické vyhnout se kombinaci pokud je to možné,
při současném podání monitorovat
hladinu cirkulujícího cyklosporinu a upravit
jeho dávky dle potřeby, monitorovat
známky toxicity cyklosporinu
opožděný pravděpodobné monitorovat pečlivě hladinu cyklosporinu
opožděný pravděpodobné monitorovat rozvoj neurologických
komplikací, jako jsou anxieta, insomnie,
amnézie, těžká zmatenost a afázie
rychlý prokázané upravit dávky dle potřeby při začátku či
ukončení současné terapie
opožděný pravděpodobné monitorovat plazmatickou hladinu cyklosporinu,
upravit dávky dle potřeby
nespecifikováno pravděpodobné úprava dávky dle případného snížení
účinku
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu a toxicitu cyklosporinu,
upravit dávky dle potřeby, raději
užít alternativní BKK, jako jsou nifedipin,
isradipin či nitrendipin
opožděný pravděpodobné při začátku či ukončení společné terapie
pečlivě monitorovat hladinu cyklosporinu,
upravit dávky dle potřeby
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cirkulujícího cyklosporinu
a známky jeho toxicity, upravit
jeho dávku dle potřeby, monitorovat
renální funkci a vysadit NSAIDs při objevení
nefrotoxicity
opožděný pravděpodobné vyhnout se kombinaci, při současném
podání monitorovat hladinu cirkulujícího
cyklosporinu, upravit dávky dle potřeby,
je doporučeno navýšit dávku cyklosporinu
o 50 % na začátku terapie okreotidem
opožděný teoretické monitorovat hladinu cirkulujícího cyklosporinu,
upravit dávky dle potřeby

orlistat snížená hladina cyklosporinu snížená absorpce cyklosporinu velká
posakonazol zvýšená koncentrace inhibice metabolismu na CYP 3A4 velká
cyklosporinu
pravastatin zvýšené riziko myopatie inhibice metabolismu pravastatinu střední
či rabdomyolýzy
prednison, prednisolon zvýšené riziko toxicity inhibice jaterního metabolismu střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézie)
propafenon zvýšené riziko toxicity snížený metabolismus, zvýšená GIT střední
cyklosporinu (cholestáza, absorpce
renální dysfunkce,
parestézie)
pyrazinamid redukovaná plazmatická indukce metabolismu cyklosporinu velká
hladina cyklosporinu
repaglinid zvýšená plazmatická inhibice metabolismu repaglinidu střední
koncentrace repaglinidu na CYP 450 3A4 a jaterního uptake
OATP1B1
rifabutin redukovaná účinnost indukce metabolismu cyklosporinu velká
cyklosporinu
rifampin redukovaná plazmatická zvýšená clearance cyklosporinu, snížená velká
hladina cyklosporinu biologická dostupnost
ritonavir zvýšená plazmatická snížený metabolismus cyklosporinu střední
koncentrace a potenciální
toxicita cyklosporinu
(nefrotoxicita,
hepatotoxicita, neurologické
komplikace)

opožděný pravděpodobné monitorovat plazmatickou hladinu cyklosporinu
při začátku či ukončení společné
terapie, pro redukování možnosti interakce
užívat cyklosporin alespoň 2 hodiny
před či po orlistatu
nespecifikováno pravděpodobné při začátku terapie redukovat dávky
cyklosporinu na přibližně 3/4 původní
dávky a monitorovat jeho koncentraci
často během terapie a při vysazení prokanazolu,
upravit dávky dle potřeby
opožděný pravděpodobné současné užívání není zpravidla doporučováno,
pokud je podání nutné, začít
dávkou pravastatinu 10 mg denně a další
titrace do vyšších dávek dělat opatrně,
monitorovat známky myopatie, rabdomyolýzy,
hladinu CK, v případě nutnosti
statin vysadit
opožděný teoretické monitorovat hladinu cyklosporinu,
upravit dávky dle potřeby, monitorovat
toxicitu cyklosporinu, monitorovat přebytek
kortikoidů, upravit jejich dávky dle
potřeby
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cirkulujícího cyklosporinu
při zahájení či ukončení společné
terapie, upravit dávky dle potřeby, monitorovat
toxicitu cyklosporinu
opožděný teoretické monitorovat redukovaný účinek cyklosporinu,
dle potřeby monitorovat plazmatickou
hladinu cyklosporinu
rychlý prokázané monitorovat pacienty pro zvýšený efekt
repaglinidu a hypoglykémie
opožděný teoretické monitorovat hladinu cyklosporinu, může
být nutné navýšit či snížit dávky cyklosporinu
při přidání či odebrání rifabutinu
opožděný pravděpodobné vyhnout se kombinaci, při její nutnosti
úzce monitorovat hladinu cyklosporinu,
upravit jeho dávky, navýšení dávky může
být profylakticky provedeno během
24 hodin společné terapie, navýšení může
být 2,5–5krát vyšší než původní dávka
opožděný pravděpodobné monitorovat plazmatickou koncentraci
cyklosporinu, sledovat známky toxicity,
redukovat dávku dle potřeby

rosuvastatin zvýšená plazmatická inhibice jaterního metabolismu velká
koncentrace rosuvastatinu rosuvastatinu na transportních proteinech
a riziko myopatie
saquinavir zvýšené riziko toxicity kompetice na CYP450 3A a střední
cyklosporinu (cholestáza, P-glykoproteinového transportu
renální dysfunkce,
parestézie)
simvastatin zvýšené riziko myopatie inhibice metabolismu simvastatinu na velká
či rabdomyolýzy CYP450
sirolimus zvýšené riziko toxicity zvýšená biologická dostupnost sirolimu střední
sirolimu (trombocytopenie,
diarea, anémie,
leukopenie, hypokalémie)
sitaxentan zvýšená plazmatická neznámý kontraindikace
koncentrace sitaxentanu
spironolakton hyperkalémie neznámý střední
sulfadiazin snížená účinnost cyklosporinu neznámý střední
sulfamethoxazol zvýšená nefrotoxicita neznámý synergismus střední
či snížená plazmatická
hladina cyklosporinu
sulfasalazin ztráta účinnosti cyklosporinu indukce metabolismu cyklosporinu na střední
CYP450 3A4
takrolimus zvýšené riziko nefrotoxicity snížený metabolismus cyklosporinu, velká
aditivní vedlejší účinek
talidomid zvýšený metabolismus zvýšený metabolismus na CYP 3A5 střední
a clearance cyklosporinu
telitromycin zvýšená plazmatická inhibice metabolismu cyklosporinu na střední
hladina cyklosporinu CYP450 3A4
terbinafin snížená terapeutická zvýšená metabolická degradace střední
odpověď k cyklosporinu cyklosporinu

nespecifikováno pravděpodobné dávky rosuvastatinu limitovány na 5 mg
denně
opožděný pravděpodobné monitorovat plazmatickou koncentraci
cyklosporinu a známky toxicity, redukovat
dávky cyklosporinu dle potřeby
opožděný prokázané při nutnosti společného podání začít
dávkou simvastatinu 5 mg, neměly by
přesahovat 10 mg za den, monitorovat
pacienty pro známky myopatie či rabdomyolýzy,
monitorovat hladinu CK,
v případě nutnosti statin vysadit
rychlý pravděpodobné podávat sirolimus 4 hodiny po perorálním
podání cyklosporinu
nespecifikováno pravděpodobné současné užití je kontraindikováno kvůli
zvýšení plazmatických koncentrací sitaxentanu
opožděný teoretické monitorovat plazmatickou hladinu kalia
opožděný pravděpodobné monitorovat plazmatickou hladinu
cyklosporinu
opožděný teoretické monitorovat cirkulující hladinu cyklosporinu,
upravit dávku dle potřeby, monitorovat
sníženou odpověd na cyklosporin
a renální dysfunkci
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cykosporinu při
začátku či ukončení společného podání,
může být nutné navýšit jeho dávky při
nasazení sulfasalazinu a dávky snížit při
vysazení
opožděný teoretické vyhnout se kombinaci, vysadit alespoň
24 hodin před nasazením druhého léku,
u pacientů se zvýšenou hladinou léků
zvážit delší interval
nespecifikováno teoretické věnovat pozornost zvýšenému metabolismu
a clearance cyklosporinu
nespecifikováno pravděpodobné zvážit monitorování hladiny cyklosporinu
při nasazení či vysazení telitromycinu
opožděný pravděpodobné monitorovat odpověď k cyklosporinu
a upravit dávky dle potřeby

testosteron zvýšené riziko toxicity snížený metabolismus cyklosporinu střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézie)
tiklopidin snížená účinnost cyklosporinu indukce metabolismu cyklosporinu střední
tipranavir změněná plazmatická interference metabolismu na CYP 3A střední
koncentrace cyklosporinu a s P-glykoproteinem
topotekan zvýšená expozice topotekanu inhibice metabolismu zprostředkovaná velká
P-glykoproteinem
triamteren hyperkalémie neznámý střední
trimetoprim zvýšená nefrotoxicita neznámý synergismus střední
či snížená plazmatická
hladina cyklosporinu
troglitazon snížená účinnost cyklosporinu indukce metabolismu cyklosporinu na střední
CYP450 3A
valsartan zvýšená expozice valsartanu inhibice eliminace valsartanu zprostředkované střední
jaterním uptake OATP1B1
verapamil zvýšené riziko toxicity snížený metabolismus cyklosporinu střední
cyklosporinu (cholestáza,
renální dysfunkce,
parestézie)
vorikonazol zvýšená plazmatická inhibice metabolismu cyklosporinu na velká
koncentrace cyklosporinu CYP 3A4
warfarin sníženná účinnost neznámý střední
antikoagulace a cyklosporinu

opožděný teoretické vyhnout se kombinaci, monitorovat hladinu
a toxicitu cyklosporinu, upravit jeho
dávky dle potřeby
opožděný teoretické monitorovat hladinu cirkulujícího cyklosporinu
a odpověď na něj, upravit dávky
dle potřeby
nespecifikováno teoretické monitorovat hladinu cyklosporinu
rychlý pravděpodobné vyhnout se podání topotekanu s inhibitory
p-glykoproteinu (cyklosporin), při
nutnosti současného podání monitorovat
nežádoucí reakce (anémie, trombocytopenie,
nauzea, vomitus, diarea)
opožděný teoretické vyhnout se kombinaci
opožděný teoretické monitorovat hladinu cyklosporinu, sníženou
odpověď a renální dysfunkce, upravit
dávky dle potřeby
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cyklosporinu, může
být nutné zvýšení dávek mezi 33–66 %
nespecifikováno teoretické zvýšená pozornost ke zvýšené expozici
valsartanu
opožděný pravděpodobné vyhnout se kombinaci, při současném
podání monitorovat hladinu a toxicitu
cyklosporinu, upravit dávky dle potřeby,
kombinace může být záměrně použita
k redukování účinné dávky cyklosporinu
jako měřítko úspory nákladů
opožděný prokázané při začátku společné terapie redukovat
dávku cyklosporinu na 1/2 původní
dávky a monitorovat jeho hladinu, při
vysazení vorikonazolu bývá nutné opět
dávku cyklosporinu navýšit, monitorovat
toxicitu cyklosporinu
opožděný pravděpodobné monitorovat INR a upravit dávky dle
potřeby

GLUKOKORTIKOIDY Efekt Mechanismus Závažnost
metylprednisolon (MP)
aldesleukin redukovaná antitumorová neznámý velká
aktivita aldesleukinu
amfotericin B zvýšené riziko hypokalémie neznámý střední
aprepitant, fosaprepitant zvýšená expozice MP inhibice CYP450 3A4 střední
acetylsalicylová kyselina (ASA) zvýšené riziko GIT ulcerací, aditivní nežádoucí účiny, zvýšená střední
subterapeutická clearance ASA
sérová koncentrace
ASA
bupropion snížení záchvatového neznámý velká
prahu
cyklosporin zvýšená plazmatická vzájemná inhibice metabolismu střední
koncentrace MP, zvýšená
toxicita cyklosporinu
dalfopristin zvýšené riziko vedlejších inhibice CYP450 3A4 střední
účinků MP (myopatie,
DM, Cushingův
syndrom)
diltiazem zvýšená plazmatická inhibice CYP450 3A4 střední
koncentrace MP, zvýšený
tlumivý efekt na
nadledviny
echinacea snížení účinnosti MP stimulace imunitního systému střední
erytromycin zvýšené riziko nežádoucích snížená clearance MP střední
účinků MP
fenobarbital snížená účinnost MP indukce jaterního metabolismu MP střední
fenytoin snížená účinnost MP indukce metabolismu MP střední
grapefruitová šťáva zvýšená expozice MP inhibice CYP450 3A4 malá
hydrochlorothiazid hypokalémie, následné zvýšené vylučování kalia střední
srdeční arytmie
chinolonová chemoterapeutika zvýšené riziko ruptury neznámý střední
(ciprofloxacin, levofloxacin, lomefloxacin, šlach
moxifloxacin, norfloxacin,
ofloxacin, pefloxacin, prulifloxacin)

Nástup Váha IT/ Klinické doporučení
opodstatnění
opožděný teoretické současnému podání je vhodné
se vyhnout
nespecifikováno teoretické vhodné monitorovat elektrolyty v séru
a srdeční funkci
rychlý pravděpodobné aprepitant 120 či 80 mg či i. v. fosaprepitant
následovaný p. o. aprepitantem:
redukce dávky i. v. MP o 25 %, p. o. MP
o 50 %, aprepitant 40 mg: nejsou nutné
dávkové úpravy MP
opožděný pravděpodobné vhodné monitorovat pacienty pro GIT
nežádoucí účinky (ulcerace, krvácení,
bolest) a pro snížený efekt ASA
rychlý teoretické podávat s opatrností, max. denní dávky
se různí dle výrobců
opožděný pravděpodobné monitorovat hladinu cyklosporinu, dle
potřeby upravit dávky obou léků, monitorovat
toxické účinky cyklosporinu (renální
dysfunkci a neurotoxicitu) a MP
opožděný pravděpodobné redukovat dávku MP při objevení NÚ
rychlý pravděpodobné redukovat dávku MP při objevení či zvýšení

opožděný teoretické vyhnout se současnému podání, pokud
je snížení účinnosti MP život ohrožující
opožděný pravděpodobné zvážit redukci dávky MP, monitorovat
NÚ MP
opožděný pravděpodobné upravit dávky MP dle terapeutického
efektu
opožděný teoretické monitorovat účinnost MP, upravit dávku
MP (na dvojnásobek i více)
rychlý pravděpodobné upozornit pacienta na možné riziko, doporučit
přechod na pomerančovou šťávu
opožděný teoretické nutné monitorovat hladinu kalia při zahájení,
přerušení či změně současného
podávání
opožděný prokázané vysadit fluorochinolony při pocitu bolesti,
zánětu či natržení šlachy, omezit cvičení,
dokud není vyloučen zánět či ruptura šlachy

itrakonazol zvýšená plazmatická inhibice CYP450 3A4 střední
koncentrace MP a zvýšené
riziko NÚ (myopatie,
porucha glukózové
tolerance, Cushingův
syndrom)
imunopreparáty, vakcíny (živé nedostatečná imunologická suprese imunitního systému střední
oslabené virové či bakteriální, odpověď na
inaktivované) vakcínu
karbamazepin snížení účinnosti MP indukce CYP450 3A4 střední
ketokonazol zvýšené riziko NÚ MP inhibice CYP450 3A4 střední
(neuropsychiatrické
reakce, porucha vodní
a elektrolytové rovnováhy,
hypertenze,
hyperglykémie)
klaritromycin zvýšené riziko nežádoucích snížená clearance MP (redukce 65 %) střední
účinku MP
lékořice zvýšené riziko NÚ MP inhibice metabolismu MP střední
perifení svalová myorelaxancia snížení účinnosti myorelaxancia neznámý střední
nedepolarizujícího typu (atrakurium, (antagonizování
cisatrakurium, mivakurium, neuromuskulární
pankuronium, pipekuronium, blokády), prodloužená
rocuronium, vekuronium) svalová slabost a myopatie
primidon snížená účinnost MP indukce jaterního metabolismu MP střední
quetiapin snížení plazmatické indukce metabolismu quetiapinu na velká
koncentrace quetiapinu CYP450
quinupristin zvýšené riziko vedlejších inhibice CYP450 3A4 střední
účinků MP (myopatie,
DM, Cushingův
syndrom)
rifampin snížená účinnost MP indukce jaterního metabolismu MP střední
takrolimus zvýšená plazmatická redukce metabolismu takrolimu střední
koncentrace takrolimu
tretinoin snížení účinnosti indukce metabolismu tretinoinu střední
tretinoinu
warfarin zvýšené riziko krvácení neznámý střední
nebo oslabený efekt
warfarinu

opožděný pravděpodobné redukovat dávku MP při výskytu či zhoršení

opožděný teoretické pokud je to možné, nepodávat vakcínu
imunosuprimovaným osobám (dlouhodobé
podávání MP)
opožděný pravděpodobné monitorovat účinnost MP, zvýšení dávky
MP je většinou nutné až za 3–5 dní
opožděný pravděpodobné monitorovat NÚ MP, příp. redukovat
dávku MP
opožděný pravděpodobné zaměnit MP za prednison po dobu prodloužení
clearance klaritromycinem
opožděný pravděpodobné snížit dávku MP při výskytu NÚ
opožděný pravděpodobné nutné monitorovat účinnost myorelaxancia
a upravit jeho dávku, zvl. při vysokých
dávkách MP, zvážit neparalyzované
periody k redukování celkové dávky
myorelaxancia
opožděný pravděpodobné monitorovat účinnost MP zvl. u steroid-
-dependentních pacientů (astmatiků),
upravit dávku MP
nespecifikováno pravděpodobné zvýšit obezřetnost při současném podání
opožděný pravděpodobné redukovat dávku MP při objevení NÚ
opožděný pravděpodobné monitorovat účinnost MP, v případě nutnosti
zvýšit dávku MP
opožděný teoretické nutné monitorovat plazmatickou koncentraci
takrolimu a sledovat projevy
jeho toxicity (nefrotoxicita, hyperglykémie,
hyperkalémie), v případě nutnosti
redukovat dávku takrolimu
nespecifikováno teoretické monitorovat účinnost tretinoinu
opožděný prokázané pečlivě monitorovat INR, zvl. při začátku
a ukončení současného podávání, upravit
dávku při zvýšeném či sníženém INR

GLUKOKORTIKOIDY Efekt Mechanismus
prednison
aldesleukin redukovaná antitumorová neznámý
aktivita aldesleukinu
amfotericin B zvýšené riziko hypokalémie neznámý
acetylsalicylová kyselina (ASA) zvýšené riziko GIT ulcerací, aditivní nežádoucí účiny, zvýšená
subterapeutická clearance ASA
sérová koncentrace
ASA
bupropion snížení záchvatového neznámý
prahu
cyklosporin zvýšená toxicita cyklosporinu vzájemná inhibice metabolismu
(renální dysfunkce,
cholestáza)
a příznaky excesu kortikoidu
(hypertenze,
edém, vodní a elektrolytová
nerovnováha,
hyperglykémie)
echinacea snížení účinnosti prednisonu stimulace imunitního systému
flukonazol snížení metabolické inhibice CYP450 3A4
degradace a zvýšení
účinnosti prednisonu
fenobarbital snížená účinnost prednisonu indukce jaterního metabolismu MP
fenytoin snížená účinnost prednisonu zvýšený metabolismus prednisonu
hormonální kontraceptiva zvýšené riziko nežádoucích snížení metabolismu prednisonu
(ethinylestradiol, etonogestrel, účinků prednisonu
norelgestromin, norethindron) (neuropsychiatrické
reakce, vodní a elektrolytová
nerovnováha,
hypertenze, hyperglykémie)
hydrochlorothiazid hypokalémie, následné zvýšené vylučování kalia
srdeční arytmie
chinolonová chemoterapeutika zvýšené riziko ruptury neznámý
(ciprofloxacin, levofloxacin, šlach
lomefloxacin, moxifloxacin,
norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin,
prulifloxacin)

Závažnost Nástup Váha IT/ Klinické doporučení
opodstatnění
velká opožděný teoretické současnému podání je vhodné se
vyhnout
střední nespecifikováno teoretické vhodné monitorovat elektrolyty v séru a
srdeční funkci
střední opožděný pravděpodobné vhodné monitorovat pacienty pro GIT
nežádoucí účinky (ulcerace, krvácení,
bolest) a pro snížený efekt ASA
velká rychlý teoretické podávat s opatrností, max. denní dávky
se různí dle výrobců
střední opožděný teoretické monitorovat hladiny a dle potřeby upravit
dávky obou léků, monitorovat toxické
projevy
střední opožděný teoretické vyhnout se současnému podání, pokud
je snížení účinnosti prednisonu život
ohrožující
střední opožděný pravděpodobné monitorovat příznaky insuficience nadledvinek
při vysazení flukonazolu po
dlouhé době společného podávání
střední opožděný pravděpodobné monitorovat účinek prednisonu, upravit
jeho dávky, pokud je třeba
střední opožděný pravděpodobné monitorovat účinnost a upravit dávku
prednisonu (na dvojnásobek i více)
střední opožděný teoretické monitorovat nežádoucí účinky prednisonu,
dle potřeby snížit dávku prednisonu
střední opožděný teoretické nutné monitorovat hladinu kalia při zahájení,
přerušení či změně současného
podávání
střední opožděný prokázané vysadit fluorochinolony při pocitu bolesti,
zánětu či natržení šlachy, omezit
cvičení, dokud není vyloučen zánět či
ruptura šlachy

isoniazid snížená účinnost isoniazidu zvýšení metabolismu/clearance malá
itrakonazol zvýšená plazmatická inhibice CYP450 3A4 střední
koncentrace prednisonu
a zvýšené riziko
NÚ (myopatie, porucha
glukózové tolerance,
Cushingův syndrom)
imunopreparáty, vakcíny (živé nedostatečná imunologická suprese imunitního systému střední/ velká
oslabené virové či bakteriální, odpověď na vakcínu
inaktivované) či zvýšené riziko
infekce
inhibitory acetylcholinesterázy snížení účinnosti inhibitorů neznámý střední
(neostigmin, pyridostigmin) ACHE
karbamazepin snížení účinnosti prednisonu zvýšený metabolismus prednisonu střední
ketokonazol zvýšené riziko NÚ prednisonu inhibice CYP450 3A4 střední
(neuropsychiatrické
reakce, porucha
vodní a elektrolytové
rovnováhy, hypertenze,
hyperglykémie)
klaritromycin zvýšené riziko psychotických neznámý střední
symptomů
lékořice zvýšené riziko NÚ prednisonu inhibice metabolismu prednisonu střední
montelukast těžký periferní edém kortikosteroidy indukovaná renální střední
tubulární retence sodíku a tekutin
perifení svalová myorelaxancia snížená účinnost myorelaxancia neznámý střední
nedepolarizujícího typu (atrakurium, (antagonizování
cisatrakurium, mivakurium, neuromuskulární
pankuronium, pipekuronium, blokády), prodloužená
rocuronium, vekuronium) svalová slabost a myopatie
primidon snížená účinnost prednisonu indukce metabolismu prednisonu střední
quetiapin snížení plazmatické indukce metabolismu quetiapinu na velká
koncentrace quetiapinu CYP450

opožděný teoretické monitorovat odpověď pacientů na isoniazid,
zvážit úpravu dávek u jednoho či
obou léčiv
opožděný pravděpodobné redukovat dávku prednisonu při výskytu
či zhoršení NÚ, vhodné je zhodnocení
osy hypofýza-nadledviny
opožděný teoretické/ pokud je to možné, nepodávat vakcínu
prokázané imunosuprimovaným osobám (dlouhodobé
podávání prednisonu)
opožděný teoretické kontrolovat počátek společné terapie
u pacientů s myasthenia gravis, možnost
nutné respirační podpory, menší ovlivnění
se předpokládá při podávání obden
opožděný teoretické monitorovat účinnost prednisonu, zvýšení
jeho dávky je většinou nutné až za
3–5 dní
opožděný pravděpodobné upravit dávku prednisonu při současné
léčbě ketokonazolem delší než 5-7 dní,
monitorovat nežádoucí účinky prednisonu
opožděný pravděpodobné důkladně monitorovat chování pacientů
při současné terapii, vhodné zvážit jiné
ATB
opožděný pravděpodobné zvýšit obezřetnost při současném podání,
může být nutné snížit dávku prednisonu
při výskytu NÚ
opožděný pravděpodobné zvýšená obezřetnost
opožděný pravděpodobné nutné monitorovat účinnost myorelaxancia
a upravit jeho dávku, zvl. při vysokých
dávkách prednisonu, zvážit neparalyzované
periody k redukování celkové dávky
myorelaxancia
opožděný pravděpodobné monitorovat účinnost a zvýšit dávku
prednisonu, pokud je nutné
nespecifikováno pravděpodobné zvýšit obezřetnost při současném podání

rifampin snížená účinnost prednisonu indukce jaterního metabolismu MP
ritonavir zvýšená plazmatická inhibice metabolismu prednisonu na
koncentrace prednisonu CYP450 3A4
somatropin snížená účinnost prednisonu inhibice 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenázy
typu 1, enzymu důležitého
pro konverzi prednisonu na jeho
aktivní metabolity
tretinoin snížení účinnosti indukce metabolismu tretinoinu
tretinoinu
warfarin zvýšené riziko krvácení neznámý
nebo oslabený efekt
warfarinu
HYDROXYCHLOROCHIN Efekt Mechanismus
digoxin zvýšená plazmatická neznámý
koncentrace digoxinu
metoprolol zvýšená plazmatická inhibice CYP 2D6
koncentrace metoprololu
CHLOROCHIN Efekt Mechanismus
amiodaron kardiotoxicita (prodloužení aditivní efekt na QT prolongaci
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
antipsychotika (amisulpirid, zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci
droperidol, haloperidol, (prodloužení
quetiapin, risperidon, QT intervalu, torsade
sertindol, zotepin) de pointes, srdeční
zástava)
ciprofloxacin zvýšená renální exkrece neznámý
ciprofloxacinu
cyklosporin zvýšené riziko toxicity neznámý
cyklosporinu (renální
dysfunkce, cholestáza,
parestézie)

střední opožděný pravděpodobné monitorovat účinnost prednisonu, v
případě nutnosti zvýšit jeho dávku, při
vysazení rifampinu může být nezbytné
dávku prednisonu snížit
střední opožděný pravděpodobné monitorovat známky zvýšené expozice
prednisonu, v případě nutnosti redukovat
jeho dávky
střední nespecifikováno teoretické většinou nutné zvýšit dávku prednisonu
při substituční léčbě hypoadrenalismu,
somatropinová inhibice konverze prednisonu
na aktivní metabolity závisí na
aktivitě beta-hydroxysteroid-dehydrogenázy
typu 1
střední nespecifikováno teoretické monitorovat účinnost tretinoinu
střední opožděný pravděpodobné pečlivě monitorovat INR, zvažovat
případný zvýšený či snížený účinek
warfarinu
Závažnost Nástup Váha IT/ Klinické doporučení
opodstatnění
střední opožděný pravděpodobné vyhnout se současnému podání, pokud
je však nutné, monitorovat pacienty pro
známky digoxinové toxicity, častěji kontrolovat
sérovou koncentraci digoxinu a
ještě měsíc po ukončení terapie hydroxychlorochinem
střední opožděný pravděpodobné zvýšit obezřetnost při současném podání,
monitorovat nežádoucí účinky spojené
s toxicitou metoprololu (bradykardie)
Závažnost Nástup Váha IT/ Klinické doporučení
opodstatnění
velká nespecifikováno teoretické současné podání jen s velkou obezřetností,
monitorovat změny EKG
velká nespecifikováno teoretické současné podání antipsychotik a látek
prodlužujících QT interval (chlorochin) se
nedoporučuje
střední rychlý pravděpodobné monitorovat terapeutickou účinnost
ciprofloxacinu, zvážit jeho podání hodiny
před chlorochinem
střední opožděný pravděpodobné monitorovat plazmatickou hladinu
cyklosporinu

antiarytmika třídy Ia (disopyramid, zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci
prajmalin), Ic (flekainid, (prodloužení
propafenon) QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
antiarytmika třídy III (sotalol) zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci
(prodloužení
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
erytromycin zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci
(prodloužení
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
flukonazol zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci
(prodloužení
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
fluoxetin zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci
(prodloužení
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
chlorpromazin zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci
(prodloužení
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
isofluran zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci
(prodloužení
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
isradipin zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci
(prodloužení
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
makrolidy (klaritromycin, zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci
spiramycin, telitromycin) (prodloužení
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)

velká nespecifikováno teoretické současné podání antiarytmik třídy I
a látek prodlužujících QT interval
(chlorochin) se nedoporučuje
velká nespecifikováno teoretické podávat s opatrností, monitorovat EKG
velká nespecifikováno teoretické zvýšit pozornost při současném podání,
pravidelně monitorovat QT interval
velká nespecifikováno teoretické zvýšit pozornost při současném podání
velká nespecifikováno teoretické současné podání se nedoporučuje
velká nespecifikováno teoretické současné podání chlorochinu a látek prodlužujících
QT interval (fenothiazinová
neuroleptika) se nedoporučuje
velká nespecifikováno teoretické současné podání se nedoporučuje
velká nespecifikováno teoretické současné podání se nedoporučuje
velká nespecifikováno teoretické současné podání klaritromycinu a látek
prodlužujících QT interval (chlorochin) se
nedoporučuje

levotyroxin zvýšení hladiny TSH indukce metabolismu levotyroxinu malá
a snížení účinnosti
levotyroxinu
meflochin zvýšené riziko konvulzí, neznámý velká
EKG abnormality, srdeční
zástava
okreotid zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci velká
(prodloužení
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
oxid arsenitý zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci velká
(prodloužení
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
oxid hořečnatý, hydroxid snížená účinnost chlorochinu adsorbce chlorochinu na antacidum, střední
hořečnatý snížená absorbce látky
sulfametoxazol zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci velká
(prodloužení
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
tricyklická antidepresiva (amitryptilin, zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci velká
dibenzepin, imipramin, (prodloužení
nortryptilin) QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
trimetoprim zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci velká
(prodloužení
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
ziprasidon zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci kontraindikace
(prodloužení
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)
zolmitriptan zvýšené riziko kardiotoxicity aditivní efekt na QT prolongaci velká
(prodloužení
QT intervalu, torsade
de pointes, srdeční
zástava)

opožděný pravděpodobné pokud je podání nutné, monitorovat
plazmatickou hladinu TSH při nasazení a
ukončení terapie chlorochinem
nespecifikováno teoretické při současném podání během iniciální
terapie těžké malárie užít meflochin
alespoň 12 hodin po poslední dávce
chlorochinu
nespecifikováno teoretické současné podání se nedoporučuje
nespecifikováno teoretické současné podání se nedoporučuje
opožděný pravděpodobné vyhnout se současnému podání, jinak
podat odděleně s odstupem minimálně
4 hodin
nespecifikováno teoretické současné podání se nedoporučuje
nespecifikováno teoretické současné podání chlorochinu a TCA se
nedoporučuje
nespecifikováno teoretické současné podání se nedoporučuje
nespecifikováno teoretické současné podání je kontraindikováno
nespecifikováno teoretické současné podání se nedoporučuje

LEFLUNOMID Efekt Mechanismus
aktivní uhlí snížená účinnost leflunomidu navázání aktivních metabolitů leflunomidu
aktivním uhlím
cholestyramin snížená účinnost leflunomidu navázání aktivních metabolitů leflunomidu
pryskyřicí
imunopreparáty, vakcíny (živé interference s imunitní imunosuprese způsobená leflunomidem
oslabené virové či bakteriální, odpovědí na vakcínu
inaktivované)
metotrexát zvýšené riziko hepatotoxicity neznámý
a toxicity kostní
dřeně
rifampin zvýšené riziko vyšších inhibice metabolismu leflunomidu
hladin leflunomidových na CYP450
metabolitů
warfarin zvýšené riziko krvácení, inhibice metabolismu warfarinu leflunomidem
zvýšené hodnoty INR na CYP2C9
METOTREXÁT (MTX) Efekt Mechanismus
acitretin zvýšená hepatotoxicita aditivní hepatotoxicita, snížená clearance
metotrexátu
acidum folicum (AF) snížení plazmatické snížená absorpce AF
hladiny AF
adapalen zvýšená hepatotoxicita aditivní hepatotoxicita, snížená clearance
MTX
alitretinoin zvýšená hepatotoxicita aditivní hepatotoxicita, snížená clearance
MTX
amiodaron zvýšená toxicita MTX neznámý
(anémie, leukopenie,
trombocytopenie,
nefrotoxicita, mukózní
ulcerace)

Závažnost Nástup Váha IT/ Klinické doporučení
opodstatnění
střední rychlý pravděpodobné vyhnout se společnému podání kromě
případů chtěné eliminace léčiva z organismu
střední opožděný prokázané vyhnout se společnému podání kromě
případů chtěné eliminace léčiva z organismu
střední opožděný prokázané vakcinace během léčby leflunomidem
není doporučena, brát v úvahu dlouhý
poločas leflunomidu při vakcinaci po
ukončení jeho léčby, případně urychlit
jeho eliminaci z těla
velká opožděný prokázané monitorovat měsíčně krevní obraz při
současné terapii, při objevení myelosuprese
zastavit podání leflunomidu
a redukovat plazmatickou koncentraci
aktivních metabolitů podáním cholestyraminu
či živočišného uhlí, dle American
College of Rheumatology (ACR) musí
být sledována hepatotoxicita (ALT, AST)
a sérový albumin měsíčně
střední rychlý pravděpodobné monitorovat známky toxicity leflunomidu
vč. hepatotoxicity
velká opožděný pravděpodobné monitorovat pacienty pro známky zvýšeného
krvácení, zvážit častější monitorování
INR, upravit dávky warfarinu dle
potřeby
Závažnost Nástup Váha IT/ Klinické doporučení
opodstatnění
střední opožděný teoretické monitorovat příznaky hepatotoxicity,
kontrola jaterních funkcí
malá nespecifikováno teoretické žádné
střední opožděný teoretické monitorovat příznaky hepatotoxicity,
kontrola jaterních funkcí
střední opožděný teoretické monitorovat příznaky hepatotoxicity,
kontrola jaterních funkcí
střední opožděný pravděpodobné monitorovat známky toxicity

amoxicilin zvýšená toxicita MTX snížení renální clearance MTX díky
kompetici v tubulární sekreci
azathioprin zvýšené riziko hepatotoxicity aditivní hepatotoxicita
bexaroten zvýšené riziko hepatotoxicity aditivní hepatotoxicita, snížená clearance
MTX
ciprofloxacin zvýšená plazmatická inhibice renálního tubulárního transportu
koncentrace MTX MTX ciprofloxacinem
cyklosporin potenciace účinnosti cyklosporin blokuje oxidaci MTX na
MTX a jeho toxicity inaktivní metabolit, 7-OH-MTX
(leukopenie, trombocytopenie,
anémie,
nefrotoxicita, mukózní
ulcerace)
chloramfenikol snížená účinost MTX snížení enterohepatálního oběhu,
suprese bakteriálního metabolismu
cholestyramin snížená účinost MTX vazba MTX na cholestyramin, snížení
enterohepatálního oběhu
imunopreparáty, vakcíny (živé zvýšené riziko infekce snížení imunitní odpovědi – umožnění
oslabené virové či bakteriální, při použítí živé vakcíny živé vakcíně rozvinout infekci
inaktivované)
dantrolen zvýšené riziko toxicity zhoršená renální clearance MTX, změněná
MTX vazba na proteiny
doxycyklin zvýšené riziko toxicity vytěsnění z vazby na plazmatické
MTX (anémie, leukopenie, bílkoviny
trombocytopenie,
nefrotoxicita, mukózní
ulcerace)
etanol zvýšená hepatotoxicita aditivní hepatotoxické poškození
fenytoin snížená účinnost fenytoinu snížená GIT absorpce fenytoinu, vytěsnění
a zvýšené riziko z vazby na bílkoviny
toxicity MTX (myelotoxicita,
pancytopenie,
megaloblastická anémie)

velká opožděný pravděpodobné vyhnout se společnému užívání, pokud
nelze – zvážit snížení dávky MTX a monitorovat
jeho plazmatickou koncentraci,
monitorovat pacienty pro zvýšené toxické
účinky (leukopenie, trombocytopenie,
kožní ulcerace)
střední nespecifikováno teoretické monitorovat příznaky hepatotoxicity,
kontrola jaterních funkcí
střední opožděný teoretické monitorovat příznaky hepatotoxicity,
kontrola jaterních funkcí
střední nespecifikováno teoretické monitorovat koncentraci a toxické projevy
MTX (leukopenie, anémie, trombocytopenie,
hepatotoxicita, nefrotoxicita,
mukózní ulcerace)
střední opožděný prokázané zvážit nižší dávky MTX, pokud je společná
léčba nutná, monitorovat toxicitu MTX
a renální dysfunkci
střední nespecifikováno teoretické monitorovat účinnost MTX, očekávat sníženou
odpověď při současném podání
střední opožděný teoretické oddělit dávky cholestyraminu a MTX, jak
je nejvíc možné, pokud jsou látky podány
společně, monitorovat plazmatickou úroveň
MTX, zvláště při vysokých dávkách
MTX
velká opožděný prokázané vyhnout se aplikaci živých vakcín během
imunosupresivní léčby MTX
velká rychlý pravděpodobné zvýšená pozornost při současném podání,
monitorovat plazmatickou hladinu a
symptomy toxicity MTX (hepatotoxicita,
renální selhání, trombopenie, mukozitida)
velká rychlý pravděpodobné monitorovat MTX toxicitu, zvl. při podání
vysokých dávek MTX, zvážit záměnu doxycyklinu
za alternativní medikaci
střední opožděný teoretické během léčby se vyhnout konzumaci
alkoholu
velká rychlý pravděpodobné monitorovat hladinu fenytoinu při a po
současné léčbě MTX, monitorovat toxicitu
MTX (leukopenie, trombocytopenie,
anémie, nefrotoxicita, mukózní ulcerace)

hydrochlorothiazid myelosuprese (granulocytopenie) neznámý
isotretinoin zvýšené riziko hepatotoxicity snížená clearance MTX, aditivní hepatotoxicita
NSAIDs (ASA, diklofenak, flurbiprofen, zvýšená toxicita MTX snížená clearance MTX
ibuprofen, indometacin, (anémie, leukopenie,
ketoprofen, nabumeton, naproxen, trombocytopenie,
nimesulid, piroxikam, tiaprofenová nefrotoxicita, mukózní
kys.) ulcerace)
leflunomid zvýšené riziko hepatotoxicity neznámý
a toxicity kostní
dřeně
merkaptopurin zvýšená toxicita merkaptopurinu snížení xantinoxidázového metabolismu
(nauzea,
zvracení, opožděná
leukopenie)
omeprazol zvýšené riziko toxicity inhibice H+, K+-ATPázy omeprazolem
MTX v ledvinách, blokáda aktivní sekrece
MTX
pantoprazol zvýšená plazmatická snížení renální eliminace 7-hydroxymetotrexátu
koncentrace 7-hydroxymetotrexátu, pantoprazolem
metabolitu
MTX, způsobující
zvýšení vedlejších účinků
MTX
penicilinová ATB (penicilin G, zvýšené riziko MTX snížení renální clearance MTX díky
penicilin V, piperacilin) toxicity kompetici v tubulární sekreci
sapropterin snížení účinnosti sapropterinu snížení úrovně tetrahydrobiopterinu
inhibicí dihydropteridin-reduktázy

střední opožděný teoretické při nutnosti současného podání monitorovat
pečlivě myelosupresi (kompletní
krevní obraz-CBC)
střední opožděný teoretické monitorovat symptomy hepatotoxicity,
jaterní funkční testy
velká opožděný pravděpodobné při podávání vysokých (onkologických)
dávek MTX je vhodnější ASA nepodávat,
pokud je společné užívání nutné, pak
monitorovat pečlivě toxicitu (zvl. myelosupresi
a GIT toxicitu), při podání nízkých
dávek MTX (7,5–15 mg/týden) bývají ASA
a další NSAIDs dobře tolerovány, avšak
je vhodné zvýšit pozornost, vyšší dávky
MTX, např. užívané při psoriáze, nebyly
hodnoceny
velká opožděný prokázané monitorovat měsíčně krevní obraz při
současné terapii, při objevení myelosuprese
zastavit podání leflunomidu a
redukovat plazmatickou koncentraci
aktivních metabolitů podáním cholestyraminu
či živočišného uhlí, dle American
College of Rheumatology (ACR) musí
být sledována hepatotoxicita (ALT, AST)
a sérový albumin měsíčně
střední opožděný pravděpodobné monitorovat symptomy merkaptopurinové
toxicity
velká rychlý pravděpodobné monitorovat pacienty, omeprazol může
být dočasně vysazen pro zabránění potenciální
MTX toxicity
střední rychlý pravděpodobné pokud je současné podání nutné – monitorovat
pacienty pro zvýšenou toxicitu
MTX (zvl. pro myalgii a kostní bolest), při
jejím výskytu vhodná záměna pantoprazolu
za ranitidin
velká opožděný pravděpodobné vyhnout se společnému podání, pokud
nelze zvážit podání nižších dávek MTX,
a monitorovat jeho plazmatickou koncentraci,
monitorovat nežádoucí účinky
MTX (leukopenie, trombocytopenie,
kožní ulcerace)
střední nespecifikováno teoretické zvýšená pozornost, monitorovat úroveň
fenylalaninu v krvi a upravit dávku sapropterinu,
pokud je třeba

sulfametoxazol, trimetoprim zvýšené riziko toxicity synergický anti-folátový efekt, vytěsnění
MTX (megaloblastická z vazby na bílkoviny, snížená
anémie, pancytopenie, renální tubulární eliminace
myelotoxicita)
sulfasalazin zvýšené riziko hepatotoxicity aditivní hepatotoxicita
tamoxifen zvýšené riziko tromboembolismu neznámý
teofylin zvýšená toxicita teofylinu snížení jaterního metabolismu
tretinoin zvýšená hepatotoxicita aditivní hepatotoxicita, snížená clearance
MTX
warfarin riziko zvýšeného INR a neznámý
následného krvácení
PENICILAMIN Efekt Mechanismus
aurothiomalát sodný snížená aktivita kostní neznámý
dřeně, vyrážka
digoxin snížená účinnost digoxinu neznámý
hořečnaté, hlinité soli snížená účinnost penicilaminu snížená absorpce penicilaminu
potrava snížená koncentrace snížená absorpce
penicilaminu
zinek snížená absorpce zinku neznámý
železo snížená účinnost penicilaminu snížená absorpce penicilaminu
SULFASALAZIN Efekt Mechanismus
paraaminobenzoová kyselina antagonismus sulfonamidového kompetice PABA s bakteriální PABA
(PABA) antibakteriálního
účinku

velká opožděný prokázané vyvarovat se kombinace, pokud je přece
jen podání nutné, ve velké míře monitorovat
hematologické abnormality, k léčbě
megaloblastové anémie použít acidum
folicum
střední nespecifikováno teoretické monitorovat klinické symptomy hepatotoxicity,
jaterní funkční testy
velká opožděný pravděpodobné u pacientů s terapií tamoxifenem pro
karcinom prsu zvážit riziko přidaného
MTX proti potenciálnímu benefitu
střední opožděný pravděpodobné monitorovat plazmatickou koncentraci
teofylinu při nasazení, přerušení či změně
dávky MTX, může být nutná úprava
dávky teofylinu
střední opožděný teoretické monitorovat klinické symptomy hepatotoxicity,
jaterní funkční testy
velká opožděný pravděpodobné monitorovat INR a známky krvácení, může
být nutná úprava dávky
Závažnost Nástup Váha IT/ Klinické doporučení
opodstatnění
velká opožděný prokázané monitorovat myelotoxicitu, v případě
potřeby přerušit terapii zlatem
střední rychlý teoretické monitorovat klinické známky snížené
účinnosti, v případě nutnosti upravit
dávku
střední opožděný teoretické současné podání se nedoporučuje, pokud
je společné podání nezbytné, užít
penicilamin nalačno alespoň 1 hodinu
před či 2 hodiny po užití antacida
střední rychlý pravděpodobné užívat penicilamin nalačno, alespoň
1 hodinu před či 2 hodiny po jídle, min.
v odstupu 1 hodiny od ostatních léků,
potravy či mléka
malý rychlý teoretické nebyl dosud určen optimální dávkový
odstup, proto podat odděleně, jak je jen
možné
střední opožděný pravděpodobné v případě současného užívání podávat
odděleně v odstupu min. 2 hodin
Závažnost Nástup Váha IT/ Klinické doporučení
opodstatnění
střední opožděný teoretické vyhnout se společnému podání, zvážit
alternativní terapii

cyklosporin snížená účinnost cyklosporinu indukce metabolismu cyklosporinu na
CYP450 3A4 sulfasalazinem
digoxin snížená hladina digoxinu snížená absorpce
glibenklamid, glimepirid nadměrné hypoglykémie neznámý
lokální anestetika (benzokain, antagonismus sulfonamidového kompetice PABA s bakteriální PABA
prokain, tetrakain) antibakteriálního
účinku
merkaptopurin zvýšené riziko myelosuprese inhibice tiopurin-metyltransferázy
sulfasalazinem
metotrexát zvýšené riziko hepatotoxicity aditivní hepatotoxicita
riluzol zvýšené riziko hepatotoxicity aditivní hepatotoxicita
thioguanin zvýšené riziko myelosuprese inhibice tiopurin-metyltransferázy
sulfasalazinem

střední opožděný pravděpodobné monitorovat plazmatickou koncentraci
cyklosporinu v případě přidání či vysazení
sulfasalazinu, upravit dávky cyklosporinu
dle potřeby
střední rychlý pravděpodobné monitorovat hladinu digoxinu během
začátku a ukončení současné léčby sulfasalazinem,
zvýšit dávku digoxinu dle
potřeby
střední nespecifikováno teoretické monitorovat úroveň glykémie a známky
hypoglykémie (únava, nesoustředěnost,
malátnost, podrážděnost, slabost, pocení),
někdy nutné snížit dávky glimepiridu
k zamezení rozsáhlým hypoglykémiím
střední opožděný teoretické vyhnout se společnému podání, zvážit
alternativní terapii
střední opožděný teoretické zvýšená pozornost při současném užívání,
monitorovat krevní obraz
střední nespecifikováno teoretické monitorovat známky hepatotoxicity, kontrola
jaterních funkcí
velká rychlý teoretické zvýšená pozornost při současném užívání,
pečlivě monitorovat jaterní funkce
střední opožděný teoretické zvýšená pozornost při současném užívání,
monitorovat krevní obraz

Tab. 2 Středně závažné a závažné lékové interakce nesteroidních antirevmatik

Interagující léčivo Riziko interakce
antiagregancia (ASA, klopidogrel, prasugrel, zvýšené riziko krvácení do gastrointestinálního traktu
tiklopidin, diopyridamol)
kyselina acetylsalicylová snížený antiagregační účinek aspirinu (ibuprofen)
antikoagulancia (hepariny, fondaparinux, zvýšené riziko velkých krvácivých příhod
warfarin, NOAC)
selektivní inhibitory zpětného vychytávání zvýšené riziko krvácení (zvláště do GIT), ekchymózy, petechie, epistaxe
serotoninu
venlafaxin, duloxetin, milnacipran zvýšené riziko krvácení včetně život ohrožujících krvácení
cyklosporin A potenciace nefrotoxicity cyklosporinu
metotrexát zvýšené riziko metotrexátové toxicity (leukopenie, trombocytopenie, anémie, nefrotoxicita,
GIT ulcerace)
ACEI, ARB snížený antihypertenzní a natriuretický účinek
betablokátory snížený antihypertenzní účinek
kalciové blokátory snížený antihypertenzní účinek
kličková a thiazidová diuretika snížený antihypertenzní a diuretický účinek
kalium šetřící diuretika snížený diuretický efekt, hyperkalémie, nefrotoxicita
deriváty sulfonylurey zvýšené riziko hypoglykémie
ofloxacin, levofloxacin, norfloxacin zvýšené riziko stimulace CNS a konvulzívních záchvatů
fenytoin zvýšené riziko toxicity fenytoinu (ataxie, hyperreflexie, nystagmus, tremor),
zejména u pacientů se sníženou funkcí ledvin
ACEI – ACE-inhibitory, ARB – antagonisté receptoru angiotenzinu

O autorovi| 1MUDr. David Suchý, Ph. D., 2MUDr. Tomáš Soukup, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Oddělení klinické farmakologie Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, II. interní gastroenterologická klinika e-mail: suchyd@fnplzen.cz

Ohodnoťte tento článek!