Lichenoidní dermatózy

Lichenoidní dermatózy představují širokou skupinu procesů s klinickým a histopatologickým nálezem odpovídajícím obrazu lichen ruber planus. V textu je podán základní přehled nejčastějších lichenoidních dermatóz, jejich etiopatogeneze a terapeutických možností. Dále jsou zmíněna některá onemocnění klinicky či histologicky náležící do skupiny lichenoidních exantémů, spolu s možnostmi jejich diagnostiky a moderní léčby.

Summary

Vičíková, A. Lichenoid dermatoses

Lichenoid dermatoses represent a broad spectrum of diseases with clinical and histopathological features of lichen ruber planus. A basic summary of lichenoid dermatoses, including their etiology, pathogenesis and therapy, is described. Some diseases with clinical or histopathological features of lichenoid exanthemas, possibilities of their diagnostics and modern treatment are also discussed.

Úvod

Lichenoidní dermatózy představují širokou skupinu procesů s klinickým a histopatologickým nálezem odpovídajícím obrazu lichen ruber planus. Klinicky se zpravidla jedná o exantémy tvořené svědivými, růžově kolorovanými, plochými papulami. V histopatologickém nálezu je typická tzv. likvefakční degenerace bazální vrstvy keratiniocytů s hustým, pruhovitým lymfocytárním infiltrátem v dermoepidermální junkční zóně. V našem textu popisujeme především hlavního představitele této skupiny, tj. lichen ruber, a jeho jednotlivé varianty, dále reakci štěpu proti hostiteli, polékové exantémy s lichenoidní formou a stručně i některá méně častá onemocnění histologicky či klinicky zařaditelná k lichenoidním exantémům.

Lichen ruber planus

Je prototypem celé skupiny lichenoidních dermatóz.

Definice

Lichen ruber planus (LP), označovaný také jen jako lichen planus, je neinfekční, subakutně či chronicky probíhající onemocnění postihující kůži, sliznice dutiny ústní a genitálu, případně i nehty a vlasy. Onemocnění se vyskytuje celosvětově s incidencí pod 1 % populace, bez rozdílu mezi rasami. Postihuje přibližně rovným dílem jedince obojího pohlaví. Některé prameny udávají častější projevy u žen po 50. roce života. Jde o onemocnění dospělého věku, v rozmezí 30-70 let. Děti a staří jedinci onemocní zřídka.

Etiopatogeneze

Není přesně známa. Jde o dermatózu zprosředkovanou T-lymfocyty, vznikající patrně v důsledku působení endogenních antigenů za možného působení i vlivů exogenních. Svou roli hrají faktory imunologické, lékové a infekční. Lze předpokládat i určitý genetický podklad. Prokázány jsou i vlivy sezónní. Imunologické děje. V humorální imunitě nenacházíme podstatných odchylek. Pro manifestaci LP je důležitá imunita buněčná. Iniciálně dochází k poškození keratinocytů. Pod vlivem INF-gama (interferonu gama) se rozvíjí poškození buněk, účastní se i cytotoxické lymfocyty. Dochází k poškození proteinů matrix, indukci apoptózy keratinocytů a k disrupci bazální membrány. V imunologické reakci jsou zastoupeny CD4 i CD8 lymfocty s výraznou převahou právě cytotoxických CD8 lymfocytů.
Genetická predispozice ovlivňuje závažnost průběhu. Je popsána asociace s HLA B3, HLA B5, HLA B7, HLA B8, HLA A3, HLA A5 i HLA B27.

Infekčními provokačními faktory jsou uroinfekce, infekce virem herpes simplex (HSV), infekce virem varicella-zoster (VZV), hepatální virus (HBV, HCV), důležité jsou i fokusy v ORL oblasti, stomatologický fokus, u žen infekce gynekologické apod. je významným faktorem v rozvoji onemocnění, výsevy jsou četnější v obdobích jara a zimy. Psychosomatické provokační faktory sice nejsou jednoznačně potvrzeny, ale vznik onemocnění po psychické zátěži je poměrně častý. LP mohou provokovat i léky. Latence mezi expozicí léku a manifestací LP může trvat měsíce až roky! Po vynechání léku projevy ustupují pomalu, řádově v měsících, v závislosti na daném léku. Zastoupeny jsou všechny lékové skupiny: často soli zlata a antimalarika, dále diuretika, betablokátory, ACEI inhibitory, některá antibiotika, nesteroidní antiflogistika, salicyláty, hypolipidemika atd.

Klinický obraz

Lichen planus může mít různý klinický vzhled, jednotlivé formy se mohou kombinovat.
Primární morfou LP jsou ploché papuly, růžové, červené až lividní barvy, někdy s centrální vkleslinou. Papuly jsou ohraničeny průběhem kožních linií, mají proto polygonální tvar, na světle se intenzívně lesknou. Velikostí se mohou lišit, ve vývoji může výsev diseminovat nebo papuly splývají v ložiska. Charakteristické pro papuly jsou Wickhamovy strie – jemné bělavé síťování na povrchu, patrné pouhým okem nebo lupou (Obr. 1). Predilekční lokalizací LP jsou volární plochy zápěstí, dorza nohou a perimaleolární oblast, k manifestaci však může dojít kdekoliv -na trupu, pažích, bércích i v zapářkových lokalizacích. Obličej bývá postižen jen zřídka.

Obr. 1 – Typické projevy lichen planus na předloktích

K výsevu může dojít mechanickou iritací škrábáním, tlakem oděvu (tzv. Köbnerův fenomén). Na sliznicích dutiny ústní, případně i genitálu, se tvoří enantém. Je charakterizován jednak bělavým síťováním charakteru Wickhamových strií, jednak projevy atrofickými či erozívními. Vzácně bývá strikturami postižen jícen. Na nehtech je patrna dystrofie, ve kštici keratotické čepy a někdy atrofické jizvení. Projevy v dutině ústní má přes 50 % pacientů s LP a přes 10 % má změny na nehtech. Všechny příznaky se mohou vyskytovat i izolovaně. Projevy se hojí se hyperpigmentacemi.

Klinické rozdělení forem lichen ruber planus

Kožní lichen ruber planus:
Lichen planus exanthemicus

* Ložiskový lichen planus
* Lichen planus anularis
* Lichen planus verrucosus
* Velkouzlový lichen planus
* Lichen planus atrophicans
* Lichen planus pemphigoides
* Lichen planus vesiculosus
* Lichen planus erosivus
* Lichen planus actinicus
* Lichen planus palmoplantaris

Lichen ruber planus kožních adnex
* Lichen planus nehtů
* Lichen planus follicularis
* Lichen planus follicularis capillitii

Slizniční lichen planus
* Lichen planus sliznic dutiny ústní
* Lichen planus v oblasti genitálu
* Lichen planus anální oblasti

Všechny formy LP se mohou navzájem kombinovat. Blíže zmíníme jen některé formy, které jsou časté nebo naopak mohou představovat diagnostický problém.
LP exanthemicus: má často subakutní průběh, jednotlivé eflorescence jsou zprvu diseminované, posléze mohou splývat. Predilekčně postihuje volární plochy předloktí, laterální strany krku, trup, hýždě, často bývají přítomny i příznaky v dutině ústní, ve kštici jen zřídka. Může generalizovat, při těžkém průběhu je vzácně možný přechod v erytrodermii.
Lichen ruber verrucosus je charakterizován tvorbou tuhých ložisek verukoformního charakteru, projevy intenzívně svědí. Při hojení mohou vznikat jizvy (Obr. 2).

Obr. 2 – Verukózní ložiska lichen planus na dorzech rukou

Lichen planus atrophicans je typický malým počtem eflorescencí, po jejichž odhojení perzistují atrofická, pod niveau vkleslá ložiska s vymizením kožních adnex.
Lichen planus pemphigoides je vzácná varianta LP, při níž se projevy lichenu vyvinou v puchýře (Obr. 3, 4), které vznikají i na primárně nepostižené kůži. Pokud se tyto změny tvoří na sliznici dutiny ústní, jsou jejím následkem velmi bolestivé eroze.

Obr. 3 – Projevy lichen planus pemphigoides na trupu

Obr. 4 – Detail puchýřnatých projevů v oblasti kotníku

Lichen planus erosivus má chronický průběh. Je typický tvorbou ulcerací a jizvení v oblasti plosek a meziprstí na dolních končetinách. V této lokalizaci existuje riziko vývoje spinaliomu.
Často bývá postižena sliznice dutiny ústní, jícnu, bývá onycholýza a alopecie.
Lichen planus dlaní a plosek (Obr. 5, 6) může při izolovaném průběhu způsobovat diagnostické obtíže. Projevuje se jako papuly s šupinami či uzly na okrajích prstů a dlaní, ulcerující varianta se objevuje na ploskách. Případná onycholýza je trvalá.

Obr. 5, 6 – Šupící projevy lichen planus na dlaních a ploskách

Obr. 5, 6 – Šupící projevy lichen planus na dlaních a ploskách

Lichen planus nehtů se vyskytuje asi u 10 % pacientů s LP. Dystrofie mají podobu ztenčení, rýhování, štěpení nehtu. U ulceSezónnost rativní formy může dojít ke ztrátě nehtu.
Lichen planus follicularis je typický kuželovitými papulami s vazbou na folikul, což vede k struhadlovitému vzhledu kůže. Postihuje trup a flexury horních končetin, případně oblast kštice. Vyskytuje se samostatně či v kombinaci s jinými formami lichen planus.
Lichen planus follicularis capillitii (Obr. 7, 8) se objevuje až u 30 % pacientů s lichen planus, je charakterizován keratotickými čepy, může vést k jizvící alopecii.
Slizniční lichen planus se objevuje u 60 % pacientů s LP (Obr. 9, 10). Bez postižení kůže pak až v 25 %.

Obr. 7, 8 – Keratotické čepy ve kštici, vpravo jizvící projevy

Obr. 7, 8 – Keratotické čepy ve kštici, vpravo jizvící projevy

Obr. 9, 10 – Typické retikulární projevy na bukální sliznici, vpravo erozívní ložiska

Obr. 9, 10 – Typické retikulární projevy na bukální sliznici, vpravo erozívní ložiska

Na sliznicích nabývá LP různých forem – retikulární, ložiskové, atrofické, bulózní. Většina projevů má erozívní charakter. Může probíhat pod obrazem jizvících konjuktivitid, rovněž jsou popisovány anální fisury. Na genitálu mívá LP formu anulární, vznikají zde leukoplakie i erytroplakie. Genitál je častěji postižen u mužů. U dětí sliznice genitálu postižena nebývá. Současné postižení vulvy a dásní se označuje jako vulva-gingiva syndrom, je obtížně léčitelný a často jizvící. Pacientky je třeba dispenzarizovat pro riziko kancerogeneze.

Diagnostika

Vychází z klinického obrazu, histopatologického a imunofluorescenčního vyšetření kůže. Histopatologický obraz je ve vyvinutých případech velmi typický (Obr. 11). Nalézáme hyperkeratózu bez parakeratózy, nepravidelnou akantózu, roztroušené nekrotické keratinocyty, hustý lymfocytární infiltrát v horní dermis, lymfocyty destruující bazální vrstvy, uvolněný pigment v melanofázích.
Vyšetření přímou imunofluorescencí vykazuje subepidermálně shluky cytoidních tělísek se záclonkovitou imunofluorescencí v oblasti IgM a fibrinogenu. Kromě diagnostiky klinické a histoObr. je nutno provést další vyšetření k odhalení příčiny vyvolávajících faktorů, pátrat po infekčních fokusech, důkladně odebrat lékovou anamnézu. Diferenciálně diagnosticky je u LP třeba odlišit psoriázu, alopecii, onychomykózy, seboroickou dermatitidu, projevy sekundárního stadia příjice, lichenifikované ekzémy, lichen sclerosus et atrophicus atd.

Obr.11 – Histopatologický obraz lichen planus

Terapie

Spočívá v omezení, případně v eradikaci provokačních faktorů, v léčbě lokální, celkové a fyzikální. Omezením provokačních faktorů rozumíme důkladné vyšetření a posléze sanaci případných zdrojů fokální či celkové infekce. Výměna medikace, a to i dlouhodobě zavedené (několikaletá latence od expozice léku k vývoji exantému!), za preparáty z jiných lékových skupin. Z lokální terapie se volí nejčastěji lokální kortikoidy 3. a 4. třídy účinnosti, inkorporované do krémových a masťových vehikul, na slizniční projevy ve formě orálních past a roztoků. Kortikoidy lze také aplikovat do okluzí či intralezionálně.

Další volbou jsou lokální imunomodulancia, především takrolimus. Lokální anestetika se používají zejména na slizniční projevy k odstranění bolestivosti a pruritu. K výplachům dutiny ústní se tradičně osvědčují některá fytofarmaka – např. odvar z šalvěje. Klasická externa typu dehtových preparátů a ichtamolu lze s výhodou užít v závěrečné fázi léčby. Vhodné doplnění léčby představují emoliencia.
Celková terapie Retinoidy mají dobrý efekt na kožní, slizniční i nehtové postižení. Lékem první volby je acitretin, počáteční dávka je podle rozsahu postižení 25-50 mg na den. Kortikoidy jsou vhodné pro těžké případy s ulceracemi na sliznicích. Počáteční dávka je až 50 mg prednisonu na den.

K dalším preparátům patří imunosupresiva reprezentovaná cyklosporinem, cyklofosfamidem, případně metotrexát. Fyzikální léčba Velmi dobrý efekt má fotochemoterapie (psoraleny + UVA záření), případně RePUVA (retinoidy, psoraleny, UVA), dále UVB lampy s emisí 311 nm, případně širokopásmé UVB lampy (300-320 nm) či metoda SUP (selective ultraviolet therapy), zářící 300-325 nm.
Chirurgická léčba Nenachází většího uplatnění, jedná se spíše jen o okrajovou možnost sanace synechií v oblasti genitálu, a to již u stabilizovaných a jinak léčených projevů LP.

Průběh a prognóza

Průběh nelze zcela předvídat, LP se obvykle po týdnech až měsících hojí hyperpigmentacemi. Doba do zhojení závisí na formě, rozsahu a lokalizaci. Zpravidla to bývá do 1-2 let. LP může i po letech recidivovat, a to až u 20 % pacientů. Nepříznivým prognostickým znamením jsou rozsáhlé, anulární projevy, část forem vede k jizvící alopecii a trvalé ztrátě nehtů. Obecná prognóza quoad vitam je dobrá, ale quoad sanationem nejistá.

Reakce štěpu proti hostiteli (graft versus host disease, GVHD)

Definice

Graft versus host disease je klinický syndrom s projevy na kůži, sliznicích, játrech a v gastrointestinálním traktu. Jde o reakci imunokompetentního orgánu proti hostitelskému organismu.
Tato reakce nastává při uchycení alogenních imunokompetentních T-lymfocytů, které proliferují a reagují proti příjemci. Jde o těžkou komplikaci po transplantaci kostní dřeně. Další podmínkou pro rozvoj této reakce je celotělové ozáření nebo podání vysokých dávek cytostatik, které předchází transplantaci, s rozsáhlým postižením tkání a buněk příjemce. Rozvoj symptomatologie začíná v průměru po 8 dnech od podání transfúze, nejčastěji se projevuje horečkou, těžkou pancytopenií, kožními příznaky, poruchou funkcí jater a trávicího ústrojí. Po více než třech měsících je možný přechod do chronické formy.

Rozdělení

Klinický obraz na kůži zahrnuje dvě formy: formu akutní, bez lichenoidní reakce, a formu chronickou – lichenoidní.
1. Akutní GVHD se vyvíjí do 3 měsíců po transplantaci. Z kožního hlediska je charakterizována především makulopapulózním exantémem, při závažnějším průběhu i erytrodermií a bulózními projevy. Na sliznicích může být přítomen enantém.
2. Chronická GVHD se vyskytuje za déle než tři měsíce po transplantaci nebo se vyvíjí z protrahované formy akutní. Pozorována je u 30-50 % pacientů po alogenní transplantaci kostní dřeně.
Patologický základ představuje zvýšené ukládání kolagenu ve tkáních spolu se sklerotizací a atrofií kůže. Při těžké formě může probíhat až pod obrazem multiorgánového postižení.

Klinický obraz chronické GVHD

Zde rozlišujeme fázi časnou a pozdější. V časné fázi nebývá dermatologická symptomatologie nijak výrazná, má spíše lokalizovaný charakter ve formě erytémů, posunů pigmentu a papulózních exantémů typických pro lichen ruber. Na sliznicích je přítomen enantém, podobný enantému při lichen ruber. Změny na nehtech zahrnují onycholýzu a onychodystrofii. Ve fázi pozdější se vyvíjí generalizovaný exantém charakteru lichen sclerosus et atrophicus nebo i změny sklerodermiformní. K obrazu pozdní fáze patří i stomatitida a sicca syndrom.

Histologie

Lichenoidní infiltrát, ztráta polarizace epidermis, nekrotické keratinocyty, inkontinence pigmentu, atrofie, dermální skleróza (tento obraz se jen velmi obtížně odlišuje od sklerodermie).

Laboratorní vyšetření

Hypergamaglobulinémie, cirkulující antinukleární protilátky, antimitochondriální protilátky a revmatoidní faktor. Obvykle jsou přítomny i projevy primární biliární cirhózy, tj. elevace přímého i nepřímého bilirubinu, ALP, GMT.

Diferenciální diagnóza

V diferenciální diagnóze chronické GVHD je nutno odlišit především lichen ruber planus, lichenoidní polékové exantémy a generalizovaný lichen sclerosus et atrophicus.

Terapie

1. Celková: nejúčinnější prevencí GVHD je histokompatibilita mezi dárcem a příjemcem. V medikamentózní terapii GVHD se především podává cyklosporin. V kombinaci s cyklosporinem bývá podáván ke zvýšení účinnosti metotrexát. Kortikoidy samy mají malý preventivní účinek, uplatňují se spíše v kombinaci s cyklosporinem nebo metotrexátem. Dále se podává talidomid, takrolimus, nověji i protilátky proti TNF-alfa, anti CD3 či interleukinu 2 (IL-2), Pentostatin, osvědčuje se extrakorporální fotoforéza.
2. Lokální: v akutní i pozdní fázi je lokální terapie symptomatická. Zahrnuje lokální aplikaci kortikosteroidních extern, antibiotických extern k sanaci erozí po stržených bulách, na sklerodermiformní projevy u chronické formy lze užít masážní směsi (heparinoidum + bromhexini hydrochloridum).

Lichenoidní exantémy polékové a kontaktní

Mnohé léky mohou indukovat kožní projevy, které jsou podobné nebo zcela identické s projevy u lichen ruber planus. Zde opět připomínáme, že latence mezi vznikem exantému a nasazením preparátu může být velmi dlouhá (měsíce až roky).

Histopatologie

Lichenoidní lékové exantémy se v podstatě kryjí nálezem s LP, ale v infiltrátech bývají eozinofily, v horním koriu jsou nápadně častější melanofory. Elastická vlákna nejsou zmnožena.

Patogeneze

Není jednoznačně známa, pravděpodobně se jedná o alergickou reakci IV. typu.
Mezi preparáty nejčastěji vyvolávající lichenoidní erupce patří:
* soli zlata
* ß-blokátory
* diuretika (chlorothiazid, hydrochlorothiazid)
* antimalarika
* hypolipidemika
* antituberkulotika (nidrazid, kyselina paraaminosalicylová, etambutol)
* antibiotika (tetracyklin, streptomycin)
* neuroleptika (fenotiaziny, levomepromazin)
* chinin, chinidin, metyldopa

Častým kontaktním alergenem vyvolávajícím lichenoidní erupce je parafenylendiamin obsažený ve vývojce. Po kontaktu s vývojkou vznikají na exponovaných místech lichenoidní papuly. Projevy v dutině ústní chybí. Epikutánní testy s parafenylendiaminem jsou většinou pozitivní.

Terapie

Spočívá jednoznačně ve vyloučení vyvolávající noxy. Lokálně lze užít kortikoidní externa, při rozsáhlejším postižení a protrahovaném průběhu kortikoidy celkově. Dále zmíníme stručněji některé vzácnější formy lichenoidních reakcí.

Lichenoidní reakce u paraneoplastického pemfigu

Choroby ze skupiny pemfigu jsou závažné, život ohrožující dermatózy postihující kůži a sliznice. Primárním projevem bývá puchýř, který je podmíněn ztrátou soudržnosti keratinocytů. K tomu dochází v důsledku existence protilátek proti desmosomům epidermálních keratinocytů. Tyto protilátky lze dokázat nepřímou imunofluorescencí v séru pacienta a přímou imunofluorescencí v imunohistologickém vyšetření. Forem pemfigu je řada (pemfigus vulgaris, p. vegetans, p. herpetiformis apod.), většinou charakterizovaných tvorbou puchýřů, lichenoidní reakce je popisována u formy označované jako pemphigus paraneoplasticus.

Pemphigus paraneoplasticus

Jak je zřejmé z názvu, je spojen s přítomností maligního nádoru. Vyskytuje se nejčastěji ve spojení s leukémiemi a maligními lymfomy, ale i s jinými nádory. Je důležité si uvědomit, že může být prvním příznakem přítomnosti nádoru. Klinicky je charakterizován jednak tvorbou erozí na sliznicích a v okolí nehtů rukou i nohou, dále multiformními exantémy a lichenoidními projevy na rukou a v klenbách nohou, lichenoidní papuly se mohou objevit i na trupu.

Diagnostika

Histopatologicky nacházíme akantolytické suprabazální puchýře, vakuolární degenerace bazální vrstvy, spongiózu, exocytózu. Přímou imunohistologií lze prokázat depozita IgG protilátek v intracelulárních prostorách a podél bazální membrány. Nepřímou imunoflorescencí prokazujeme protilátky proti intracelulární substanci v séru pacienta.

Terapie
1. Celková: onemocnění reaguje na celkové podání glukokortikoidů nebo imunosupresiv jen nevýrazně, lepších výsledků lze dosáhnout monoklonálními protilátkami, zacílenými proti B-lymfocytům. Ke zlepšení také dochází po chirurgickém odstranění tumoru.
2. Lokální: opět symptomatická, zahrnující aplikaci kortikoidních a antibiotických extern.
Prognóza K ústupu projevů dochází po chirurgickém odstranění tumoru, jinak je prognóza quoad vitam i sanationem závislá na základním onemocnění.

Lichen nitidus

Jde o chronické drobnopapulózní lichenoidní onemocnění neznámé etiologie. Předpokládá se souvislost mezi lichen nitidus a lichen planus.

Klinický obraz

Predilekční lokalizací je předkožka a glans penis, volární strany předloktí, laterální partie krku, někdy hrudník a záda. Morfy světlé kůži jsou hyperpigmentované, v místech tmavé kůže naopak světlé. Jde o polygonální, lesklé, velmi ploché papuly (Obr. 12). Bývá přítomen i Köbnerův fenomén (výsev v místě mechanické iritace – viz lichen planus).

Obr. 12 – Výsev lichen nitidus v predilekci na penisu

Histopatologie

Nacházíme ohraničený lymfohistiocytární infiltrát, lokalizovaný subepidermálně, je přítomna rovněž vakuolární degenerace v oblasti bazální vrstvy.

Terapie

Podle závažnosti postižení, většinou vystačíme s lokální aplikací kortikosteroidních extern. Při těžším průběhu lze celkově podávat retinoidy.

Prognóza

Jedná se o chronické, řadu let probíhající onemocnění s tendencí ke spontánnímu hojení, v místě některých lézí mohou přetrvávat hyperpigmentace.

Benigní lichenoidní keratóza (lichen planus like keratosis)

Skupina procesů napodobujících lichen ruber. V detailech se liší (např. přítomností parakeratózy), vyskytují se izolovaně. Jde o důsledek zánětlivé regrese některých, obvykle benigních kožních tumorů. Druh tumoru často není možné stanovit, někdy se najde zbytek tumoru při okraji léze (např. lentigo, verruca vulgaris a jiné).

Histopatologie

Nález napodobující lichen ruber. Často bývá přítomna parakeratóza.

Závěr

Lichen planus představuje v dermatologických ambulancích poměrně častou dermatózu s bohatou klinickou manifestací a ne zcela předvídatelným průběhem. Přestože část klinických forem LP představuje stále terapeutický problém, léčba středně těžkých a těžkých forem pokročila se zavedením nových léků. Dále jsme zmínili některá onemocnění klinicky či histologicky náležící do skupiny lichenoidních exantémů, spolu s možnostmi jejich diagnostiky a moderní léčby.

Klinická fotodokumentace použita z archivu I. dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, přednosta doc. MUDr. Vladimír Vašků, CSc.
Histopatologická fotodokumentace použita z přednášek II. patologicko-anatomického ústavu pro studenty Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno, přednosta doc. MUDr. Josef Feit, CSc.


O autorovi: MUDr. Alena Vičíková
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, I. dermatovenerologická klinika

e-mail: viala1@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!