Lokalizovaný karcinom prostaty – diagnostika a chirurgická léčba

Souhrn

Cílem článku je podat stručný přehled etiologie, epidemiologie, diagnostiky a chirurgické léčby karcinomu prostaty v časném stadiu (lokalizované onemocnění) a stručný přehled komplikací a jejich řešení.

Klíčová slova
karcinom prostaty * PSA (prostatický specificky antigen) * chirurgická léčba * radikální prostatektomie * radioterapie * komplikace Summary

Macik, D., Dolezel, J., Stanik, M., Capak, I., Miklanek, D., Sustr, M. Localised prostate cancer – diagnostics and surgical treatment Aim of this article is to present a brief overview of the etiology, epidemiology, diagnostics and the surgical treatment of localized prostate cancer and management of its complications.

Key words
prostate cancer * PSA (prostate specific antigen) * surgical treatment * radical prostatectomy * radiation therapy * complications Etiologie

Kancerogeneze karcinomu prostaty, podobně jako u jiných nádorů, je komplexní. Etiologie tohoto onemocnění není přesně známá, podle dostupných dat je vznik karcinomu prostaty multifaktoriálně podmíněn. Vliv na patogenezi mají věk, rasová příslušnost, hladina pohlavních hormonů, dietetické vlivy (zvýšený příjem živočišných tuků, protektivní vliv antioxidantů), profesionální vlivy (herbicidy, pesticidy, radioaktivní záření) a popisován je též hereditární výskyt.(1, 2, 3, 4)

Epidemiologie

Karcinom prostaty (dg. C61 dle MKN) je aktuálně jedním z největších zdravotních problémů současné mužské populace. Celosvětově narůstá incidence tohoto onemocnění. Riziko onemocnění tímto nádorem je asi 10% a riziko na něj zemřít přibližně 3% (5, 6) Tradiční dogma, že jde o onemocnění starších mužů (sedmdesátníků), je překonáno, stále častěji je onemocnění diagnostikováno v mladší věkové skupině, dnes již nezřídka po 40. roku věku. Nejvyšší incidence je v Severní Americe a Karibské oblasti, naopak nejnižší je u Asiatů a afrických černochů. Trendem je kosmopolitně každoroční nárůst incidence. Celosvětově nejvyšší standardizovaná incidence karcinomu prostaty je v USA, kde je karcinom prostaty na prvním místě v incidenci solidních novotvarů u mužů (s vyloučením dg. C44 – souhrnně nádory kůže). V Evropě je na druhém místě po nádorech průdušek a plic.(5) V České republice je od roku 2005, stejně jako v USA, karcinom prostaty nejčastějším zhoubným nádorem. V roce 2010 bylo hlášeno 6771 případů zhoubných novotvarů prostaty (nárůst 10 % proti předchozímu roku), v přepočtu na obyvatele se jednalo o 131,2 případu na 100 000 mužů (Obr. 1). Standardizovaná incidence karcinomu prostaty byla v roce 2010 přibližně 3krát vyšší oproti standardizované incidenci v roce 1990. Vyšší incidence nádorů prostaty je vysvětlována stárnutím populace, především však rutinním preventivním vyšetřováním hodnot prostatického specifického antigenu (PSA). Míra standardizované úmrtnosti na karcinom prostaty po roce 2004 klesla a dále neroste (Obr. 2).(7) Diagnostika

Stanovení diagnózy zhoubného novotvaru prostaty (C61) je možné pouze histologickým vyšetřením. Základem vyšetřovacího algoritmu je pečlivý odběr anamnézy, digitální rektální vyšetření (DRV, DRE – digital rectal examination), stanovení PSA (prostatický specifický antigen) v séru a při patologických hodnotách předchozích vyšetření doplňujeme TRUS (transrektální ultrasonografické vyšetření) s odběrem punkční biopsie.

ANAMNÉZA

Anamnesticky nás zajímá hlavně výskyt karcinomu prostaty v rodině a nejbližším pokrevním příbuzenstvu. Ptáme se na mikční potíže – pokud jsou, tak na období jejich vzniku a na jejich charakter (obstrukční a iritační symptomy, hematurie, inkontinence, hemospermie, erektilní dysfunkce, bolest za symfýzou). Obecně je symptomatologie karcinomu prostaty velmi nespecifická, potíže jsou v podstatě identické se symptomy benigní prostatické hyperplazie a symptomy dysurie/ polakisurie – LUTS (lower urinary tract symptoms). Známkou pokročilého onemocnění je úbytek hmotnosti až kachektizace, anemizace, chronická zácpa při obstrukci rekta, rektoragie, retence moči.

DIGITÁLNÍ REKTÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Digitální rektální vyšetření (DRV) by měl podstoupit každý hospitalizovaný pacient při příjmu (i ženy vzhledem k incidenci zhoubných novotvarů rekta v ČR). U mužů by mělo být součástí preventivního vyšetření praktickým lékařem od věku 40-45 let. U zdravého pacienta je vyšetření nebolestivé, hodnotíme tonus svěrače, rezistence a stěnu análního kanálu. Normální prostata je obvykle velikosti 15-30 g (3x 3 cm), hladká, elastická, ohraničená, s vyznačenou střední rýhou, palpačně nebolestivá. K suspekci na tumor prostaty nás upomíná asymetrie prostaty, tuhé uzly, případně tužší až kamenně tuhý celý lalok nebo celá prostata. Nejasné ohraničení prostaty bývá především u lokálně pokročilých nádorů, invadujících přes pouzdro prostaty. Zkušený lékař dokáže vyslovit podezření na invazi do svěrače, semenných váčků, u útlých pacientů je možno hodnotit i prostatovezikální junkci a bimanuální palpací invazi hrdla měchýře či fixaci ke stěně pánevní.

PSA (PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN), ODVOZENÉ PARAMETRY PSA

Stanovení hladiny PSA patří do základního diagnostického algoritmu. Jedná se o glykoprotein, který je primárně produkován v epiteliálních buňkách prostaty. Funguje jako proteolytický enzym při zkapalnění spermatu. V séru cirkuluje ve volné nebo vázané formě.
Za normálních podmínek je u zdravého muže poměr volného a vázaného PSA asi 1 : 4.(10) V závislosti na patologických změnách prostaty dochází ke změnám tohoto poměru.
V současné době je PSA považován za nejlepší tumorový marker a jeho význam při detekci karcinomu, ale především při observaci již léčeného karcinomu prostaty, je jedinečný. Problematická je specificita PSA, která při hladině vyšší než 4 ng/ml kolísá dle literatury mezi 25-91 % (při 70-75% senzitivitě).(8, 9) Za normální hodnoty je považována hladina PSA do 4 ng/ml obecně (viz dále věkově specifická stratifikace). Hodnoty mezi 4-10 ng/ml jsou považovány za suspektní (tzv. šedá zóna). Při opakovaném potvrzení elevace PSA v tomto rozmezí (v krátkém časovém horizontu – dva měsíce) by měla následovat biopsie prostaty. Hladina PSA nad 10 ng/ml je vysoce suspektní a biopsie prostaty by měla být provedena vždy. Dostupnost vyšetření PSA při screeningu odhaluje více pacientů s lokalizovaným onemocněním, než bylo možné v minulosti (Obr. 3). Nejvyšší prevalence je u nádorů T1c a T2 (více než 50 %).(7) Přesto zůstává vysoké procento (45 %) pacientů, u kterých je v době stanovení diagnózy onemocnění lokálně pokročilé. Ve snaze zvýšit senzitivitu PSA bylo stanoveno několik odvozených stratifikací PSA. Existuje přímá závislost věku a hladiny PSA (Tab. 1) a byly stanoveny cut-off hladiny PSA pro určité věkové kategorie, které nám pomáhají při indikaci biopsie prostaty

(Tab. 1).(11)

Posunutí hranice normální hladiny PSA pod 4 ng/ml má za následek včasné odhalení karcinomů prostaty v lokalizovaném stadiu u mladých mužů. Naopak u starších nemocných s řadou interkurencí dochází ke snížení detekce karcinomů, které jsou klinicky němé, indolentní.
Dalším upřesňujícím parametrem je stanovení poměru volného a vázaného PSA. U karcinomu prostaty je snížený podíl volné frakce PSA, což zvyšuje specificitu tohoto testu. Z prací Catalony, Chena a dalších vyplývá, že u pacientů s hladinou PSA v rozmezí 4-10 ng/ml je poměr volného a vázaného PSA pod 20 % suspektní z karcinomu prostaty a podíl nad 20 % odpovídá spíše benigní hyperplazii prostaty.(12, 13) PSA velocita je dalším ukazatelem, který sleduje změnu celkového PSA v čase. Carter a spol. zjistili, že PSA velocita při hodnotě 0,75 ng/ml/rok a vyšší má 72% senzitivitu a 90% specificitu.(14) Výpočet PSA velocity vyžaduje tři po sobě následující odběry v průběhu dvou let.
Dalším parametrem je PSA denzita, což je podíl celkové hodnoty PSA a objemu prostaty. Nebyly přesně stanoveny cut-off hodnoty, tudíž klinické využití tohoto markeru je menší.
Novějším markerem, který je možné použít ve spojení se standardizovaným diagnostickým algoritmem jako pomůcku pro diagnózu karcinomu prostaty, je PCA3. Jde o nekódující prostata specifickou RNA, která je ve vysoké míře exprimována v buňkách karcinomu prostaty. Vyšší skóre PCA3 koreluje s vyšší pravděpodobností pozitivní biopsie prostaty.(15)

SCREENING KARCINOMU PROSTATY

Americká urologická společnost (AUA) a Americká společnost pro rakovinu (ACS) doporučují odebírat PSA v ročních intervalech u všech mužů nad 50 let věku, u mužů s pozitivní rodinnou anamnézou v první linii už od 40. roku věku.(16) Evropská urologická společnost (EAU) snižuje věkovou hranici na 40. rok věku u všech mužů bez výjimky. V České republice jsou plně akceptovány doporučené postupy Evropské urologické společnosti. U mužů s hladinou PSA pod 1 ng/ml je bezpečný screeningový interval 8 let. Rutinní PSA testování mužů starších 75 let není doporučováno z důvodu minimálního klinického významu při časné detekci karcinomu prostaty.(17) V České republice jsou plně akceptovány doporučené postupy Evropské urologické společnosti.

TRUS A BIOPSIE PROSTATY

Diagnózu karcinomu prostaty je vždy nutné potvrdit histologicky. Vzorek prostatické tkáně je odebírán transrektálně, výjimečně transperineálně. Částečný podíl diagnostiky karcinomů prostaty je odhalen patologem při zpracování materiálu z prostatektomie (klasické či endoskopické). Většina pracovišť v dnešní době provádí biopsii prostaty pod ultrazvukovou kontrolou pomocí speciální rektální sondy. Výtěžnost samotného ultrazvukového vyšetření je nízká, jeho výhoda spočívá v přesném navádění bioptické jehly, možnosti změřit objem prostaty a popsat hrubou patologii prostaty. Je možné popsat ohraničení prostaty, extrakapsulární šíření, stav semenných váčků, prostatolitiázu a ložiska suspektní z tumoru. Problematická je detekce tumorózních ložisek, nepotvrdil se předpoklad, že jejich většina je hypoechogenních. Asi 25 % nádorů je izoechogenních, část nádorů je na ultrazvuku dokonce hyperechogenních.(16) Začlenění PSA do diagnostického algoritmu nám umožňuje detekovat karcinomy prostaty v raných stadiích, jinak klinicky neverifikovatelných (pomocí DRV či TRUS). To vedlo k rozvoji systematické multiplicitní random biopsie prostaty. Bylo vytvořeno několik typů nomogramů (nejčastěji užívaný Vídeňský nomogram), které udávají vhodný počet odebraných vzorků v závislosti na objemu prostaty a věku pacienta. S histologickým nálezem se urolog dostává do tří možných situací.
1. Nález nepotvrdil karcinom prostaty, avšak v průběžném sledování dochází k další elevaci PSA, popř. k rozvoji klinických známek onemocnění (susp. DRV, TRUS, mikční symptomy). V tomto případě je nezbytné biopsii prostaty opakovat.
2. Nález vylučuje karcinom prostaty, v dlouhodobém sledování

se hladina PSA stabilizuje, DRE a TRUS jsou negativní.
3. Nález potvrzuje karcinom prostaty a urolog indikuje vyšetření k vyloučení diseminace a následně dle výsledků léčbu.

Klasifikace

Pro karcinom prostaty se používá TNM klasifikace. Rozlišujeme klinickou (cTNM) klasifikaci a patologickou, pooperační (pTNM) klasifikaci. Lokalizovaný karcinom prostaty je ohraničený na prostatu (cT1-2). Při DRV, při TRUS (event. MRI) ani v histologickém nálezu z punkce prostaty nejsou známky invaze přes pouzdro prostaty. Při zobrazovacích vyšetřeních není popsána patologická lymfadenopatie (cN0) a ani není prokázána vzdálená diseminace (cM0).(18) Klasifikace histopatologického stupně diferenciace karcinomů prostaty je od jiných nádorů odlišná. Karcinomy prostaty vykazují široké spektrum diferenciace a její přesné stanovení je nejdůležitějším prediktorem klinického chování tumoru. Patolog stanovuje Gleasonovo skóre (grade) – GS, což je součet dvou nejčastěji zastoupených morfologických charakteristik. Podle GS rozdělujeme karcinomy prostaty na dobře diferencované (GS 2-4), středně diferencované (GS 5-6) a nízce diferencované

(GS 7-10).(19)

Mezi základní stagingová vyšetření při histologickém nálezu karcinomu prostaty patří multiparametrická MRI, která dokáže v současnosti nejpřesněji určit lokální stadium onemocnění, CT břicha a pánve (popř. CT pánve + USG jater a retroperitonea), scintigrafie skeletu, laboratorní vyšetření. Posouzení lymfatických uzlin (stadium N) je důležité jedině v případě, kdy je plánována kurativní terapie. Pacienti s onemocněním stadia cT2 nebo nižším, PSA < 20 ng/ml a Gleasonovým skóre ? 6 mají méně než 10% pravděpodobnost metastáz do lymfatických uzlin.(17) Stadium postižení lymfatických uzlin můžeme přesně stanovit pouze prostřednictvím operační lymfadenektomie. Metastázy do skeletu (stadium M) lze nejlépe hodnotit pomocí kostního scanu. Toto vyšetření nemusí být indikováno u asymptomatických pacientů, pokud je hladina PSA v séru méně než 20 ng/ml a při přítomnosti dobře nebo středně diferencovaného

karcinomu.(17)

U pacientů s vysoce rizikovým karcinomem prostaty je vhodné provést v rámci stagingového vyšetření 18F-cholin PET/CT (popř. 11C-cholin PET/CT) vyšetření.

Léčba lokalizovaného karcinomu prostaty

Parametry lokalizovaného onemocnění splňují pacienti s klinickými charakteristikami onemocnění karcinomu prostaty nízkého, středního i vysokého rizika (prognostická skupina I, II A a II B dle TNM). Do těchto skupin spadají klinické nálezy cT1-2, N0, M0, jakékoliv PSA a jakékoliv GS.(17) U pacientů s nádorem nízkého rizika (cT1-2a, PSA menší než 10 ng/ml a GS menší než 7) a očekávanou délkou života méně než 10 let je metodou volby aktivní sledování a zahájení terapie v případě progrese. Zvolí-li si pacient tuto strategii, je nutné jej informovat o nezbytnosti provádění rebiopsií prostaty a jeden rok. V případě biochemické či klinické progrese zahajujeme léčbu s kurativním záměrem. U pacientů s rychlou progresí karcinomu a interkurencemi, které neumožní kurativní terapii, je na místě hormonální manipulace. Metodou volby terapie s kurativním záměrem pro nádory nízkého rizika je léčba chirurgická – radikální prostatektomie ve všech jejích podobách (retropubická, perineální a roboticky/ laparoskopicky asistovaná) – a/nebo kurativní radioterapie (tele- či brachyterapie). K operaci by měli být indikováni pacienti s očekávanou délkou života delší než 10 let, v dobrém fyzickém stavu a podrobně poučení o možných komplikacích radikální operace.(17) Pro pacienty ve středním riziku onemocnění karcinomem prostaty (cT1-2b, PSA 10-20 a GS 7; cT2c, PSA méně než 20 ng/ml a GS 7 a menší) je indikace radikální prostatektomie identická jako v předchozí skupině pacientů. Navíc před vlastní prostatektomii předřazujeme pánevní lymfadenektomii u všech pacientů, kteří mají riziko metastatického postižení vyšší než 5 % (možné určit podle Briganti nomogramu). Radioterapie je opět metodou volby u pacientů, kteří ji upřednostňují nebo nejsou schopni podstoupit operaci. U této skupiny je radioterapie indikována konkomitantně s krátkodobou hormonoterapií (6 měsíců).(17) U pacientů ve vysokém riziku klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty (cT2c, N0, PSA vyšší než 20 ng/ml, GS 8-10) je metodou první volby kurativní radioterapie s dlouhodobou hormonoterapií (tři roky). U vybraných pacientů má své místo radikální prostatektomie, pánevní lymfadenektomii provádíme vždy. Často předchází radikální prostatektomie v rámci individualizované terapie (tzv. multimodální léčba) adjuvantní či salvage radioterapii.(20) V této skupině pacientů se často setkáváme s klinickým podhodnocením stadia a pooperační nález odpovídá lokálně pokročilému onemocnění.

Radikální prostatektomie – technické aspekty, limity, komplikace

Radikální prostatektomie je z technického hlediska jedním z nejobtížnějších výkonů urologické operativy, kladoucí vysoké nároky na operatéra. Technicky je možné ji provádět klasickou otevřenou metodou či moderněji miniinvazívně. Klasický přístup je možný z perinea nebo retropubicky. Perineální přístup je již téměř zapomenutá technika, kterou provádí v dnešní době velmi málo pracovišť. Její výhodou je dobrý přístup k prostatě u morbidně obézních pacientů, nevýhodou je horší přehled v operačním poli, obtížné šetření nervověcévních svazků a nemožnost provedení pánevní lymfadenektomie. Retropubická radikální prostatektomie využívá přístupu dolní střední laparotomie, umožňuje provést bezpečnou extenzívní pánevní lymfadenektomii, precizní preparaci apexu a přerušení uretry a šetření svěrače močové trubice a posterolaterálních nervověcévních svazků. Cílem je maximální onkologická radikalita a bezpečnost při minimálním funkčním postižení (kontinence, erekce). Trendem doby je radikální prostatektomie laparoskopicky či roboticky asistovaná. Výsledky dostupných metaanalýz studií hovoří ve prospěch robotické prostatektomie v rychlejším nástupu kontinence, v lepší prezervaci erektilní funkce a v nižších krevních ztrátách.(21, 22, 23) Co se pozitivních chirurgických okrajů týče, výsledky jsou srovnatelné u všech uvedených operačních technik.(24) Přes nástup robotických technologií je retropubická radikální prostatektomie stále považována za zlatý standard.(25) Přesto, že radikální prostatektomie je poměrně náročný operační výkon, v rukou zkušeného operatéra jsou komplikace ojedinělé. Nejčetnějšími komplikacemi jsou erektilní dysfunkce a inkontinence moči. V Tab. 2 jsou uvedeny komplikace radikální prostatektomie, tak jak jsou prezentovány v guidelines Evropské urologické společnosti.(17)

Závěr

Karcinom prostaty je aktuálně jeden z hlavních celosvětových medicínských problémů. Toto onemocnění má rychle narůstající incidenci a je na předních příčkách v incidenci solidních nádorů. Dá se hovořit až o civilizačním charakteru této nemoci. Přes rostoucí incidenci zůstává mortalita nízká a dále neroste. To vypovídá o včasné diagnostice a úspěšné terapii. Postavení chirurgické léčby má v terapeutickém algoritmu lokalizovaného karcinomu prostaty hlavní a nezastupitelné místo.

**

Tab. 1 Věkově specifické hodnoty PSA (v ng/ml)
pro bělošské obyvatelstvo
Věk Bílá rasa
40-49 0,0-2,5
50-59 0,0-3,5
60-69 0,0-4,5
70-79 0,0-6,5

Tab. 2 Incidence komplikací po radikální prostatektomii
Incidence komplikací (%)
perioperační mortalita 0,0-2,1
velká krevní ztráta 1,0-11,5
poranění rekta 0,0-5,4
hluboká žilní trombóza 0,0-8,3
plicní embolie 0,8-7,7
lymfokéla 1,0-3,0
urinom, urinózní píštěl 0,3-15,4
lehká stresová inkontinence 4,0-50,0
těžká stresová inkontinence 0,0-15,4
impotence – erektilní dysfunkce 29,0-100,0
obstrukce hrdla močového měchýře 0,5-14,6
poranění ureteru 0,0-0,7
striktura uretry 2,0-9,0

Tato práce byla financována z institucionální podpory výzkumné organizace poskytnuté Ministerstvem zdravotnictví ČR Masarykovu onkologickému ústavu. Prohlášení: v souvislosti s tématem práce autor nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. JANSSON, KF., AKRE, O., GARMO, H., et al. Concordance of tumor differentiation among brothers with prostate cancer. Eur Urol, 2012, 62, p. 656-661.
2. HEMMINKI, K. Familial risk and familial survival in prostate cancer. World J Urol, 2012, 30, p. 143-148.
3. NELSON, WG., DE MARZO, AM., ISAACS, WB. Prostate cancer. N Engl J Med, 2003, 349, p. 366-381.
4. LEITZMANN, MF., ROHRMANN, S. Risk factors for the onset of prostatic cancer: age, location, and behavioral correlates. Clin Epidemiol, 2012, 4, p. 1-11.
5. BOYLE, P., FERLAY, J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Ann Oncol, 2005, 16, p. 481-488.
6. JEMAL, A., SIEGEL, R., WARD, E., et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin, 2008, 58, p. 71-96.
7. DUŠEK, L., MUŽÍK, J., KUBÁSEK, M., KOPTÍKOVÁ, J., ŽALOUDÍK, J., VYZULA, R. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice (online). Masarykova univerzita, 2005, cit. 2013-11-28. Dostupný z http://www.svod.cz.
8. GANN, PH., HENNEKENS, CH., STAMPFER, MJ. A prospective evaluation of plasma prostate-specific antigen for detection of prostatic cancer. JAMA, 1995, 273, p. 289-294.
9. JHAVERI, FM., BRAWER, MK., KLEIN, EA. The role of prostate specific antigen and its variants in prostate screening. In KURSH, ED., ULCHAKER, J. (Eds), Prostate Cancer Screening. Totowa : NJ, Humana Press, 2001, p 79-90.
10. PAPSIDERO, LD., WANG, MC., VALENZUELA, LA., et al. A prostate antigen in sera of prostatic cancer patients. Cancer Res, 1980, 40, p. 2428-2432.
11. OESTERLING, JE. Prostate specific antigen: a critical assessment of the most useful tumor marker for adenocarcinoma of the prostate. J Urol, 1991, 145, p. 907-923.
12. CATALONA, WJ., SMITH, DS., WOLFERT, RL., et al. Evaluation of percentage of free serum prostate-specific antigen to improve specificity of prostate cancer screening. JAMA, 1995, 274, p. 1214-1220.
13. CHEN, YT., LUDERER, AA., THIEL, RP., et al. Using proportions of free to total prostate-specific antigen, age, and total prostate-specific antigen to predict the probability of prostate cancer. Urology, 1996, 47, p. 518-524.
14. CARTER, HB., PEARSON, JD., METTER, EJ., et al. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease. JAMA, 1992, 267, p. 2215-2220.
15. RUBIO-BRIONES, J., CASANOVA, J., DUMONT, R., et al. Optimizing prostate cancer screening; prospective randomized controlled study of the role of PSA and PCA3 testing in a sequential manner in an opportunistic screening program. Actas Urol Esp, 2013, Oct 26.
16. DVOŘÁČEK, J., BABJUK, M. (Eds). Onkourologie. 1. vyd, Praha : Galén, 2005.
17. HEIDENREICH, A., BASTIAN, PJ., BELLMUNT, J., et al. Guidelines on Prostate Cancer. IEAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease. Eur Urol, 2011, 59, p. 61-71.
18. SOBIN, LH., GOSPODARIWICZ, M., WITTEKIND, C. (Eds). TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 7th ed, Wiley-Blackwell, 2009, p. 243-248.
19. EPSTEIN, JI., ALLSBROOK, WC., Jr., AMIN, MB., et al. ISUP grading committee. The 2005 International Society of Urologic Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol, 2005, 29, p. 1228-1242.
20. STEPHENSON, AJ., BOLLA, M., BRIGANTI, A., et al. Postoperative radiation therapy for pathologically advanced prostate cancer after radical prostatectomy. Eur Urol, 2012, 61, p. 443-451.
21. FICARRA, V., NOVARA, G., ROSEN, RC., et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol, 2012, 62, p. 405-417.
22. FICARRA, V., NOVARA, G., AHLERING, TE., et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol, 2012, 62, p. 418-430.
23. NOVARA, G., FICARRA, V., ROSEN, RC, et al. Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol, 2012, 62, p. 431-452.
24. NOVARA, G., FICARRA, V., MOCELLIN, S., et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting oncologic outcome after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol, 2012, 62, p. 382-404.
25. VELTRI, R., RODRIGUEZ, R. Prostate. Campbell-Walsh Urology, 9th ed, Philadelphia : Elsevier Inc, 2007, p. 2533-2971.

O autorovi| MUDr. Daniel Macík, doc. MUDr. Jan Doležel, Ph. D., MUDr. Michal Staník, MUDr. Ivo Čapák, MUDr. David Miklánek, MUDr. Martin Šustr, Masarykův onkologický ústav, Oddělení urologické onkologie e-mail: macik@mou.cz

Obr. 1 Časový vývoj hrubé incidence
Obr. 2 Časový vývoj hrubé mortality
Obr. 3 Vývoj zastoupení klinických stadií

1)
R
Ohodnoťte tento článek!