Lokální léčba osteoartrózy

Lokální léčba osteoartrózy je doporučována mezinárodními odbornými autoritami k symptomatické terapii osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů. Lokální nesteroidní antirevmatika jsou vhodná k léčbě osteoartrózy kolenních a ručních kloubů, jejich výhodou je absence závažných nežádoucích účinků v porovnání se systémovou léčbou.

Souhrn

Další alternativou lokální léčby je intraartikulární aplikace depotních glukokortikoidů, jež je vhodná zejména u osteoartrózy komplikované sekundární zánětlivou reakcí (klidová bolest, otok, výpotek, zvýšená teplota nad kloubem). Osvědčila se u gonartrózy a osteoartrózy rukou, lze ji s opatrností užít i u aktivované koxartrózy (verifikace intraartikulární aplikace ultrazvukem nebo kontrastní rtg látkou). Průměrná délka trvání účinku je přibližně 4 týdny. Léčba je při zachování doporučeného dávkování a frekvence injekcí (maximálně 4krát do roka s minimálním intervalem mezi injekcemi 6 týdnů) i z dlouhodobého pohledu bezpečná. Intraartikulárně lze dále aplikovat kyselinu hyaluronovou, lék ze skupiny pomalu působících léků (SYSADOA). Klinická účinnost byla prokázána řadou klinických studií u gonartrózy, některé však její efekt nepotvrdily. Kyselina hyaluronová je velmi dobře tolerována, závažné nežádoucí účinky se nevyskytují. Aplikuje se v sérii 3–5 injekcí podle typu preparátu. Nízkomolekulární přípravky mají oproti vysokomolekulárním kratší biologický poločas eliminace, ale lepší farmakodynamický efekt a méně nežádoucích lokálních reakcí.

Summary

Olejárová, M. Local treatment of osteoarthritis

Local treatment of osteoarthritis is recommended by international scientific authorities for symptomatic treatment of osteoarthritis of the knee, hip and hand joints. Topical NSAIDs are suitable for the treatment of osteoarthritis of the knee and hand joints, their advantage is absence of serious adverse effects compared to systemic therapy. Another topical treatment alternative is the intra-articular application of depot glucocorticoids, which is especially suitable in osteoarthritis complicated by secondary inflammatory reaction (pain at rest, swelling, effusion, elevated temperature over the joint). This treatment proved to be useful in gonarthrosis and osteoarthritis of the hands; it can also be used with caution in activated coxarthrosis (verification of the intraarticular application by ultrasound or contrast X-ray agent).

The average duration of effect is approximately 4 weeks. This treatment is safe even from a long-term point of view in case the recommended dosage and frequency of injections (up to 4 times per year with a minimum 6 weeks interval between injections) is maintained. Hyaluronic acid, a drug from the group of slow-acting agents (SYSADOA), may also be administered though intra-articular application. Its clinical efficacy has been demonstrated in a number of clinical trials in gonarthrosis; however some studies did not confirm this efficacy. Hyaluronic acid is very well tolerated, serious adverse effects do not occur. It is applied in a series of 3-5 injections depending on the drug type. Low molecular weight products have shorter biological half-life compared to high-molecular weight products, but they have better pharmacodynamic effect and less local adverse reactions.

Osteoartróza (OA) je degenerativní kloubní onemocnění, které se projevuje poruchou metabolismu kloubní chrupavky, jež vede ke zhoršení její kvality a reaktivním změnám přilehlých kloubních tkání (synoviální membrána, synoviální tekutina, subchondrální kost). Důsledkem této degenerativní přestavby je zhoršení kvality kloubních tkání a potažmo i biomechanické funkce kloubu, jenž není schopen běžné funkce. Selhání kloubu jako celku se projevuje bolestí, omezením hybnosti a poruchou jeho funkce. Osteoartróza je i přes podobnost klinických obtíží a rtg nález velmi heterogenní skupina onemocnění nejrůznějšího původu. Sekundární formy OA se vyvíjejí při předcházejícím postižení kloubu jiným patologickým procesem, jenž má vliv na rozložení sil v kloubu, na jeho metabolismus apod.

Nejčastější příčinou sekundární OA jsou úrazy (posttraumatická OA), dysplazie (postdysplastická OA) a metabolická a zánětlivá onemocnění. Primární OA s nejasnou příčinou vzniku je častější. Obvykle postihuje klouby kolenní, kyčelní a klouby rukou. Dále mohou být postiženy kořenové klouby palců u nohou nebo klouby páteře. V kloubech horní končetiny, s výjimkou drobných ručních kloubů (ramena, lokty, zápěstí), se primární osteoartróza prakticky nevyskytuje. Pokud se přece jen OA v těchto lokalizacích vyvine, má obvykle sekundární původ.

Etiologie OA není u primární formy onemocnění objasněna. Známé jsou jen některé rizikové faktory, které zvyšují riziko vzniku OA. Tyto faktory jsou u různých lokalizací OA odlišné. Schematicky je lze rozdělit na faktory konstituční a nekonstituční. Např. u primární gonartrózy se riziko jejího vzniku zvyšuje s věkem, je vyšší u ženského pohlaví, u obézních pacientů a také u některých sportů (fotbal, volejbal, tenis, squash aj.), zvláště pokud jsou provozovány na vrcholové či výkonnostní úrovni. U OA kyčelních kloubů hraje obezita menší roli, podílejí se spíše dědičné (dysplazie) nebo mechanické faktory (velmi těžká fyzická práce). U OA rukou jsou genetické vlivy nejsilnější, existuje však i jistá asociace OA rukou s obezitou, která by mohla svědčit pro celkovou metabolickou poruchu, jež přispívá k rozvoji OA. Velmi zjednodušeně lze říci, že OA vzniká při nadměrné zátěži normálního kloubu nebo fyziologické zátěži kloubu anomálního tvaru či struktury.

Charakteristické patogenní změny obvykle začínají v kloubní chrupavce, resp. v její mezibuněčné hmotě, která je vytvářena kolagenní sítí (převládá kolagen typu II). V ní jsou zakotveny molekuly agrekanu (proteoglykan), navázané na kyselinu hyaluronovou. Podobně jako ostatní pojivové tkáně podléhá i kloubní chrupavka neustálé remodelaci, kdy je mezibuněčná hmota chrupavky průběžně odbourávána a nová hmota vytvářena chondrocyty. Na enzymatické degradaci složek mezibuněčné hmoty chrupavky se podílí proteolytické enzymy, zejména metaloproteinázy (kolagenáza, stromelyzin, agrekanáza), jejichž aktivita je částečně inhibována přirozenými tkáňovými inhibitory těchto enzymů. Tento proces je regulován anabolicky i katabolicky působícími faktory a za fyziologických podmínek je v rovnováze. Při vzniku OA se tato rovnováha vymyká regulaci a převažují katabolické pochody.

Primárně dochází pravděpodobně k úbytku proteoglykanů, jenž je kompenzován zvýšenou syntetickou aktivitou chondrocytů a jejich proliferací. Nově tvořená mezibuněčná hmota však nedosahuje kvality fyziologické matrix, klesá molekulová hmotnost, mění se i složení nově vytvářeného agrekanu. Produkce proteoglykanů je sice v počátečních stadiích OA zvýšena, ale ani tak nestačí kompenzovat intenzívní enzymatickou biodegradaci, podmíněnou zvýšenou aktivitou proteolytických enzymů. Intenzita jejich syntézy postupně klesá. Kolagenní síť chrupavky je narušena a nestačí odolávat vysokému osmotickému tlaku proteoglykanů, které vážou ve zvýšené míře vodu, zvětšují svůj objem a dále tuto síť narušují.

Mění se i typy, množství a kvalita kolagenů v chrupavce. Artrotický proces postihuje i okolní kloubní tkáně a periartikulární struktury. Dochází k hyperémii a vaskulární hypertenzi v subchondrální kosti, aktivací osteoblastů se zvyšuje denzita subchondrální kosti a na okrajích kloubních ploch vznikají osteofyty. V pokročilejších stadiích nacházíme v subchondrální kostní tkáni mikrofraktury až drťové pseudocysty, které obsahují granulační tkáň. V důsledku přítomnosti chrupavkového detritu, uvolněného do kloubní dutiny, a preTab. krystalů dochází také často k sekundárnímu zánětu synoviální membrány (synovitidě) a zmnožení nitrokloubní tekutiny, která vede k distenzi kloubního pouzdra.

Terapie

Léčba OA musí být komplexní a zahrnovat kombinaci nefarmakologických a farmakologických postupů, jež směřují k potlačení symptomů OA, zejména bolesti, ztuhlosti či poruchy funkce kloubu. Druhým cílem léčby OA je zpomalení morfologické (rentgenové) progrese OA. Současná doporučení pro léčbu OA kolenních a kyčelních kloubů podle mezinárodní společnosti OARSI (Osteoarthritis Research Society Internationl) jsou shrnuta v Tab. 1.(1, 2) Lokální léčba OA hraje v komplexní terapii OA významnou roli, protože na rozdíl od zánětlivých revmatických onemocnění je OA fokální proces a u značné části nemocných může být postižen pouze jeden nebo dva klouby.

Tab. 1 – Doporučení OARSI pro léčbu koxartrózy a gonartrózy(1, 2)

Zdrojem bolesti u OA bývá často synovitida, entezopatie či citlivost okrajů kosti a pokud jsou tyto struktury uloženy pod kůží (např. u kolenního kloubu či kloubů rukou), je možné je lokálními prostředky velmi dobře ovlivnit. Lokální léčbu doporučuje i EULAR (European League Against Rheumatism) pro léčbu gonartrózy a OA kloubů ruky.(3, 4) Lokální léčba OA nabízí v současné době několik možností: lokální, transkutánní aplikaci nesteroidních antirevmatik (NSA) a analgetik, intraartikulární aplikaci glukokortikoidů a aplikaci kyseliny hyaluronové a jejich derivátů. Její nespornou výhodou je cílená aplikace a minimální systémové nežádoucí účinky. Lokální léčba NSA a analgetiky Velmi oblíbenou formou léčby bolesti u OA je lokální (transdermální) aplikace.

Nemá žádné závažné celkové nežádoucí účinky (s výjimkou alergické reakce) a lze ji aplikovat cíleně pouze na postižené struktury. Nevýhodou je neprostupnost do hlouběji uložených struktur (kyčle apod.). Většina NSA do kůže a struktur v podkoží proniká dobře, vstřebávání probíhá prostou difúzí na základě koncentračního gradientu. Toto pasivní vstřebávání je dále ovlivněno chemickými vlastnostmi podávaných látek (hydrofilií či hydrofobií) a použitým vehikulem, přičemž nejlepší prostupnost a biologická aktivita byly pozorovány u diklofenaku a ketoprofenu. Lokální NSA jsou doporučována pro léčbu symptomatické gonartrózy a OA rukou (OARSI, EULAR). Pacienty je vždy třeba upozornit na riziko fotosenzitivity, které je pravděpodobně vyšší u přípravků s ketoprofenem.

U nemocných s velmi pokročilými stadii choroby, trvalými klidovými bolestmi, nereagujícími na konzervativní terapii, zvláště při kontraindikacích chirurgické léčby, lze užít i transdermální fentanyl, jenž vedl ke zmírnění bolesti i zlepšení funkce u těžké gonartrózy a koxartrózy u pacientů čekajících na chirurgickou léčbu (endoprotéza).(5)

Intraartikulární injekce depotních glukokortikoidů

Intraartikulární (i. a.) injekce glukokortikoidů jsou podle OARSI(1, 2) indikovány u symptomatické OA kolenních nebo kyčelních kloubů, jež nereaguje na perorální terapii a je spojena s projevy sekundárního zánětu (klidová bolestivost, zvýšená teplota nad kloubem, otok, výpotek). Malé dávky se osvědčily též v léčbě OA drobných ručních kloubů. Nitrokloubní injekce depotního glukokortikoidu má silný lokální antiflogistický a analgetický efekt. Metylprednisolon i. a. podaný snižuje expresi makrofágů v synoviální membráně.(6)

Obava z katabolického působení kortikoidu na kloubní tkáně zatím jednoznačně prokázána nebyla, pro což svědčí i pozorování nezměněné exprese tkáňových metaloproteináz (metaloproteináza 1 a 3) a jejich inhibitorů po i. a. injekci glukokortikoidu ve stejné studii.(6) Účinnost i. a. glukokortikoidu je však u OA v porovnání se zánětlivými revmatickými chorobami slabší. Průměrná délka trvání zlepšení je cca 4 týdny od injekce, poté terapeutický účinek slábne.(7) Pokud je klinický efekt kratší (dny) nebo žádný, je spíše vhodné zvolit jiný způsob terapie než neúčinnou léčbu opakovat.

Účinnost i. a. glukokortikoidů byla hodnocena v desítkách srovnávacích, dvojitě slepých klinických studií u gonartrózy, jejichž velmi detailní metaanalýzu z Cochranské databáze publikoval Bellamy v r. 2006.(8) V jeho metaanalýze je hodnoceno celkem 28 srovnávacích klinických studií i. a. injekcí glukokortikoidu oproti placebu, i. a. kyselině hyaluronové, kloubní laváži a jinému glukokortikoidu. Podle této metaanalýzy jsou i. a. glukokortikoidy při srovnání s placebem účinnější při snížení bolesti a zlepšení celkového stavu, hodnoceného pacientem za týden od injekce, funkce kloubu se však oproti placebu významně nelišila. Snížení bolesti po injekci glukokortikoidu bylo ještě významné v týdnech 2–3, ale později (v týdnech 4–24) nebyl zjištěn již žádný významný vliv na bolest či funkci, což odpovídá zkušenostem s aplikací glukokortikoidů v běžné klinické praxi.

Při srovnání účinku i. a. glukokortikoidů a i. a. kyseliny hyaluronové nebyl pozorován žádný statisticky významný rozdíl v účinnosti v týdnech 1–4 po první aplikaci, ale v týdnech 5–13 po injekci byly přípravky s kyselinou hyaluronovou účinnější v jednom či více z následujících parametrů: algofunkční index WOMAC, Lequesnův index, bolest, rozsah hybnosti (flexe) a počet pacientů odpovídajících na léčbu. Nástup účinku byl u obou terapií překvapivě srovnatelný, přičemž trvání účinku glukokortikoidů bylo v porovnání s kyselinou hyaluronovou kratší.(8)

V současné době je k dispozici řada produktů s glukokortikoidy, určenými k intraartikulární aplikaci, které se liší především svými farmakokinetickými vlastnostmi – délkou biologického poločasu eliminace (Tab. 2). Podle Bellamyho metaanalýzy je triamcinolon hexacetonid (s nejdelším biologickým poločasem) podle očekávání účinnější než betametazon.(8)

Tab. 2 – Přehled glukokortikoidů určených k intraartikulární léčbě

Zajímavé je i srovnání i. a. glukokortikoidů s kloubní laváží, kdy rozdíl mezi terapiemi nebyl statisticky významný v žádném z parametrů.(8) Význam kloubní laváže je zřejmě v klinické praxi přeceňován a zvýšen placebo efektem. Bellamyho metaanalýza poukázala na dostatečně prokázaný krátkodobý účinek i. a. glukokortikoidů u gonartrózy s velmi uspokojivým bezpečnostním profilem, nežádoucí účinky nejsou časté. Dlouhodobá účinnost glukokortikoidů však prokázána nebyla.(8)

Studie s i. a. aplikací glukokortikoidů v jiné lokalizaci jsou podstatně vzácnější. V jedné z nich, dvojitě slepé srovnávací byl prospektivně hodnocen účinek injekce triamcinolon acetonidu (80 mg) nebo lokálního anestetika pod fluoroskopickou kontrolou u aktivované koxartrózy. Triamcinolon vedl v této studii v týdnech 3 a 12 ke snížení bolesti (nejvýraznější efekt byl u klidové bolesti), zlepšení rozsahu hybnosti i funkce. Anestetikum nevedlo ke snížení bolesti ani zlepšení rozsahu hybnosti či funkce.(9) Intraartikulární injekci provádíme za aseptických podmínek.

Pokud je přítomen nitrokloubní výpotek, je třeba jej nejprve aspirovat a teprve poté aplikovat glukokortikoid. Injekce musí být provedena přísně intraartikulárně, jinak hrozí poškození periartikulárních tkání a struktur (atrofie až nekrózy). Při instalaci do kyčelních kloubů se proto doporučuje injekci provádět za kontroly některou ze zobrazovacích metod, např. ultrazvuku nebo kontrastním rtg snímkem. Doporučené dávkování nejčastěji užívaného glukokortikoidu metylprenisolonu do jednotlivých kloubů je uvedeno v Tab. 3.

dvojiTab. 3 – Přehled dávkování metylprednisolonu u jednotlivých kloubů

Depotní glukokortikoidy mají delší biologický poločas než hydrokortison, nicméně i u nich dochází téměř okamžitě ke vstřebávání účinné látky do oběhu a uplatnění přirozených systémových účinků glukokortikoidu. Proto se může některým nemocným s revmatoidní artritidou po obstřiku většího kloubu celkově ulevit, ze stejného důvodu může dojít během prvních 24 hodin k hyperglykémii, event. dekompenzaci diabetes mellitus. Eliminace glukokortikoidu ze synovální dutiny je ještě rychlejší, pokud není po injekci vyloučena fyzická námaha; terapeutický účinek bývá pak krátkodobý nebo žádný. Po aplikaci glukokortikoidu je proto třeba, aby byl pacient alespoň tři dny v klidu, po injekci do kloubu dolní končetiny by měl ležet, event. sedět a vstávat pouze na toaletu nebo k jídlu. Ruku, ošetřenou obstřikem glukokortikoidy, je vhodné znehybnit ortézou nebo šátkem. Čím delší je imobilizace, tím delší je i účinek injekce.

Nežádoucí účinky intraartikulární aplikace glukokortikoidů nejsou časté. Bezprostředně po injekci se může objevit lokální bolestivá reakce, někdy i se zarudnutím, jež je způsobena reakcí na přítomnost krystalů účinné látky. Lokální antiflogistický a imunosupresivní účinek může také usnadnit usídlení infekčního agens, jež může být do kloubu vpraveno přímo vlastní injekcí nebo se může do kloubu dostat ze vzdáleného ložiska hematogenní cestou. Opatrnosti je proto třeba u nemocných s fokálními infekty, diabetiků a imunosuprimovaných jedinců.

Na velmi často diskutovanou otázku dlouhodobé bezpečnosti terapie i. a. glukokortikoidy u OA přinesly odpověď výsledky prospektivní studie Raynaulda et al. Autoři sledovali ve dvojitě slepém uspořádání bezpečnost léčby gonartrózy triamcinolon acetonidem v dávce 40 mg nebo placebem každé 3 měsíce po dobu dvou let. Výskyt nežádoucích účinků byl srovnatelný. Negativní vliv na progresi OA v této studii prokázán nebyl, šířka kloubní štěrbiny byla po 1 i 2 letech u skupiny léčené glukokortikoidy beze změn. Injekce steroidu vedla i ke zlepšení symptomů (WOMAC bolest, noční bolest a rozsah hybnosti) hraniční významnosti (p = 0,05).

Dlouhodobá a opakovaná léčba injekcemi glukokortikoidu v tříměsíčních intervalech je tedy bezpečná i klinicky účinná.(10) Na základě těchto výsledků se doporučuje injekce do kloubu provádět maximálně 4krát do roka s intervalem mezi injekcemi alespoň 6 týdnů. Při dodržení této frekvence a doporučeného dávkování je možné intraartikulární terapii glukokortikoidy u OA považovat za bezpečnou. Intraartikulární podání glukokortikoidů je obecně kontraindikováno u těžších systémových a lokálních infekcí, u kloubů s těžkým strukturálním poškozením a u pacientů na antikoagulační léčbě bez znalosti aktuálních koagulačních parametrů.

Intraartikulární injekce kyseliny hyaluronové a jejích derivátů

Intraartikulární injekce kyseliny hyaluronové jsou podle OARSI indikovány v léčbě symptomatické osteoartrózy kolenních a kyčelních kloubů.(1, 2) Recentní studie s nízkomolekulární kyselinou hyaluronovou prokázaly účinnost i u OA ramenních kloubů a aktivované rizartrózy.
Kyselina hyaluronová je makrokomolekulární látka s unikátními fyzikálně-chemickými vlastnostmi – vysokou viskozitou a tzv. viskoelasticitou. Je obsažena v hyalinní kloubní chrupavce, kde váže proteoglykany, a v synoviální tekutině, v níž plní úlohu lubrikancia a elastického absorbentu mechanické síly. Molekulová hmotnost kyseliny hyaluronové za fyziologických podmínek dosahuje až několika miliónů daltonů, přičemž u OA se velikost jejích molekul snižuje. Klesá i její koncentrace v synoviální tekutině v důsledku snížené syntézy, případně „naředěním“ zmnoženou synoviální tekutinou při sekundární zánětlivé reakci.

Injekce kyseliny hyaluronové vede k obnově reologických poměrů v kloubní dutině. Tento čistě fyzikální účinek je relativně krátkodobý, neboť biologický poločas kyseliny hyaluronové jsou řádově desítky hodin (krátkodobá viskosuplementace). Kyselina hyaluronová má však i farmakodynamický efekt, stimuluje tvorbu mezibuněčné hmoty chrupavky včetně endogenní kyseliny hyaluronové a působí i protizánětlivě prostřednictvím interakce s buněčnými receptory synoviálních buněk a leukocytů. Farmakokinetické a farmakodynamické účinky jednotlivých preparátů na bázi kyseliny hyaluronové jsou odlišné. V současné době jsou na trhu dostupné desítky přípravků s obsahem kyseliny hyaluronové od různých výrobců; jednotlivé preparáty se liší zejména molekulovou hmotností (500 tisíc až 5 miliónů daltonů) a svým chemickým původem.

Farmakokinetický profil je výhodnější u přípravků s vyšší molekulovou hmotností, jež mají delší rezidenční čas v kloubní dutině, zatímco farmakodynamický účinek se uplatňuje pravděpodobně jen u přípravků s nižší molekulovou hmotností, o čemž svědčí experimentální práce Ghoshe et al., kteří in vitro pozorovali výraznější chondroprotektivní efekt kyseliny hyaluronové o molekulové hmotnosti < 1 milión daltonů ve srovnání s vysokomolekulární látkou (molestudii, kulová hmotnost > 2,3 miliónu daltonů). Nízkomolekulární kyselina hyaluronová lépe proniká do synovie, lépe se váže na buněčné receptory, inhibuje také prozánětlivé mediátory a neuropeptidy bolesti, vede k částečné úpravě reologických poměrů a má dlouhodobý klinický efekt.(11) V současné době patří přípravky kyseliny hyaluronové k nejrozšířenějším lékům gonartrózy.

Existují desítky klinických studií, ve kterých byla pozorována jejich účinnost, přesto však není otázka účinnosti kyseliny hyaluronové jednoznačně vyřešena. Mimo tyto studie, jejichž metodologická kvalita je velmi heterogenní, byly publikovány i studie s negativními výsledky a několik metaanalýz, jež rovněž nevyznívají jednoznačně. V první metaanalýze autorů Lo et al. byl efekt kyseliny hyaluronové jen o málo větší při porovnání s placebem,(12) ve druhé metanalýze Wang et al. byl účinek kyseliny hyaluronové oproti placebu významný, přičemž účinnost byla vyšší u jednoduše zaslepených a unicentrických studií a nižší při použití paracetamolu jako souběžného analgetika. Nižší účinnost byla též pozorována u pacientů ve věku nad 65 let a s pokročilými stadii OA.(13) Oba autorské kolektivy poukázaly na značnou heterogenitu hodnocených studií.

Třetí metanalýza Modawala et al. z r. 2005 hledala studie z medicínských databází i ručně dohledávané práce a nepublikovaná data a hodnotila pouze dvojitě slepé, randomizované, placebem kontrolované studie. Účinnost kyseliny hyaluronové byla rovněž ve srovnání s placebem jen mírná a efekt krátkodobý – významný v týdnech 5–10 po poslední injekci, v týdnech 15–22 však již významný efekt zjištěn nebyl.(14) Jedna z největších metaanalýz Bellamyho et al. z r. 2006(15) hodnotila všechny randomizované, kontrolované, placebem kontrolované nebo srovnávací studie, ve kterých byly hodnoceny alespoň 3 z požadovaných základních parametrů pro klinické studie u OA.(16) Zařazeno bylo celkem 76 klinických studií, z toho 40 oproti placebu nebo prosté artrocentéze, 10 srovnávacích s i. a. glukokortikoidy, 6 srovnávacích s NSA, 3 srovnávací s fyzioterapií, 2 srovnávací se cvičením, 2 srovnávací s artroskopií, 2 srovnávací s konvenční terapií a 15 srovnávacích s jednotlivými přípravky na bázi k. hyaluronové. Nejvíce studií bylo provedeno s přípravkem Hyalgan (n = 29).

Podle výsledků Bellamyho převyšuje účinnost kyseliny hyaluronové v terapii OA placebo (bolest, funkce, celkové hodnocení stavu pacientem). Účinek nastupuje během 5–13 týdnů. Bolest v těchto studiích klesla o 27–54 %, funkce se zlepšila o 9–32 % a celkový účinek byl delší než i. a. terapie glukokortikoidy. Účinnost různých preparátů však není srovnatelná, oproti placebu kolísá od mírného až po velmi významný rozdíl, přičemž u některých přípravků chybí placebem kontrolované nebo srovnávací klinické studie úplně a srovnávací studie mezi jednotlivými preparáty jsou ojedinělé. Nejvíce reprezentativní závěry je možné učinit u přípravku Hyalgan, jehož účinnost je doložena nejlépe.

Ve srovnání s placebem zlepšuje námahovou, klidovou i noční bolest, funkci (WOMAC B, Lequesnův index), objem výpotku i celkový stav, hodnocený pacientem. Jeho účinek je v intervalu 14–28 týdnů po injekci srovnatelný s NSA (naproxen), při absenci zažívacích nežádoucích účinků. Jak bylo uvedeno výše, účinek Hyalganu s i. a. glukokortikoidy je minimálně srovnatelný (zlepšení klidové a námahové bolesti) a trvá déle.(15) Opět zajímavým zjištěním je, že účinnost Hyalganu u gonartrózy je minimálně srovnatelná s artroskopií (bolest, funkce, index), jejíž efekt podobně jako u kloubní laváže je zřejmě nižší, než je jí v klinické praxi přikládán.

Bellamy provedl i komparativní analýzu kyseliny hyaluronové oproti hylanům (vysokomolekulárním derivátům s příčnými vazbami) a dospěl k závěru, že je účinnost hylanů pravděpodobně lepší. Nicméně studie byly velmi heterogenní a při výhradním hodnocení zaslepených studií s analýzou „intent-to-treat“ se rozdíl v účinku blížil nule.(15) Recentně však byla publikována práce, která poukázala na zvýšené riziko nežádoucích účinků u hylanů oproti nízkomolekulárním produktům. Autoři dospěli k závěru, že hylan zřejmě není účinnější a je spojen s častějším výskytem nežádoucích účinků, a proto doporučují v běžné klinické praxi upřednostňovat spíše nízkomolekulární přípravky.(17) V posledních letech přibývají i klinické studie s i. a. aplikací kyseliny hyaluronové u OA v jiných lokalizacích.

Jednorázová injekce kyseliny hyaluronové a placeba do kyčelního kloubu pod fluoroskopickou kontrolou vedla u pacientů s koxartrózou k poklesu bolesti, rozdíl v algofunkčním indexu nebyl významný.(18) U OA hlezna vedla série 5 injekcí kyseliny hyaluronové v týdenních intervalech do tibiotalárního kloubu ve srovnání s placebem ke statisticky významnému poklesu algofunkčního indexu, tedy zmírnění bolesti i zlepšení funkce.(19) Řada autorů si na základě rozporných výsledků klinických studií klade otázku, u jakých pacientů je účinek kyseliny hyaluronové nejlepší či jaké jsou prediktivní faktory příznivé odpovědi na tento typ léčby. Z terapie nejvíce těží pacienti s vyšší synoviální koncentrací kyseliny hyaluronové(20) i vyšší koncentrací chondroitin-6-sulfátu a fragmentů agrekanu v synoviální tekutině před injekcí,(20) tedy u pacientů s reziduální chrupavkou a dostatečnou metabolickou aktivitou chondrocytů.

Na efekt léčby nemá vliv objem chrupavky podle MRI ani rtg stadium.(20, 20) Injekce do kloubu se provádí standardním způsobem. Pokud je přítomen nitrokloubní výpotek, je třeba jej před aplikací aspirovat. Injekce do kyčelních kloubů by se měly rovněž provádět za kontroly zobrazovací metodikou (např. ultrazvuk, kontrastní rentgen). Jelikož však byly v posledních letech publikovány i negativní studie s kyselinou hyaluronovou, definitivní odpověď na otázku její účinnosti v terapii OA zatím neznáme a k jejímu objektivnímu zhodnocení bude zapotřebí provést další, metodologicky korektní klinické studie, jejichž výsledky však nelze paušálně přenášet na ostatní produkty.

Závěr

Lokální terapie OA je vhodnou alternativou léčby bolesti a zánětu, provázející toto degenerativní kloubní onemocnění. Lokální léčba NSA je vhodná pro symptomatickou léčbu gonartrózy a OA rukou, u pokročilých forem s refrakterní bolestí lze užít i transdermální aplikace opioidních analgetik. Intraartikulární injekce glukokortikoidů jsou podle mezinárodních doporučení indikovány u symptomatické gonartrózy, koxartrózy a OA rukou, zvláště pokud je přítomen nitrokloubní výpotek. U koxartrózy by měla být aplikace kontrolována zobrazovací metodou. Intraartikulární aplikace kyseliny hyaluronové má analgetický i antiflogistický účinek a zlepšuje funkci. Doporučuje se k léčbě symptomatické gonartrózy, nově i koxartrózy, případně OA v dalších lokalizacích. Nízkomolekulární přípravky jsou pravděpodobně lépe tolerovány.

O autorovi: MUDr. Marta Olejárová
Revmatologický ústav, Praha

e-mail: m.olejarova@revma.cz

Ohodnoťte tento článek!