Lymeská artritida

Lymeská borrelióza (Lb) je systémové vektorové onemocnění způsobené gram-negativní spirochetou Borrelia burgdorferi…

1MUDr. Helena Dejmková, 1MUDr. Jindřiška Gatterová, 2RNDr. Dagmar Hulínská, CSc.

1Revmatologický ústav, Praha

2Státní zdravotní ústav, Praha, Referenční laboratoř pro lymeskou borreliózu

Klíčová slova

lymeská artritida • etiopatogeneze • klinický obraz • diagnostika • terapie

Lymeská borrelióza (Lb) je systémové vektorové onemocnění způsobené gram-negativní spirochetou Borrelia burgdorferi (Bb). Přenos je uskutečňován prostřednictvím klíštěte. Patognomickým rysem choroby je kožní projev vznikající v časném stadiu choroby, který se nazývá erythema migrans. S určitým časovým odstupem, většinou po týdnech až měsících, může dojít k dalším orgánovým projevům. K nejčastějším patří neurologické, revmatické, kardiální a kožní příznaky. Revmatické manifestace Lb mohou být pestré. Nejtypičtějším příznakem je tzv. intermitentní artritida. U většiny nemocných s pozdními projevy choroby je vyvinuta protilátková odpověď proti antigenům Bb. Průkazprotilátkové reaktivity a průkaz nukleových kyselin (DNA) Bb v synoviální tekutině nemocných s lymeskou artritidou (La) značně přispívá k potvrzení diagnózy této choroby. Artritidu lze ve většině případů vyléčit antibiotickou terapií. Asi 10 % nemocných však na tuto terapii příznivě nereaguje. Metodou další terapeutické volby je synovektomie.

Etiologie a patogeneze

La je způsobena přítomností Bb v kloubním prostředí(1). Původní předpoklad, že se jedná o jednotné etiologické agens, byl vyvrácen výsledky species-specifických DNA amplifikačních metodik. Tyto metody umožnily rozlišit minimálně 8 genotypů Bb sensu lato komplexu. Zatím bylo prokázáno, že Lb vyvolává B. burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii, Borrelia garinii. Předpokládá se, že největší afinitu ke kloubům má B. burgdorferi sensu stricto, zatímco Borrelia garinii je odpovědná zejména za neurologické projevy choroby a Borrelia afzelii je asociována zejména s kožními manifestacemi(2). Ve Spojených státech se vyskytuje dominantně B. burgdorferi sensu stricto, s čímž pravděpodobně souvisí podstatně častější výskyt La v USA ve srovnání s Evropou, ve které převládá Borrelia gariniiBorrelia afzelii(3).

Bb je přenesena do kůže hostitele infikovaným klíštětem (v Evropě typ Ixodes ricinus)(4). Bb je zprvu lokalizována ve střevě klíštěte, kde exprimuje vysoké hodnoty antigenu OspA, který je pravděpodobně odpovědný za její přilnavost ke střevu klíštěte. Začne-li klíště sát, exprese tohoto antigenu klesá a Bb začíná migrovat do slinných žláz klíštěte a postupně přechází do kůže nemocného. Navzdory vývoji mohutné buněčné i protilátkové odpovědi lidského organismu na přítomnou infekci dochází u části infikovaných pacientů ke vzniku manifestního onemocnění. Na schopnosti Bb obejít imunitní obranu hostitele se pravděpodobně podílí fakt, že primární imunitní odpověď vzniká proti flagelárnímu antigenu Bb. Ze studií na zvířecích modelech se zdá, že vývoj imunitní odpovědi proti tomuto antigenu neochrání před vznikem choroby. Infekce se pravděpodobně etabluje dříve, než dojde k rozvoji reaktivity proti dalším antigenům (zejména OspA), které imunogenní vlastnosti mají(5).

Není rovněž zcela jasné, proč někteří nemocní dobře reagují na terapii a jiní nikoliv. U části nemocných se vyvíjí obraz tzv. na terapii rezistentní La. Tento typ artritidy vzniká pravděpodobně na základě genetické dispozice. Riziko vývoje tohoto typu artritidy je vyšší u nemocných s přítomností HLA-DRB1*0401 a *0101 molekul nebo příbuzných alel, kteří silně reagují proti povrchovému antigenu Bb (reaktivita proti OspA). Předpokládá se, že u těchto pacientů dochází k fenoménu zkřížené reaktivity mezi OspA Bb prezentovanému v kontextu s HLA-DRB1*0401 alelami a mezi molekulou exprimovanou na povrchu aktivovaných T-lymfocytů zánětlivé synovie (antigen asociovaný s leukocytární funkcí – hLFA-1)(5, 6, 7).



Obr. 1 – Intermitentní artritida kolenního kloubu



Obr. 2 – Oboustranné Bakerovy cysty v rámci lymeské artritidy

===== Klinický obraz =====

Přirozený průběh La

Popis přirozeného průběhu La vychází ze sledování souboru pacientů, kteří prodělali erythema migrans koncem sedmdesátých let. V této době nebylo ještě známo etiologické agens choroby a pacienti nemohli být tudíž účinně léčeni. Tento prospektivně sledovaný soubor obsahoval 55 nemocných. V 11 případech (20 %) došlo ke spontánnímu uzdravení. V 10 případech (18 %) se v průběhu sledování vyvinuly přechodné krátké epizody kloubních, svalových a úponových bolestí, ale objektivní změny na pohybovém aparátu nikdy zaznamenány nebyly. 28 nemocných (51 %) vyvinulo během týdnů až měsíců od vzniku původního erythema migrans (EM) intermitentní artritidu. U většiny nemocných se jednalo o postižení kolenních kloubů. Ataky artritidy byly časově omezené, odeznívaly během dnů až týdnů. V 6 případech (11 %) došlo k vývoji chronické artritidy trvající déle než rok(8).

===== Rozdělení revmatických projevů Lb =====
Muskuloskeletální obtíže se mohou objevit kdykoliv v průběhu choroby. Obecně lze říci, že na počátku choroby se vyskytují spíše subjektivní potíže, které nejsou provázeny objektivními změnami. Nemocní udávají stěhovavé artralgie, myalgie a entezopatie, které bývají provázeny pocity virózy(9). Evidentní artritida se objevuje většinou až ve stadiu diseminace nebo ve stadiu chronického onemocnění(4). Artritida může mít migrující, intermitentní nebo chronický charakter(10).

===== Migrující artritida =====
Migrující artritida se projevuje krátkými atakami zánětu v různých kloubních lokalizacích.

Intermitentní artritida

Intermitentní artritida, která je pro Lb typická, postihuje vždy stejný kloub (většinou kloub kolenní). Její trvání je zpočátku omezeno na několik dnů. Délka ataky se v průběhu choroby prodlužuje a artritida může postupně přejít do chronicity. Intermitentní artritida kolenního kloubu bývá provázena vývojem Bakerových cyst, které mohou perforovat. Provalení obsahu cysty do lýtka může klinicky imitovat flebotrombózu(4, 11) (Obr. 1, Obr. 2).

===== Chronická artritida =====
Chronická artritida vzniká v pokročilém stadiu onemocnění s odstupem měsíců až roků od získané infekce. Tento typ artritidy navazuje většinou na předcházející intermitentní artritidu. Etiologicky se na vývoji chronické artritidy může podílet jak neúspěšné odstranění infekce, tak navození autoimunitního procesu(12, 13, 14, 15). U pacientů s autoimunitním typem artritidy hovoříme o La rezistentní na terapii. Tato artritida trvá více než rok, ačkoliv byla podávána perorální antibiotika minimálně 2 měsíce nebo intravenózní antibiotika minimálně jeden měsíc. V kloubním prostředí pacientů s refrakterní artritidou již není přítomna borreliová DNA. Imunogeneticky se pacienti s tímto typem artritidy vyznačují častější přítomností HLA-DRB1*0401 nebo *0101 molekul či příbuzných alel a silnou imunitní reaktivitou proti OspA Bb(5, 9).

Další revmatické projevy Lb

V průběhu Lb mohou být postiženy úpony, šlachy a burzy(10). Na rozdíl od reaktivní artritidy nebývá přítomná sakroileitida. Potíže úponového charakteru mohou přetrvávat po léčbě navzdory normalizaci objektivních klinických parametrů. Tento stav bývá označován termínem post-Lyme syndrom nebo termínem sekundární fibromyalgie(16).

Difúzní nespecifické myalgie a svalová ztuhlost se vyskytují zejména v časném stadiu choroby anebo v rámci post-Lyme syndromu. Myozitida je vzácná. Většinou se jedná o lokalizovanou myozitidu v okolí postiženého kloubu nebo nervu s histopatologickým obrazem fokální nodulární nebo intersticiální myozitidy(17).

Laboratorní vyšetření

===== Nespecifické laboratorní parametry =====
Na počátku choroby jsou obecné laboratorní parametry bez odchylek. S postupem choroby může dojít ke změnám některých laboratorních ukazatelů. Tyto změny jsou odrazem probíhajícího zánětlivého procesu v organismu. Ve stadiu diseminace bývají zvýšeny reaktanty akutní fáze, jejich normální hodnoty však diagnózu nevylučují. Zvýšení reaktantů akutní fáze může být provázeno mírnou leukocytózou, jiné změny v hematologických parametrech jsou vzácné. V biochemických nálezech mohou být zvýšeny hodnoty transamináz. Jejich zvýšení je odrazem probíhající hepatitidy v rámci onemocnění. Další odchylky v biochemických vyšetřeních jsou vzácné. V imunologických parametrech mohou být zvýšeny hladiny celkových imunoglobulinů IgM třídy(4).

Synoviální tekutina nemocných s La má ve většině případů zánětlivý charakter se zmnožením leukocytů s převahou polymorfonukleárních elementů. Výjimkou však není ani málo zánětlivý výpotek, který imituje cytologický obraz aktivované osteoartrózy.

Histologický obraz synoviální tkáně je nespecifický. Bývá přítomna synoviální hypertrofie, cévní proliferace a infiltrace mononukleárními buňkami(18).

Specifické laboratorní parametry

===== Metody nepřímého průkazu =====
Nejběžnější laboratorní metodou využívanou k podpoře klinické diagnózy La je průkaz specifické imunitní odpovědi proti antigenům Bb. Specifické protilátky vyšetřujeme v séru a v synoviální tekutině. Používáme jednak kvantitativní hodnocení protilátek většinou prostřednictvím enzymové imunoanalýzy (metoda ELISA), jednak hodnocení kvalitativní protilátkové odpovědi prostřednictvím metody Western blotové analýzy (WB). Ke zlepšení specifity získaných výsledků je doporučeno obě metody kombinovat(19, 20).

U nemocných s La, která vzniká při dlouhodobém trvání choroby, se opíráme o zvýšení hodnot antiborreliových protilátek třídy IgG se současnou pozitivitou výsledku WB v téže třídě. Izolovaný průkaz zvýšené reaktivity ve třídě IgM je pro diagnózu La nedostačující, neboť v období artritidy je přítomna prakticky vždy sérokonverze do IgG protilátek. Nevýhodou nepřímých metod je limitovaná specifita(21). S falešnou pozitivitou se setkáváme v důsledku promořenosti populace v endemických oblastech, v rámci jiné probíhající infekce nebo autoimunitního onemocnění. Další nevýhoda nepřímých metod spočívá v tom, že tyto metody neumožní odlišit aktivní infekci od infekce prodělané. U většiny nemocných, a to zejména u nemocných s déletrvajícím onemocněním, zůstává protilátková odpověď zachována řadu let navzdory terapii(22, 23, 24).

Absence protilátkové odpovědi proti antigenům Bb je v pozdních stadiích choroby velmi vzácná. Vzhledem k tomu, že La vzniká převážně v pokročilejší fázi choroby, je tzv. falešná séronegativita raritním úkazem a diagnózu La značně zpochybňuje(23, 24, 25, 26).

Přímé průkazní metody

Kultivace. Kultivovat Bb se daří pouze v časném stadiu choroby z erythema migrans a v některých případech z akrodermatitických ložisek. Výtěžnost vyšetření z dalších klinických vzorků včetně synoviální tekutiny je minimální a pro diagnózu La ji použít nelze(9).Průkaz nukleových kyselin Bb. Zavedení amplifikačních metod (polymerázová řetězová reakce, PCR) do diagnostického procesu koncem 80. let značně přispělo k zpřesnění laboratorní diagnostiky La. PCR je vysoce senzitivní a specifická metoda, která umožňuje detekovat méně než 10 spirochet ve vyšetřovaném vzorku. Z literatury vyplývá, že u neléčených nemocných s La je výtěžnost tohoto vyšetření ze synoviální tekutiny 60–85 %. I tato metoda má však svoje omezení spočívající v možnosti kontaminace, v genotypové heterogenitě agens a v nemožnosti zjistit vitalitu spirochety(27, 28).Průkaz borrelie prostřednictvím elektronového mikroskopu. Patří k vysoce náročným metodám s vysokou specifitou, ale nízkou senzitivitou (Obr. 3a, Obr. 3b).

Zobrazovací metody

===== Rentgenologický obraz =====
U většiny nemocných s La nedochází k vývoji erozívní artritidy a standardní rentgenologický obraz bývá bez nápadnějších změn. V pozdním stadiu choroby mohou být přítomny změny svědčící pro sekundární artrózu. U některých pacientů s entezopatiemi mohou mít entezopatie kalcifikující charakter a jsou proto rentgenovým vyšetřením dobře průkazné(4).

Ultrasonografické vyšetření a magnetická rezonance

Obě metody jsou schopny prokázat hypertrofii synoviální tkáně, zmnoženou synoviální tekutinu a Bakerovy cysty(4, 9, 18). Pozitivní nález však nemá pro diagnózu La specifický význam, neboť neodliší artritidu jiné geneze (Obr. 4).

===== Diagnóza =====
Dosud nebyla vytvořena jednotná kritéria ke stanovení diagnózy La.

V praxi se opíráme o navrženou evropskou klinickou definici, která vznikla na základě mezinárodního projektu EUCALB (European Union Concerted Action on Risk Assessment in Lyme Borreliosis). Tato definice doporučuje považovat za La krátké vracející se ataky monoartritidy nebo oligoartritidy velkých kloubů, které přecházejí v některých případech do chronického průběhu a jsou provázeny vysokou hodnotou specifických antiborreliových protilátek ve třídě IgG. Definice nezahrnuje pestrost všech revmatických projevů Lb. Při stanovení diagnózy zohledňujeme epidemiologické údaje, údaje o předchozím erythema migrans a výše uvedený klinický obraz. Laboratorní diagnostika má pro stanovení diagnózy podpůrný význam. Pro správné stanovení diagnózy je třeba provést širší klinický a laboratorní rozbor situace za účelem vyloučení jiné příčiny klinického stavu (zejména vyloučení onemocnění ze skupiny spondylartritid, autoimunitní revmatologické onemocnění, infekční a metabolickou příčinu artritidy)(18, 25).

Terapie

Kauzální terapie spočívá v podávání antibiotik podle doporučených schémat.Typ antibiotik, způsob aplikace a délka podávání závisí na stadiu choroby a na přítomnosti či absenci dalších orgánových projevů. Výběr terapie je navíc ovlivněn zhodnocením, zda je artritida způsobena dosud probíhajícím infekčním procesem, nebo zda se na jejím přetrvávání podílí navozený autoimunitní děj. Chronická refrakterní La a post-Lyme syndrom představují kategorie, u kterých již další reprodukce antibiotické léčby význam nemá. V terapii těchto nemocných je používána v případě artritidy synovektomie a v případě post- -Lyme syndromu je uplatňován symptomatický postup jako u nemocných s fibromyalgií(23, 24, 29).

===== Terapie revmatických příznaků v 1. stadiu choroby =====
Terapie revmatických příznaků v 1. stadiu choroby je shodná s léčbou EM. Léčba spočívá v perorálním podávání doxycyklinu v dávce 100 mg 2krát denně po dobu 14–21 dnů nebo v podávání amoxicilinu 500 mg 4krát denně po stejnou dobu. V případě intolerance nebo alergie na tyto preparáty lze použít cefuroxim axetil v dávce 2krát 500 mg denně po stejnou dobu nebo azitromycin v dávce 500 mg 1krát denně po dobu 7 dnů(4, 10).

Terapie revmatických příznaků ve 2. stadiu choroby

V tomto stadiu choroby jsou přítomny již nejen subjektivní revmatické obtíže, ale objevuje se již artritida, většinou intermitentního typu. Pokud kloubní zánět není provázen jiným orgánovým projevem (zejména neuroborreliózou), léčíme zpočátku perorálním doxycyklinem v dávce 100 mg 2krát denně nebo amoxicilinem v dávce 500 mg 4krát denně po dobu 30 dnů. V případě intolerance nebo alergie na tyto preparáty lze použít alternativní terapii cefuroximem axetilem v dávce 500 mg 2krát denně, doporučená doba podávání je stejná(11, 29).

V případě, že je artritida provázena neurologickou manifestací, je vhodné zahájit terapii ceftriaxonem v dávce 2 g 1krát denně intravenózně. Doporučená doba podávání je rovněž 30 dnů. Při hodnocení efektu léčby je nutné počítat s tím, že artritida ustupuje ve většině případů velmi pomalu, a nepovažovat proto pozvolný nástup zlepšení za terapeutické selhání(9, 11, 23, 30). Po skončení antibiotické léčby používáme proto podpůrnou protizánětlivou léčbu buď ve formě celkového podávání nesteroidních antirevmatik, anebo aplikujeme intraartikulárně kortikoid. O terapeutickém selhání lze uvažovat tehdy, trvá-li artritida více než 2–3 měsíce po skončení léčby. V tomto případě přistupujeme k novému podání antibiotik. Buď lze použít reprodukci perorální antibiotické terapie s eventuálním prodlouženým podáváním po dobu dvou měsíců, nebo lze použít intravenózní ceftriaxon v dávce 2 g 1krát denně po dobu minimálně 14 dnů. Další intravenózní alternativu představuje léčba cefotaximem v dávce 2 g 3krát denně anebo intravenózní léčba penicilinem G v dávce 5 miliónů j. čtyřikrát denně po dobu minimálně 14 dnů(4, 9, 11,18, 30) (Tab. 1, Tab. 2). Léčba medikamentózní musí být doplňována intenzívní rehabilitací, neboť artritida vede většinou k výrazné atrofii přilehlých svalů(23).

Terapie revmatických příznaků ve 3. stadiu

Revmatickým příznakům 3. stadia choroby dominuje chronická artritida. V případě, že artritida přetrvává navzdory terapii, je velmi obtížné odlišit, zda se jedná o artritidu infekční, nebo o artritidu autoimunitní. K odlišení těchto stavů napomáhá do určité míry vyšetření synoviální tekutiny a synoviální tkáně na přítomnost DNA Bb. U pacientů, kde prokazujeme v kloubním prostředí DNA Bb, je vhodné pokusit se kloubní zánět ovlivnit další antibiotickou léčbou(11, 12). Průkaz DNA nepotvrzuje však jednoznačně vitalitu Bb a nelze proto počítat se zaručeným efektem nově aplikované léčby(22, 31, 32). V případě nemocných, jejichž artritida přetrvává přes opakované podávání antibiotik (léčba perorálními antibiotiky minimálně 2 měsíce a intravenózními minimálně měsíc), je pravděpodobná autoimunitní příčina artritidy. U těchto nemocných nemá již další podávání antibiotické léčby význam a metodou léčebné volby je synovektomie doplněná dalšími symptomatickými postupy(9, 31, 33) (Tab. 3, Tab. 4, Tab. 5).

===== Profylaxe =====

Profylaxe režimová

Pravděpodobnost přenosu infekce souvisí významně s délkou sání klíštěte. Proto je třeba vždy po pobytu v travnaté nebo lesnaté krajině po klíštěti pátrat a zavčas je odstranit. Při odstraňování se snažíme klíště nezhmoždit, neboť přenos Bb se při zhmoždění klíštěte zvyšuje. Není vhodné používat k odstranění olej či jiné prostředky, protože asfyxie klíštěte zvyšuje pravděpodobnost přenosu. Místo přisátí je nutné dezinfikovat(4, 34).



Obr. 3a – Obraz porušené stočené spirochety v synoviální tekutině. Uvnitř přítomen granulární materiál, který je v. s. buněčná drť nebo zbytek cysty



Obr. 3b – Elektronmikroskopický obraz synoviální tkáně. Alterace synoviálních buněk a parciální lýza retikulárních vláken s nálezem Bb.



Obr. 4 – Lymeská artritida ultrasonografický nález

===== Chemoprofylaxe =====
Názory na preventivní podání jednorázové dávky antibiotika bezprostředně po přisátí klíštěte nejsou jednotné. Argumentem svědčícím proti chemoprofylaxi je skutečnost, že po přisátí klíštěte vznikne nemoc pouze u malého počtu osob (0,1–4,1 %)(4, 35). Dalšími faktory svědčícími proti chemoprofylaxi je možnost vyvolání alergie a důvody ekonomické. Léčba časného stadia choroby je navíc většinou úspěšná(34).

Pro pozitivní přínos chemoprofylaxe svědčí zatím jedna randomizovaná kontrolovaná studie z území Spojených států, kde je vektorem Ixodes scapularis. Po podání jednorázové dávky 200 mg doxycyklinu bezprostředně po zjištěném přisátí klíštěte vzniklo erythema migrans u 0,4 % osob, zatímco ve skupině, u které profylaktická dávka podána nebyla, vzniklo ve 3,2 %(36).

Vakcinace

Ve Spojených státech byla vyvinuta očkovací vakcína na bázi OspA antigenu, jejíž efektivnost se pohybovala kolem 75 % po aplikaci 3. dávky(37, 38). Tato vakcína však byla stažena v únoru roku 2002 z trhu z důvodů nedostatečného zájmu. Malý zájem souvisel pravděpodobně s obavou z vývoje autoimunitní artritidy po expozici OspA(39).Literatura

1. STEERE, AC., GRODZICKI, RL., KORNBLATT, AN., et al. The spirochetal etiology of Lyme disease. N Engl J Med, 1983, 308, p. 733–740.

2. BARANTON, G., POSTIC, D., SAINT GIRONTS, I., et al. Delineation of Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii sp. nov., and group VS461 associated with Lyme borreliosis. Int J Syst Bacteriol, 1992, 42, p. 378–383.

3. VAN DAM, AP., KUIPER, H., VOS, K., et al. Different genospecies of Borrelia burgdorferi are associated with distinct clinical manifestations of Lyme borreliosis. Clin Infect Dis, 1993, 17, p. 708–717.

4. RAHN, DW. Lyme disease and syphilitic arthritis. In KLIPPEL, JM., DIEPPE, PA. Rheumatology. 2nd ed., Mosby, 1998, p. 15–14.

5. GUERAU-DE-ARELLANO, M., HUBER, BT. Development of autoimmunity in Lyme arthritis. Curr Opin Rheumatol, 2002, 14, p. 388–393.

6. STEERE, AC., DWYER, E., WINCHESTER, R.  Association of chronic Lyme arthritis with HLA–DR4 and HLA-DR2 alleles. N Engl J Med, 1990, 323, p. 219–223.

7. KALISH, RA., LEONG, JM., STEERE, AC. Association of treatment resistent chronic Lyme arthritis with HLA-DR4 and antibody reactivity to OspA and OspB of Borrelia burgdorferi. Infect Immun, 1993, 61, p. 2774–2779.

8. STEERE, AC., SCHOEN, RT., TAYLOR, E. The clinical evolution of Lyme arthritis. Ann Intern Med, 1987, 107, p. 725–731.

9. STEERE, AC. Lyme disease. N Engl J Med, 2001, 345, p. 115–125.

10. VALEŠOVÁ, M. Lymeská artritida. Praha : Grada Publishing, 1999.

11. STEERE, AC. Musculoskeletal manifestations of Lyme disease. Am J Med, 1995, 98 (Suppl. 4A). p. 4A–44S.

12. JAULHAC, B., HELLER, R., LIMBACH, FX., et al. Direct molecular typing of Borrelia burgdorferi sensu lato species in synovial samples from patients with Lyme arthritis. J Clin Microbiol, 2000, 38, p. 1895–1900.

13. GIRSCHICK, HJ., HUPPERTZ, HI., RUSSMANN, H., et al. Intracellular persistence of Borrelia burgdorferi in human synovial cells. Rheumatol Int, 1996, 16, p. 125–132.

14. BRORSON, O., BRORSON, SH. Transformation of cystic forms of Borrelia burgdorferi to normal, mobile spirochetes. Infection, 1997, 25, p. 240–246.

15. STRAUBINGER, RK., SUMMERS, BA., YUNG-FU CHANG, APPEL, MJG. Persistence of Borrelia burgdorferi in experimentally infected dogs after antibiotic treatment. J Clin Microbiol, 1997, 35, p. 111–116.

16. BUJAC, DI., WEINSTEIN, A., DORNBUSH, RL. Clinical and neurocognitive features of post Lyme syndrome. J Rheumatol, 1996, 23, p. 1392–1397.

17. ILOWITE, NT. Muscle, reticuloendothelial, and late skin manifestations of Lyme disease. Am Y Medical98 (Suppl. 4A).

18. RAHN, DW. Lyme disease: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Sem Arthritis Rheum, 1991, 20, p. 201–218.

19. JANOVSKÁ, D. Serologie. In BARTŮNĚK, P. (Ed.), Lymeská borrelióza. Praha : Grada Publishing, 1996.

20. HULÍNSKÁ, D. Laboratorní diagnostika. In BARTŮNĚK, P. (Ed.), Lymeská borrelióza. Praha: Grada 1996.

21. SIGAL, LH. Pitfalls in the diagnosis and management of Lyme disease. Arthritis Rheum, 1998, 2, p. 195–204.

22. LIMBACH, FX., JAULHAC, B., PUECHAL, X., et al. Treatment resistant Lyme arthritis caused by Borrelia garinii. Ann Reum Dis, 2001, 60, p. 284–286.

23. SIGAL, LH. Persisting complaints attributed to chronic Lyme disease: Possible mechanisms and implications for management. Am J Med, 1994, 96, p. 365–374.

24. ASCH, ES., BUJAK, DI., WEISS, M., et al. Lyme disease: an infectious and post infectious syndrome. J Rheumatol, 1994, 21, p. 454–461.

25. STANEK, G., O´CONNELL, S., CIMMINO, M., et al. European Union concerted action on risk assessment in Lyme borreliosis: clinical case definitions for Lyme borreliosis. Wien Klin Wochenschr, 1996, 108/23, p. 741–747.

26. DEJMKOVÁ, H., HULÍNSKÁ, D., TEGZOVÁ, D., et al. Seronegative Lyme arthritis caused by Borrelia garrinii. Clin Rheumatol, 2002, 21, p. 330–334.

27. NOCTON, JJ., DRESSLER, F., RUTLEDGE, BJ. Detection of Borrelia burgdorferi DNA by polymerase chain reaction in synovial fluid from patients with Lyme arthritis. N Engl J Med, 1994, 330, p. 229–234.

28. PUTSCHKY, SCHNARR, S., WOLLENHAUPT, J., et al. Intra-artricular co-infection by Borrelia burgdorferi and Chlamydia trachomatis. Ann Rheum Dis, 2001, 60, p. 632–634.

29. STEERE, AC., LEVIN, RE., MOLLOY, PJ., et al. Treatment of Lyme arthritis. Arthritis Rheum, 1994, 6, p. 878–888.

30. RAHN, DW., MALAWISTA, SE. Lyme disease: Recommendations for diagnosis and treatment. Ann Intern Med, 1991, 114, p. 472–481.

31. WORMSER, GP., NADELMAN, RB., DATTWYLER, RJ., et al. Practical guidelines for the treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis, 2000, 31 (Suppl. 1), p. S1–S14.

32. WEINSTEIN, A., BRITCHKOV, M. Lyme arthritis and post-Lyme disease syndrome. Cur Opin Rheumatol, 2002, 14, p. 383–387.

33. CARLSON, D., HERNANDEZ, J., BLOOM, BJ., et al. Lack of Borrelia burgdorferi DNA in synovial samples from the patients with antibiotic treatment – resistent Lyme arthritis. Arthritis Rheum, 1999, 42, p. 2705–2709.

34. STANEK, G., KAHL, O. Chemoprophylaxis for Lyme borreliosis? Int J Med Microbiol Virol Parasitol Infect Dis, 1999, 289, p. 655–665.

35. SHAPIRO, ED., GERBER, MA., HOLABIRD, NB., et al. A controlled trial of antimicrobial prophylaxis for Lyme disease after deer-tick bites. N Engl J Med, 1992, 327, p. 1769–1773.

36. NADELMAN, RB., NOWAKOWSKI, J., FISH, D., et al. for the tick bite study group. Prophylaxis with single –l dose doxycycline for prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med, 2001, 345, p. 79–84.

37. STEERE, AC., SIKAND, V., MEURICE, F., et al. Vaccination against Lyme disease with recombinant Borrelia burgdorferi outer-surface lipoprotein A with adjuvant. N Engl Med, 1998, 339, p. 209–215.

38. SIGAL, LH., ZAHRADNIK, JM., LAVIN, P., et al. A vaccine consisting of recombinant Borrelia burgdorferi outer-surface protein A to prevent Lyme disease. N Engl J Med, 1998, 339, p. 216–222.

39. ROSE, CD., FAWCETT, PT., GIBNEY, KM. Arthritis following recombinant outer surface protein A vaccination for Lyme disease. J Rheumatol, 2001, 184, p. 174–180.

e-mail: dejm@revma.cz

**

Ohodnoťte tento článek!