Lymeská artritida

Souhrn

Lymeská borelióza patří mezi nejčastější onemocnění přenášené klíšťaty. Postižení pohybového systému je při boreliové infekci poměrně časté. Jednou z možných manifestací je i chronická lymeská artritida. V patogenezi tohoto onemocnění se uplatňuje reakce imunitního systému na přítomnost borelií ve tkáních, v pozdějších stadiích imunopatogenetické mechanismy. Při diagnóze tohoto onemocnění je nutné řídit se klinickými nálezy, přihlédnout k epidemiologické situaci v dané oblasti a adekvátně indikovat a interpretovat pomocná laboratorní vyšetření s vědomím jejich limitace. Významnou roli při léčbě tohoto primárně infekčního onemocnění hraje antibiotická léčba. Pokud onemocnění nereaguje na antibiotika, pak hovoříme o tzv. na antibiotika refrakterní artritidě, u které je indikována nespecifická protizánětlivá terapie, event. artroskopická synovektomie.

Klíčová slova lymeská nemoc • lymeská artritida • patogeneze lymeské artritidy • diagnostika lymeské artritidy • léčba lymeské artritidy • prevence boreliové infekce

Lymeská borelióza je infekční onemocnění přenášené klíšťaty a způsobené spirochetami rodu Borrelia sensu lato. Hlavními druhy borelií způsobujícími onemocnění lidí jsou Borrelia burgdorferi senzu stricto, vyskytující se převážně ve Severní Americe, a Borrelia afzeli a garinii, vyskytující se v Evropě a Asii; pomocí metod genomické analýzy však již bylo popsáno více než 20 druhů borelií, které mají potenciál způsobit onemocnění.(1) Projevy onemocnění jsou již známy delší dobu: v roce 1883 popsal Buchwald chronickou idiopatickou kožní atrofii, v roce 1909 Afzelius migrující erytém, v roce 1941 Bannwarth lymfocytární radikulitidu. V roce 1975 bylo ve státě Connecticut (USA) popsáno kloubní onemocnění dětí splňující kritéria pro diagnózu juvenilní idiopatické artritidy s anamnézou typické kožní afekce (migrující erytém) vzniklé po kontaktu s klíštětem. V následujících letech byl rozpoznán systémový charakter lymeské boreliózy manifestující se postižením kůže, kloubů, srdce a nervového systému. Spirochety rodu Borrelia byly jako původce onemocnění identifikovány v roce 1982 americkým mikrobiologem švýcarského původu Wilhelmem Burgdorferem. V roce 1987 v New Yorku na III. konferenci věnované problematice infekčních onemocnění bylo doporučeno pro onemocnění způsobené boreliemi používat název lymeská nemoc.(2) Incidence lymeské boreliózy se v České republice pohybuje kolem 50–55 případu na 100 000 obyvatel, tzn. 2500–3500 případů za rok. Incidence je vysoká také v ostatních zemích střední Evropy – ve Slovinsku 155/100 000 a Rakousku 100/100 000 obyvatel. Naopak nízká incidence je ve Velké Británii – 07/100 000 – a v Irsku – 0,6/100 000.(3) V některých oblastech České republiky dosahuje podíl infikovaných klíšťat až 20 %.
Po přisátí infikovaného klíštěte se u cca 5–10 % jedinců vytvoří specifické protilátky sérokonverzí. Nález pozitivity protilátek proti boreliím se v obecné populaci v ČR pohybuje kolem 10 % a v rizikových populacích, jako jsou lesní dělníci, až 20 %.(4) Onemocnění je přenášeno prakticky všemi vývojovými stadii klíštěte, larvou, nymfou i dospělými jedinci. Zásadní roli při event. nákaze boreliemi má doba do odstranění klíštěte. Infekce boreliemi je jen velmi málo pravděpodobná, pokud je klíště odstraněno v prvních 24 hodinách od přisátí.

Klinický obraz

Onemocnění obvykle probíhá v několika fázích. Pro lokalizovanou časnou formu onemocnění je charakteristický nález erythema migrans, které je patognomonické pro lymeskou boreliózu a jeho nález umožňuje stanovení diagnózy bez nutnosti dalších vyšetření. Erythema migrans (EM) se vyskytuje v místě přisátí klíštěte, nejčastěji v místech s jemnější pokožkou, tj. v oblasti podpaží, třísel, podkolení krajiny, ale i jinde. Mladší vývojová stadia klíštěte (larva, nymfa) jsou poměrně malá (1–2 mm) a mohou tak být snadno přehlédnuta. Pravděpodobně z těchto důvodu nemusí část nemocných s nálezem typického EM mít v anamnéze údaj o přisátí klíštěte. EM se rozvíjí obvykle po třech dnech až čtyřech týdnech od přisátí klíštěte, má okrouhlý tvar, dosahuje obvykle velikosti více než 5 cm a v průběhu dní až týdnů se centrifugálně zvětšuje, centrální vyblednutí nemusí být vždy přítomno. EM většinou nečiní subjektivní potíže, malá část nemocných uvádí svědění, pálení nebo bolestivost v místě kožní eflorescence. Diferenciálnědiagnosticky je třeba odlišit erytém, objevující se několik málo hodin od přisátí klíštěte, představující hypersenzitivní reakci, dále urtikarii, kontaktní ekzém, celulitidu, folikulitidu, erysipel, tineu, granuloma annulare nebo fixní lékový erytém. V této časné fázi onemocnění se současně s EM mohou objevit nespecifické „chřipkovité příznaky“ jako celková únavnost, bolesti hlavy a zvýšená tělesná teplota. Po týdnech až měsících přechází onemocnění do druhého stadia – časné diseminované fáze, jež je spojena s neurologickými, kardiálními a kožními projevy, především erythema migrans multiple, které se objevují mimo místo původního přisátí klíštěte. Chronické neurologické a kožní potíže jsou charakteristické pro pozdní diseminovanou fázi onemocnění a mohou se objevit po měsících i letech od začátku onemocnění.(5) Skeletomuskulární příznaky se mohou objevit v jakékoliv fázi onemocnění lymeskou boreliózou, manifestují se jednak jako prosté artralgie nebo artritida s přítomnými dalšími objektivními známkami zánětu (bolest + otok + omezení pohybu + lokální zvýšení teploty nad kloubem). V rámci postižení měkkých tkání se mohou objevit entezopatické potíže, tendinitidy a postižení periartikulárních burz. Artralgie se objevují již v časné fázi onemocnění, někdy již před objevením se e. migrans, a mohou přetrvávat. Intermitentní artritida je projevem diseminace onemocnění, v polovině případů ji předcházejí stěhovavé artralgie. Artritida je obvykle mono- až oligoartikulární, velmi často bývá postižen kolenní kloub, vzácná je polyartikulární forma, která někdy může připomínat revmatoidní artritidu a vyžaduje pečlivou diferenciální diagnostiku. Chronická artritida je mono- i oligoartikulární, objevuje se měsíce až roky od první manifestace erythema migrans, probíhá v rekurentních atakách nebo dlouhodobě perzistuje. Charakteristickým projevem této formy kloubního postižení je velký hydrops kloubu s výrazným omezením hybnosti, který se po evakuační punkci celkem doplňuje. Agresivní kloubní onemocnění se zúžením kloubní štěrbiny, tvorbou kostních cyst a osteopenií je popisováno spíše raritně a vyžaduje pečlivé vyloučení jiných kloubních onemocnění, především revmatoidní artritidy. Klinický obraz septického kloubu nutí diferenciálnědiagnosticky pomýšlet na možnost jiných kloubních onemocnění, jako jsou septická artritida či krystaly indukované artropatie. Projevy neléčené artritidy mohou přetrvávat měsíce nebo dokonce roky. Nicméně s dobou trvání onemocnění se obvykle frekvence atak a jejich intenzita snižují.(6, 7)

Patogeneze lymeské artritidy

Borelie neprodukují žádný známý toxin, který by působil poškození tkání u infikovaných jedinců. Reakce imunitního systému na borelie je provažována za zásadní v patogenezi tohoto onemocnění.(8) Borelie po kontaktu s buňkami imunitního systému reaguje změnou ve složení povrchových proteinů, např. dochází ke snížení exprese OspA, zvýšení exprese OspC a VlsE, některé z povrchových proteinů mohou neutralizovat systém komplementu. Borelie jsou prostřednictvím povrchových proteinů vázány v extracelulární matrix na fibronektin, laminin, decorin, integrin a glykosaminoglykany, a jsou tak zřejmě hůře dostupné buňkám imunitního systému.(1) Neutrofily jsou převažujícími buňkami v synoviální tekutině (80–90 %) a hrají významnou roli v patogenezi lymeské artritidy. Mají schopnost produkovat řadu zánětlivých cytokinů, jako jsou interleukin 1b, TNF? a interleukin 15. Především TNF? a interleukin 1b jsou hlavní mediátory destrukce kloubu u jiných forem zánětlivých artritid, stimulují resorpci kostní tkáně, poškození chrupavky, indukují produkci a uvolňování dalších zánětlivých mediátorů.(9) Perivaskulární akumulace lymfocytů, makrofágů a rozptýlené žírné buňky v intersticiu jsou typickým histologickým nálezem při vyšetření synovie u chronické lymeské artritidy, neutrofily nebývají nalézány často, ale předpokládá se jejich přítomnost v časných fázích artritidy; následně jsou nahrazeny lymfocyty a plazmatickými buňkami.(9) Podle nových poznatků se na poškození kloubu mohou podílet borelie také produkcí toxinů s proteázovou aktivitou (agrekanáza).(11) V případech na antibiotickou léčbu refrakterní lymeské artritidy se předpokládá uplatnění autoimunitních mechanismů, ale není zcela vyloučena dlouhodobá perzistence borelií ve tkáních.(12) Pro autoimunitní mechanismus svědčí nalezená asociace refrakterní artritidy s přítomností antigenů HLA-DR2 a HLA-DR4,(13) a s přítomností alel HLA-DRB1*0401, DRB1*0101.(14) Buňky imunitního systému refrakterní formy lymeské artritidy častěji rozpoznávají epitop zevního povrchového proteinu A (outer surface protein A = OspA163-173) (B. burgdorferi).(15) Vysoké riziko vzniku k antibiotické léčbě refrakterní artritidy mají především jedinci s nálezem HLA-DR4 antigenu a zvýšenou imunitní reakcí na OspA, protože v rámci imunitní reakce zřejmě dochází ke zkřížené reakci imunitního systému mezi povrchovými proteiny borelií a autoantigeny hostitele. Za možné autoantigeny jsou považovány LFA-1 (lymphocyte function-associated antigen 1), cytokeratin 10 a endoteliální růstový faktor.(1) Při vyšetření vzorku tkání v elektronovém mikroskopu jsou v různých tkáních, tedy i v synovii mezi fibrilami kolagenu, nacházeny spirochetám podobné struktury.(16) V minulosti byly publikovány ojedinělé práce prokazující perzistenci živých borelií ve tkáních i po dlouhodobém podání antibiotik.(17) V případech chronické lymeské artritidy refrakterní k antibiotikům je často v synoviálním výpotku a synovii zjišťována boreliová DNA metodou PCR (polymerase chain reaction). Tato metoda však neodliší přítomnost živých borelií od neživých součástí jejich těl. Marker metabolické aktivity borelií mRNA však u pacientů s refrakterní artritidou většinou zjišťován není, což svědčí proti přítomnosti živých borelií ve tkáních.(18) Přítomnost životaschopných spirochet po antibiotické léčbě nejspíše v patogenezi lymeské artritidy refrakterní k antibiotické léčbě nehraje zásadní roli.

Diagnostika

Základním předpokladem pro diagnózu lymeské boreliózy je pobyt pacienta v rizikové oblasti výskytu klíšťat infikovaných boreliemi. Diagnóza časné kožní formy lymeské boreliózy (erythema migrans) je možná jen na základě typického kožního nálezu a nevyžaduje další vyšetření. Všechny ostatní projevy lymeské boreliózy již nejsou specifické a vyžadují potvrzení diagnózy dalším laboratorním průkazem boreliové infekce. Zlatým standardem v diagnostice infekčních chorob je přímý průkaz agens, nejčastěji kultivace původce infekční nemoci. Metody přímého průkazu borelií se však v praxi příliš často nevyužívají. Kultivace živých borelií vyžaduje speciální kultivační půdy, je časově náročná (trvá několik dnů až týdnů) a senzitivita se pohybuje mezi 1–70 % a klesá v uvedeném pořadí erythema migrans > boreliový lymfocytom > krev » synoviální tkáň » cerebrospinální mok. Senzitivita kultivace je v případě vyšetření v tělních tekutinách poměrně nízká, tzn., že negativní výsledek infekci nevyloučí. Elektronovou mikroskopii lze využít k průkazu spirochet, jde o metodu vyhrazenou spíše k výzkumným účelům, protože není běžně dostupná.(19, 20) Z metod přímého průkazu borelií je nejčastěji využívána metoda polymerázové řetězové reakce neboli PCR (polymerase chain reaction). Senzitivita tohoto vyšetření se pohybuje mezi 75–80 % při vyšetření vzorku kůže s projevy EM,(21) mezi 60–85 % při vyšetření synoviálního výpotku(22) a mezi 15–30 % při vyšetření cerebrospinálního moku.(23) Pozitivní nález PCR nedokáže rozlišit mezi přítomností živých borelií nebo pouze částí jejich těl. Výsledky mohou být jak falešně pozitivní (kontaminace), tak i falešně negativní (hemoglobin, hylauronová kyselina). Pozitivní PCR vyšetření vzorku synoviální membrány nemusí být vždy provázen pozitivitou PCR v synoviální tekutině.(24) Výsledky stanovení mezi jednotlivými laboratořemi bývají odlišné, metoda není standardizována, a není tedy doporučena pro dg. lymeské boreliózy. Vzhledem k tomu, že bylo popsáno zeslabení až vymizení PCR pozitivity po léčbě antibiotiky, bývá PCR vyšetření synoviální tekutiny používáno jako pomocná metoda při rozhodování o léčebném postupu. Zvířecí modely však prokazují, že reziduální pozitivita PCR může přetrvávat i několik měsíců po adekvátní antibiotické léčbě.(25) Při vyšetření vzorku synoviální tkáně bývá výtěžnost přímých vyšetřovacích metod větší než při vyšetření synoviální tekutiny.(26) V praxi běžně používané zůstávají především sérologické metody nepřímého průkazu borelií. ELISA je používána jako screeningový test při podezření na lymeskou boreliózu. Principem testu je průkaz protilátek v séru nemocného proti směsi antigenů získaných z kultur borelií in vitro, což má své limitace, protože na těchto baktériích nejsou exprimovány některé imunogenní proteiny přítomné in vivo. ELISA IgM protilátky se začínají tvořit po 2–4 týdnech od počátku infekce, ELISA IgG protilátky se objevují po 6–8 týdnech infekce a mohou přetrvávat i roky. Limitací ELISA metody jsou celkem časté falešně pozitivní výsledky testu, které jsou způsobeny jednak zkříženou reaktivitou s protilátkami proti ostatním spirochetám, virovým infekcím – např. EBV, jednak zkříženou reaktivitou s autoprotilátkami při systémových chorobách pojiva.
Naopak falešná negativita ELISA testu bývá nalézána v časných fázích onemocnění, což souvisí s dobou potřebnou k tvorbě protilátek, ale někdy je zjišťována negativita protilátek u nemocných manifestním onemocněním adekvátně léčených antibiotiky. Vzhledem k časté falešné pozitivitě musí být každý pozitivní výsledek ELISA vyšetření potvrzen konfirmačním testem – imunoblotem. Westernblot (imunoblot) je metoda založená na průkazu protilátek proti jednotlivým antigenním komponentám borelií exprimovaným in vivo, a je proto specifičtější než metody ELISA. Průkaz protilátek proti jednotlivým antigenům borelií je také spojen s určitým typem onemocnění, např. protilátky proti antigenu BBO323 jsou asociovány s neuroboreliózou, nebo s fází onemocnění – protilátky proti antigenu VlsE – spojeny s invazivitou a diseminací boreliové infekce.(27) V časné lokalizované fázi onemocnění je senzitivita sérologických vyšetření nízká, pohybuje se mezi 20–50 %, protože specifické protilátky ještě nejsou vytvořeny. Ve stadiu časné diseminace se senzitivita pohybuje mezi 70–90 %, v pozdních stadiích choroby mají téměř všichni nemocní sérologické testy ve třídě IgG pozitivní a negativní výsledek sérologického vyšetření ve třídě IgG činí diagnózu lymeské boreliózy značně nepravděpodobnou. Diagnosticky užitečná bývá také nově zachycená sérokonverze konfirmačních testů. Z dalších metod, které by mohly v budoucnu nahradit blotovací techniky, se jako nadějná jeví enzymoimunoesej, stanovující protilátky proti peptidu ze šestého invariantního regionu (C6) lipoproteinu VlsE.(28) V praxi se často setkáváme se screeningovým využitím vyšetření ELISA v případě nemocných s nespecifickými potížemi, kteří nezapadají do obrazu onemocnění lymeskou boreliózou. Sérologická vyšetření je vždy nutné indikovat u jedinců s vysokou pretestovou pravděpodobností přítomnosti onemocnění, tzn. že v případě provedení vyšetření u jedince s klinickými projevy boreliové infekce bude pozitivní výsledek testu znamenat také vysokou pozitivní prediktivní hodnotu a vysokou pravděpodobnost přítomnosti onemocnění. Na druhou stranu, sérologické vyšetření provedené u jedince s nízkou pretestovou pravděpodobností, např. u pacienta s nespecifickými potížemi (únava, bolesti hlavy, fibromylagické potíže), má nízkou prediktivní hodnotu, a bývá tedy často falešně pozitivní. Stejně tak nelze sérologická vyšetření využít při monitorování účinnosti léčby z několika důvodů: 1. pokud se ATB nasadí časně, nemusí vůbec dojít k vytvoření protilátek a k sérokonverzi; 2. protilátky mohou perzistovat několik měsíců i let po adekvátně léčené infekci, jejich přetrvávání nelze považovat za selhání léčby; 3. pokles titru protilátek nevylučuje perzistenci boreliové infekce; 4. naopak vzestup titru protilátek nemusí nutně znamenat reinfekci lymeskou boreliózou. Zásadní význam při hodnocení efektu léčby lymeské boreliózy má především klinický nález.(29) Pozitivní sérologický nález u jedince v endemické oblasti pak odvádí pozornost od skutečné příčiny zdravotních potíží a často vede k neindikované a opakované antibiotické léčbě.
Kritéria pro diagnózu lymeské artritidy byla vytvořena Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (The United States Centers for Disease Control and Prevention – CDC) a zahrnují buď samotný nález erythema migrans, nebo přítomnost klinických známek pozdní manifestace lymeské nemoci, a současně potvrzení infekce laboratorními metodami. V případě lymeské artritidy jde typicky o rekurentní ataky objektivizovaného otoku jednoho nebo několika málo kloubů, s možným následným rozvojem chronické artritidy. Chronická progresivní artritida bez předchozích atak nebo chronická polyartritida či samotné artralgie, myalgie a fibromylagie nejsou považovány za skeletomuskulární manifestaci lymeské nemoci. Z laboratorních metod je pro diagnózu lymeské artritidy vyžadována pozitivita při dvoustupňovém sérologickém vyšetření metodou ELISA, následovanou vyšetřením imunoblotem, nebo přímý průkaz infekčního agens, tj. kultivace borelií.(30) Kritéria pro diagnózu lymeské artritidy byla vytvořena i společností zabývající se problematikou lymeské boreliózy v Evropě – EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis). Zahrnují typickou klinickou manifestaci rekurentní ataky nebo perzistující otok jednoho nebo několika málo velkých kloubů, při vyloučení ostatních příčin, se současnou výraznou pozitivitou sérologických vyšetření ve třídě IgG. Metody přímé detekce – jako kultivace nebo PCR synoviální tekutiny a/nebo synoviální membrány – mohou diagnózu podporovat.(3)

Léčba

V léčbě lymeské boreliózy jako primárně infekčního onemocnění způsobeného spirochetami rodu Borrelia je indikováno podání antibiotik (Tab.). Před rokem 1980 vedla aplikace injekčního penicilinu (tři aplikace i. m. benzathin-penicilinu nebo 10denní podání vysoce dávkovaného penicilinu i. v.) k úzdravě 30–55 % pacientů.(31) Po roce 1980 parenterální podání ceftriaxonu po dobu dvou týdnů bylo účinné u 90 % pacientů s lymeskou artritidou a prodloužení léčby na čtyři týdny vedlo již jen k nevelkému zlepšení efektu; došlo však ke vzestupu výskytu nežádoucích účinků.(32) Perorální podání deoxycyklinu a amoxicilinu bylo také účinné u 90 % pacientů s lymeskou boreliózou.(33) Při léčbě dospělých se nejčastěji používá deoxymykoin v dávce 2krát 100 mg/den. Dětem do osmi let a těhotným a kojícím ženám se podání deoxymykoinu nedoporučuje. Účinnost cefuroxim axetilu byla prokázána ve studiích zabývajících se léčbou časných forem boreliózy u dětí. V léčbě časné lokalizované formy onemocnění má stejnou účinnost jako deoxymykoin, proto lze předpokládat jeho efekt při léčbě lymeské artritidy. I když neexistují studie prokazující efekt léčby lymeské artitidy amoxicilinem, lze jej v této indikaci použít.(34) Doporučení pro léčbu lymeské boreliózy byla publikována jednak společností pro infekční choroby – IDSA (Infectious Diseases Society of America),(35) jednak společností zabývající se problematikou lymeské boreliózy v Evropě – EUCLAB.(36) Léčebné postupy jsou většinou stejné s malými rozdíly v doporučených dávkách a době podávání antibiotik. Doporučená doba užívání p. o. forem antibiotik je při léčbě skeletomuskulárních projevů boreliózy podle doporučení EUCLAB 21 dní, dle IDSA 28 dní, v případě léčby intravenózními antibiotiky se doporučená doba podávání pohybuje mezi 14.–30. dny. Makrolidová antibiotika nejsou doporučena jako léky první volby, protože nejsou tak účinná jako amoxicilin nebo doxycyklin, lze je ale využít u nemocných, kteří nemohou užívat léky první volby.(37) Jestliže po podání první kúry antibiotik dojde jen k částečnému zlepšení, doporučuje se opakovat 4týdenní kúru jiným p. o. antibiotikem. V případě, že předchozí léčba neměla žádný efekt nebo došlo v průběhu ke zhoršení stavu, doporučuje se ATB podávat parenterálně. V této indikaci lze podávat ceftriaxon, cefotaxim nebo penicilin po dobu 2–4 týdnů.(35) Perorální a parenterální podání antibiotik má při léčbě lymeské artritidy srovnatelný efekt. Dlouhodobá parenterální léčba je však spojena s vyšším výskytem nežádoucích účinků. Betalaktamová antibiotika mohou při delším podávání vést k leukopenii, proto jsou doporučeny kontroly leukocytů 1krát týdně. Ceftriaxon může při několikatýdenní léčbě způsobit biliární komplikace. Dlouhodobě se může léčba komplikovat vznikem flebitidy povrchových žil. K obecným nežádoucím účinkům antibiotické terapie patří střevní dysmikrobie a alergické reakce. U malé části nemocných (< 10 %) nedojde ani po opakovaném a protrahovaném podávání antibiotik k ústupu artritidy a současně metody přímého průkazu (kultivace, PCR vyšetření) neprokáží přítomnost infekčního agens. V takovém případě hovoříme o lymeské artritidě refrakterní k antibiotické léčbě. V pozdějších stadiích se na patogenezi lymeské artritidy pravděpodobně podílí i autoimunitní mechanismus, a proto jsou někteří nemocní k antibiotické léčbě refrakterní. V těchto případech bývá někdy s úspěchem použita léčba antimalariky(38) nebo artroskopická synovektomie, podobně jako u ostatních neinfekčních artritid.(39) Podávání potentnějších chorobu modifikujících léků DMARDs, jako je metotrexát, se v léčbě refrakterní artritidy pro obavy z možné reaktivace infekce nedoporučuje.(28) Rehabilitační léčba je nedílnou součástí, protože často a rychle dochází ke vzniku atrofie svalstva v okolí postižených kloubů. V léčbě lymeské boreliózy antibiotiky neexistuje důkaz o tom, že by byla prospěšná vysoce dávkovaná, prolongovaná terapie, stejně tak není prokázán přínos léčby kombinacemi antibiotik či cyklického podávání antibiotik.

Prognóza

Prognóza lymeské boreliózy je vcelku dobrá, nejlepší prognózu a lehčí průběh onemocnění mají děti ve věku do 10 let. Prognóza lymeské artritidy je velmi dobrá u dětí, více než 75 % případů se upraví po antibiotické léčbě časně, většina později, při delším sledování nebyl zaznamenán rozvoj chronické artritidy, kloubních deformit ani nedošlo k recidivě infekce.(40) U dospělých je protrahovaný průběh artritidy asociován s nálezem HLA-DR4 antigenu, s přítomností alel HLA-DRB1*0401, DRB1*0101(13), s reaktivitou na povrchový protein A borelií (OspA),(41) dále s anamnézou intraartikulární aplikace kortikosteroidů.(42)

Prevence

Prevence lymeské boreliózy spočívá především v ochraně před kontaktem s klíštětem vhodným oděvem a obuví v rizikových oblastech používání repelentů. Včasné odstranění klíštěte má zásadní význam, protože k přenosu infekce dochází zřídka v prvních 48 hodinách přisátí klíštěte.(43) Důležité je adekvátní odstranění přisátého klíštěte, protože nešetrná manipulace zvyšuje pravděpodobnost infekce. Lze využít i preventivní podání jedné dávky 200 mg doxycyklinu po odstranění klíštěte, což 8krát snižuje pravděpodobnost vzniku infekce.(44) Tento postup je však racionální v případě, že klíště bylo přisáto více než 36 hodin, k podání antibiotika dojde do 72 hodin po odstranění klíštěte, v oblastech, kde je více než 20 % klíšťat infikováno boreliemi.(37) Vakcinace rekombinantním OspA (LYMErix, SmithKlineBeecham) měla po aplikaci tří injekcí až 76% efektivitu a výskyt nežádoucích účinků nebyl četnější než ve skupině s placebem. Při jejím použití v praxi se objevily zprávy o možné indukci artritidy (mechanismem zkřížené reakce s autoantigeny, např. lymphocyte function associated antigen-1), nakonec byla výrobcem stažena z trhu a vývoj podobné vakcíny v Evropě byl ukončen.(45)

Závěr

Lymeská borelióza patří mezi nejčastější onemocnění přenášená klíšťaty, jednou z možných manifestací je i chronická lymeská artritida. V patogenezi hrají zásadní roli imunopatogenetické mechanismy. Při diagnóze lymeské artritidy jsou zásadní anamnéza, klinický nález a správně indikovaná a interpretovaná pomocná laboratorní vyšetření. V léčbě tohoto onemocnění je na prvním místě antibiotická léčba, v případě, že po podání antibiotik není dosaženo adekvátní léčebné odpovědi, je na místě nespecifická protizánětlivá terapie, event. artroskopická synovektomie.

Podpořeno grantem IgA_LF_2015_015.
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. BORCHERS, AT., KEEN, CL., HUNTLEY, AC., et al. Lyme disease: A rigorous review of diagnostic criteria and treatment. J Autoimm [online], 2014.
2. BARTŮNĚK, P. Lymeská borelióza. 4., přeprac. a dopl. vyd, Praha : Grada Publishing, 2013, s. 17–19.
3. STANEK, G., FINGERLE, V., HUNFELD, KP., et al. Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infec [online], 2011, 17, 1, p. 69–79.
4. JANOVSKÁ, D. Epidemiologická situace v České republice. In BARTŮNĚK, P. Lymeská borelióza. 4., přeprac. a dopl. vyd, Praha : Grada Publishing, 2013, s. 35–45. 5. HERCOGOVÁ, J. Postižení kůže. In BARTŮNĚK, P. Lymeská borelióza. 4., přeprac. a dopl. vyd, Praha : Grada Publishing, 2013, s. 74–76.
6. STEERE, AC., SCHOEN, RT., TAYLOR, E. The clinical evolution of lyme arthritis. Annals Inter Med, 1987, 107, p. 725–731.
7. GERBER, MA., SHAPIRO, ED., BURKE, GS., et al. Lyme disease in children in southeastern Connecticut. Pediatric Lyme Disease Study Group. NEJM [online], 1996, 335, p. 1270–1274.
8. TILLY, K., ROSA, PA., STEWART, PE. Biology of Infection with Borrelia burgdorferi. Infect Dis Clin North Am, 2008, 22, p. 217–234.
9. DEANEHAN, JK., NIGROVIC, PA., MILEWSKI, MD., et al. Synovial fluid findings in children with knee monoarthritis in lyme disease endemic areas. Ped Emerg Care [online], 2014, 30, p. 16–19.
10. JOHNSTON, YE., DURAY, PH., STEERE, AC., et al. Lyme arthritis. Spirochetes found in synovial microangiopathic lesions. Am J Pathol, 1985, 118, p. 26–34.
11. RUSSELL, TM., JOHNSON, BJB. Lyme disease spirochaetes possess an aggrecan-binding protease with aggrecanase activity. Mol Microbiol, 2013, 90, p. 228–240.
12. STEERE, AC., ANGELIS, SM. Therapy for Lyme arthritis: strategies for the treatment of antibiotic-refractory arthritis. Arthr Rheum [online], 2006, 54, s. 3079–3086.
13. STEERE, AC., DWYER, E., WINCHESTER, R. Association of chronic Lyme arthritis with HLA-DR4 and HLA-DR2 alleles. NEJM, 1990, 323, p. 219–223.
14. STEERE, AC., KLITZ, W., DROUIN, E., et al. Antibiotic-refractory Lyme arthritis is associated with HLA-DR molecules that bind a Borrelia burgdorferi peptide. J Exper Med, 2006, 203, s. 961–971.
15. CHEN, JIC., FIELD, JA., GLICKSTEIN, L., et al. Association of antibiotic treatment-resistant Lyme arthritis with T cell responses to dominant epitopes of outer surface protein a of Borrelia burgdorferi. Arthr Rheum, 1999, 42, p. 1813–1822.
16. NANAGARA, R., DURAY, PH., SCHUMACHER, HR. Ultrastructural demonstrational

of spirochetal antigens in synovial membrane in chronic lyme disease: Possible factors contributing to perzistence of organisms. Hum Pathol, 1996, 27, p. 1025–1034. 17. HÄUPL, T., HAHN, G., RITTIG, M., et al. Perzistence of Borrelia burgdorferi in ligamentous tissue from a patient with chronic Lyme borreliosis. Arthr Rheum, 1993, 36, p. 1621–1626.
18. LI, X., MCHUGH, GA., DAMLE, N., et al. Burden and viability of Borrelia burgdorferi in skin and joints of patients with erythema migrans or lyme arthritis. Arthr Rheum, 2011, 63, p. 2238–2247.
19. MARASPIN, V., OGRINC, K., RUŽIĆ-SABLJIĆ, E., et al. Isolation of Borrelia burgdorferi sensu lato from blood of adult patients with borrelial lymphocytoma, Lyme neuroborreliosis, Lyme arthritis and acrodermatitis chronica atrophicans. Infection, 2011, 39, p. 35–40.
20. SMITH, RP., SCHOEN, RT., RAHN, DW., et al. Clinical characteristics and treatment outcome of early lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann Inter Med, 2002, 136, p. 421–428.
21. O’ROURKE, M., TRAWEGER, A., LUSA, L., et al. Quantitative Detection of Borrelia burgdorferi sensu lato in Erythema Migrans Skin Lesions Using Internally Controlled Duplex Real Time PCR. PLoS ONE, 2013, 8, p. 5.
22. NOCTON, JJ., DRESSLER, F., RUTLEDGE, BJ., et al. Detection of Borrelia burgdorferi DNA by polymerase chain reaction in synovial fluid from patients with Lyme arthritis. N Engl J Med [online], 1994, 330, p. 229–234.
23. CERAR, T., OGRINC, K., CIMPERMAN, J., et al. Validation of cultivation and PCR methods for diagnosis of Lyme neuroborreliosis. J Clin Microbiol, 2008, 46, p. 3375–3379.
24. PRIEM, S., BURMESTER, GR., KAMRADT, T., et al. Detection of Borrelia burgdorferi by polymerase chain reaction in synovial membrane, but not in synovial fluid from patients with perzisting Lyme arthritis after antibiotic therapy. Annals Rheumac Diseas, 1998, 57, p. 118–121.
25. HODZIC, E., FENG, S., HOLDEN, K., et al. Perzistence of Borrelia burgdorferi following antibiotic treatment in mice. Antimicrob Agents Chemother, 2008, 52, p. 1728–1736.
26. JAULHAC, B., CHARY-VALCKENAERE, I., SIBILIA, J., et al. Detection of Borrelia burgdorferi by DNA amplification in synovial tissue samples from patients with Lyme arthritis. Arthritis & Rheumatism, 1996, 39, p. 736–745.
27. MARANGONI, A., MORONI, A., ACCARDO, S., et al. Borrelia burgdorferi VlsE antigen for the serological diagnosis of Lyme borreliosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis [online], 2008, 27, p. 349–354.
28. BRANDA, JA., LINSKEY, K., KIM, YA., et al. Two-tiered antibody testing for lyme disease with use of 2 enzyme immunoassays, a whole-cell sonicate enzyme immunoassay followed by a vlse c6 peptide enzyme immunoassay. Clin Infec Dis, 2011, 53, p. 541–547.
29. KALISH, RA., MCHUGH, G., GRANQUIST, J., et al. Perzistence of immunoglobulin M or immunoglobulin G antibody responses to Borrelia burgdorferi 10–20 years after active Lyme disease. Clin Iinfectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2001, 33, p. 780–785.
30. Centers for Disease Control and Prevention, National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS). Lyme disease (Borrelia burgdorferi) 2011 case definition. 2011. Retrieved http://wwwn.cdc.gov/NNDSS/script/casedef.aspx?CondYrID=752&DatePub=1/1/2011 12:00:00 AM.
31. STEERE, AC., GREEN, J., SCHOEN, RT., et al. Successful parenteral penicillin therapy of established Lyme arthritis. NEJM, 1985, 312, p. 869–874.
32. DATTWYLER, RJ., WORMSER, GP., RUSH, TJ., et al. A comparison of two treatment regimens of ceftriaxone in late Lyme disease. Wiener Klinische Wochenschrift, 2005, 117, p. 393–397.
33. STEERE, AC. Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Med Clin North Am [online], 1997, 81, p. 179–194.
34. EPPES, SC., CHILDS, JA. Comparative study of cefuroxime axetil versus amoxicillin in children with early Lyme disease. Pediatrics, 2002, 109, p. 1173–1177.
35. WORMSER, GP., DATTWYLER, RJ., SHAPIRO, ED., et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America [online]. 2006, 43, p. 1089–134.
36. CAMERON, D., GAITO, A., HARRIS, N., et al. Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease. Expert review of anti-infective therapy, 2004, 2, 1(Suppl,), p. S1–S13.
37. DONTA, ST. Macrolide therapy of chronic Lyme Disease. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research, 2003, 9, p. 136–142. 38. BRORSON, O., BRORSON, S. An in vitro study of the susceptibility of mobile and cystic forms of Borrelia burgdorferi to hydroxychloroquine. Intern Microbiol [online], 2002, 5, p. 25–31.
39. SCHOEN, RT., AVERSA, JM., RAHN, DW., et al. Treatment of refractory chronic Lyme arthritis with arthroscopic synovectomy. Arthr Rheum, 1991, 34, p. 1056–1060. 40. TORY, HO., ZURAKOWSKI, D., SUNDEL, RP. Outcomes of children treated for Lyme arthritis: results of a large pediatric cohort. J Rheumatol [online], 2010, 37, p. 1049–1055.
41. KALISH, RA., LEONG, JM., STEERE, AC. Association of treatment-resistant chronic Lyme arthritis with HLA-DR4 and antibody reactivity to OspA and OspB of Borrelia burgdorferi. Infec Immun, 1993, 61, 7, p. 2774–2779.
42. GERBER, MA., ZEMEL, LS., SHAPIRO, ED. Lyme arthritis in children: clinical epidemiology and long-term outcomes. Pediatrics [online], 1998, 102, p. 905–908. 43. DE SILVA, AM., FIKRIG, E. Growth and migration of Borrelia burgdorferi in Ixodes ticks during blood feeding. Am J Tropic Med Hyg, 1995, 53, p. 397–404.
44. NADELMAN, RB., NOWAKOWSKI, J., FISH, D., et al. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. NEJM, 2001, 345, p. 79–84.
45. EMBERS, ME., NARASIMHAN, S. Vaccination against Lyme disease: past, present, and future. Frontiers in cellular and infection microbiology [online], 2013, 3, p. 6.
e-mail: m-zurek@seznam.cz

Summary Zurek, M., Horak, P. Lyme arthritis Lyme borreliosis is among the most common diseases transmitted by ticks. Damage to the locomotor system is fairly common for borrelia infections. One of the possible manifestations is chronic Lyme arthritis. Pathogenesis of this disease includes reactions of the immune system to the presence of the borrellia in the tissues, and immunopathogenetic mechanism, in the later stages. In diagnosing this disease it is necessary to heed clinical findings, take into account the local epidemiologic situation and to adequately indicate and interpret auxiliary laboratory examinations, knowing their limitations. Antibiotic treatment is important for curing this primarily infectious disease. If the disease does not react to antibiotics, we are talking of a antibiotic-refractery arthritis, for which non-specific anti-inflammatory treatment is indicated, or alternatively arthroscopic synovectomy. Key words Lyme disease • Lyme arthritis • pathogenesis of Lyme arthritis • diagnostics of Lyme arthritis • treatment of Lyme arthritis • prevention of borrelia infections

O autorovi| MUDr. Martin Žurek, Ph. D., prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická

Tab. Antibiotická léčba lymeské artritidy podle doporučení EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) a IDSA (Infectious Diseases Society of America)

Lymeská artritida
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 2 hlas/ů