Lymfedém, lipedém otoků dolních končetin a diferenciální diagnostika

Lymfedém vzniká primární či sekundární poruchou mízního systému. Většinou se vyskytuje na končetinách v důsledku nedostatečného odtoku lymfy (mízy). Lipedém je charakterizován hypertrofickou tukovou tkání v podkoží dolních (někdy i horních) končetin, která je stranově symetricky uložena a tvoří charakteristickou konfiguraci: nejčastěji sloupovité nohy nebo typ jezdeckých kalhot.

Summary

Muchová, I. Lymphedema, lipedema and differential diagnosis of lower extremity edema Lymphedema arises due to primary or secondary impairment of the lymphatic system. It usually occurs on the extremities as a consequence of insufficient lymph drainage. Lipedema is characterized by hypertrophic adipose tissue in the subcutaneous area of lower (sometimes also upper) limbs, which is laterally symmetrically placed and forms characteristic configuration: mostly pillar legs or type of riding pants.

Lymfedém

Lymfedém (lymfatický, mízní otok) vzniká primární či sekundární poruchou mízního systému. Většinou se vyskytuje na končetinách v důsledku nedostatečného odtoku lymfy (mízy). V intersticiu dochází k nahromadění tekutiny, která obsahuje makromolekulární látky, zejména bílkoviny, zplodiny tkáňového metabolismu, různé buňky a tuky, ale i baktérie a viry. Vlivem tkáňového napětí se mění obsah vody. Diagnostika lymfedému se opírá o charakteristický klinický obraz, v diferenciálnědiagnostické rozvaze je využíváno především lymfoscintigrafického a sonografického vyšetření. Terapie mízních otoků je konzervativní; spočívá v kompresivních metodách (bandáže, punčochy, návleky), přístrojových a ručních lymfodrenážích s doplněním vhodných fyzioterapeutických postupů.

Etiopatogeneze

Primární lymfedém vzniká na podkladu nedostatečného vývoje mízních cév – hypoplazie mízních kapilár a prekolektorů, většinou na končetinách. Mnohem méně častý je nesprávný vývoj míznic a jejich hypofunkce, jedná se o ektatickou formu s insuficiencí chlopní; v klinickém obraze jsou přítomna ohraničená ložiska na trupu a/nebo končetinách.(1) Sekundární lymfedém nastává při postižení mízního systému zánětlivými procesy nebo přerušením či obliterací mízních cév. Mezi nejčastější příčiny patří streptokoková infekce (erysipel) či (v tropických oblastech) parazitární napadení – filarióza. Další a poměrně frekventní příčinou je mechanické přerušení míznic při úrazu nebo při operaci a invaze nádorovými buňkami u primárních nebo metastazujících tumorů.

Diagnostika

Na prvním místě je podrobná anamnéza, při které lze odhalit podstatné skutečnosti: u primárního lymfedému jeho vrozenost a období manifestace – většinou v pubertě a po ní. Je třeba mít na paměti, že primární lymfedém může být sdružen s jinou vývojovou anomálií nebo se vyskytuje též u dalších pokrevních příbuzných. Proto – zejména u dětí – je třeba provést podrobné celkové i genetické vyšetření. Pokud se vyskytne lymfatický otok v dospělém věku a komplexním vyšetřením nezjistíme jinou příčinu, mluvíme o opožděném primárním lymfedému.

U sekundárního lymfedému lze z anamnestických údajů zjistit příčinné souvislosti: výskyt otoku po operaci, úrazu, erysipelu. Někdy ovšem je přítomnost otoku prvním projevem dosud nezjištěného nádorového procesu. Z toho vyplývá nutnost provést u nejasného otoku důkladné vyšetření i s tímto aspektem. Mezi nejčastější příčiny sekundárního lymfedému patří ablace mamy s exenterací axily (CAVE: ca prsní žlázy se může vyskytnout i u mužů), hysterektomie s adnexektomií pro tumor, ozařování (zejména lymfatických uzlin) v rámci komplexní protinádorové mechanická léze lymfatických kolektorů při strippingu varikózní velké safény či exstirpace zdravé safény pro bypassové operace (aortokoronární bypass, femoropopliteální či femorodistální bypassy).

Někdy se nemusí jednat o přímou lézi míznic, ale o tupé zhmoždění, otevřené fraktury a popáleniny. K dalším častým příčinám se řadí erysipel (růže), tj. horečnaté infekční streptokokové onemocnění kůže a podkoží. Někdy postačuje zcela drobné trauma nebo kožní mykóza s ragádami jakožto brána vstupu infekce. Velký díl otoků tvoří kombinované otoky (např. lymfedém horní končetiny po ablaci prsu + erysipel, lymfedém dolní končetiny a distorze).

Charakteristický je klinický obraz primárního lymfedému, kdy je nejdříve postižena periferie končetiny (prsty, dorzum – až s tzv. bombáží), později dochází k rozšíření otoku proximálním směrem. Jedná se o ascendentní formu. U primárního lymfedému bývají postiženy obě dolní či méně často horní končetiny, avšak v nestejném rozsahu. U sekundárního lymfedému vzniká otok distálně od překážky (místa operace, úrazového děje), poté sestupuje k akrální části končetiny; jedná se o descendentní formu. Typickou známkou při fyzikálním vyšetření zejména primárních mízních otoků je pozitivita Stemmerova znamení = nemožnost vytvořit kožní řasu v otoku a přítomnost hlubokých kožních rýh na dorzu a prstech (nohy, ruky).

U sekundárního sestupujícího otoku může být Stemmerovo znamení dlouho negativní, někdy i trvale. Mízní otoky se vyskytují od latentní a mírné formy přes trvalý a chronický, později indurovaný otok až k elefantiáze = zbytnění a velký objem končetiny s kožními změnami. U chronických a indurovaných otoků dochází při lymfostáze ke zvýšené aktivaci neutrofilů, až s obrazem aseptického zánětu, dále k fibrózní přestavbě s narušením buněčného metabolismu a se snížením odolnosti vůči infekčním agens. U pokročilých edémů se vyskytují hyperkeratózy, lymfostatické veruky (verrucosis lymphostatica) na prstech, dále vznikají na kůži bérců drobné puchýřky = chylodermata, které později mohou praskat a dochází tak k sekreci lymfy = lymforrhoea.

Zde se jedná již o poruchu celistvosti kůže až s obrazem lymfostatického bércového vředu. Vzácně dochází k malignímu zvratu ve formě lymfangiosarkomu (syndrom Stuartův-Trevesův).(2) Z přístrojových vyšetření je nejvíce využívaná izotopová lymfografie (lymfoscintigrafie): radionuklidem (např. 99mTc) označený nosič (derivát lidského albuminu) je aplikován subkutánně do meziprstí končetiny a gamakamerou je snímaná aktivita při postupu radionuklidu lymfatickými kolektory a jeho akumulace v uzlinách. Po aplikaci radiofarmaka je prováděn zátěžový test, který napomáhá hodnocení dynamiky transportu a cca po 3 hodinách jsou zhotoveny statické snímky. Hodnocení lymfatického transportu je kvalitativní a semikvantitativní srovnáním postižené a zdravé strany. U pacienta s oboustranným postižením je ovšem kvantitativní srovnání stran problematické. Při sonografickém vyšetření zobrazujeme šíři a vzhled epifasciálního prostoru, kdy nacházíme jeho rozšíření, voštinovitou strukturu a lakuny volné tekutiny.(3) (Obr. 1, 2)

Obr. 1 – Sonografický obraz lymfedému s lakunami volné tekutiny

Obr. 2 – Sonografický obraz lipedému s rozšířením epifasciálního prostoru

Ultrazvukové vyšetření dále slouží k zobrazení okolních struktur (tumory, hematomy, uzliny, cysty, pseudocysty) v diferenciální diagnostice otoku. Při pátrání po příčině sekundárního lymfatického otoku jsou využívány další zobrazovací techniky (rtg, CT, NMR a jiné).

Léčba

Terapie lymfatických otoků probíhá v našich podmínkách konzervativním způsobem. Základem je komplexní fyzikální terapie, kompresivní bandáže, punčochy a návleky, péče o kůži a režimová opatření. Podpůrný význam má farmakoterapie. Při komplexní fyzikální terapii, zvané též komplexní dekongestivní léčba, jsou využívány metody manuální mízní drenáže (lymfodrenáže), přístrojové lymfodrenáže s následnou aplikací kompresivních pomůcek a léčebnou tělesnou výchovou (LTV). Komplexní léčba probíhá ve dvou fázích: 1. fáze redukce otoku, která má trvat 4–6 týdnů s každodenním prováděním léčebných procedur, 2. fáze udržovací: nemocný sám aplikuje kompresivní pomůcky, pečuje o kůži a provádí LTV, popř. používá přístrojovou lymfodrenáž aparátem, který má doma. Při splnění určitých předpokladů může být aparát hrazen zdravotními pojišťovnami.

Podle zdravotního stavu dochází pacient na kontroly za 1 až 1 roku a je opakován cyklus komplexní dekongestivní terapie. Jedenkrát za půl roku jsou předepisovány kompresivní punčochy a návleky.
Manuální mízní drenáž urychluje resorpci lymfatickými kapilárami, podporuje transport mízními kolektory stávajícího (zdravého) lymfatického systému, posiluje funkci kompenzačních mechanismů (otvírání lymfo-lymfatických a lymfo-venózních spojek, anastomózování a kolateralizace) a uvolňuje fibrotické změny. Manuální lymfodrenáž je založena na poznatcích z anatomie, topografie a fyziologie mízního systému.(4) Ošetřující lymfoterapeut působí lehkým tlakem ruky a prstů (asi 40 mmHg) zpočátku na centrální oblasti (krk) s cílem uvolnit odtok lymfy do žilního systému a následně na zdravé kvadranty ke stimulaci anastomóz mezi zdravou a postiženou stranou.

Potom postupuje od kořene končetiny (rameno, kyčel) periferním směrem, přičemž jednotlivé hmaty jsou vedeny vždy centripetálně. Je vypracována a stále se zdokonaluje sestava různých hmatů vhodných pro danou postiženou oblast. Metodika manuální mízní drenáže se může v jednotlivostech u různých lymfoterapeutických škol mírně lišit. Pro přístrojovou lymfodrenáž jsou vyráběny přístroje s návleky na horní a dolní končetiny i částečně na trup. V návlecích se překrývají jednotlivé komory, aby postupující tlaková vlna procházela plynule. Tlak je nastaven též na 40 mmHg; jako první začínají pracovat komory uložené centrálněji. Novější aparáty obsahují komory i pro zdravé oblasti, a tím kopírují zásady lymfodrenáže manuální. Před aplikací přístroje je vhodné provést ruční lymfodrenáž nebo alespoň ruční technikou uvolnit centrální oblasti. Přístrojová lymfodrenáž patří do rukou zkušeného terapeuta, aby nedošlo k nežádoucím komplikacím (otok genitálu, ramene, krku, individuální nesnášenlivost).

Kompresivní léčba je dalším nezbytným předpokladem správné terapie lymfedému. Účinným svěrem se stimuluje drenáž lymfatickým (a venózním) systémem, snižuje se lymfostáza v intersticiu a redukuje se kapilární filtrace. Ve fázi redukce otoku se používají krátkotažná obinadla nebo vícevrstevné bandáže s inlayemi, které zvyšují účinek komprese. Obinadla přikládá zkušeléčby, ný terapeut a mohou zůstat na končetině i přes noc. V udržovací fázi se používají kompresivní punčochy a návleky II. až IV. kompresivní třídy (podle rozsahu otoku). Lékař určuje správný materiál, typ a velikost pomůcky, popř. vypisuje žádost o schválení pomůcky na míru. Pomůcky IV. kompresivní třídy a zhotovené na míru jsou hrazeny zdravotními pojišťovnami zcela, ostatní jen částečně. Kompresivní léčba a její důsledné dodržování má klíčový význam k optimalizaci otoku, neboť bez řádné komprese nemá ani sebelepší lymfodrenáž žádný význam.

Léčebná tělesná výchova (LTV) je nepostradatelnou součástí terapeutického plánu. Cvičením se zabraňuje omezení hybnosti v kloubech a posiluje se tzv. svalově-žilně-lymfatická pumpa. Cviky se provádějí vždy s kompresivní bandáží nebo punčochou/ návlekem. Cvičení probíhá individuálně či skupinově pod vedením fyzioterapeuta ve volném tempu s dotahováním jednotlivých pohybů do krajních poloh. Pro vycházky jsou vhodné trekové hole, resp. hole pro nordic walking. Doma cvičí pacient naučené cviky několikrát denně po cca 1 hod.

Pravidelná péče o kůži je prevencí kožních komplikací. Po mytí či koupeli je třeba po řádném vysušení meziprstních prostor aplikovat krémy či lotia udržující kyselé prostředí a zvláčňující kůži.
K režimovým opatřením patří zejména motivace pacienta k systematické každodenní péči o postiženou končetinu. Nemocný se musí snažit vyvarovat i drobných traumat, pobytu v horkém prostředí (slunění, saunování, koupele), intenzívní fyzické práce a sportu, měření TK a aplikace injekcí do postižené končetiny. Nutná je dezinfekce kůže a prevence kožní mykózy. Farmakoterapie má podpůrný význam.

V experimentech byla prokázána dobrá účinnost některých venofarmak obsahujících diosmin, hesperidin, Ruscus aculeatus, troxerutin aj. na mikrocirkulaci tím, že snižují permeabilitu kapilár a zvyšují kinetiku lymfatického transportu. Avšak u dlouhodobého podávání nejsou z klinického hlediska výsledky přesvědčivé. U lymfedému v akutním stadiu a též v perioperačním období např. po ablaci mamy může být prospěšné podání enzymových preparátů – proteáz – ke snížení rizika progrese edému.

Chirurgická léčba sekundárního lymfedému založením lymfo-lymfatických nebo lymfo-veno-lymfatických spojek se provádí na ojedinělých pracovištích v Evropě. Vzhledem k velkému množství pacientů se sekundárním lymfedémem jsou počty odoperovaných zcela nevýznamné. K chirurgickým výkonům na lymfatickém systému lze počítat paliativní redukující operace, které se v současnosti používají pouze k resekci reziduálních hmot po ústupu edému po opakovaných lymfodrenážních procedurách. Nověji se k operačním technikám řadí i liposukce u sekundárních lymfedémů, kde je přítomna význačná hypertrofie lipoidní tkáně a kde selhává účinnost konzervativní léčby. Výsledky jsou slibné, avšak počty pacientů v České republice čítají dosud jen několik málo desítek.

Průběh a prognóza závisejí na více faktorech. Určující je rozsah léze lymfatického systému. U primárního lymfedému je průběh chronický, celoživotní, avšak při správné léčbě může být stav stacionární a bez větší progrese a komplikací řadu let. Onemocnění nebývá důvodem k pracovní neschopnosti a nemocný může vykonávat přiměřené povolání. V případě nasedajících komplikací (erysipel – Obr. 3, zejména recidivující s progresí edému, pokročilé kožní změny, úraz postižené končetiny) je pacient limitován ve svých pracovních i zájmových činnostech.

Obr. 3 – Primární lymfedém s nasedajícím erysipelem

Stejně tak výskyt dalších interních, ortopedických, neurologických aj. nemocí, např. ICHS s pravostrannou srdeční nedostatečností, artrózy nosných kloubů, vertebrogenních potíží a snížené celkové hybnosti, obezity, varixů, žilní trombózy a řady dalších, zhoršuje stav lymfatického otoku a komplikuje jeho léčbu. U sekundárního lymfedému závisí průběh a prognóza zásadně na základním onemocnění, jeho komplikacích a průběhu.

Lipedém

Lipedém je charakterizován hypertrofickou tukovou tkání v podkoží dolních (někdy i horních) končetin, která je stranově symetricky uložena a tvoří charakteristickou konfiguraci: nejčastěji sloupovité nohy nebo typ jezdeckých kalhot (Obr. 4). V této hypertrofické adipózní tkáni dochází k akumulaci tekutiny, konzistence je na pohmat houbovitá, „sulcovitá“. Výskyt je téměř výlučně u ženského pohlaví, bývá zde rodinná dispozice, u cca 50 % pacientek je přítomna obezita a někdy je diagnostikována hypotyreóza. Diagnostika spočívá v typickém klinickém obrazu a nově se opírá i o výsledky sonografického vyšetření. Terapie je většinou konzervativní za použití kompresivních pomůcek, popř. lymfodrenážních procedur. Z invazívních metod přichází v úvahu liposukce.

Obr. 4 – Lipedém

Etiopatogeneze

Lipedém se většinou manifestuje na konci puberty, může se ale objevit i výrazně později. U poloviny pacientek je přítomna obezita, někdy těžká.(5) Podkladem lipedému je geneticky podmíněná hyperplazie a hypertrofie tukových buněk s poklesem intersticiálního tlaku a s osmotickou aktivitou ve smyslu „nasávání“ a „zadržování“ tekutiny. U lipedému je porušena distribuce tukové tkáně, její ukládání je ale stranově symetrické. Zvýšený objem tkáňové tekutiny, a tím i objemu lymfy může někdy přetížit lymfatický systém až k lymfostáze; vzniká tak lipolymfedém.

Diagnostika

Diagnóza se opírá o anamnestické údaje – rodinný výskyt, ženské pohlaví, hypotyreóza, a zejména o typický klinický obraz. Vytváří se tzv. límec nad kotníky, přičemž dorsum nohy je bez otoku a Stemmerovo znamení je negativní, dále jsou přítomny tukové „polštáře“ až laloky na vnitřních stranách kolen, stehen a na hyždích (obraz jezdeckých kalhot). Lipedematózní límec bývá též nad zápěstími a laloky na předloktích i pažích. Na dolních končetinách můžeme pozorovat přechodné formy – od mírného stadia projevujícího se celulitidou (pomerančovou kůží) přes jemně až hrubě uzlovitou formu (až matracovitý vzhled) až k nejtěžším formám s rozsáhlými laloky tukové tkáně a s hlubokými kožními řasami. Palpačně zjišťujeme volnou, „sulcovitou“ konzistenci s nemožností vytvořit v otoku důlek. Na pohmat bývá někdy lipedém citlivý až bolestivý.

Při sonografickém vyšetření(6) provádíme měření šíře podkožního prostoru a popisujeme jeho strukturu. Měření provádíme 6–8 cm nad vnitřními kotníky (referenční bod) a dále i v různých místech výskytu edému. Epifasciální kompartment je v referenčním bodu rozšířen – u mírné formy na 12–15 mm, u jasně vyjádřeného lipedému nad 20 mm, u těžkého lipedému nad 30 mm. Rozšíření podkožního prostoru v referenčním bodu se zdá být pro lipedém patognomické; je přítomno i u pacientů, kde na bércích zdánlivě otok není přítomen (forma jezdeckých kalhot).

Struktura v sonografickém obrazu je jemná homogenní s výraznějšími echokontrastními septy. Nejsou přítomny anechogenní štěrbiny (lakuny volné tekutiny) jako u lymfedému. Sonograficky můžeme vyšetřit též venózní systém, a tím i lépe posoudit žilní složku u smíšených edémů. Rozšíření podkožního prostoru se zobrazuje též při CT, popř. NMR vyšetření. Při lymfoscintigrafickém vyšetření nalézáme u prostého lipedému normální obraz transportu mízním systémem, u lipolymfedému oblenění lymfatické cirkulace.

Terapie

Léčba spočívá v naprosté většině případů v konzervativních metodách: systematické používání kompresivních punčoch, punčochových kalhot, legín, návleků či bandáží. U mírných forem postačuje I. kompresivní třída, většinou je ale indikována II. kompresivní třída, u pokročilých a smíšených forem III. kompresivní třída. Mnohdy je nutné předepsat kompresivní pomůcku na míru, většinou z důvodu těžké obezity a/nebo atypického tvaru končetin. Materiály volíme kvalitní a pevné, aby nedocháObr.
k zaškrcení končetin. K redukci otoku a jeho stabilizaci je vhodné indikovat rehabilitační sestavu s přístrojovými a ručními lymfodrenážemi. Tak jako u lymfedému je i zde farmakoterapie pouze podpůrnou metodou. Naprosto kontraindikované je podávání diuretik a laxancií. Při redukci tělesné hmotnosti nedochází automaticky k redukci lipedému, jeho rozsah zůstává téměř stejný.

Z invazívních metod léčby lze zvážit liposukci, a to zejména na zevních stranách stehen a na hýždích.
Průběh a prognóza: lipedém ve své mírné a středně pokročilé formě představuje chronický stav, který zásadně neohrožuje nemocné na zdraví, vadí ale spíše esteticky. Není též důvodem k pracovní neschopnosti. Teprve velmi pokročilé a smíšené formy (lipolymfedém, současně přítomné varixy, flebitidy, trombóza, artróza nosných kloubů, erysipel, těžká obezita) limitují významně pacientky po zdravotní stránce. Prognóza onemocnění závisí právě na těchto zhoršujících faktorech (aggravating factors). Lipedém byl dlouho opomíjený a podceňovaný klinický obraz, mnohdy nesprávně zaměňovaný za prostou obezitu. Nicméně se jedná o nozologickou jednotku s požadavkem na adekvátní léčbu.

Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin

Otoky dolních končetin se vyskytují u mnohých pacientů v ordinacích praktických lékařů i specialistů. Někdy bývají příčiny snadno zjistitelné a klinický obraz je nekomplikovaný, někdy je nutno provést další vyšetření a důkladný rozbor, aby mohla být zahájena adekvátní léčba. V následujícím přehledu jsou uvedeny jednotlivé druhy otoků; mnohdy se ale u pacienta jedná o otoky smíšeného charakteru, kdy se příčiny kombinují a překrývají.

1. Lymfedém
2. Lipedém
3. Flebedém – jedná se o chronický edém z žilních příčin, nejčastěji u varixů dolních končetin a u posttrombotického syndromu. Podkladem je žilní přetlak (hypertenze) a jeho zpětný přenos až do úrovně venózního raménka kapilár. Vlivem venostázy dochází ke kožním změnám: nejčastější jsou hyperpigmentace, dále ekzematózní dermatitida (stasis dermatitis), indurace kůže a podkoží (hypodermitis), lipodermatoskleróza až bílá atrofie a bércový vřed. Dlouhotrvající žilní hypertenze s chronickým otokem může způsobit sekundární přetížení lymfatického systému, jedná se pak o otok smíšený: flebolymfedém.

4. Ortostatický edém: velmi častá příčina otoku i u zdravých jedinců, kteří ve svém zaměstnání nebo mimo něj dlouho sedí nebo stojí (kuchaři, účetní, operátoři u počítačů, hostesky). Tento druh otoku se též objevuje při dlouhém cestování v letadle nebo v autobusu. (Orto-)statický otok ustoupí po nočním odpočinku, nevyskytuje se o dovolené či o víkendech. Zhoršení statických otoků vidíme u obezity a ortopedických vad. Společnou příčinou je oslabení až absence žilně-svalové pumpy. Doporučujeme nosit kompresivní punčochy I.–II. kompresivní třídy, provádět cviky (např. výstupy na špičky, dorzální a plantární flexe v hlezenných kloubech) a chodit po schodech.

5. Kardiální edém vzniká u pravostranné srdeční nedostatečnosti (městnavé srdeční slabosti), kdy se zvýšený žilní tlak přenáší zpětně žilním systémem až do úrovně kapilár, a tím se snižuje absorpce vody a krystaloidů z intersticia. Typické jsou stranově symetrické otoky, zpočátku kolem kotníků, později kolem bérce, ke kolenům i výše. Léčba je kardiologická s nutným podáním diuretik.

6. Otoky u pokročilé renální insuficience jsou přítomné u stavů se sníženou glomerulární filtrací a nebo u nefrotického syndromu v důsledku proteinurie. Vznikají symetrické otoky nejen dolních končetin, ale i otoky v obličeji (typické ranní otoky víček).

7. Edémy bývají též jedním ze symptomů u různých metabolických a endokrinologických nemocí. Jednou z charakteristických známek hypotyreózy je myxedém – tužší otok pretibiálně na bércích a na předloktích. Otok je možno pozorovat též u hypertyreózy, a to na prstech a v záprstí dolních končetin. Do této skupiny patří též symetrické otoky u hyperkortizolismu (Cushingův syndrom), hyperprolaktinémie, hyperserotonismu a hyperestrogenismu.

8. Výskyt otoků komplikuje též podávání různých léků; v těchto případech je nutno zvážit, zda daná farmakoterapie a v dané dávce je nezbytně nutná a zda by bylo možné lék vyměnit za jiný. V praxi nejčastěji potencují či způsobují otoky léky ze skupiny kortikoidů, estrogenních hormonů, amlodipinu, alfa-metyldopy a fenylbutazonu.

9. Paradoxně vznikají otoky též při nesprávném užívání diuretik, močopudných čajů a laxancií. Ve snaze redukovat edém, který není způsoben pravostrannou srdeční nedostatečností, renální či hepatální insuficiencí, jsou tyto medikamenty nesprávně indikovány. Dochází ke snížení intra- i extravazálního objemu, což vede k aktivaci aldosteron-adiuretinového systému, a tím ke zvýšení retence vody a solí. Vzniká tak začarovaný kruh. I sami pacienti tento efekt pozorují a referují o neúčinnosti diuretické medikace.

10. Pokud se u žen vyskytuje měkký symetrický otok kolem kotníků kolísající s menstruačním cyklem, který je provázen výraznou symptomatologií (dyskomfort, pocit napětí, tahu a tlaku, přecitlivělost na dotyk) a též i kolísáním váhy a vyloučíme-li ostatní příčiny, mluvíme o idiopatickém cyklickém edému.

11. Otok se též vyskytuje u paretických či plegických končetin v důsledku neurologické léze: po cévních mozkových příhodách, při lézi periferních nervů, u roztroušené sklerózy, při obrnách, úrazech páteře apod. V důsledku chybějící neurogenní stimulace dochází nejen k vymizení autonomního tonu a kontrakcí lymfatických cév, ale též k oslabení až úplnému vymizení svalově-žilně-lymfatické pumpy. Tento klinický obraz je též nazýván dependency syndrome.

12. Otok při a po úrazech končetiny, např. fraktury, tupá zranění, distorze, popáleniny, zhmoždění, a též po ortopedických operacích: jedná se o přechodný otok, který odezní po opětnávratu plné hybnosti v kloubech. Pokud je hybnost trvale snížena, stává se otok chronickým. Kromě vlastního poranění může dojít též k lézi lymfatických cév a vznikne navíc sekundární lymfedém. Další možnou komplikací úrazů je Sudeckův algodystrofický syndrom s osteoporózou v místě úrazu a se změnami ve vegetativní inervaci: vzniká měkký výrazně bolestivý otok.

13. Otok provází též těžce ischemické končetiny, a to v důsledku hypoxie a acidózy tkání, při které se zvyšuje permeabilita kapilární stěny a zvýšená filtrace do intersticia. Zvýšená propustnost kapilár je též příčinou otoků u pacientů s diabetes mellitus.

14. Otoky u hypoproteinemických stavů vznikají na podkladě snížení koloidně osmotického tlaku plazmy. Jedná se o všechny situace při malnutrici, maldigesci a malabsorpci, ale též o stavy při pokročilém jaterním a renálním selhání.

15. Akutní toxoalergický edém je lokální či celkový otok v přímé souvislosti s působením vyvolávajícího agens (např. včelí bodnutí, kontaktní alergeny, pyly, traviny, léky).

16. Otok vzniká též u chronických zánětlivých nemocí, mezi které nejčastěji patří revmatoidní artritida, kolagenózy a chronické ekzémy. Vlivem zánětlivého procesu je přítomna zvýšená propustnost kapilární stěny.

17. V diferenciálnědiagnostické úvaze nesmíme zapomínat ani na arteficiální otoky – ať už neúmyslně způsobené při špatně přiložené bandáži, která stranguluje, nebo i cíleně způsobené u pacientů se sebepoškozujícími tendencemi.


O autorovi: MUDr. Irena Muchová
Cévní a interní ordinace, Praha

e-mail: imuchova@atlas.cz

Lymfedém, lipedém otoků dolních končetin a diferenciální diagnostika
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 2 hlas/ů