Magnetická rezonance v diagnostice karcinomu děložního hrdla

Magnetická rezonance je vhodnou zcela neinvazívní diagnostickou zobrazovací metodou v protokolu klasifikace histologicky prokázaných nádorů děložního hrdla klinicky určených stadií IA-IIB. V článku je vysvětlena technika vyšetření. Popsány jsou normální nálezy,obrazy nádorů děložního hrdla i postup klasifikace nádoru na základě MR obrazů. Uvedeny jsou skupiny pacientek s karcinomem děložního hrdla vhodné k zobrazovacímu vyšetření magnetickou rezonancí.

Klíčová slova

magnetická rezonance *diagnostické zobrazení * karcinom děložního hrdla *určení stadia

Karcinom děložního hrdla je v naší populaci třetím nejčastějším zhoubným gynekologickým nádorem,po karcinomu děložního těla a karcinomu vaječníků. Postihuje relativně mladší věkové skupiny pacientek. Svůj růst začíná karcinom děložního hrdla na rozhraní dlaždicového a cylindrického epitelu. Některé nádory rostou exofyticky a šíří se směrem do pochvy,jiné rostou endofyticky,prorůstají do stromatu děložního hrdla a následně se šíří do parametrií.

V současné době se různě pokročilé nádory léčí různými metodami. Výběr léčebného postupu u karcinomu děložního hrdla záleží především na výsledcích předoperační klasifikace nádoru. Šíření nádoru do parametrií hraje základní roli v rozhodnutí mezi operačním řešením a radioterapií. Prokázaný je až 35%rozdíl mezi klinicky určeným stadiem nádoru a histologickým nálezem.(1)Proto je vhodné u určité skupiny pacientek doplnit i zobrazovací vyšetření. Význam CT vyšetření je omezený vzhledem ke špatnému posouzení případného šíření nádoru do parametrií.(2)

Magnetická rezonance (MR)je nejspolehlivější diagnostickou zobrazovací metodou pro zhodnocení celkových rozměrů nádoru v děložním hrdle a zjištění šíření nádoru do parametrií. MR zobrazení umožňuje dobře odlišit nádor od stromatu děložního hrdla i od okolních tkání i bez nitrožilní aplikace kontrastní látky. Magnetická rezonance je vhodná i k posouzení nádorového postižení lymfatických uzlin. Při MR vyšetření se pro určení stadia nádoru používají kritéria FIGO klasifikace (International Federation of Gynecologists and Obstetricians) v kombinaci s modifikacemi klasifikačních kritérií vhodnými pro MR obrazy.(3,4)

Technika MR zobrazení

Magnetická rezonance je zcela neinvazívní tomografická zobrazovací metoda,která pro vznik obrazů nepoužívá žádné ionizující záření. Zobrazení se provádí ve více rovinách,které jsou voleny vyšetřujícím personálem v závislosti na aktuální poloze dělohy v pánvi. Obrazy vytvořené magnetickou rezonancí vykazují výborný kontrast jednotlivých měkkých tkání,a to ve většině případů bez nutnosti intravenózní aplikace kontrastní látky.

Nativní zobrazení tak umožní velmi dobré odlišení nádorové tkáně od okolního nepostiženého stromatu děložního hrdla,respektive od parametrií. Optimální znázornění anatomických detailů je přímo závislé na prostorovém rozlišení MR obrazů. To je tím lepší,čím vyšší je síla magnetického pole MR přístrojů. Kvalitu obrazu ovlivňuje i použitá cívka MR přístroje,která přijímá signál ze zobrazované části těla. ¨

Původně se pro zobrazení tumorů děložního hrdla používaly standardní celotělové cívky zabudované v gantry MR přístroje,nebo naopak endokavitální cívky – nejčastěji endorektální,které byly po celou dobu vyšetření umístěné v konečníku pacientky.(5)Oba typy cívek jsou pro zobrazení karcinomu děložního hrdla již téměř zcela opuštěny. V současné době je za nejvýhodnější považována vícekanálová „phased-array“povrchová cívka,kterou se obkládá zpředu a zezadu pánev pacientky.

Pro zobrazení dělohy,adnex a lymfatických uzlin lze využít jak T1,tak T2 vážené sekvence. Pro zobrazení karcinomu děložního hrdla jsou jednoznačně nejvýhodnější T2 vážené sekvence v modu TSE (turbo-spin echo)nebo FSE (fast-spin echo),které umožňují zobrazení jak normální anatomie a zonální struktury dělohy,tak jejich patologických změn při nádorovém postižení. Při zobrazení v oblasti pánve a retroperitonea lze s výhodou použít T2 vážené sekvence s potlačením signálu tuku pro optimální kontrast mezi zvětšenými lymfatickými uzlinami a okolní pojivovou tkání.

Pro klasické morfologické zobrazení nádorového procesu v děložním hrdle se většinou v současné době nevyužívá nitrožilní aplikace paramagnetické kontrastní látky (chelátu gadolinia). Některé vědecké práce sledovaly dynamiku změny signálu karcinomu děložního hrdla po nitrožilní aplikaci paramagnetické kontrastní látky. Na jejím základě se snažily posuzovat angiogenezi nádorů.(6)Avšak tento typ dynamického vyšetření se zatím v běžné klinické praxi nepoužívá.

Volba orientace rovin zobrazení je do značné míry závislá na místních zvyklostech a na zkušenostech vyšetřujícího personálu. Základem MR vyšetření patologického procesu děložního hrdla bývá zobrazení minimálně ve dvou rovinách. Standardně se používá rovina sagitální. Druhou rovinou je rovina axiální nebo rovina šikmá -skloněná kolmo k dlouhé ose děložního hrdla. Rovina koronární se doplňuje pro detekci zvětšení uzlin v pánvi a v retroperitoneu.

Lze shrnout autorovy osobní zkušenosti,které se v hlavních rysech zcela shodují s optimálními požadavky na techniku MR zobrazení karcinomu děložního hrdla:(7) – vyšetření by mělo být provedeno nejlépe na MR systému o síle magnetického pole 1-1,5 T (a více)„phased-array“ povrchovou vícekanálovou cívkou, – děloha by měla být zobrazena v T2 vážené (TSE/FSE)sekvenci v sagitální rovině a v rovině kolmé na dlouhou osu děložního hrdla, – pánev a retroperitoneum by měly být pro detekci zvětšených uzlin přehledně zobrazeny v koronární rovině v T2 vážené sekvenci,nejlépe s potlačením signálu tuku.

MR obraz dělohy,pochvy a parametrií

Vyšetření v sagitálně orientované rovině umožní zobrazit děložní hrdlo v jeho celém rozsahu od úrovně děložního istmu až po oblast zevního ústí endocervikálního kanálu na děložním čípku. Dobře je rozlišitelná supravaginální část děložního hrdla a vaginální část hrdla (děložní čípek)s předním a zadním pyskem. V rovině kolmé na dlouhou osu děložního hrdla má cervix okrouhlý terčovitý vzhled. Tato rovina zobrazení je důležitá pro posouzení stupně prorůstání nádoru do stromatu hrdla a případného šíření nádoru do parametrií.

V T2 vážených obrazech je v děložním hrdle centrálně uložená úzká zóna vysokého signálu odpovídající endocervikální sliznici a hlenu v lumen endocervikálního kanálu. Stroma děložního hrdla tvořené převážně fibrózní tkání vykazuje v T2 vážení nízký signál,který je pokračováním nízkého signálu junkční zóny děložního těla. Tenká zevní vrstva děložního hrdla může vykazovat lehce vyšší signál,v porovnání se zbytkem cervikálního stromatu. Děložní hrdlo vykazuje v T1 vážených obrazech homogenní střední signální intenzitu,která je shodná se signální intenzitou děložního těla.

Děložní tělo má na T2 vážených obrazech zonální strukturu. U žen reprodukčního věku lze rozlišit celkem čtyři vrstvy. Od středu zevně to jsou endometrium,junkční zóna,široká střední zóna a tenká subserózní zóna myometria. Endometrium se jeví jako vrstva homogenně vysokého signálu v T2 vážených obrazech. Tekutina nebo krev uvnitř dutiny děložního těla vykazují mnohdy ještě vyšší signál,často je nelze spolehlivě od endometria odlišit. Junkční zóna je tvořená vnitřní,subendometriální vrstvou myometria velmi nízkého signálu.

Střední zóna myometria vykazuje střední signál v T2 váženém obraze. Zevní subserózní zóna myometria může být na kvalitních MR obrazech prokazatelná jako tenká tmavá linie. Intenzita signálu myometria se nevýrazně mění v závislosti na menstruačním cyklu. U žen po menopauze nevykazuje myometrium cyklické změny signálu. Myometrium postupně atrofuje a jeho signální intenzita klesá. Proto se zonální struktura děložního těla stává postupně nezřetelnou. Používání perorálních antikoncepčních prostředků může ovlivnit vzhled dělohy v MR obraze -mizí normální nízký signál junkční zóny.

Parametria uložená laterálně od děložního těla i hrdla jsou tvořena pojivovou tkání a obsahují četné cévní a lymfatické struktury. V T2 vážených obrazech vykazují parametria nehomogenní vysoký signál. Vazy tvořené vrstvou peritonea (jako široký vaz děložní)nejsou za normálních okolností rozpoznatelné v MR obrazech. Naproti tomu ligamentum teres uteri,tvořené fibromuskulární tkání,je dobře prokazatelné v T2 vážených obrazech,protože vykazuje nízkou intenzitu signálu.

Tok krve v cévních strukturách parametrií nepůsobí snížení signálu (flow void). Anatomie pochvy je nejlépe zobrazena T2 váženými sekvencemi. Poševní sliznice má v T2 vážených obrazech vysokou signální intenzitu a lze ji dobře odlišit od svaloviny stěny poševní, která vykazuje nízký signál. Na pochvě lze v sagitální rovině rozlišit tři části:poševní klenbu -horní třetinu,úroveň báze močového měchýře -střední třetinu a úroveň močové trubice -dolní třetinu.(8)

MR obraz karcinomu děložního hrdla

Pro zobrazení rozsahu karcinomu děložního hrdla jsou nejvýhodnější T2 vážené obrazy. Nádor je patrný jako formace relativně vyšší signální intenzity v porovnání s okolním stromatem děložního hrdla,které vykazuje nízkou signální intenzitu. Na základě porovnání histopatologických a MR nálezů bylo prokázáno,že lze přesně popsat lokalizaci a rozměry invazívních nádorů děložního hrdla i u klinicky nejasných případů.

Kim se spolupracovníky uvádí až 80%přesnost v popisu hloubky invaze nádoru do děložního stromatu.(9,10)Počáteční stadia nádoru, u nichž ještě nedošlo k invazi do stromatu děložního hrdla,se v MR obrazu většinou nepodaří zobrazit.(11) Invaze nádoru do parametrií může být rozpoznána,když nádor vykazující vysoký signál nahradí v celé šíři nízký signál stromatu děložního hrdla a šíří se dále laterálním směrem do oblasti parametrií (Obr.1,2).

V případech,kdy je invaze nádoru do parametrií minimální,může být její rozpoznání obtížné. Pro rozpoznání infiltrace nádoru do parametrií se uvádí přesnost 86-92 %.(9,10) V T2 vážených obrazech lze s jistotou vyloučit invazi nádoru do parametrií,jestliže je na periferii nádoru přítomen nepřerušený pruh nízkého signálu reprezentovaný neinfiltrovaným stromatem hrdla (Obr.4,5). V MR obrazech neexistují znaky,které by od sebe spolehlivě odlišily spinocelulární karcinom a adenokarci -nom.

V T1 vážených obrazech vykazuje karcinom děložního hrdla stejnou signální intenzitu jako okolní nepostižená tkáň děložního hrdla. Je izosignální se stromatem hrdla. Šíření nádoru do parametrií nebo do vaječníků se v T1 vážených obrazech prokáže jen u značně objemných nádorů. Při použití velmi rychlých T1 vážených sekvencí je možné zobrazit časné nápadné zvýšení signálu nádoru při prvním průchodu kontrastní látky nádorovou tkání. Tento jev bývá připisován neoangiogenezi u maligních 1nádorů.(6,12)

Nitrožilní aplikace kontrastní látky umožní rozlišení vitální nádorové tkáně od nekrotických oblastí. Po aplikaci kontrastní látky však může nastat situace,kdy dojde k vyrovnání signálu nádoru, signálu stromatu děložního hrdla a signálu parametrií. Nebyl prokázán přínos vyšetření s použitím nitrožilně aplikované kontrastní látky pro zobrazení vlastního nádoru,pro znázornění hloubky invaze nádoru do stromatu hrdla ani pro průkaz počínající invaze nádoru do parametrií. Heuck (13)připouští určitý přínos sekvencí po aplikaci kontrastní látky pro posouzení prorůstání nádoru do pánevní stěny,do močového měchýře a do konečníku.

MR zobrazení infiltrace nádoru do stěny pochvy není pro celkové určení stadia nádoru nezbytné,protože v této oblasti je infiltrace nádoru velmi přesně rozpoznána klinickým vyšetřením. V T2 vážení se infiltrace nádoru do poševní stěny zobrazí jako oblast zvýšeného signálu porušující normálně nízký signál poševní stěny. O infiltraci lymfatických uzlin nádorovým procesem nelze rozhodnout na základě intenzity signálu uzlin. Pro určení metastatického postižení lymfatických uzlin se v literárních zdrojích doporučuje posouzení jejich rozměrů.

Jako hranice bývá nejčastěji uváděn průměr uzliny v krátké ose do 10 mm. Předmětem diskuse je přesnost MR zobrazení při detekci zvětšených a metastaticky postižených lymfatických uzlin. To proto,že je prokázána malá korelace mezi rozměry uzlin zjištěnými při MR zobrazení a nádorovou infiltrací uzlin prokázanou histologickým vyšetřením.(14)Jiní autoři připouští relativně nízkou senzitivitu při detekci postižených uzlin v MR obraze;rozměry a kontury uzlin však považují za kritéria využitelná pro hodnocení případné nádorové infiltrace.(15)

Ve fázi klinického výzkumu jsou tkáňově specifické kontrastní látky s afinitou k lymfatické tkáni,které specificky zvyšují signál lymfatických uzlin. Signálový defekt v takto zvýrazněné uzlině pak může být způsoben přítomností metastázy. Tento typ kontrastního zobrazení umožní detekci uzlinových nádorových metastáz i v nezvětšených lymfatických uzlinách. V naší republice však dosud taková kontrastní látka není registrovaná. Recidivy karcinomu děložního hrdla se vyskytují až ve 20 %případů.(16)

Recidivu nádoru lze vyloučit s negativní prediktivní hodnotou 97 %,jestliže je v celém děložním hrdle přítomen jen nízký signál stromatu a v okolí děložního hrdla se zobrazuje pouze normální tkáň. Zobrazení ložiska středního nebo zvýšeného signálu v T2 vážených obrazech je vysoce podezřelé z recidivy nádoru s pozitivní prediktivní hodnotou 86 %.(17)Na rozdíl od recidivy nádoru vykazuje po delším čase pooperační fibróza nízkou signální intenzitu v T2 vážených obrazech. Čerstvá pooperační fibróza,obsahující především granulační tkáň s vysokým podílem cévních struktur,může být obtížně odlišitelná od recidivy nádoru dokonce i v obrazech po nitrožilní aplikaci kontrastní látky. Někdy je odlišení časných stadií pooperační fibrózy od recidivy nádoru na základě MR obrazu nemožné.(18)

Určení stadia nádoru na základě MR zobrazení

K určení stadia nádoru na základě MR zobrazení se používá klasická FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics)klasifikace,která popisuje největší rozměr nádoru v děložním hrdle a hodnotí případné šíření nádoru do okolních struktur pánve (Tab.1). Jako největší rozměr nádoru se uvádí největší průměr naměřený v kterékoli ze zobrazených rovin,nezávisle na orientaci osy měření. Infiltrace nádoru do pochvy se hodnotí jak ze sagitálních vrstev,tak i z vrstev kolmých na dlouhou osu děložního hrdla. Při nádorové infiltraci poševní stěny dochází k jejímu rozšíření,porušení struktury a zvýšení signálu (Obr.3).

Hodnocení případné infiltrace nádoru do parametrií se provádí na zobrazení v rovině kolmé na dlouhou osu děložního hrdla. Jednu skupinu karcinomů tvoří velmi malé nádory děložního hrdla a nádory uložené v děložním hrdle tak,že vně od jejich zevní kontury je patrný celistvý (zvýšeným signálem nádoru nepřerušený)prstenec nízkého signálu tvořený nepostiženým stromatem děložního hrdla. U této skupiny karcinomů je nádorová infiltrace parametrií jednoznačně vyloučena. Nádory dosahující až k zevní kontuře děložního hrdla představují druhou skupinu pacientek. U těchto karcinomů není prstenec nízkého signálu vně nádoru celistvý.

Zevní okraje nádoru však jsou hladké a ohraničení proti parametriím je zcela ostré. U těchto pacientek není makroskopická infiltrace parametrií potvrzena (Obr.6). Poslední skupinu tvoří nádory,které se šíří mimo zevní kontury děložního hrdla,mají nerovné okraje a neostré ohraničení středního signálu nádoru proti relativně vysokému signálu parametrií. Nádory této skupiny pacientek jsou na základě MR obrazů označeny jako nádory šířící se do parametrií.

Jako nádory se šířením do stěn malé pánve se označují karcinomy prorůstající do svaloviny pánevního dna nebo do pánevních cév. Nádorem nepostižený sval vykazuje nízký signál. Nádorová infiltrace svalů je patrná jako změna struktury a výrazné zvýšení signálu svalu v T2 vážených obrazech. Šíření nádoru do stěny močového měchýře nebo rekta se projeví jako změna struktury a zvýšení signálu stěny měchýře,resp.rekta,v T2 vážených obrazech. V okolí nádoru může být otok patrný jako neostře ohraničené zvýšení signálu v T2 vážených obrazech.

Pro zpřesnění klasifikace nádorů stadia IB jsme zavedli vlastní novou MR klasifikaci,která popisuje poměr rozměrů nádoru k rozměrům děložního hrdla (Obr.7). Tento poměr mnohem lépe vypovídá o stupni infiltrace nádoru do stromatu děložního hrdla. I rozměrově malé nádory mohou prorůstat celou šíří stromatu relativně malého děložního hrdla. Léčba takového nádoru je odlišná od léčby rozměrově stejně velkého nádoru,který infiltruje méně než 2/3 šíře a/nebo délky relativně velkého děložního hrdla. Rozměry děložní hrdla měříme ve třech na sebe kolmých osách.

Podélný rozměr hrdla je orientovaný rovnoběžně s osou procházející endocervikálním kanálem,příčný rozměr a předozadní rozměr jsou na sebe kolmé a jsou kolmé i na osu proloženou endocervikálním kanálem. Rozměry nádoru měříme ve třech na sebe kolmých osách,které jsou orientované shodně s výše popsanými osami děložního hrdla. Nádory omezené na vnitřní dvě třetiny šíře a na dolní dvě třetiny délky děložního hrdla klasifikujeme podle MR klasifikace jako nádory stadia IB1 (Obr. 8,9),nádory přesahující tyto hranice klasifikujeme jako stadium IB2 (Obr.10,11,12).(7)Obdobný postup hodnocení pokročilosti nádoru popsal ve své práci i Innocenti.(19)

Indikace k MR zobrazení karcinomu děložního hrdla (Tab.2)

Podle našich zkušeností je MR zobrazení pánve vhodné především u pacientek s nádorem děložního hrdla klinicky stanoveného stadia IA až IIB (Obr.13). U nádorů stadia III a IV (dle FIGO klasifikace)nepřináší MR zobrazení žádné nové informace,které by měnily terapeutický postup. Indikace předoperační neoadjuvantní chemoterapie vychází mimo jiné z hodnocení stupně invaze nádoru do stromatu. MR klasifikace je účelnou modifikací klasifikační škály. Zpřesňuje informaci o stupni invaze nádoru do stromatu děložního hrdla a může být součástí algoritmu,na jehož základě se volí léčebný postup (Obr.14).

U pacientek po konizaci,s průkazem karcinomu v histologickém preparátu,slouží MR zobrazení ke grafickému průkazu či naopak vyloučení makroskopického rezidua nádoru v děložním hrdle (Obr.15). MR zobrazení mnohdy umožní správné rozlišení mezi nádorem děložního hrdla s propagací do děložního těla a nádorem vycházejícím z endometria,který infiltruje do stromatu hrdla. Oba nádory se mohou klinicky manifestovat jako expanzívní proces děložního hrdla. Léčba obou typů nádorů je však odlišná.(20) V poslední době jsou zaváděny nové léčebné postupy především pro nižší klinická stadia karcinomu děložního hrdla. Jedním z nich je trachelektomie s laparoskopickou lymfadenektomií.

Tuto metodu je možné použít u zvláštní skupiny pacientek s nízkým stadiem nádoru (stadium IA a malé nádory stadia IB1),které si přejí zachovat dělohu a připadá u nich v úvahu následné těhotenství. MR zobrazení,které přesně popíše stupeň nádorové infiltrace do stromatu děložního hrdla,by mělo být součástí diagnostického procesu před plánovaným záchovným chirurgickým výkonem. MR zobrazení může být vhodnou neinvazívní grafickou metodou k monitoraci efektu předoperační neoadjuvantní chemoterapie (Obr.16 )(7) Magnetická rezonance je nejvhodnější zobrazovací metodou pro detekci případné lokální recidivy karcinomu děložního hrdla po předchozí radioterapii.

Závěr

Magnetická rezonance je neinvazívní bezpečná diagnostická zobrazovací metoda s velmi dobrým kontrastem mezi jednotlivými měkkými tkáněmi. Ke vzniku obrazů nevyužívá ionizující záření. Na základě MR zobrazení lze určit nejen celkové rozměry nádoru,ale i rozsah invaze nádoru do stromatu děložního hrdla,infiltraci do parametrií,postižení lymfatických uzlin,reziduum nádoru po konizaci či lokální recidivu nádoru po předchozí radioterapii. MR zobrazení zpřesňuje,event.doplňuje klinické údaje,na jejichž základě je volen léčebný postup u nižších stadií nádoru (IA-IIB). Pomocí MR zobrazení lze monitorovat efekt předoperační neoadjuvantní chemoterapie.

MUDr. Tomáš Belšan,CSc.,Gabriela Belšanová, Ústřední vojenská nemocnice,Praha,Radiodiagnostické oddělení e-mail: tomas.belsan@uvn.cz


Literatura

1. VAN NAGEL,JR. Jr.,RODDICK,JW. Jr.,LOWIN,DM. The staging of cervical cancer inevitable discrepancies between clinical staging and pathologic findings. Am J Obstet Gynecol,1971,110,p.973-978.

2. BRODMAN,M.,FRIEDMAN,F.,DOTTINO,P.,et al. A comparative study of CT, MR and clinical staging for the detection of early cervix cancer. Gynecol Oncol,1990, 36,p.409-412.

3. KAJI,Y.,SUGIMURA,K.,KITAO,M.,ISHIDA,T. Histopathology of uterine cervical carcinoma:diagnostic comparison of endorectal surface coil and standard body coil MRI. J Comput Assist Tomogr,1994,18,p.785-792.

4. TOGASHI,K.,NISHIMURA,K.,et al. Carcinoma of the cervix:staging with MR imaging. Radiology,1989,171,p.245-251.

5. BELŠAN,T.,DANEŠ,J.,SEIDL,Z.,KRÁSENSKÝ,J. Výhody využití endorektální cívky v diagnostice karcinomu děložního hrdla. Čes Radiol,1997,51,č.6,s.82-84.

6. HAWIGHORST,H.,KNAPSTEIN,PG.,et al. Uterine Cervical Carcinoma: Comparison of Standard and Pharmacokinetic Analysis of Time-Intensity Curves for Assessment of Tumor Angiogenesis and Patient Survival. Cancer Research,1998, 58,p.3598-3602.

7. BELŠAN,T.,ROB,L.,NEUWIRTH,J.,LISÝ,J. Přínos MRI k určení stadia karcinomu děložního hrdla. Čes Radiol,2001,55,č.5,s.331-337.

8. MEZRICH,R. Magnetic resonance imaging applications in uterine cervical cancer. MRI Clin North Am,1994,2,p.211-243.

9. KIM,SH.,CHOI,BI.,LEE,HP.,et al. Uterine cervical carcinoma comparison of CT and MR findings. Radiology,1990,175,p.45-51.

10. KIM,SH.,CHOI,BI.,HAN,JK,et al. Preoperative staging of uterine cervical carcinoma:comparison of CT and MRI in 99 patients. J Comput Assist Tomogr,1993, 17,p.633-640.

11. LIEN,HH.,BLOMLIE,V.,KJORSTAD,K.,et al. Clinical stage I carcinoma of the cervix:value of MR imaging in determining degree of invasiveness. AJR,1991,156, p.1191-1194.

12. VIERZEN,PBJ.,von MASSUGER,LF.,RUYS,SHJ.,et al. Fast dynamic contrast enhanced MR imaging of cervical carcinoma. Clin Radiol,1998,53,p.183-192.

13. HEUCK,A.,SCHEIDLER,J. Uterus and Vagina. In HEUCK,A.,REISER,M. (Eds),Abdominal and Pelvic MRI.1 st ed.,Berlin-Heidelberg-New York :Springer-Verlag 1998,p.284-318.

14. HEUCK,A. Lymph node staging in cervical carcinoma:results of high-resolution MRI with phased array coil. Fortschr Roentgenstr,166,1997,p.210-214.

15. CHOI,HJ.,KIM,SH.,et al. MRI for Pretreatment Lymph Node Staging in Uterine Cervical Cancer. AJR,2006,187,p.538-543.

16. ROB,L.,PLUTA,M. Gynekologické zhoubné nádory -současný stav a perspektivy. Forum medicinae,2000,2,s.12-18.

17. HRICAK,H.,KIM,B. Contrast-enhanced MR imaging of the female pelvis. J Magn Reson Imaging,1993,3,p.297-306.

18. EBNER,F.,KRESSEL,HY.,MINTZ,MC.,et al. Tumor recurrence versus fibrosis in the female pelvis:differentiation with MR imaging at 1,5 T. Radiology,1988,166, p.333.

19. INNOCENTI,P.,FIUMICELLI,D.,AGOSTINI,S.,et al. Magnetic resonance imaging in the measurement of clinical stage IB cervical carcinoma. Eur J Radiol,1996, 23,No.3,p.222-227.

20. HAIDER,MA.,PATLAS,M.,JHAVERI,K.,et al. Adenocarcinoma Involving the Uterine Cervix:Magnetic Resonance Imaging Findings in Tumours of Endometrial, Compared With Cervical,Origin. CARJ,2006,57,No.1,p.43-48. Práce vznikla za podpory grantu IGA MZd ČR NR/9309-3.

Magnetická rezonance v diagnostice karcinomu děložního hrdla
Ohodnoťte tento článek!