Malé ortopedické operace

Následující sdělení popisuje nejčastěji prováděné malé ortopedické operace, které je možno provádět i v lokální anestézii. Jedná se celkem o šest vybraných operací, z nichž dvě (syndrom karpálního tunelu a lupavý prst) jsou na horní končetině a čtyři (hallux valgus, hallux rigidus, kladívkový prst a zarostlý nehet) jsou na dolní končetině. Vždy je uveden klinický název, etiologie, klinický obraz, terapie (a to jak nastíněná konzervativní, tak hlavně operační) a závěr s upozorněním na možné komplikace. Vybrané operace jsou z našeho klinického pohledu jedny z nejčastějších a jsou pro další osud pacienta velmi důležité, neboť řeší jeho každodenní obtíže. Navíc jsou vybrány takové typy operací, které zkušený ortoped může provést i v lokální anestézii (LA), a proto i v menším ortopedickém či chirurgickém zařízení. Vždy je nezbytně nutné splnění přísných podmínek sterility i asepse tak, jak by to mělo být samozřejmostí u každé ortopedické operace, neboť následky infekčních komplikací mohou být pro pacienta téměř likvidační. Závěrem tohoto souhrnu je nutno zmínit, že rozhodně nemůžeme klást rovnítko mezi malé = jednoduché operace, což zvláště u operace pro hallux valgus musíme mít vždy na paměti.

Klíčová slova

syndrom karpálního tunelu • lupavý prst • hallux valgus • hallux rigidus • kladívkový prst • zarostlý nehet

Syndrom karpálního tunelu (SKT)

Etiologie

Komprese n. medianus v karpálním tunelu (KT) je daleko nejčastějším úžinovým syndromem a jeho vyšší výskyt je podmíněn věkem, malou tělesnou výškou, ženským pohlavím (až 4 : 1 vůči mužům), zčásti i vrozeně menšími rozměry karpálního tunelu. Spodinu a stěny karpálního tunelu tvoří zápěstní kůstky a strop retinaculum flexorum, které sahá od distálního zápěstí až do 2/3 tenarového valu. Nervus medianus (senzitivní, motorická i autonomní vlákna) probíhá přes tuhý karpální tunel spolu s devíti šlachami flexorů. Karpální tunel se zmenšuje při flexi v zápěstí.

Klinický nález a anamnéza

Nejdůležitějším steskem nemocných jsou parestézie, a to prstů (často všech včetně malíku), dlaně, ale také hřbetu ruky i předloktí. Jako kritérium se udává noční buzení pro brnění ruky s úlevou po rozcvičení. Při progresi bývá již noční (klidové) brnění častější, úlevové manévry je nutno provádět po delší dobu a mají již nekonstantní efekt. Rozvíjí se hypestézie s maximem výskytu v ranních hodinách. Nemocní mají často pocit otoku prstů či ruky. Objevuje se neobratnost prstů při náročných jemných úkonech, zejména domácích pracích. Častý je výskyt bolestí, které bývají ve formě bolestivých parestézií. Jsou spojeny s vazomotorickými změnami či s přetížením ruky (změna stereotypu na podkladě poruch čití a paréz). Bolesti často vyzařují do lokte, paže či ramene. Na rozdíl od parestézií a poruch čití bývají bolesti označovány jako následné – sekundární. Jejich výskyt již v diagnostice nemívá tak velký význam. Úbytek svalové síly a rozvoj atrofií se mohou vyvíjet nepozorovaně a nemocný s pokročilými atrofiemi na ně bývá upozorněn až lékařem při vyšetření.

Vyšetření

K průkazu se při vyšetření používají různé manévry provokující parestézie či jiné senzitivní fenomény. Pokud lékař provede vydatnou pasivní flexi v zápěstí, provokují se parestézie dlaně i všech prstů (do 30 sekund). Při Phalenově manévru si nemocný sám provede flexi v zápěstí tím, že si přitiskne obě ruce hřbety k sobě. Podobně se provokují parestézie i při hyperextenzi v zápěstí. Přímá komprese n. medianus na zápěstí prsty lékaře, poklep na KT při extenzi ruky (Tinelův příznak) i ischemizace ruky (pomocí manžety tonometru) provokují parestézie v inervační oblasti n. medianus. Výskyt falešně negativních i falešně pozitivních výsledků těchto klinických testů je však značný.

I přes pozitivní anamnézu a pozitivitu provokujících manévrů se o SKT nejedná, pokud není nález potvrzen elektromyografickým vyšetřením (vyšetření vedení motorickými a senzitivními vlákny n. medianus, jehlová EMG svalů tenaru při výskytu atrofií svalů). Vyšetření zápěstí a KT pomocí MRI (či MR-neurografie) je schopno poskytnout trojdimenzionální obraz nejen kostěných, ale měkotkáňových struktur a identifikovat místo i mechanickou příčinu komprese n. medianus. Při diagnostickém vyšetřování rovněž často užíváme obstřik s kortikoidem -ten způsobuje částečnou úlevu od obtíží.

Diferenciální diagnóza

Vzhledem k častému výskytu tohoto úžinového syndromu je velký počet chorobných stavů, které je nutno od této diagnózy odlišit. Z hlediska lokalizace léze musíme často diferencovat:• léze n. medianus distálněji od karpálního tunelu (komprese nervu vazivovým pruhem palmární aponeurózy, lipomem);• komprese digitálních nervů (např. abnormním svalem);• komprese n. medianus proximálně od karpálního tunelu (většinou provokuje bolesti na předloktí či v lokti, bývají i parézy flexorů prstů a palce, bývá normální SCV [rychlost senzitivního vedení] přes karpální tunel – při senzitivní neurografii);• hypoplazie tenaru (často oboustranná, v EMG bez nálezu fibrilací);• radikulární léze C6 a C7 – parestézie I.-III. prstu, diskopatie C5/6 a C6/7, provokační manévry C páteře, širší distribuce paréz;• léze plexus brachialis (např. TOS [thoracic outlete syndrome] s typickým EMG nálezem);• nemoci vaziva (revmatická artritida), tendosynovitida, Dupuytrenova kontraktura, Raynaudův syndrom.

Příčiny vzniku a rozvoje syndromu karpálního tunelu • idiopatický (s profesionálními faktory či bez nich);• gravidita (nejvíce ve III. trimestru);• kongenitální anomálie (Madelungova deformita ruky, stenóza karpálního tunelu, anomální sval v karpálním tunelu, n. ulnaris v karpálním tunelu, anomální céva);• metabolické nemoci (diabetes mellitus, amyloidóza, akromegalie, hypotyreóza, hypertyreóza, mukopolysacharidóza – u dětí);• nemoci pojivové tkáně (revmatoidní artritida, polymyalgia rheumatica, sarkoidóza);• expanzívní léze v karpálním tunelu (ganglion, neurofibrom, hematom, metastázy, lipom, osteom, chondrosarkom);• infekční nemoci (lymeská borelióza, septická artritida, tuberkulóza, gonokoková artritida);• hereditární neuropatie (hereditární neuropatie s tendencí ke vzniku tlakových obrn – HNPP, hereditární motorická a senzitivní neuropatie – HMSN I, familiární výskyt SKT);• traumata (chronická sportovní traumatizace – např. u cyklistů, fraktura distálního radia, těsná pouta, kontuze či popáleniny ruky);• různé další příčiny (poštípání hmyzem, kousnutí hadem, arteriovenózní píštěl – u dialyzovaných, aneuryzma, hypermobilita v kloubech).

Profesionální původ SKT

Mezi příčinami SKT souvisejícími s profesí – pracovní zátěží -jsou v popředí opakované a namáhavé úkony ruky, práce s vibračními nástroji. Významná je i vlastní predispozice ke vzniku SKT včetně zhoršené schopnosti nacvičit nutný motorický stereotyp (např. řidič – začátečník) či naopak již „přecvičení“ naučeného stereotypu (klávesnice počítače, hudebníci). Mezi kongenitálními faktory rozvoje profesionálního SKT je úzký karpální tunel faktorem nejdůležitějším. Mnoho namáhavých povolání, u kterých se profesionální SKT typicky vyskytoval, v posledních desetiletích zcela zaniklo (např. ruční dojičky). Určitá povolání disponující ke vzniku SKT přetrvávají i v dnešní době (dělníci při výrobě bot, při tkaní koberců, horníci). Ke vzniku SKT vede práce s určitými nástroji (šroubovákem, kleštěmi), ale i stereotypní práce s myší počítače. Velmi ohroženou skupinou jsou profesionální hudebníci, kteří po mnoho hodin denně vykonávají opakované pohyby.

Terapie

V prvé řadě je nutno snížit profesionální či jinou zátěž postižené ruky. Imobilizace ruky ve 30stupňové extenzi dlahou na noc často vede k ústupu potíží, i když efekt bývá jen krátkodobý. Injekce kortikosteroidů do karpálního tunelu vedou k úlevě, ale recidivy jsou časté. Lokální komplikace infiltrace kortikoidy a případné poškození nervu při aplikaci jsou nevýhodou zejména opakovaných obstřiků. Častou stížností chirurgů na obstřiky n. medianus bývají nálezy zbytků aplikovaných kortikoidů, které samy o sobě poškozují nerv i tunel a ztěžují další léčebný postup. Příznivý efekt na ústup parestézií i bolestí mívá léčebná kúra prednizonem v dávce 20 mg na den po dobu 1 týdne a 10 mg na den další týden. Fyzikální procedury cílené na karpální tunel (mobilizace kůstek zápěstí, laser, ultrazvuk) mohou mít podpůrný příznivý efekt.

Pokud není konzervativní postup účinný, jedná se o dlouhotrvající obtíže, jsou trvalé senzitivní a případně i motorické příznaky a tomu odpovídá i elektrofyziologický nález, pak je indikováno operační řešení. Rozumnou předoperační diagnostikou je po splnění základních kritérii i vlastní obstřik provedený operatérem, aby si jednoznačně i krátkodobou úlevou potvrdil správnost indikace před operací.

Operace

Cílem operace je přetnout ligamentum carpi transversum, a to v celé délce, a tím uvolnit tlak na struktury probíhající tunelem, zejména n. medianus. Bývá nutné přetnout i další možné anomální vazivové pruhy či sval. Současně s revizí prováděná neurolýza či epineurotomie nemají významný statistický význam pro výsledek operace. Endoskopický přístup byl zatížen vyšším výskytem komplikací (např. hematomů v operačním poli), ale vedl k zachování funkčně důležitého „oblouku zápěstních kůstek“ při neporušeném tahu příčného vazu a k rychlejšímu návratu k předchozím aktivitám. Bolesti operační rány jsou u této metody menší. Dle jednotlivých pracovišť jsou přístupy různé, a to vždy hlavně ve formě kožního řezu. Většinou se kožní řez provádí na rozhraní volární části zápěstí s přechodem do palmární části ruky. Někteří operatéři přístup minimalizují a lokalizují spíše do dlaně.

Při velkém postižení a hypotonii tenaru doporučujeme zřetelnou resekci části ligamenti carpi transversum a makroskopickou deliberaci překrveného nervu, který často nalézáme ve tvaru přesýpacích hodin. V našich podmínkách sešíváme jen povrchové vrstvy kožního krytu. S výhodou zavádíme rukavicový drén, který odstraňujeme 2 dny po operaci. Výkon se často provádí bez komplikací a s výhodou v lokální anestézii, ale je samozřejmě možno jej provést i v jiném typu anestézie. Na našem pracovišti se často užívá intravenózní regionální anestézie. Operace, pokud je správně a pečlivě provedena, skýtá velké a rychlé zlepšení kvality života pacienta, a to zpravidla již první den po operaci, kdy se pacient řádně vyspí.

Komplikace

Obecně jsou reoperace karpálního tunelu časté (chybná diagnóza, nedostatečná revize a dekomprese nervu, jizvení). U více než 70 % reoperovaných se nachází atypický kožní řez (a také atypický přístup) prvé operace pro SKT. Předoperačním MR vyšetřením karpálního tunelu je možno detailně zjistit anatomické poměry u SKT a připravit operační techniku. Ne zcela vzácně se po operaci karpálního tunelu objevuje bolestivost šlach i kostí, s vazomotorickými a senzomotorickými změnami. Jde o tzv. reflexní sympatickou dystrofii. V léčbě těchto potíží se vedle fyzikální a medikamentózní léčby s úspěchem využívá psychoterapie.

Lupavý prst – stenózující tendovaginita – trigger finger

Etiologie

Tímto názvem se označuje postižení, které je způsobeno zpočátku omezením a později úplným znemožněním pohybu šlach flexorů v místě jejich průchodu poutkem A1. (Obr. 1) Příčinou tohoto jevu je zesílení průřezu šlach v predilekčním místě jejich průběhu poutkem, které se tímto stává relativně zúžené a nedovoluje klouzavý pohyb šlach. Zesílení šlach – nebo pouze jedné z nich – může nastat jejich prostým otokem v důsledku mikrotraumat či opakovaného výrazného zatížení. Často může být příčinou změn šlach i systémové postižení.

Klinický nález

Postižení se projevuje v počátečních stadiích bolestivostí při dotažení plné flexe a krepitací, později přistupuje typický jev laicky nazývaný „zaskočení prstu“, kdy při pokusu o plnou flexi nejprve dojde k zastavení pohybu („zadrhnutí“), poté při vyvinutí další síly dochází k náhlému dokončení pohybu za typického – často velmi bolestivého – „poskočení“ flektovaného prstu. Toto je způsobeno překonáním relativně zúženého poutka ztluštělou šlachou, kdy poté je již nadále možný hladký pohyb. Stejný jev nastává při převedení „zaskočeného“ prstu zpět do extenze.

Tento jev může být v počátečních stadiích zřetelný pouze ráno, po rozcvičení ustoupí, v rozvinutém stadiu se k nám pacient naopak může dostavit s prstem zablokovaným do flexe, který není schopen pro výraznou bolest ani pasivně převést do extenze. Nejjednodušeji, ale těžko přeložitelně, toto vystihuje anglický název trigger finger, kdy pohyb prstu vlastně připomíná popis pohybu spouště na zbrani. Při palpaci dlaně v místě uložení poutka A1 bývá zvýšená tlaková bolestivost, dále při aktivní hybnosti šlach flexorů můžeme pod palpujícím prstem cítit pohyb ztluštělé šlachy. K rozvoji lupavého prstu dochází na všech prstech včetně palce (Obr. 2). Při flexi se zdá být poskočení distálněji, než opravdu je – postižení je v oblasti distální ohybové rýhy ruky.

Terapie

V počátečních stadiích volíme vždy konzervativní postup – provedeme obstřik šlachové pochvy flexorů v místě průchodu poutkem (v oblasti distální ohybové rýhy dlaně) místní aplikací kortikoidu s lokálním anestetikem, které obvykle vede k okamžité úlevě obtíží, hladký pohyb šlach se obnoví za několik dní. V případě přechodného či částečného efektu můžeme obstřik opakovat ve 4-6týdenním odstupu, nejvýše však třikrát, musíme se přísně vyvarovat aplikace přímo do šlachy – mohla by vést k její degeneraci s následnou rupturou.

Operace

Při neúspěchu konzervativní terapie je již nutné operační řešení, které spočívá v prosté discizi poutka a eventuálně podélné fenestraci šalchové pochvy. Výkon je možné provést z drobné incize, zásadně v lokální anestézii, abychom se peroperačně mohli přesvědčit o dostatečném uvolnění poutka obnovením aktivního hladného pohybu šlach. Při výkonu se musíme vyvarovat poškození digitálních artérií a nervů, kdy je toto riziko největší na palci.

Discizi poutka lze také provést „zavřeně“ – perkutánně, což je metoda velmi populární zejména v zámoří, kdy je poutko pouze ze vpichu „naslepo“ protnuto taktéž v lokální anestézii buď speciálním nástrojem, nebo ostřím hrotu silné jehly (růžová), kdy je kývavým pohybem ostří za typického zvukového fenoménu při současné kontrole průběhu flexe prstu přerušeno inkriminované poutko. Po perkutánním výkonu je rekonvalescence minimální s rychlým návratem k běžné činnosti.

V pooperačním režimu je při použití obou technik důležité pacienta poučit o nutnosti každou hodinu provést sérii cviků spočívajících v opakovaném dotažení a setrvání prstů v plné flexi a extenzi jako prevenci šlachových adhezí.

Zvláštní jednotka – vrozený lupavý palec (Nottův uzel)

Příčina je obdobná jako u dospělé formy, kdy jednak nalézáme zúžení šlachové pochvy a dále i reaktivní ztluštění v průběhu šlachy; na rozdíl od dospělých zde chybí reaktivní složky zánětu. Jedná se o relativně vzácné nebolestivé postižení, kterého si rodiče mohou všimnout až ve věku, kdy dítě začíná používat ruku – tj. kolem 3 měsíce věku. Rodiče obvykle pozorují, že dítě má trvalé flektovaný palec v IP skloubení a nepoužívá jej normálně; zvláště jedná-li se o jednostranné postižení. Klinicky při pokusu o aktivní extenzi palce sice cítíme měkký, ale většinou nepřekonatelný odpor, nebo dojde k náhlému typickému „přeskočení“ provázenému bolestivou reakcí dítěte.

Terapie

V počátečních stadiích léčbu vždy zahajujeme pasivním cvičením „stretchingem“ šlachy flexoru palce – cvičíme vždy při přebalování dítěte; jestliže dlouhodobě nevede k plnému obnovení funkce, je nutné chirurgické řešení. Mnohdy ale dojde do 2 let i ke spontánní úpravě poruchy. Během operačního výkonu musíme věnovat mimořádnou pozornost tomu, abychom nepoškodili senzorickou inervaci palce. S operací je vhodné vyčkat až do 4 let věku dítěte (do té doby nehrozí rozvoj flekční kontraktury palce), v odůvodněných případech je výkon možný již od jednoho roku věku. Nutností je samozřejmě otevřená revize v celkové anestézii.

Hallux valgus – vbočený palec

Etiologie

Názory na etiologii valgózního uchýlení palce nejsou jednotné. Řada mnohdy subtilních anatomických variací se projeví až v kombinaci s působením nepříznivých zevních vlivů. Píše se, že nejčastější příčinou vady je plochovbočená a příčně plochá noha v důsledku konstituční slabosti vazového a svalového aparátu nohy. Hallux valgus se řadí mezi statické deformity přednoží, spočívající ve valgózním postavení palce, zvýšené varozitě I. metatarzu a mediální prominenci jeho hlavice; celý palec je rotován nehtovou ploténkou mediálně. Je to komplexní deformita, která je často doprovázena i jinými deformitami přednoží.

Klinický nález

Palec je v deviaci směrem k fibulárnímu okraji nohy. Uchýlen může být pouze distální článek při hallux valgus interphalangeus, ale mnohem častější je odchýlení palce v MTP kloubu. Tato valgozita se vyskytuje výjimečně jako izolovaný nález, ve většině případů je doprovázena deformitami ostatních prstů a příčným rozšířením nohy v úrovni metatarzofalangeálních kloubů. Laterální deviace palce je zpravidla spojena s mediálním vychýlením I. metatarzu do postavení metatarsus primus varus a zůstává otázkou, která úchylka je primární. Dalšími součástmi této vady jsou: mediální prominence hlavice I. metatarzu, laterální dislokace šlachy krátkého ohybače palce a sezamských kůstek, vnitřní rotace palce, sesunutí šlachy m. abductor hallucis plantárně, tětivovité napnutí šlach m. extensor et flexor hallucis longus. M. abductor hallucis je jedinou silou, zabraňuje progresi valgozity, plantární dislokace jeho šlachy snižuje účinnost tohoto působení. Prominence na mediální straně I. MT skloubení (pacienty označován jako „kotník“) je způsobena mediální protruzí subluxované části hlavice 1. metatarzu a hypertrofií měkkých tkání se zánětlivým a mikrotraumatickým rozšířením burzy. Často užívané označení „exostóza“ je chybné. Pouzdro na tibiální straně I. MT kloubu je vytažené, na fibulární retrahované. Tibiální sezamská kůstka se přesouvá na místo fibulární, která je dislokována mezi I. a II. metatarzem, sezamské kůstky zůstávají de facto na původním místě, dislokuje se hlavice I. metatarzu.

Klasifikace

Je s podivem, že jednotná, přehledná a všeobecně akceptovaná klasifikace neexistuje. Do současnosti je vypracováno velké množství prací s terapeutickými návrhy, a to konzervativní i operační terapie. O valgozitě hovoříme tehdy, je-li osa perifernější části končetiny ve frontální rovině odchýlena zevně a svírá s osou proximální části úhel otevřený laterálně. Při důsledném dodržení anatomické terminologie, kdy osa nohy prochází II. metatarzem, by se de facto jednalo o postavení varózní.

Současní autoři (Pisani, 1998) používají poněkud umělé dělení na: * hallux valgus interphalangeus neboli distální HV, * hallux valgus metatarzofalangeální neboli proximální a) vzniklý z lokálních příčin (obouvání a nošení obuvi), b) doprovodná deformita (jako součást syndromu příčně ploché nohy), c) sekundární (revmatická artritida).

Většina autorů ale přisuzuje deformitu hallux valgus chybné svalové rovnováze při nošení nevhodné obuvi a příčiny, vedoucí ke vzniku hallux valgus, je podle nich možno rozdělit do tří skupin: 1. vrozené, predisponující faktory, 2. přímé vlivy, z nichž nejdůležitější je nošení nevhodné obuvi, 3. nepřímé vlivy, představované plochou nohou.

Ad 1) Z vrozených jsou významné: konvexní tvar hlavice I. metatarzu, orientace skloubení mezi mediální kostí klínovitou a I. metatarzem (normální hodnota úhlu mezi I. a II. metatarzem je 5-8°, což je také úhel normálního I. TMT skloubení k frontální rovině), převaha tahu m. adductor hallucis (normálně je abduktor silnější než adduktor palce, tibiální sezamská kůstka je příčně konvexní, svou konvexitou zapadá do žlábku v mediální části hlavice I. metatarzu a mělkost tohoto žlábku dovoluje poměrně snadné sklouznutí sezamské kůstky laterálně), větší délka I. metatarzu značí větší možnost vzniku hallux valgus a v neposlední řadě i vrozeně chabé vazy provází i chabá muskulatura.

Ad 2) Z přímých je nejdůležitějším faktorem vliv nevhodné obuvi. Vbočený palec je téměř výlučným postižením obuté populace. Těsná špičatá obuv nejen tlačí palec do valgozity, ale útlakem jsou přímo poškozeny svaly. Podobný vliv má i těsná punčocha. Těsná obuv je obvykle z nepoddajného materiálu, noha je pevně přitlačena k podrážce, I. metatarz je páčen do varozity, palec do valgozity.

Ad 3) Nepřímé vlivy. Hallux valgus je velmi často spojen se statickou plochou nohou dospělých, tato vada se vyskytuje častěji u profesí s převahou statické zátěže. Statické deformity se rovněž pravidelně tvoří na noze postižené revmatoidním zánětem. Hallux valgus je komplexní deformitou skládající se z řady úchylek, z nichž jedna podmiňuje vznik druhé. Za normálních poměrů je hodnota intermetatarzálního úhlu udávána mezi 0-14°, valgozita palce nepřevyšuje 16°. Jako mírná deformita je označena valgozita 17-25°, jako závažná mezi 26-35° a více než 35° značí subluxace I. MTP kloubu (Obr. 3). Laterálně uchýlený palec tlačí na 2. prst a ten opět na sousední; tak postupně vzniká fibulární odchýlení všech prstů (typicky u revmatické nohy). Palec se staví méně často nad 2. prst, častěji se podsunuje pod fibulárního souseda, kterého tím vytlačuje do postavení digitus supraductus, nebo se 2. prst krčí a vzniká kladívkovitá deformita.

Terapie

V počátečních fázích vývoje vbočeného palce může mít přechodný úspěch konzervativní léčení, spočívající ve vkládání gumových korektorů vbočeného palce mezi palec a druhý prst a zhotovení ortopedických vložek s retrokapitálním vyvýšením. Korektor vložený mezi prsty může být účinný, pokud není palec ve valgózním postavení fixován. Při fixované vadě vede vkládání korektoru k fibulárnímu uchýlení menších prstů.

Oblíbenou a často předepisovanou pomůckou je i tzv. noční redresér, připevněný z mediální strany k přednoží; palec byl držen v ortográdním postavení řemínkem. Tato pomůcka je vhodná i v pooperačním období, je k dispozici v mnoha firemních provedeních. Nad bolestivou mediální prominenci se přikládá chránič v podobě odlehčovacích kroužků z plsti, gumy nebo silné náplasti, který má uvnitř oválný nebo kruhový otvor, do něhož zapadne metatarzální prominence. Je doporučována pohodlná obuv, s dostatečným prostorem pro prsty, se svrškem z měkkého materiálu.

Operace

Trvalé obtíže, které deformita působí, si vynutí operační léčení. Před indikací samotné operace je třeba pečlivě vyšetřit celkový i místní nález a zhodnotit rtg (včetně rtg v zátěži) a objektivní nález a indikovat vhodný typ operace.

Pacienti mezi 20.-50. rokem života jsou bráni jako mladí dospělí, jsou u nich indikovány osteotomie nebo operace na měkkých částech, resekční výkony jsou vhodné nad 50 let věku; i zde je však třeba volit individuální postup. Operací vhodných pro řešení deformity hallux valgus byla navržena celá řada (více než 400) a je nezbytně nutné, aby každý ortoped zvolil pouze několik základních variant a ty dovedl k preciznímu provedení.

Nedílnou součást každé operace tvoří odstranění mediální prominence hlavice I. metatarzu a korekce valgozity palce. Podle způsobu operační korekce vbočeného palce je možno operační výkony rozdělit do čtyř skupin; přitom jednotlivé výkony jsou podle lokálního nálezu různě kombinovány:

1. skupina – výkony na měkkých tkáních. Kromě resekce mediální prominence hlavice zahrnuje uvolnění tahu m. adductor hallucis, mediální kapsulorafii, kapsulotomii MTP kloubu, výkony na šlachách. Pouhá resekce mediální prominence hlavice je v literatuře spojena se jménem Schede.

2. skupina – resekční artroplastiky. Je-li hallux valgus spojen s bolestivou artritickou deformací kloubních ploch I. MTP kloubu, zbývají tři alternativy ošetření – resekce kloubních ploch, artrodéza, event. aloplastika. Resekcí se zachová pohyb, proto se uvádí název resekční artroplastika. Resekci báze proximální falangy palce doporučil Keller. Existuje řada modifikací Kellerova postupu. V poslední době se objevují sdělení o náhradách jedné či obou kloubních ploch I. MTP silastikovými či kovovými implantáty.

3. skupina – osteotomie s korekcí varozity I. metatarzu a valgozity palce, doplněné dalšími výkony ze skupiny 1 a jinými, je asi nejpočetnější skupinou řešící operačně deformitu hallux valgus. Osteotomií byla navržena opět řada – autorů jako např. Ludloff, Juvara, Lapidus, Austin (1968), Johnson (chevron -1979), Gudas (scarf – 1989). Osteotomie různého tvaru jsou vedeny v různých úrovních metatarzu, některé typy výkonů zahrnují i osteotomie proximálního článku palce.

4. skupina – artrodézy I. MTP skloubení představují alternativní řešení k artroplastickým resekčním výkonům u těžkých artrotických postižení I. MTP kloubu, zejména jednostranných, kde není žádoucí zkrácení palce.

K operační korekci vbočeného palce se v zásadě používá dvojí přístup. Nejčastěji je to mediální podélná incize, zpravidla ve střední části obloukovitě zakřivená konvexitou dorzálně tak, aby jizva neležela přímo nad mediální prominencí hlavice. Dorzolaterální incize se vede podélně mezi I. a II. metatarzem; jako jediný je tento přístup vhodný k použití u problematického terénu na mediální straně MTP kloubu. Incize pouzdra může být podélná, příčná nebo se vytvoří lalok s bází proximálně či distálně. Lalok s bází proximálně více šetří cévní zásobení, sešití s bazální falangou palce je však obtížnější. Většina operací se provádí v místní anestézii. Proto pokud to dovolí personální obsazení, je pro operatéra vždy výhodnější operovat ve spolupráci s anesteziologem.

Základem je Silverova operace (1923) která se skládá z triády, jejímiž součástmi jsou resekce mediální prominence, uvolnění tahu adduktoru palce a trojcípá kapsulorafie mediální části pouzdra. Ypsilonovitou incizí pouzdra se vytvoří trojúhelníkový lalok, připojený bází k proximálnímu článku palce (Obr. 4). Komplikací této operace byl poměrně častý vznik hallux varus nebo naopak pooperační ztráta korekce po vytržení laloku ze sutury. Tyto nevýhody odstraňují její modifikace.

Operace podle McBridea (1928). McBride převzal Silverovu triádu, kterou doplnil exstirpací laterální sezamské kůstky.

Osteotomie I. metatarzu. Existuje řada osteotomií I. metatarzu, které korigují varózní postavení I. metatarzu. Osteotomie mohou být lineární, šikmé, klínovité, ve tvaru písmene V, kost je přerušována při bázi, v diafýze nebo metafýze, a to extrakapsulárně či intrakapsulárně. Diafyzární osteotomie jsou zatíženy dlouhým hojením, k zajištění postavení fragmentů je často zapotřebí osteosyntéza. Tyto nevýhody odstraňuje posun osteotomie co nejblíže MTP kloubu.

Příkladem takové osteotomie je Austinova osteotomie hlavice I. metatarzu ve tvaru písmene V, z pouzdra vytíná lalok ve tvaru písmene U s bází distálně, jehož proximálním posunem koriguje valgozitu palce. Obě ramena V-osteotomie svírají úhel 60°. Laterální posun distálního fragmentu hlavice je zajištěn buď prostou kompresí, nebo se zajišťuje začepováním kostním štěpem z resekované mediální prominence (Obr. 5).

Tento typ osteotomie je v současné době nejčastěji indikovanou operací pro hallux valgus bez současné artrózy I. MTP kloubu i na našem pracovišti. Součástí operace je protětí šlachy adduktoru a laterální kapsolutomie. Pouzdro protínáme incizí ve tvaru písmene Y jako u Silverovy techniky, osteotomii provádíme oscilační pilou. Při posunování distálního fragmentu metatarzu je nutná opatrnost, aby nedošlo k rozlomení hlavice. Tato komplikace může vést k vývoji artrózy v I. MTP kloubu. Nezbytnou součástí je správné pooperační vyvázání palce v základním postavení tak, aby nevzniklo extenční postavení či překorigování postavení.

Kellerova resekční artroplastika. Zůstává stále velmi často používanou operací, včetně svých modifikací. Je indikována u starších osob s artrózou v I. MTP kloubu, jen výjimečně by měla být prováděna u jedinců mladšího věku. Je otázkou, zda má být po Kellerově operaci založena transfixace Kirschnerovým drátem. Drát se ponechává 2 týdny a má sloužit k udržení vzdálenosti resekované bazální falangy od hlavice metatarzu. Pacienti pociťují transfixaci nepříjemně, při kontrolních vyšetřeních nebyl zaznamenán rozdílný výsledek bez použití drátu či s transfixací. Podle našich zkušeností je možno transfixaci nahradit přiložením mediální sádrové dlažky do zhojení kožní rány, avšak i tam, kde transfixaci používáme, nevídáme žádné komplikace s tím spojené.

Artrodéza I. MTP kloubu. Tato operace byla navržena k řešení těžkých případů vbočeného palce, k odstranění špatných výsledků po jiných operacích, u hallux rigidus i u těžkých varozit I. metatarzu. U mužů je doporučena hodnota 15-20° dorziflexe, u žen podle zvyklostí v obouvání 15-35°.

Resekce hlavice I. metatarzu byla popsána Hueterem a současné době je tento druh operace používán pouze ve spojení s resekcemi hlaviček ostatních metatarzů u revmatické nohy (Hoffman, 1912). Hoffman doporučil resekci hlaviček z plantární incize v přední části metatarzálního polštáře planty. Z doplňujících výkonů se zdá být nejúčinnější Weilova operace, která je indikována při subluxacích a luxacích v MTP kloubech. Z dorzální incize je vedena horizontální osteotomie subkapitálně, z proximálního fragmentu se vytíná cca 0,5cm segment a hlavička je spojena s diafýzou metatarzu šroubkem. Tato operace dává jisté a velmi dobré výsledky a v posledních 10 letech se na našem pracovišti stala standardní procedurou.

Komplikace

Po příliš energické mediální kapsulorafii může vzniknout hallux varus, a to u všech typů operací. Pooperační hallux extensus, event. hallux varus-extensus, je kromě zkrácení mediálního pouzdra udržován ve vadném postavení zvýšeným napnutím šlachy dlouhého extenzoru palce. Pacient není schopen aktivní flexe v I. MTP kloubu, přetížením hlavice I. metatarzu dochází k metatarzalgii. Kellerova operace v těchto případech sice odstraní deformitu, ale neošetří metatarzalgii.

Jistější metodou je Jonesova operace: přenos šlachy dlouhého extenzoru do krčku metatarzu a současná interfalangeální déza palce. Po řadě výkonů může dojít k vývoji artrózy I. MTP kloubu, v těchto případech je léčebnou metodou volby Kellerova artroplastika v Kelikianově modifikaci. Po osteotomiích metatarzu se může vytvořit pakloub, dorzální angulace I. metatarzu, obojí vede ke ztrátě kontaktu hlavice s podložkou a k přetížení sousedních metatarzů. Metatarzalgie se často zhoršuje po Kellerově operaci, kdy se proximální dislokací sezamských kůstek mění distribuce zatížení přednoží, je významně snížen přenos tělesné váhy I. metatarzem. Osteotomie centrálních metatarzů v těchto případech vede k podstatnému zmenšení obtíží.

Hallux rigidus

Etiologie

Jedná se o artritidu I. MTP kloubu s následnou bolestivou artrózou a ztuhlostí. Charakteristickými příznaky jsou stupňující se bolest a omezení dorziflexe v I. MTP kloubu, přitom plantární flexe zůstává dlouho zachována. Výrazná artróza v tomto kloubu vzniká časem rovněž u vbočeného palce, pojem hallux rigidus je však vyhrazen pro ta postižení I. MTP kloubu, při nichž palec není odchýlen do valgozity. Rigidní palec považujeme za samostatnou jednotku. Degenerativní změny v I. MTP kloubu mohou vznikat z různých příčin. Vrozenou dispozici představuje přílišná délka I. metatarzu ve spojení s nedokonalou kongruencí kloubních plošek. K rozvoji degenerativních změn vede subchondrální fraktura po akutním úrazu i při chronické mikrotraumatizaci. Mezi další příčiny vzniku patří trvalé nošení nevhodné obuvi, konstitučně štíhlá dlouhá noha, pronovaná noha, abnormální způsob chůze, trvalé přetížení při obezitě, profesionální zátěž spojená s hyperextenzí v I. MTP kloubu (fotbalisté, řidiči). Onemocnění je zpravidla jednostranné, ale nezřídka jsou postiženy obě nohy.

Klinický obraz

Hlavním steskem nemocných je progredující bolest v obuvi s měkkou podrážkou i při chůzi naboso, nošení pevné obuvi s podešví z nepoddajného materiálu vede k částečné úlevě od obtíží. Klinickým vyšetřením zjistíme omezenou a bolestivou dorziflexi v I. MTP kloubu, plantiflexe zůstává dlouho volná a nebolestivá. Počáteční lehké zduření se zvětšuje, na dorzální straně kloubu lze vyhmatat osteofyty, nad kterými se může vytvořit bolestivá burza. Palec může být fixován v plantiflexním postavení (hallux flexus, hallux limitus). K omezení dorziflexe vede exofytická kostní proliferace na dorzálním okraji hlavice I. metatarzu, nemocný chodí po zevní hraně chodidla, aby ulevil bolesti spojené s dorziflexí v MTP kloubu při odvíjení nohy. Dlouhý i krátký ohybač palce jsou následkem bolesti v kontraktuře, a tím brání dorziflexi. V časných fázích onemocnění můžeme vyhmatat i zvýšené napětí šlachy dlouhého extenzoru. Často jsou degenerativními změnami postiženy i sezamské kůstky s bolestmi pod hlavicí I. metatarzu. Bolest není závislá na stupni ztuhnutí, někdy je pohyb zachován i při značných bolestech, jindy výrazné omezení pohybu provázejí velké bolesti. Při těžkých omezeních pohybu a značných artrotických deformacích jsou zdrojem bolestí spíše otlaky nad deformovaným kloubem.

Podle rtg vyšetření je možno víceméně uměle rozdělit průběh onemocnění do tří stupňů podle rozsahu degenerativních změn, ve třetím stupni prakticky jde o ankylózu I. MTP kloubu. V počátečních fázích může být na snímku patrné osteochondrotické ložisko v dorzální části hlavice, takový nález se zpravidla vyskytuje u adolescentů. V dalším průběhu dochází k zúžení kloubní štěrbiny, oploštění hlavice a k tvorbě osteofytů na dorzální části hlavice i báze základního článku palce. U starších pacientů jsou obvyklým nálezem cystická projasnění hlavice.

Terapie

Konzervativní léčení odstraňuje obtíže pouze do jisté míry, radíme nošení prostorné obuvi na nízkém podpatku a s pevnou podrážkou, někdy je doporučován tzv. přední podpatek k náhradě ztracené dorziflexe palce při odvíjení nohy. Do boty lze vložit ploténkovou vložku s kovovou výztuhou, která chrání palec před dorziflexí. Bolestivé otlaky chrání před drážděním odlehčovací kroužky z plsti nebo měkké pryže. Často fungují i obstřiky s kortikoidem, ale mají jen omezený efekt a vzhledem k trychtýřovitým osteofytům je někdy aplikace intraartikulárně obtížná.

Operace

U mladších pacientů je indikována remodelace hlavice s odstraněním osteofytů (cheilotomie); tato operace dává velmi uspokojivé výsledky. Velmi důležitý je režim, od druhého pooperačního dne se začíná s pasivními pohyby, které pacient musí sám cvičit, jinak dojde ke ztuhnutí. Waterman doporučil klínovitou osteotomii hlavice I. metatarzu s odstraněním osteofytů, Kessel a Boney navrhli dorzálně angulační osteotomii základního článku palce, analogickou Akinově operaci pro vbočený palec.

U mladších nemocných s bolestivou deformací MTP kloubu je výhodnou operací artrodéza MTP kloubu palce technikou podle McKeevera. U starších pacientů je indikována Kellerova operace. Při současném postižení sezamských kůstek se doporučuje jejich odstranění. Alternativní možností k těmto operacím je aloplastická náhrada I. MTP kloubu buď v jedné, nebo obou komponentách. Resekční artroplastika typu Kellerova má u rigidního palce svoje specifika, je třeba částečně resekovat i hlavici I. metatarzu do té míry, aby se odstranily artrotické deformity (Obr. 6).

Kladívkový prst – digitus hammatus

Etiologie

Je součástí komplexního postižení přednoží a řadí se mezi statické deformity prstů. U této základní ortopedické deformity není dosud plná názorová jednota v otázkách příčin vzniku, mechanismu evoluce ani v terminologii. Souhrnně je možno říci, že část získaných deformit převážně vzniká mechanickými vlivy, část jako kontraktury při dysbalanci dlouhých a krátkých svalů nohy; přitom obojí vlivy se vzájemně kombinují a potencují. Z klinického hlediska můžeme rozlišit tři základní typy deformit prstů nohy: kladívkovitý prst, drápovitý prst a paličkovitý prst (Obr. 7).

Kladívkový prst se může vyskytovat jako vrozená vada, v takovém případě je zpravidla postiženo více prstů na obou nohou, ale deformita může být omezena pouze na jeden prst, většinou 2., a to pravidelně na obou nohách současně. Mnohem častěji však vzniká kladívkový prst jako získaná deformita, postižen bývá nejčastěji 2., méně často 3. a 4. prst, deformita se však může vyskytnout i na palci a malíku. Tyto získané deformity prstů vznikají nošením krátké špičaté obuvi i těsných ponožek, jejich vznik potencuje vysoký podpatek. Rovněž tlakem sousedních prstů dochází k vychýlení prstů dorzálně; je tomu tak pravidelně při vbočeném palci nebo vybočeném malíku. Druhý prst, je-li delší než palec, je zvláště náchylný k tvorbě kladívkové deformity.

Klinický nález

Prst je v proximálním IP kloubu (PIP) ohnut do pravého úhlu, v distálním IP kloubu (DIP) může být rovněž lehká flexe nebo až mírná hyperextenze. Proximální článek prstu je hyperextendován v MTP kloubu, může dojít k dorzální subluxaci až k úplné luxaci v tomto kloubu. Deformita je zpočátku volná, s trváním vznikají kontraktury pouzdra a okolních měkkých tkání, takže prst není možno narovnat. Nad hlavičkou základního článku se tlakem obuvi vytváří bolestivá hyperkeratóza (mozol) až kuří oko, pod otlakem vzniká tlaková burza. Drápovitý prst můžeme charakterizovat jako flekční deformitu obou IP kloubů tříčlánkových prstů. Při porušení rovnováhy mezi krátkými a dlouhými svaly nohy dochází v důsledku anatomického uspořádání extenzorového aparátu prstů k flekčním kontrakturám v PIP a DIP kloubu. Svojí činností přitlačují prsty k podložce flexí v MTP kloubech.

Při jejich oslabení dochází činností dlouhého flexoru a extenzoru k dorziflexi v MTP kloubech a k vývoji drápovité deformity prstů. Rovněž tak při oslabení dlouhých svalů nohy jsou prsty taženy do drápovitého postavení relativní převahou krátkých svalů. Kladívkové i drápovité prsty působí svým nositelům obtíže jednak samotnou deformitou, jednak zmenšením podílu prstů na přenosu tělesné hmotnosti. Hlavičky metatarzů jsou přetíženy, dochází k tvorbě bolestivých plantárních otlaků, tlakem obuvi na dorzálně subluxované základní články dále vzrůstá zatížení hlaviček metatarzů, zbavených navíc plantárního polštáře jeho dislokací dopředu. Nad prominujícími IP klouby se tvoří bolestivé otlaky a kuří oka, která se rovněž mohou vytvořit na bříškách prstů při ohnutí posledního článku k podložce. Tlaková burza se může zanítit, a to znemožní plánovaný operační výkon.

Terapie

Konzervativní léčení je pouze paliativní a spočívá v přikládání ochranných plstěných či náplasťových kroužků nad vyčnívající kloub. U nemocných, u kterých je operace kontraindikována z různých důvodů, doporučíme nošení prostorné obuvi nebo předepíšeme ortopedickou obuv.

Operace

K odstranění kladívkových deformit prstů byla popsána řada operačních technik, minimálně osm typů operací na měkkých tkáních a deset různých operací na kostech. Nikdy však nesmíme kladívkový prst amputovat, poté dochází ke zhoršení valgozity palce a časem se vytvoří stejná deformita na sousedním prstu. Výkony pouze na měkkých tkáních jsou zatíženy značným počtem recidiv. Nejužívanějším operačním výkonem je resekce části proximálního článku, přitom resekce distální části je technicky jednodušší a současně se odstraní i bolestivá kalozita. Operujeme v lokální anestézii a během jedné operace odstraníme všechny kladívkové deformity. Čočkovitě vyřízneme otlak nad proximálním IP kloubem i se šlachou extenzoru, protneme postranní kloubní vazy a raspatoriem uvolníme distální polovinu článku, kterou resekujeme ostrými Listonovými kleštěmi tak, abychom nerozštípli diafýzu.

Nesmíme přitom poranit postranní nervově cévní svazky. Velikost resekce se řídí stupněm deformity. Resekční plocha musí být rovná, kolmá na dlouhou osu článku, nesmíme ponechat vyčnívat ostrý hrot kortikalis, který působí pooperační obtíže. Sešijeme kůži a prst fixujeme v měkkém obvazu v korigovaném postavení. Pacient může po operaci ihned chodit. Hohmann doporučuje podélnou kožní incizi a podélné protětí šlachy extenzoru. DuVries sešívá šlachu extenzoru společně s kůží, při kontraktuře v MTP kloubu připojuje tenotomii dlouhého extenzoru a dorzální kapsulotomii MTP kloubu. Tato modifikace se velmi osvědčila a běžně ji používáme. Před plánováním operačního výkonu je zapotřebí vyšetřit možnost pasívního vyrovnání extenční kontraktury MTP kloubu. Je-li možno kontrakturu pasivně korigovat, je léčebnou metodou volby popsaná distální hemifalangektomie.

Tato resekce je v běžné praxi známa jako operace Bragardova, pojmenování je však chybné (Dvořák, 1985). Bragard (1926) popsal svoji operaci kladívkového prstu jako resekci diafýzy základního článku s ponecháním baze i hlavičky. Podle Kelikiana je autorem distální hemifalangektomie Post (1882). Při rigidní extenzní kontraktuře MTP kloubu se subluxací základního článku prstu pouhá dorzální kapsulotomie k odstranění deformity nestačí. V těchto případech je indikována proximální hemifalangektomie, spojovaná v literatuře se jménem Gochtovým (1925).

U těžkých deformit s luxacemi základních článků prstů a bolestivými plantárními otlaky doporučujeme Weilovu osteotomii hlaviček metatarzů II.-IV. se současnou úpravou kladívkovitých prstů distální hemifalangektomií. U drápovitých prstů je operační léčení obdobné, vždy je však nutné připojit k distální hemifalangektomii i tenotomii šlachy dlouhého extenzoru a při rigidní kontraktuře MTP kloubu i dorzální kapsulotomii. Současnou drápovitou deformitu palce odstraníme transpozicí šlachy dlouhého extenzoru palce do krčku metatarzu a ztužením interfalangeálního kloubu palce (Jonesova operace). Současnou flexní deformitu v DIP kloubu odstraníme, je-li to nutné, resekcí mezičlánkového kloubu s následnou transfixací Kirschnerovým drátem, kloub necháme v korigovaném postavení srůst. Někdy je doporučována ke korekci výrazných drápovitých prstů i déza v PIP kloubu (Stryhal, DuVries).

Paličkový prst – digitus malleus

Tato deformita je spojena s tvorbou bolestivých kuřích ok na bříšku prstu i nad pokrčeným DIP kloubem a je způsobena abnormálním tahem dlouhého flexoru prstu. V léčení u mladších jedinců se doporučuje odtětí šlachy dlouhého flexoru z úponu na distální článek prstů, její podélné rozdělení a přešití na hřbet proximálního článku (Brahms, 1982). Stryhal doporučuje resekci DIP kloubu nebo i amputaci distálního článku. Amputace může být vhodná při současné výrazné deformaci nehtu.

Zarostlý nehet – onychocryptosis – unguis incarnatus

Etiologie

Pod tímto názvem rozumíme stav, kdy postranní okraje nehtu jsou vklíněny do měkkých tkání, zraňují nehtový val i nehtovou rýhu a zpravidla dochází k druhotné infekci. Frost (1950) rozeznává tři typy zarostlého nehtu:1. nehtová ploténka je původně normální, zarůstání je způsobeno špatným stříháním nehtu,2. nehtová ploténka je více příčně prohnutá než normálně, laterální okraje nehtu jsou vertikální a tlačí proti nehtové rýze,3. nehtová ploténka je normální, hypertrofický je nehtový val.

Klinický obra

Nesprávným stříháním nehtu do „kulata“ zůstává na nepřístupném okraji nehtu špička, která při dalším růstu dráždí nehtovou rýhu a může se zabodnout do měkkých částí podobně jako háček na ryby. U příčně ohnutého nehtu dráždí okraje nehtu z obou stran měkké tkáně nehtové rýhy a nehtového valu, zejména pak na distálním konci nehtu. V obou případech dochází chronickým drážděním k hypertrofii nehtového valu, vznikají ragády a drobné rány, které se mohou zanítit. Pod okrajem nehtu se tvoří abscesová dutinka lahvovitého tvaru, zánětlivé granulace přerůstají na hřbet nehtu a omezují drenáž. Vzniká tak bludný kruh: neadekvátní drenáž prohlubuje zánět, tím se zvětšují granulace, které opět omezují drenáž, stav přechází do chronicity a subungvální absces se může šířit proximálně.

Terapie

V léčení se velmi často provádí „paušální“ ablace nehtu, což je většinou nesprávné a má to za následek deformaci nehtové ploténky a hypertrofii měkkých tkání před předním okrajem nehtu. Zarostlý bolestivý nehet, u něhož chronickým mechanickým drážděním dochází khypertrofii nehtového valu a vždy ksek undární infekci, se ošetří klínovitou resekcí hypertrofických tkání a podélným vytětím okraje nehtové ploténky podle Winograda (1936). Incize jde proximálně do eponychia a zasahuje až ke kosti. Tím se dosáhne oddálení nehtové rýhy od okraje nehtu a zamezí se tak bolestivému dráždění. Tento výkon má velmi dobré výsledky, zejména u mladých pacientů. U zánětlivých změn, u kterých je absces lokalizován v distální části nehtového lůžka, bývá doporučováno odstřižení okraje nehtu v lokální anestézii a vložení proužku gázy mezi nehet a lůžko k zajištění drenáže.

Doma si pacient denně mění obklady s antiseptickým roztokem až do odeznění zánětu. Dle vlastních zkušeností se tím pouze oddálí radikální výkon, spočívající v klínovité resekci nehtového valu i s okrajem nehtu (Obr. 8). V resekované části musí být odstraněny všechny onychogenetické struktury, jinak může dojít druhotně k tvorbě ostrůvků nehtu v jizvě, které působí jako cizí těleso. Okraj nehtového valu se po resekci vtáhne pod nehtovou ploténku a v této poloze se zajistí stehem. Při operaci nemá být odstraněna moc velká část nehtu, aby se nehet příliš nezúžil. Nevýhodou všech modifikací parciální resekce je značné procento recidiv (16-29 %). V USA je velmi populární použití fenolu a alkoholu (phenol and alcohol partial nail matrixectomy).

Je to ambulantní výkon, který umožňuje okamžitý návrat do zaměstnání, je nebolestivý a podle Hetheringtona (1997) úspěšný v 98,7%, což ale neodpovídá našim zkušenostem. V lokální anestézii se v bezkreví obnaží zarůstající okraj nehtu a podélně se odstřihne, aniž se poraní eponychium. Štětičkou namočenou v 85% fenolu se potírá obnažená matrix po dobu 30 vteřin, poté se fenol vypláchne alkoholem. Celý postup se dvakrát opakuje. Po výkonu je třeba až do zhojení denně měnit sterilní krytí.

Ablace celé nehtové ploténky bez poškození lůžka je indikována tehdy, zasahuje-li hnisání značnou část nehtového lůžka nebo při úporných recidivách. Nehet dorůstá za 3-4 měsíce. Tam, kde došlo k ireverzibilnímu poškození nehtového lůžka úrazem či zánětem, roste trvale deformovaný nehet, který obtěžuje tvarem, velikostí a vulnerabilitou. V takových případech je indikována permanentní ablace nehtu včetně matrix. Byla popsána řada technik, základem každé je úplné odstranění matrix. Nedaří-li se těmito postupy chronický zánět a deformitu odstranit, je jako definitivní řešení doporučována tzv. terminální Symeho amputace, původně navržená Lapidusem (1933). Indikací je úporně recidivující forma onychokryptózy, subungvální osteom, onychoauxis, glomus tumor, makrodaktylie.

Závažným problémem jsou kterapii rezistentní formy onychomykózy. Fungicidní antibiotika je třeba podávat po dlouhou dobu, současně je nutná ablace mykózou napadených nehtů. Souběžně s ablací se zahajuje p. o. aplikace např. Nizoralu, po ukončení krvácení a serózní sekrece z nehtového lůžka se přidá i antimykotický krém. Pro značnou hepatotoxicitu je třeba vyšetřit jaterní testy před zahájením terapie a hodnoty kontrolovat pravidelně po celou dobu léčení, které trvá minimálně tři měsíce.

Subungvální exostóza

Z horní plochy distálního článku palce vyrůstá exostóza, která nadzvedává volný okraj nehtu a později vede k jeho deformaci. Na rozdíl od osteokartilaginózní exostózy, která se rovněž může v této lokalizaci vyskytnout, není typická subungvální exostóza kryta chrupavkou. Kostní prominence může být zakulacena nebo až kónická a přerůstá-li úroveň nehtu, je na povrchu krytá pouze tenkou blankou z nehtového lůžka. Zraněním nebo tlakem obuvi může dojít k ulceraci a sekundární infekci. Tato afekce postihuje téměř vždy ženské pohlaví a může se vyskytnout již v dětském věku. Působí silné bolesti. Za etiologického činitele se považuje tlak obuvi, ale výskyt i u dětí by mohl svědčit i o kongenitálním původu (Lapidus, 1982). Léčení spočívá v ablaci exostózy, při odstraňování je třeba maximálně šetřit matrix i lůžko, aby nedošlo k deformitě nehtu. Jednou z možností je T-incize nehtového lůžka po šetrném odstranění nehtu, ablace exostózy i s periostem a sutura.

MUDr. RNDr. Martin Biegele-mail: biegel@fnb.czUniverzita Karlova v Praze, 1. LF UK a FN Na Bulovce, Ortopedická klinika IPVZ

*

Literatura:

AUSTIN, DW., LEVENTEN, EO. A new osteotomy for hallux valgus. Clin Orthop Relat Res, 1981, 157, p. 25-30.

BENSON, LS., PTASZEK, AJ. Injection versus surgery in the treatment of trigger finger. J Hand Surg, 1997, 22, p. 138-144.

BOROVANSKÝ, L. a kol. Soustavná anatomie člověka. I.-II. díl. 5. vydání, Praha : Avicenum, 1976.

BOWERS, WH. The distal radioulnar joint. In. GREEN, DP. (Ed.) Operative hand surgery. 2nd ed., New York : Churchill Livingstone, 1988.

BRUNNER, JM. Incisions for plastic reconstructive (nonseptic) surgery of the hand. Br J Plast Surg, 1951.

CANALE, ST. (Eds). Campbell’s Operative Orthopaedics. 10th ed., St. Louis : Mosby, 2003.

CANNON, NM., STRICKLAND, JW. Therapy following flexor tendon surgery. Hand Clin, 1985,1, p. 147-165.

CIHANTIMUR, B., AKIN, S., ÖZCAN, M. Percutaneous treatment of trigger finger, 34 fingers followed 0.5-2 years. Acta Orthop Scand, 1998, 9, p. 167-168.

DUNGL, P. Ortopedie a traumatologie nohy. 1. vydání, Praha : Avicenum, 1989.

DUNGL, P. a kol. Ortopedie. Praha : Grada Publishing, 2005. KAPLAN, EB. Functional and surgical anatomy of the hand. Philadelphia : J. B. Lippincott, 1965.

KUBÁČEK, V. a kol. Chirurgie ruky. Brno : Sborník prací LF, 1982. MAYFIELD, JK. Patterns of injury to carpal ligaments: a spectrum. Clin Orthop Relat Res, 1984, 187, p. 36-42.

NALEBUFF, EA., FELDON, PG., MILLENDER, LH. Rheumatoid arthritis. In GREEN, DP. (Ed.) Operative hand surgery. 1st ed., New York : Churchill Livingstone, 1982.

RUŠAVÝ, Z. a kol. Diabetická noha. Diagnostika a terapie v praxi. Praha : Galén, 1998.

SOSNA, A., VAVŘÍK, P., KRBEC, M., POKORNÝ, D. Základy ortopedie. Praha : Triton, 2001. ZVĚŘINA, E.,

STEJSKAL, L. Poranění periferních nervů. Praha : Avicenum, 1979.

Obrázky převzaty se svolením z publikace: DUNGL, P. a kol. Ortopedie. Praha : Grada Publishing, 2005.

**

Malé ortopedické operace
Ohodnoťte tento článek!