Maligní mezoteliom

Titulní obrázek

Mezoteliomy jsou nádory serózních blan, tj. mohou vznikat z pleury, peritonea, perikardu, tunica vaginalis testis a ovariálního epitelu. Až 80 % mezoteliomů vzniká v pleurální dutině a jsou tedy nejčastějším primárním nádorem pleury.

Klíčová slova

maligní mezoteliom pleury • expozice azbestu • terapie • prognóza

Mezoteliomy jsou nádory serózních blan, tj. mohou vznikat z pleury, peritonea, perikardu, tunica vaginalis testis a ovariálního epitelu. Až 80 % mezoteliomů vzniká v pleurální dutině a jsou tedy nejčastějším primárním nádorem pleury. Mezoteliom patří mezi nejmalignější a nejhůře ovladatelné nádory v humánní medicíně. Jeho pozorování má již dlouhou historii, která sahá zřejmě až do roku 1767, kdy byl zmíněn nádor pohrudnice J. Lieutaadem, později byl podobný nádor popsán Laennecem (1819). Jako první vědecký morfologický popis je hodnocena zpráva Wagnera (1870).

Biggs použil v roce 1890 termín endoteliom pleury, který byl v roce 1921 upřesněn Eastwoodem a Martinem jako mezoteliom. Později byly diferencovány další primární a sekundární nádory pleury. Do roku 1900 bylo popsáno asi 100 případů difúzního mezoteliomu pleury bez zřejmé souvislosti s expozicí azbestu. Asociace s azbestem začaly být vnímány až ve 40. letech našeho století (Wedler 1943). Průkazné práce však byly prezentovány až v 60. letech Wagnerem a Smithersem (1963). Za nejnebezpečnější je považován tzv. modrý azbest (krocidolit), dále tremolit, méně kancerogenní je chrysotil a amosit.(1)

Epidemiologie

Roční incidence maligního mezoteliomu pleury (MMP) je v současnosti u žen odhadována na 1-2,5/1 000 000 a u mužů na 10-66/1 000 000. V zemích s vysokou produkcí krocidolitu (Austrálie, severní Afrika) byla v devadesátých letech minulého století udávána incidence 30/1 000 000, v USA pak 11/1 000 000, v Evropě se pohybovala od 10/1 000 000 ve Švédsku, 15/ 1 000 000 ve Velké Británii, 17/1 000 000 v Německu po více než 20,9/1 000 000 v Holandsku. V roce 2004 byla incidence ve Velké Británii 12,5/1 000 000 a v Německu 11/1 000 000.(2) Jeho nárůst je možno celosvětově pozorovat od 60. let 20. století, kdy došlo k rozvoji průmyslu používajícího azbest.

Nejčastěji se vyskytuje profesionálně u horníků, zaměstnanců loděnic nebo továren přímo zpracovávajících azbest. U neprofesionální expozice se jedná o obyvatele bydlící v blízkosti dolů na azbest či továren zpracovávajících azbest. Ohroženi jsou i rodinní příslušníci těchto zaměstnanců přinášejících domů azbestová vlákna ve vlasech nebo na šatech. Od šedesátých do osmdesátých let 20. století se výskyt maligního mezoteliomu zvýšil u mužů 3,5krát a u žen 1,4krát.(3) I nadále dochází k dalšímu vzestupu výskytu, maximum se předpokládá kolem roku 2020 z důvodu latence mezi expozicí azbestu a vznikem maligního mezoteliomu, která činí 20-40 let. Teprve po této době se začne projevovat příznivý vliv opatření zavedených v sedmdesátých letech regulujících spotřebu a využití azbestu.

Etiologie

U 50-80 % nemocných lze vystopovat expozici azbestu. U zbylých 20-50 % pacientů není expozice azbestu zřejmá, ale při histologickém vyšetření plic je u některých možno identifikovat azbestová vlákna, i když v množství menším než u profesionální expozice. To nasvědčuje teorii, že ke vzniku mezoteliomu může stačit i krátkodobá, náhodná expozice azbestu. Naproti tomu Carbone(4) zmiňuje skupinu severoafrických horníků pracujících v dole na krocidolit více než 10 let, z nichž pouze 4,7 % onemocnělo maligním mezoteliomem. Tato zjištění potvrzují kancerogenitu krocidolitu, ale na druhou stranu vypovídají o tom, že pouhá expozice tomuto minerálu není dostatečným podnětem ke vzniku maligního mezoteliomu. Proto jsou zkoumány další faktory, které ve spojení s expozicí azbestu vedou ke vzniku MMP.

Uvažuje se především o genetické predispozici, což dokládá pozorování rodin nemocných s maligním mezoteliomem indukovaným v přírodě se vyskytujícím erionitem v Turecku. Existují rodiny „vysoce rizikové“, ve kterých 50 % i více úmrtí je v souvislosti s maligním mezoteliomem, naproti tomu rodiny s nízkým rizikem, ve kterých je přes identickou expozici erionitu onemocnění maligním mezoteliomem poměrně vzácné. V poslední době byly takovéto „vysoce rizikové“ rodiny identifikovány i v Kanadě a USA. Dalším zkoumaným rizikovým faktorem pro vznik MMP je infekce virem SV40, která je na základě posledních in vitro experimentů s lidskými mezotelovými buňkami a na základě in vivo experimentů na křečcích považována spolu s krocidolitem za ko-kancerogeny.

Patogeneze

Karcinogenní účinek azbestu je více důsledkem jeho fyzikálních vlastností než chemické struktury. Azbest (osinek) je minerál ze skupiny silikátů, které se v přírodě vyskytují ve dvou hlavních formách jako serpentiny (chryzotil = bílý azbest) a amfiboly (krocidolit = modrý azbest, amosit = hnědý azbest, dále tremolit, aktinolit a antofilit). Společnou vlastností všech azbestových minerálů je jejich vláknitá struktura, při níž délka mnohonásobně převyšuje průměr. Vlákna mají tendenci se stále štěpit po délce. Základní fibrily jsou v průměru od 0,02 mikro m (chrysotil) do 0,1 mikro m (krocidolit), délka vláken může dosahovat až desítek mm. Nejvíce kancerogenní jsou formy amfibolické, zejména vlákna, jejichž délka je větší než 5 mikro m, průměr menší než 3 mikro m a poměr délky k průměru větší než 3 : 1.

Organismus nedokáže eliminovat azbestová vlákna delší než 15 mikro m ani mukociliárním transportem ani fagocytózou alveolárními makrofágy. Takovéto respirabilní vlákno (tj. vlákno, které se dostává do malých dýchacích cest, kde již není řasinkový epitel, a do alveolů) po vstupu do plic aktivuje makrofágy, lyzosomální enzymy a cytokiny, díky nimž se rozvíjí zánětlivá reakce až fibróza, která perzistuje řadu let po ukončení expozice. Na nitrobuněčné úrovni je pozorována deregulace onkogenu c-sis (PDGF řetězec) v alveolárních makrofázích. Azbestová vlákna deponovaná v plicních alveolech vykazují pleurotropii, tj. schopnost migrovat k pleuře a subpleurálně se akumulovat. Mezotelové buňky jsou až 10krát citlivější k poškození azbestem než epiteliální bronchiální buňky.

V buňkách mezotelu azbestová vlákna indukují uvolnění volných kyslíkových radikálů, které poškozují DNA, způsobují mutagenezi a zvýšenou expresi některých onkogenů (c-fos, c-jun). Transformované buňky dále produkují cytokiny, které snižují protinádorovou obranyschopnost organismu. Mezi nejdůležitější patří interleukin 6 (IL-6), transformující růstový faktor beta (TGF-ß), inzulínu příbuzný růstový faktor (IGF) a tumor nekrotizující faktor alfa (TNFalfa).

Vlákna retinovaná v plicní tkáni jsou zpočátku holá, později se kolem nich vytvoří obal a vznikají tzv. azbestová tělíska. Některá nemusejí být pevně fixována v intersticiu a mohou vycestovat na povrch epitelu dýchacích cest a tím zpět do bronchiálního sekretu. Takto mohou být zjištěna při mikroskopickém vyšetření sputa, častěji však bronchoalveolární tekutiny získané při bronchoalveolární laváži (Obr. 1).

Klinický obraz

Průměrný věk nemocných s maligním mezoteliomem se v době diagnózy pohybuje kolem šedesáti let. Vzácně může docházet ke vzniku onemocnění před čtyřicátým rokem věku, a to u nemocných, kteří byli masivně exponováni azbestu v dětství. Začátek onemocnění je zcela nespecifický. Nejčastějšími příznaky, pro které nemocní vyhledají lékaře, jsou postupně narůstající dušnost, bolesti na hrudníku či suchý dráždivý kašel. Později se přidává celková slabost, únava a váhový úbytek. Zřídka může být onemocnění zjištěno ještě v asymptomatickém stadiu, např. při preventivní prohlídce. U více než 90 % nemocných je při vstupním vyšetření na skiagramu hrudníku pleurální zastření charakteru tekutiny (Obr. 2), ve zbytku případů pak může být přítomno nástěnné zastření.

Diagnostika

Po řádně odebrané anamnéze se provádí již výše zmíněný skiagram hrudníku v zadopřední a bočné projekci. V případě přítomnosti pleurální tekutiny je vhodné nejdříve provést její evakuaci a teprve poté CT vyšetření hrudníku, což umožňuje lepší hodnocení nádorové léze (nepravidelné nebo uzlovité ztluštění pleury, kalcifikace) (Obr. 3). CT vyšetření dále umožňuje hodnotit velikost mediastinálních uzlin. Poněkud spolehlivější metodou, co se týče posouzení např. prorůstání tumoru do hrudní stěny, bránice či perikardu, je magnetická rezonance. Své místo v diagnostice má také sonografie, která může sloužit jako spolehlivé vodítko při punkci pleurálního výpotku menšího rozsahu. Bronchoskopie by měla být provedena u všech pacientů, i když endobronchiální nález bývá u maligního mezoteliomu zpravidla negativní. Při pozitivním nálezu je třeba uvažovat o malignitě jiné etiologie, nejčastěji o bronchogenním karcinomu.

Pleurální výpotek u nemocných s maligním mezoteliomem má zpravidla hemoragický charakter, někdy může být také velmi viskózní v důsledku zvýšeného obsahu kyseliny hyaluronové. Cytologické vyšetření je pro diagnostiku maligního mezoteliomu nespolehlivé z důvodu nesnadného odlišení aktivovaných mezotelií od nádorových buněk. Diagnostickým standardem je histologické vyšetření materiálu, který je nejčastěji získán necílenou pleurální biopsií (např. Copeho či Abramsovou jehlou), videotorakoskopicky či při zřídka prováděné torakotomii. Mediastinoskopie nemá v diagnostice ani stagingu onemocnění zásadní význam, někteří autoři doporučují její provedení, stejně jako PET/CT, před zvažovanou extrapleurální pneumonektomií.

Velký důraz je kladen na pečlivé histologické vyšetření vzorků získané tkáně, včetně imunohistochemie, event. i elektronové mikroskopie. Z histologického hlediska je možno maligní mezoteliom rozdělit na tři typy – epiteliální, smíšený neboli bifázický a fibrosarkomatózní. První dva mají lepší prognózu než typ fibrosarkomatózní. Epiteliální typ, který představuje asi 60 % všech maligních mezoteliomů, je nutné odlišit od benigních zánětlivých procesů s mezoteliální hyperplazií, od metastazujícího adenokarcinomu plic, vaječníků, žaludku, ledvin či nádorů prostaty. Naproti tomu fibrosarkomatózní typ musí být odlišen od fibrosarkomu, maligního fibrózního histiocytomu, maligního schwanomu, synoviálního sarkomu a hemipericytomu.

Zatímco pozitivní průkaz d-PAS (diastase periodic acid Schiff), CEA (karcinoembryonální antigen), BerEP4 (epiteliální glykoprotein), B 72.3 (antigen detekovatelný monoklonální protilátkou 72.3) a Leu-M1 (CD15) svědčí spíše pro adenokarcinom, pozitivita cytokeratinu a vimentinu nasvědčuje možnosti mezoteliomu. Žádný z těchto markerů však není stoprocentně specifický ani senzitivní a jen komplexní posouzení všech uvedených markerů umožňuje s 90% pravděpodobností stanovit jistou diagnózu.(5, 6) Diferenciálně diagnosticky je nutné kromě již uvedených jednotek vyloučit také další onemocnění související s expozicí azbestu, tzn. hyalinózu pleury a azbestózu.

Staging a prognostické faktory

Zhruba v 60 % případů se mezoteliom nachází v pravém hemitoraxu, což zřejmě souvisí s anatomickou stavbou dýchacích cest, kde pravý hlavní bronchus je osově pokračováním průdušnice. Díky tomu dochází k větší depozici azbestových respirabilních vláken v pravé plíci. Asi v 5 % případů je přítomno postižení bilaterální.

Staging onemocnění neslouží jen ke stanovení prognózy onemocnění, ale je významným faktorem ke stanovení co nejefektivnějšího způsobu terapie. První zmiňovanou klasifikací je Butchartova(7) z roku 1976, která nemocné dělí do čtyř stadií.

Stadium I je definováno jako nádor v pleurální dutině ohraničený parietální pleurou postihující pouze ipsilaterální pleuru, plíci, perikard či bránici. Ve stadiu II nádor prorůstá do hrudní stěny nebo postihuje mediastinální struktury (jícen, srdce a pleuru kontralaterálně) a nitrohrudní lymfatické uzliny.

Jako stadium III je označován nádor, který prorůstá bránicí a postihuje i peritoneum, či nádor postihující kontralaterální pleuru a mimohrudní lymfatické uzliny. Přítomnost vzdálených hematogenních metastáz je hodnocena jako stadium IV. Nevýhodou této klasifikace je její malá korelace s celkovým přežíváním nemocných.

Proto Boutin(8) v roce 1986 navrhl upravenou klasifikaci dělící onemocnění opět do čtyř stadií s tím rozdílem, že stadia I a II dále dělí na A a B. Do stadia IA tak zařadil nemocné s nádorem postihujícím ipsilaterální parietální nebo diafragmatickou pleuru, do stadia IB pak nemocné s nádorem postihujícím navíc stejnostrannou viscerální pleuru.

Ve stadiu IIA nádor prorůstá do hrudní stěny a/nebo mediastina, ve stadiu IIB navíc postihuje kontralaterální pleuru a/nebo mediastinum. O stadium III se jedná v případě transdiafragmatického postižení peritonea nebo subklavikulárních lymfatických uzlin a ve stadiu IV jsou přítomny vzdálené metastázy.

Zatímco u pacientů ve stadiu IA činil medián přežití 30 měsíců, ve stadiu IB pak nemocní přežívali pouze 8 měsíců. Z toho vyplývá, že invaze viscerální pleury (a plic) je nepříznivým prognostickým faktorem. Nemocní ve stadiu II s postižením mediastina přežívali prakticky stejně jako nemocní ve stadiu IB.

V současné době je nejčastěji užívána TNM klasifikace doporučovaná UICC (International Union Against Cancer)(9), která je nejvhodnějším standardem k porovnávání léčebných výsledků (Tab. 1, 2). Bylo publikováno mnoho prací, které se snažily stanovit příznivé či nepříznivé prognostické faktory.

Z multifaktoriálních analýz vyplývá, že mezi příznivé faktory lze zařadit výkonnostní stav PS 0-1 (performance status), ženské pohlaví, věk do 50 let, stadium I, epiteliální typ, nepřítomnost bolestí na hrudníku v době diagnózy či normální počet trombocytů a leukocytů v periferní krvi. Soubor těchto faktorů zahrnují doporučovaná prognostická skóre – CALGB (The Cancer and Leukemia Group B) a EORTC (The European Organization for Research on Treatment of Cancer).

Terapie

Maligní mezoteliom pleury je nádor se špatnou prognózou, rezistentní k léčbě. V léčbě lze užít všechny dostupné modality, tj. chirurgické postupy, radioterapii a chemoterapii, z novějších potom imunoterapii, genovou terapii, hypertermii a fotodynamickou terapii. U polymorbidních pacientů a v pokročilých stadiích onemocnění pak přichází v úvahu podpůrná léčba.

Chirurgická léčba

Jen málo nemocných s diagnózou maligního mezoteliomu pleury je vhodných k chirurgické léčbě. Ve stadiu Ia je možné provést parietální pleurektomii, ve stadiích Ib, II a III extrapleurální pneumonektomii.(10) Pleurektomie je účinná metoda k provedení dostatečné cytoredukce nádoru a k omezení tvorby pleurálního výpotku bez většího operačního rizika. Pokud se výkon provádí ve specializovaných centrech, pohybuje se pooperační mortalita od 1 do 2 %. Z pooperačních komplikací je nejčastěji popisován protrahovaný únik vzduchu (asi v 10 %), méně často pak pneumonie, empyém či krvácení. Medián přežití se podle různých studií pohybuje mezi 9-20 měsíci.

Pouze v malém počtu případů lokálního maligního mezoteliomu se podaří odstranit celý nádor s negativními okraji resekátu. Hilaris(11) udává reziduální nádor až u 78 % pacientů, častěji na viscerální pleuře. Proto je často tento operační výkon doplňován systémovou adjuvantní chemoterapií. Extrapleurální pneumonektomie (EPP) je velmi rozsáhlý výkon, který představuje v jednom bloku resekci plíce, viscerální a parietální pleury, perikardu a ipsilaterální části bránice s rekonstrukcí perikardu a bránice. Mortalita tohoto výkonu poklesla v posledních letech z původních 30 % na současných

Přes zjištění radiosenzitivity maligního mezoteliomu na jeho buněčných liniích jsou výsledky léčby nemocných zevní radioterapií neuspokojivé. Některé studie nepopisují zlepšení přežití ve srovnání s podpůrnou léčbou, jiné uvádějí jen mírné prodloužení. Radikální ozáření maligního mezoteliomu pleury je možné pouze zřídka z důvodu velkého cílového objemu a tím nutnosti aplikace vysoké dávky záření. Radioterapie je tedy u těchto nemocných indikována z důvodu odstranění nepříjemných symptomů nemoci, hlavně bolesti při prorůstání do hrudní stěny. Další indikací je profylaktické ozáření míst po torakoskopii, hrudní drenáži či pleurální punkci, z důvodu možného výsevu implantačních metastáz podél těchto vpichů.(12) Prokazatelně pozitivní vliv na délku přežití má adjuvantní zevní radioterapie po extrapleurální pneumonektomii.

Chemoterapie

Chirurgická léčba a radioterapie je vhodná jen pro malou část nemocných, proto je většina z nich odkázána na systémovou léčbu. Při léčbě maligního mezoteliomu byla zkoušena řada cytostatik v monoterapii i v různých kombinacích. Hlavním cílem chemoterapie je zmenšit velikost primárního nádoru a omezit jeho šíření per continuitatem, vzdálené metastázy se objevují zřídka. Cytostatiky podávanými v monoterapii bylo v několika klinických studiích dosaženo léčebné odpovědi nepřesahující 8 % a neměla tedy větší význam ve vztahu k délce přežívání. Sterman(12) dosáhl při použití monoterapie s různými preparáty (mitomycin, doxorubicin, cisplatina, karboplatina, ifosfamid) mediánu přežití 7-8 měsíců.

Proto je dávána přednost kombinované chemoterapii s podáváním 2-4 cytostatik. Podle různých údajů lze takto dosáhnout léčebné odpovědi 14-40 %. Chahinian(13) udává medián přežití 8-10 měsíců při kombinaci dvou cytostatik (cisplatina + doxorubicin, cisplatina + mitomycin), při použití kombinace cisplatina + mitomycin + alfa-interferon je popsáno přežívání 11,5 měsíce, u responderů až 21,3 měsíce. Za zmínku stojí také kombinace gemcitabinu s cisplatinou, kde bylo dosaženo přežívání 21 měsíců(14), či čtyřkombinace cisplatina + adriamycin + bleomycin + mitomycin s mediánem přežívání 15 měsíců.

Z vlastních zkušeností(15) lze uvést retrospektivní analýzu souboru 30 nemocných diagnostikovaných a léčených na naší klinice v letech 1990-1999, kdy bylo při kombinované chemoterapii CYVADIC (cyklofosfamid + vinkristin + dakarbazin + doxorubicin) dosaženo mediánu přežití 14 měsíců a při kombinaci CMFV (cyklofosfamid + metotrexát + fluorouracil + vinkristin) 11 měsíců. Později bylo hodnoceno 30 nemocných diagnostikovaných a léčených v letech 2000-2004, kde nejdéle přežívali nemocní léčení kombinací doxorubicin + cisplatina a kombinací epirubicin + cisplatina (medián přežití 15 a 14 měsíců).

Mezi nejnovější léky používané k terapii maligního mezoteliomu patří pemetrexed, antifolát působící najednou na více enzymatických cílů a tím inhibující syntézu jak purinů, tak pyrimidinů. Léčba pemetrexedem se vyznačuje přijatelnou úrovní toxicity, zvláště při současné aplikaci substituce kyselinou listovou a vitamínem B12. Kombinovaný režim pemetrexedu s cisplatinou převyšuje ve studii fáze III (456 pacientů) léčbu samostatnou cisplatinou s ohledem na benefit přežití u pacientů s MMP.

Tato kombinace signifikantně zlepšila přežití ve srovnání s cisplatinou – 12,1 vs. 9,3 měsíce (13,3 vs. 10,0 u pacientů suplementovaných vitamíny) a dále došlo k signifikantnímu prodloužení času do progrese onemocnění – 5,7 vs. 3,9 měsíce (6,1 vs. 3,9 měsíce u suplemetovaných) a významnému zvýšení četnosti objektivních léčebných odpovědí nádoru – 41 vs. 17 %.(16) Obecně je však vliv kombinované chemoterapie na prodloužení přežívání nemocných s maligním mezoteliomem stále sporný. Jisté však je, že byl opakovaně prokázán příznivý vliv na zlepšení kvality života. Systémovou chemoterapií může být dosaženo významné úlevy od nepříjemných symptomů nemoci, tj. hlavně snížení tvorby pleurálního výpotku s následným zmírněním dušnosti, ústup nebo zmírnění bolestí. Z literárních údajů vyplývá, že účinného zlepšení symptomů lze dosáhnout u 30-60 % nemocných.

Imunoterapie a genová terapie

Bylo studováno systémové podávání alfa -, ßa Gama-interferonu, kde procento léčebných odpovědí kolísalo od 0 do 16 %. Nelze opomenout ani intrapleurální aplikaci interleukinu 2 (IL-2), která je založena na skutečnosti, že normalizuje aktivitu NK buněk (natural killers), jež je suprimována azbestovými vlákny.(17) Touto léčebnou modalitou bylo dosaženo mediánu přežití 18 měsíců, u responderů pak až 28 měsíců, přičemž dva roky přežívalo 58 % nemocných.

Byla zkoušena také genová terapie za použití vakcín, např. HSVtk (Herpes Simplex Virus Thimidine kinase) za účelem dodání enzymů schopných produkovat toxické metabolity zabíjející nádorové buňky a stimulující protinádorovou imunitní odpověď, či antisense molekul wild typu p16/p21 či p 53 schopných inhibovat dominantní onkogeny a zvyšovat nádorové supresory. Dosažené mediány přežití jsou opět kolem 11 měsíců.(12)

Kombinace léčebných modalit

Z důvodu častých lokoregionálních recidiv po samostatné chirurgické resekci jsou doporučovány další adjuvantní léčebné modality – zevní radioterapie, systémová či intrapleurální chemoterapie, fotodynamická terapie, imunoterapie.

Sugarbaker(18) v největší studii se 183 pacienty dosáhl při kombinaci EPP s adjuvantní zevní radioterapií v dávce 40-45 Gy a systémovou chemoterapií mediánu přežití 19 měsíců a dvouletého přežití u 38 % nemocných. Mortalita byla 3,8 %, morbidita 50 % (srdeční zástava, respirační selhání, ARDS, sepse, kontralaterální pneumotorax, arytmie, plicní embolie, empyém a krvácení z gastrointestinálního traktu). U vybraných pacientů s epiteliálním typem MMP bez postižení lymfatických uzlin ověřeného histologicky v resekátu uvádí Sugarbaker pětileté přežití až 45 % nemocných. Za zmínku stojí také soubor 61 pacientů léčených EPP s adjuvantní radioterapií.

Velice dobré tolerance bylo dosaženo střední dávkou 54 Gy. Pouze u 13 % pacientů se objevila lokoregionální recidiva onemocnění. Medián přežití činil 17 měsíců, tři roky přežívalo 27 % nemocných. U stadií I a II bylo dosaženo mediánu přežití 34 měsíců.(10) Byly studovány i možnosti brachyterapie aplikované po pleurektomii. Bylo hodnoceno 41 pacientů, kterým byl intrapleurálně podán jód 125, iridium 92, nebo fosfor 32 v závislosti na velikosti reziduálního nádoru. Po aplikaci následovala zevní radioterapie na postižený hemitorax v dávce 45 Gy. Medián přežití činil 21 měsíců a dva roky přežívalo 40 % nemocných.(10) Pouze s adjuvantní systémovou chemoterapií dosáhl nejlepších výsledků Huncharek(19), kdy při kombinaci cisplatina-doxorubicin nebo cisplatina-mitomycin C činil medián přežití 21 měsíců s dvouletým přežíváním 23,9 %.

Ani kombinace pleurektomie a intrapleurální aplikace chemoterapie významně neprodloužila medián přežití, což dokládají literární údaje.(10) Pooperační aplikací cisplatiny a cytosin arabinosidu bylo dosaženo mediánu přežití 11,5 měsíce, aplikací cisplatiny a mitomycinu pak mediánu přežití 18 měsíců. Předpokládaná potenciace cytotoxického účinku intrapleurální chemoterapie hypertermií taktéž nedokázala podstatně prodloužit délku přežívání nemocných, která při peroperační hypertermické perfúzi pleurální dutiny cisplatinou činila 15 měsíců.(20) Peroperační fotodynamická terapie (systémová aplikace fotosenzitizéru s následným ozářením laserovým světlem) byla zkoušena v několika studiích, v žádné však nebylo dosaženo významnějšího prodloužení doby přežití.

Paliativní terapie

S paliativním záměrem je využívána již dříve zmiňovaná chemoterapie, analgetická zevní radioterapie a paliativní radioterapie míst po torakoskopii a hrudní drenáži z důvodu prevence implantačních metastáz. Symptomatickou úlevu a zmírnění dušnosti přináší nemocným s větším pleurálním výpotkem pleurodéza, obvykle prováděná talkem, Coparvaxem (lyofylizovaná vakcína Corynebacterium parvum), bleomycinem nebo doxycyklinem. Před aplikací těchto látek je nutná kompletní evakuace výpotku s reexpanzí plíce. Léčba je podle různých zdrojů úspěšná až v 90 %, selhává u rozsáhlejších nádorů či při septovaném výpotku. Alternativním postupem u nemocných s dušností při rychle se doplňujícím výpotku je vytvoření pleuroperitoneálního shuntu. Medián přežívání nemocný při paliativní a podpůrné terapii se pohybuje v rozmezí 5-8 měsíců.

Závěr

Kvůli narůstající incidenci maligního mezoteliomu pleury s očekávaným vrcholem kolem roku 2020 je tomuto onemocnění věnována velká pozornost a neustále jsou zkoumány nové léčebné možnosti. Přesto je maligní mezoteliom pleury stále onemocněním s velmi špatnou prognózou.

MUDr. Kamil Palatkae-mail: kamil.palatka@fnol.czUniverzita Palackého v Olomouci, LF UP a FN Olomouc,Klinika plicních nemocí a tuberkulózy

*

Literatura

1. WAGNER, JC. The discovery of the association of mesotheliomas and asbestos exposure. Eur Respir Rev, 1993, 3, 11, p. 9-11.

2. BIGNON, J. Overview of current issues with respect to mesothelioma. Eur Respir Rev, 1993, 3, No. 11, p. 12-17.

3. BOUTIN, C., SCHLESSER, M., FRENAY, C., et al. Malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J, 1998, 12, p. 972-981.

4. CARBONE, M. Malignant mesothelioma. Lung Cancer, 2005, 49, Suppl. 3, S24.

5. JONES, JSP. Pathology of mesothelioma. Eur Respir Rev, 1993, 3, No. 11, p. 22-24.

6. GALATEAU, F., LETOURNEUX, M., AURIAULT, ML., et al. Value of imunohistochemical analysis in the diferential diagnosis of peritoneal mesothelioma. Eur Respir Rev, 1993, 3, No. 11, p. 38-40.

7. BUTCHART, EG., ASHCROFT, T., BARNSLEY, WC., et al. Pleuropneumonectomy in the management of diffuse malignant mesothelioma of the pleura. Experience with 29 patients. Thorax, 1976, 31, p. 15-24.

8. BOUTIN, C., VIALLAT, JR., REY, F. Thoracoscopy in diagnosis, prognosis and treatment of mesothelioma. In ANTMAN, K., AISNER, J. (Eds), Asbestos related malignancy. New York : Grune and Straton Inc., 1986, p. 301-321.

9. SOBIN, LH., WITTEKIND, CH., český překlad NOVÁK, J., BEŠKA, F. TNM klasifikace zhoubných novotvarů. 6. vydání, česká verze 2004, Praha : Ústav Zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2004, s. 90-92.

10. RUTH, S., BAAS, P., ZOETMULDER, FAN. Surgical treatment of malignant pleural mesothelioma. Chest, 2003, 123, p. 551-561.

11. HILARIS, BS., NORI, D., KWONG, E., et al. Pleurectomy and intraoperative brachytherapy and postoperative radiation in the treatment of malignant pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1984, 10, p. 325-331.

12. STERMAN, DH., KAISER, LR., ALBELDA, SM. Advances in the treatment of malignant pleural mesothelioma. Chest, 1999, 116, No. 2, p. 504-520.

13. CHAHINIAN, AP., ALTMAN, K., GOUTSOU, M., et al. Randomized phase II trial of cisplatin with mitomycine or doxorubicin for malignant mesothelioma by the Cancer and Leukemia Group. Br J Clin Oncol, 1993, 11, No. 6, p. 1559-1565.

14. METINTAS, M., ÖZDEMIR, N., UCGUN, I., et al. Cisplatin, mitomycin, and interferonalfa2a combination chemoimmunotherapy in the treatment of diffuse malignant pleural mesothelioma. Chest, 1999, 116, No. 2, p. 391-398.

15. PALATKA, K., KOLEK, V., DUŠEK, J. Zkušenosti s diagnostikou a léčbou maligního mezoteliomu. Stud Pneumol Phthiseol, 2001, 61, č. 6, s. 258-261.

16. MAYOR, S. Pemetrexed improves survival in mesothelioma. The Lancet Oncology, 2002, 3, p. 386.

17. ROBINSON, LA., REILLY, RB. Asbestos and cancer: human natural killer cell activity is suppressed by asbestos fibers but restored by rIL2. Am Rev Respir Dis, 1989, 139, p. 897-901

18. SUGARBAKER, DJ., FLORES, RM., JAKLITSCH, MT., et al. Resection margins, extrapleural nodal status, and cell type determine postoperative long-term survival in trimodality therapy of malignant pleural mesothelioma: results in 183 patients. Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 117, p. 54-63.

19. HUNCHAREK, M., KELSEY, K., MARK, EJ., et al. Treatment and survival in diffuse malignant pleural mesothelioma: a study of 83 cases from the Massachusetts General Hospital. Anticancer Res, 1996, 16, p. 1265-1268.

20. YELLIN, A., SIMANSKY, DA., PALEY, M., et al. Hyperthermic pleural perfusion with cisplatin. Cancer, 2001, 92, p. 2197-2203.

**

Ohodnoťte tento článek!