Maligní tumory v těhotenství

Souhrn

Maligní tumory v těhotenství jsou vzácné, ale závažné. Incidence všech malignit v těhotenství se pohybuje kolem 1 : 1000 gravidit a jejich výskyt roste. Tento trend souvisí i se stále se zvyšujícím věkem rodiček.
Mezi nejčastější tumory patří karcinom prsu, děložního hrdla, ovaria, kolorektální karcinom, lymfomy, leukémie a melanomy. Těhotenství je specifické jak diagnostikou, tak taktikou léčby. Při rozhodování o strategii je nutné vzít v úvahu nejen typ tumoru, diferenciaci
a jeho stadium, ale i zralost plodu a postoj těhotné k vedení diagnostiky a terapie. Přináší s sebou spoustu etických a psychologických problémů. Rozhodování je obtížné – kde je nutná okamžitá terapie, kde je možné vyčkat zralosti plodu a léčbu odložit?
Neexistují podložené poznatky o tom, že těhotenství ovlivňuje chování tumoru a jeho prognózu. Ukončení těhotenství nezlepšuje prognózu maligního onemocnění, pouze umožňuje aplikaci léčebných postupů, které jsou abortivní nebo teratogenní (aktinoterapie, chemoterapie).

Klíčová slova

těhotenství • maligní tumory • terapie

Maligní tumory v těhotenství jsou vzácné, ale závažné. Incidence všech malignit v těhotenství se pohybuje kolem 1 : 1000 gravidit a jejich výskyt roste. Tento trend souvisí i se stále se zvyšujícím věkem rodiček.
Mezi nejčastější tumory patří karcinom prsu, děložního hrdla, ovaria, kolorektální karcinom, lymfomy, leukemie a melanomy.(1) Podle jiných autorů je však na prvním místě karcinom děložního hrdla, následuje karcinom prsu a ovaria.(2) V diagnostice, pokud je to možné, bychom se měli vyhýbat metodám využívajícím ionizující záření. Indikace k provedení radiodiagnostického vyšetření musí být opravdu závažná, protože oblast malé pánve (i přes provedené krytí) zasáhne 0,1–1 % z celkové dávky.(2) Základní vyšetřovací metodou v graviditě je ultrazvuk – abdominální, vaginální. Tato metoda je rychlá, levná a bezpečná v těhotenství. Pro vyhledávání patologií na vaječníku v raném stadiu těhotenství využíváme zejména vaginální ultrazvuk.(3) Ultrazvuková metoda také slouží k diagnostice hmatných lézí a k rozlišení cystických a solidních lézí prsu.(4) Užití rtg vyšetření v graviditě může vzhledem k citlivosti embryonální či fetální tkáně vést k vážným vrozeným malformacím či k poruchám psychomotorického vývoje až k zániku embrya.(3) Proto by mělo být použito velice uvážlivě, jako v případě akutního ohrožení života matky či plodu. Rtg snímek plic při diagnostice rakoviny prsu v těhotenství není kontraindikován, radiační zátěž se pohybuje kolem 0,0001 Gy. V prvním a druhém trimestru můžeme navíc odstínit břicho a pánev matky.(1, 4) CT vyšetření v graviditě je nevhodné až kontraindikované, vhodnější je vyšetření MRI.(5, 6) Při užití CT vyšetření s jód-kontrastní látkou může tato látka procházet přes placentu, a posléze i přes hemocefalickou membránu plodu a hromadit se ve tkáni.(7) V literatuře je také popsán negativní účinek jód-kontrastní látky, která může způsobit poškození štítné žlázy plodu volným jódem, a proto je nutné vyšetřit funkci štítné žlázy do týdne po porodu.(8) Scintigrafické vyšetření v těhotenství není vhodné z důvodu velké zátěže pro plod, kdy může nastat intrauterinní růstová retardace, indukce malformací až spontánní potrat a je vhodnější tuto metodu nahradit MRI.(9) Magnetická rezonance je vyšetřovací metoda, která nevyužívá rentgenové záření. Použití MRI vyšetření není vhodné v prvním trimestru, ale ve druhém a ve třetím trimestru je lze využít.(2) Pokud však v prvním trimestru byl použit ultrazvuk, nevedl k určení přesné diagnózy a existuje riziko poškození zdraví matky či plodu, je možné MRI provést.(10) Použití kontrastní látky (gadolinium) v těhotenství se nedoporučuje z důvodu nedostatečných informací o bezpečnosti této metody.(11) Hlavní roli při volbě terapie hraje nejen typ a stadium tumoru, gestační stáří plodu, ale i přání pacientky. Pokud pacientka souhlasí, je možné v prvním trimestru těhotenství ukončit a ihned započít léčbu. Ve druhém a třetím trimestru je možné vyčkat do zralosti plodu a poté indukovat porod, případně těhotenství ukončit císařským řezem, a poté zahájit terapii. Druhou možností je v těhotenství pokračovat a léčbu odložit až po porodu.(2, 5) Další těhotenství se doporučuje až po dvou letech remise. Pokud však jde o pacientku s pozitivním nálezem v regionálních uzlinách, další gravidita není doporučována z důvodu vysokého rizika recidivy, a to až v 50 % v dalších 10 až 15 letech.(2) Umělé přerušení gravidity není pokaždé nutné, jelikož nezlepší ani neovlivňuje výsledky terapie tumoru.(1, 12) Radioterapii používáme pouze výjimečně a snažíme se ji časovat do druhého a třetího trimestru. V prvním trimestru je mnohem vyšší riziko poškození plodu. Dávka 20 Gy na oblast malé pánve do 20. týdne těhotenství způsobuje těžké malformace plodu. Dávka nad 30 Gy je pro plod letální.(2) V prvních dvou týdnech dochází k poškození embryonálních buněk a smrti plodu. Ve 2.–8. týdnu (organogeneze) je popsán zvýšený výskyt malformací, pokud bylo embryo ozářeno více než 0,1–0,2 Gy. V 8.–15. týdnu je ohrožen nejvíce centrální nervový systém, pokles IQ skóre je o 21 bodů/1 Gy. V 16.–25. týdnu je pokles menší – 13 bodů IQ/ 1 Gy. Po 25. týdnu těhotenství není četnost výskytu mentální retardace odlišná jako od žen, které ozářeny nebyly. Další komplikací jsou dětské malignity – 2–3 případy/ 1000 dětí, přičemž ozáření 0,01 Gy zvýší tuto hodnotu až o 40 %.(1, 4, 13) Radiologická vyšetření využívají mnohem nižší dávky záření, než jsou tyto uvedené hodnoty. Také užití radionuklidových metod nevede k většímu ozáření plodu než 0,01 Gy. Radiační zátěž u vyšetření prsu je 0,0022 Gy, kontralaterálního prsu 0,0009 Gy a v oblasti břicha 0,00045 Gy.(1) Užití chemoterapie je mnohdy komplikované, protože některé protinádorové léky mohou mít teratogenní a mutagenní účinky. U každého cytostatika je nutné vzít také v úvahu míru přestupu přes placentární bariéru.(2) V prvním trimestru, zejména v období organogeneze, může způsobit úmrtí plodu nebo malformace. Riziko těchto nežádoucích účinků je 10–20 %.(14) Ve druhém a třetím trimestru může dojít k poškození centrálního nervového systému, hemopoetické tkáně, intrauterinní růstové retardaci nebo novorozenec může mít nižší porodní hmotnost.(1) Dalším problémem je riziko indukce malignit u plodu. Vybranou chemoterapii se tedy snažíme časovat do druhého a třetího trimestru a je vhodné zachovat odstup tří týdnů od poslední terapie do porodu.(2) Mezi nejvíce používaná chemoterapeutika patří 5-fluorouracil, cyklofosfamid, busulfan, dakarbazin, doxorubicin, daunorubicin. Karboplatina se zdá být také bezpečná.(1) Je-li to možné, časujeme chirurgický zákrok do druhého trimestru kvůli menšímu riziku potratu, anesteziologických komplikací a poškození plodu medikamenty. Anestézie je obtížná u gravidních pacientek z důvodu zvýšeného objemu cirkulující krve, a tím i zvýšeného průtoku krve ledvinami. Vedlejší účinky anestézie mohou také způsobit růstovou retardaci a riziko náhlého úmrtí novorozence.(4) Ve druhém trimestru je také možné bezpečněji odstranit ovaria, jelikož jejich funkci přebírá placenta. Během zákroku se snažíme předejít dráždění dělohy intravenózní tokolýzou, podávanou alespoň 24 hodin před zákrokem.(1) Podle statistik dochází v 10 % k předčasnému porodu.(2, 15) Před- i pooperačně sledujeme srdeční akci plodu buď dopplerometricky, či pomocí CTG. Dále je nutná prevence trombembolické nemoci – bandáže dolních končetin. Nakloněním operačního stolu doleva předejdeme syndromu dolní duté žíly.(1, 2)

Karcinom prsu

Karcinom prsu v těhotenství je definován jako karcinom, který se vyskytne během těhotenství, laktace nebo během prvního roku po porodu. Patří mezi nejčastější malignity v těhotenství, jeho incidence je 1–3 případy na 10 000 těhotenství, čili 3 % všech diagnostikovaných nádorů v těhotenství.(16, 17, 18, 19) Někteří autoři považují tento karcinom za nejčastější u těhotných,(1) jiní za druhý nejčastější.(2, 4) Riziko vzniku je vyšší u žen, které odkládají těhotenství do pozdějšího věku, a u nullipar.(19) Věk 35 let je kritickým bodem, starší ženy mají tedy vyšší riziko rakoviny prsu.(20) Ve spojitosti s graviditou se objevuje 3,8 % všech nádorů prsu.(21) Riziko vzniku tohoto nádoru se zvyšuje 3–4 roky po porodu, poté zase klesá. Je prokázáno, že kojení má buď protektivní, nebo alespoň neutrální vliv na vznik onemocnění.

DIAGNOSTIKA

Vzhledem k hormonálně podmíněným změnám, které se v prsou odehrávají během těhotenství a při laktaci, je diagnostika velmi obtížná. Z tohoto důvodu bývají často karcinomy prsou zachyceny až v pokročilejším stadiu (větší tumor, metastatické postižení).(4, 18) Těhotenství jako takové nezhoršuje prognózu, ale ztěžuje stanovení diagnózy a užití následné terapie.(2, 22) Klinický obraz je podobný jako u netěhotných žen – mastodynie, retrakce bradavky, rezistence v prsu, exantém, zduření spádových uzlin v axile apod., někdy však mohou být zaměněny za příznaky obstrukce mlékovodu, které nereagují na konzervativní terapii do 72 hodin. Dalším podezřelým nálezem je recidivující mastitida ve stejné lokalizaci, která nereaguje na antibiotickou terapii. V diferenciální diagnóze musíme také myslet na lobulární hyperplazii, fibroadenom, absces a lipom.(17) Jestliže se karcinom prsu vyskytl již před těhotenstvím, v graviditě pak intenzívně roste díky hormonální stimulaci, a prognóza je tak špatná, protože nádor rychle progreduje a brzy metastazuje.(23) Při samovyšetření prsů je odhaleno až 90 % karcinomu prsu v těhotenství.(19) Proto je tak důležité preventivní vyšetření prsou a děložního čípku v prenatální poradně, protože podrobné vyšetření může odhalit včas maligní onemocnění prsu.
Základem diagnostiky je fyzikální vyšetření – palpace tumoru a lymfatických regionálních uzlin, ale i metody zobrazovací. Mezi tyto metody patří ultrazvuk, MRI a mamografie. Můžeme taktéž užít vyšetření tumorózních markerů. Ultrazvuk a mamografii lze provádět ve všech trimestrech těhotenství, MRI se používá spíše ve druhém a třetím trimestru. Při vyslovení podezření na maligní onemocnění prsu (fyzikální vyšetření, ultrazvuk) je vhodné doplnit další zobrazovací vyšetření – mamografie, ultrazvukové vyšetření prsou, axil a břicha. Při detekci metastatického postižení plic se používá rtg vyšetření.(24) Mamografie, díky vyšší denzitě vody a hyperplastickým změnám probíhajícím na úrovni mléčné žlázy v těhotenství a v období šestinedělí, přináší až 37 % falešně negativních výsledků.(19) Dle posledních studií se citlivost mamografu pohybuje v rozmezí od 63 do 90 %.(13) Další studie se shoduje a uvádí senzitivitu 78–90 %.(25) Plod je při tomto vyšetření zatížen zářením maximálně 0,004 Gy.(4) Definitivní diagnózu potvrdí až bioptické vyšetření vzorku ze suspektní léze s vyšetřením steroidních receptorů FISH metodou, které rovněž není kontraindikováno v těhotenství a při kojení. Biopsie se provádí v lokální anestézii, čili je to bezpečná metoda.(5) Přesto se v literatuře vyskytly případy vzniku fistuly mlékovodu po bioptickém vyšetření.(26) Snažíme se vyhnout radioizotopovým metodám vyšetření, ale pokud je to nutné, lze provést scintigrafii skeletu. Je však nutné snížit radiační zátěž pro plod hyperhydratací a katetrizací močového měchýře. Proto se upřednostňuje vyšetření MRI.(24) Biopsie sentinelové uzliny je velmi kontroverzní téma – někteří autoři uvádějí, že se neprovádí kvůli nedostatečným informacím o působení záření během tohoto vyšetření. Jiní tvrdí, že hodnota záření je menší, než je hodnota, která by mohla poškodit plod.(27) Navíc užití isosulfanového modrého barviva s sebou nese riziko anafylaktické reakce matky, která může způsobit distres plodu, a proto bychom se ho u těhotných žen měli vyvarovat. (27, 28)

TERAPIE

Chirurgická terapie

Hlavní terapií je chirurgická resekce. Modifikovaná mastektomie je standardem v prvním trimestru, zatímco operace zachovávající prs (lumpektomie s resekcí uzlin) se spíše využívá ve druhém a třetím trimestru, ale samozřejmě není kontraindikována ani v prvním trimestru.(29) Musí se však brát v úvahu riziko z odložení radioterapie.(30) Mastektomie je tedy považována za vhodnou ve všech případech. Rozhodnutí, kterou operaci zvolit, závisí taktéž na klinické situaci každé pacientky. Riziko potratu u operace po 12. týdnu těhotenství je minimální, protože v prvním trimestru je vyšší riziko spontánního potratu spojeno s užitím celkové anestézie.(18, 31) Radikální mastektomie je následována rekonstrukcí prsu, která může být provedena až po porodu.(18)

Radioterapie

Radiační terapie není metodou volby během těhotenství kvůli teratogennímu efektu na plod, proto se odkládá až po porodu.(29, 32) Adjuvantní radioterapie není považována za urgentní, odklad je vhodnější, než vystavit plod riziku. Ve druhém a třetím trimestru je možné použít radioterapii již během těhotenství, ale za předpokladu, že děloha s plodem nebude v radiačním poli. Nicméně, u pacientek s metastázami v mozku je radioterapie urgentní terapeutickou metodou s malým rizikem poškození plodu.(33)

Chemoterapie

Chemoterapie je klíčem ke zlepšení přežívání pacientek s časnou diagnózou karcinomu prsu. Chemoterapie je obecně kontraindikována v prvním trimestru, kvůli možnému ovlivnění organogeneze.(24) Některé studie ukazují, že může být relativně bezpečná během druhého a třetího trimestru. Riziko kongenitálních vad v prvním trimestru je 10–20 %, zatímco ve třetím je to 1,3 %.(34) Během těhotenství je změněná farmakokinetika cytotoxických léků, ale neexistují studie, které by prokázaly, že musí být upraveno dávkování, proto se používá dávkování stejné jako u žen, které těhotné nejsou, ačkoliv farmakokinetika i farmakodynamika jsou odlišné.(35) Doporučený začátek chemoterapie je do šesti týdnů po mastektomii při velikosti tumoru nad 2 cm a postižení lymfatických uzlin. Pacientky, jejichž nález je menší než 1 cm a nemají postiženy lymfatické uzliny, chemoterapii nepodstupují.(4) Pokud pacientka užívá chemoterapeutika, pak by mělo být jejich užívání skončeno před 36. týdnem gravidity, optimálně 2–3 týdny před porodem z důvodu rizika vzniku maternální či fetální leukopenie, která s sebou nese další rizika – chorioamnionitidu a infekční komplikace po císařském řezu. Také může vyvolat anémii a další změny v krevním obraze.(5, 13, 24) Pokud je pacientka v již pokročilém stadiu těhotenství, je vhodné indukovat porod, jakmile to bude možné, a zahájit chemoterapii. Upřednostňujeme vaginální porod před císařským řezem, pokud není porodnická kontraindikace. Pokud je chemoterapie započata již v prvním trimestru, doporučuje se provádět biometrii každé čtyři týdny, s detailním hodnocením orgánů plodu. Pokud zaznamenáme poruchu růstu, je nutné zkrátit interval mezi vyšetřeními a provádět i dopplerometrické vyšetření, non-stres testy biofyzikálního profilu plodu a vyšetření plodové vody. Kojení je během chemoterapie kontraindikováno z důvodu prostupu cytostatik do mateřského mléka. Antracyklinová chemoterapeutika jsou nejvíce užívanými léčivy a upřednostňují se i během těhotenství. Používá se 5-fluorouracil v kombinaci s doxorubicinem a epirubicin či doxorubicin v kombinaci s cyklofosfamidem. Navíc neoadjuvantní terapie anatracyklinovými léčivy je u pokročilých či metastazujících karcinomů nejlepší volbou.(18) Některé studie však považují epirubicin za kontraindikovaný (úmrtí plodu nebo časná smrt novorozence).(1) Údaje ohledně léčby tamoxifenem jsou velmi chudé. V poslední době však byly zavzaty do ESMO a NCCN guidelines jakožto relativně bezpečné při užití po skončení prvního trimestru.(29) Kromě antracyklinových léčiv se často používají i taxany. FAD klasifikuje docetaxel a paklitaxel jako kategorii D (může být užito v průběhu těhotenství, pokud je to nezbytné.). Transplacentární přestup paklitaxelu je nízký (méně než 5 %).(36) U pacientek s metastatickým onemocněním se zdá užití paklitaxelu nebo docetaxelu vhodné – zejména pro ty pacientky, které nejsou vhodné k léčbě antracyklinovými léčivy.(37) Metotrexát je spojen s poškozením centrálního nervového systému, kosterního systému, GIT a malformacemi srdce až úmrtím. (38) Někteří autoři však tvrdí opak – že metotrexát je v těhotenství bezpečný.(1) Použití trastuzumabu je kontraindikováno, protože s sebou nese riziko oligo- až anhydramnoin, navíc není znám vliv dlouhodobého užívání na plod.(39)

Hormonální terapie

V souvislosti s klinickými doporučeními je tamoxifen kontraindikován během těhotenství, protože jeho užívání je spojeno s až 20% výskytem defektů plodu, zahrnujícím i Goldenharův syndrom, krvácení a spontánní potrat.(40) Během těhotenství tamoxifen a jeho metabolity interagují s embryonálními a fetálními tkáněmi. Je tedy vhodné s terapií tamoxifenem vyčkat po porodu.(32) Inhibitory aromatázy nejsou indikovány u premenopauzálních žen.

Monoklonální protilátky

Trastuzumab Podle ESMO a NCCN guidelines je použití trastuzumabu během těhotenství kontraindikováno kvůli zjevnému riziku vzniku oligo/anhydramnion.(29) Nicméně ve vybraných případech, kdy je použití trastuzumabu velmi naléhavé, je doporučeno krátkodobé podávání s pečlivou kontrolou amniální tekutiny, růstu plodu a funkce ledvin. Pokud se zjistí snížení objemu plodové vody, terapie se okamžitě ukončuje.
Ostatní biologické léky Nemáme dostatečné informace ohledně lapatinibu a jeho užívání v těhotenství, ale jeho farmakokinetické vlastnosti (masivní přechod přes placentu) ho činí léčivem, které není v těhotenství doporučeno. Taktéž bevacizumab není vzhledem k nedostatku informací doporučován.(29)

Karcinom děložního hrdla

Karcinom děložního hrdla se dělí o první místo nejčastějších malignit v těhotenství s karcinomem prsu. Incidence 1 : 4000, ve světě 1 : 2200, průměrný věk je 31,8 roku, což představuje v našich podmínkách největší zastoupení rodících žen.(1, 2, 6)

DIAGNOSTIKA

V těhotenství je asi 1,2–3% výskyt abnormálního nálezu při cytologickém vyšetření, což je podobné jako u netěhotných.(2, 41) Někdy může být karcinom děložního hrdla objeven náhodně, při rutinním vyšetření, jindy může být symptomatický – kontaktní krvácení, vaginální fluór, bolesti v podbřišku.(42) Někdy mohou být symptomy zaměněny za komplikace těhotenství. Mezi rizikové faktory pro vývoj neoplazmat dolního genitálního traktu patří infekce HPV, zejména vysoce rizikovými onkogenními typy.(2) Doposud není prokázáno, že by gravidita riziko rozvoje léze cervixu u HPV pozitivních žen zvyšovala a zároveň zhoršovala již vzniklou lézi.(43)

Kolposkopie, punch biopsie a onkologická cytologie

Cytologické a kolposkopické vyšetření by mělo být součástí vstupního rutinního vyšetření u těhotných, pokud nebylo provedeno v předchozích 6 měsících.

Tak nastává ideální příležitost pro screening děložního hrdla hlavně u žen, které obvodního gynekologa nenavštěvují vůbec nebo jen sporadicky.(6) Biopsie z cervikální léze není v těhotenství kontraindikovaná.(43) Odběr z endocervixu by měl být proveden, pokud máme podezření na invazívní karcinom děložního hrdla.(2) Materiál odebíráme cervikální punch biopsií (minibiopsie). Odběr by měl však být proveden velmi opatrně z důvodu rizika odtoku plodové vody. Riziko komplikací se pohybuje kolem 0,6 %.(1) Jiné publikace tvrdí, že odběr z endocervixu v těhotenství je kontraindikovaný.(44) Léze vyskytující se uvnitř děložního hrdla většinou diagnóze unikají a právě zde může být vhodnou volbou odběr materiálu cytologického kartáčku (brush), jehož použití při vyšetření v graviditě je bezpečné.(2, 43) Odběr cytologie v graviditě, který má být rychlý a šetrný – cytobrush –, by se měl otáčet jen do 180° jako prevence krvácení a nehodnotitelného stěru. Při rozšířené kolposkopii by se měla používat jen 3% kyselina octová, z důvodu změněného epitelu v těhotenství, kdy jsou bělost a normální změny intenzívnější. Nedostatečné nálezy skoro nemáme, jelikož v transformační zóně dochází k everzi.(45) Kolposkopii by měl provádět zkušený specialista – fyziologické změny čípku v těhotenství, jako jsou zvýšená vaskularita, hypertrofie a hyperplazie endocervikálních žlázek mohou imitovat CIN. Několik fyziologických buněčných změn, jako degenerace deciduálních buněk (Arias-Stella fenomén) a trofoblastických buněk s variabilitou barvení cytoplazmy a zvětšení jader, může imitovat high-grade skvamózní intraepiteliální lézi (HSIL) a vést k falešně pozitivnímu výsledku, pokud není patolog upozorněn na to, že vzorek byl odebrán těhotné ženě.(42)

Je-li v prvním trimestru diagnostikován cytologický nález ASC-US, ACS-H, L-SIL, H-SIL, AGC-NOS, je nutné toto vyšetření doplnit základním kolposkopickým vyšetřením. Neodpovídá-li nález high-grade léze u výsledku ASC-US, AGC-NOS a L-SIL, provádí se onkologická kontrolní cytologie ve 22. a 24. týdnu těhotenství. U ASC-H a H-SIL nálezů je doplňuje expertní kolposkopie, případně i punch biopsie. Ve 22. a 24. týdnu se provádí kontrolní cytologické vyšetření, ve 30.–32. týdnu expertní kolposkopické vyšetření. Při nálezu AGCNEO je nutné gravidní ženu ihned odeslat na expertní kolposkopické vyšetření a eventuálně odebrat kontrolní cytologii. Dle nálezu se provádí diagnostická excize či konizace.(45) Diagnostická konizace děložního čípku by měla být prováděna jen v indikovaných případech, při podezření na dysplastickou lézi, k vyloučení či potvrzení invaze.(43) V prvním a třetím trimestru těhotenství je tento výkon spojen s celou řadou komplikací – krvácení (2–13 %, nejčastěji ve třetím trimestru – 8 9 % jako časné krvácení, 3,7 % jako pozdní krvácení), spontánní potrat (17–50 % v prvním trimestru, v dalších trimestrech riziko klesá), předčasný porod, odtok plodové vody, intrauterinní infekce, lacerace nebo stenóza cervixu. Přes všechna možná rizika se popisuje až 89–95 % úspěšně donošených plodů.(2) Prekancerózy hrdla děložního během gravidity pouze sledujeme a řešíme – pokud je to nutné – po šestinedělí (první kolposkopická a cytologická kontrola je plánována za 6–8 týdnů po porodu).(46) Vycházíme z přirozeného chování těchto preinvazívních lézí, jejichž progrese do invazívního karcinomu je delší než vlastní gravidita.(2) Hlavní metodou léčby pre-invazívního stadia je tedy observace. Těhotenství nemá vliv na cervikální lézi, ani její progresi v invazívní karcinom. To je velmi vzácné – 0–0,4 %.(46) Americká asociace pro kolposkopii a cervikální patologii vytvořila guidelines pro abnormální screeningové vyšetření čípku a cervikální histologii. V případě atypických skvamózních buněk nejasného významu (ASC-US) nebo low-grade skvamózní intraepiteliální léze (LSIL) v těhotenství je míra vyvinutí CIN 2–3 postpartum jen 3,7 %.(42) Kolposkopické vyšetření může být proto odloženo po 6 týdnech po porodu. V případě HSIL diagnostikovaného během těhotenství je doporučeno provést kolposkopii s cílenou biopsií. Pokud je CIN 2–3 prokázáno biopsií nebo pokud si je lékař provádějící biopsii absolutně jistý absencí invaze z pouhé kolposkopie, opakujeme kolposkopii a cytologii každých 12 týdnů. Ablace či excize nejsou během těhotenství indikovány. Diagnostická excize se používá pouze v případě přetrvávající nejistoty – případně vysokého podezření na mikroinvazívní typ onemocnění, pokud není kolposkopie uspokojivá a cytologie nekoreluje s kolposkopickým nálezem. Riziko porodnických komplikací jako krvácení, cervikální inkompetence a potratu musí být prodiskutováno s pacientkou.(42) Postpartum spontánní regrese CIN 2–3 je celkem běžná, 48–70 % regreduje po ukončení těhotenství. Není indikován císařský řez. Řešení těchto stadií se odkládá po období šestinedělí.

Staging

Některá pomocná vyšetření, používaná ke stanovení stadia onemocnění mimo těhotenství (VUR, cystoskopie), není u těhotných většinou třeba provádět vzhledem k tomu, že většina onemocnění je zjišťována ve stadiu I (83 %). Ve vzácně se vyskytujících vyšších stadiích (IB2–IIIB) je stanovení rozsahu tumoru vzhledem k anatomickým a fyziologickým změnám v těhotenství obtížnější, v diagnostice využíváme zejména ultrasonografii a MRI, které nejsou spojeny s vyšším rizikem pro plod.(2) Diagnostické CT a PET CT bychom taktéž neměli používat, pouze CT hrudníku s odstíněním dělohy, pokud máme podezření na pleurální či plicní metastázu. Tumor markery během těhotenství nemají velkou výpovědní hodnotu.

Ultrazvuk

Základní metodou, která nám pomůže zjistit rozsah postižení okolních tkání, je ultrazvuk. V posledních letech se ukázalo, že toto vyšetření je užitečné i při perioperačním určování stadia. Může být také dobrou alternativou MRI.(47)

Magnetická rezonance

MRI je diagnostické vyšetření, které může pomoci stanovit velikost tumoru ve třech rovinách, stromální invazi, množství zdravého stromatu, vaginální a parametrální invazi a infiltraci lymfatických uzlin.(48) Možné obtíže při interpretaci MRI v těhotenství jsou fyziologická hyperintenzita cervixu, díky které může být tumor izointenzní nebo hypointenzní, pohyby plodu, které snižují kvalitu zobrazení (zejména pokud se jedná o malé léze). Odhad velikosti tumoru může být také znesnadněn u pacientek, které již podstoupily diagnostickou
konizaci.(42)

Vyšetření pelvických uzlin

Histopatologické posouzení lymfatických uzlin je nejvýznamnější prognostický faktor u pacientek s karcinomem děložního čípku. Speciálně v časném stadiu onemocnění nám postižení lymfatických uzlin pomůže stanovit další strategii. Tyto informace můžeme získat chirurgickou
resekcí.(42)

TERAPIE

Typ terapie závisí na gestačním stáří, stadiu nemoci, histologii a na přání pacientky. Je doporučeno centralizovat takovéto pacientky do komplexního centra, kde je možné sestavit tým zahrnující onkologa, radiologa, radioterapeuta, gynekologa, perinatologa a neonatologa, a kde mají zkušenosti s léčbou malignit v těhotenství. Tak jako u ostatních tumorů se snažíme terapii zahájit, jakmile je to možné. Nicméně v případě tohoto nádoru to často nelze bez ukončení těhotenství nebo odložení léčby. U pokročilejších nálezů upřednostňujeme ukončení těhotenství císařským řezem, při vaginálním porodu hrozí riziko vzniku implantačních metastáz v místě epiziotomie.(6) Také může dojít k lymfatickému či vaskulárnímu šíření tumoru.
Jak již bylo zmíněno, u preinvazívního stadia je taktikou observace, po porodu za 6–8 týdnů kontrola.
Pokud punch biopsie prokázala minimální stromální invazi, provádíme diagnostickou konizaci či klínovitou excizi. Konizace cervixu je spojena s rizikem komplikací, a proto se optimálně výkon provádí mezi 13.–18. týdnem, maximálně ve 24. týdnu.(1) Mezi základní metody léčby pokročilejší formy patří chirurgická a radioterapeutická léčba.(2) Chirurgická léčba se volí do stadia IIA. Můžeme použít i neoadjuvantní chemoterapii.

Stadium IA

Pokud máme podezření na invazívní lézi, optimální čas na provedení konizace během těhotenství je 14.–20. týden. Stadium IA1 je většinou diagnostikováno po konizaci, protože hloubka invaze a horizontální průměr léze se hodnotí mikroskopicky. V případě řezu „in sano“ se jedná o definitivní léčbu. Úspěšnost této metody je až 99,1 % bez rekurence. Žena může rodit vaginálně, pokud není indikace k císařskému řezu.(42)

Stadium IB1, velikost tumoru menší než 2 cm

U pacientek se signifikantním rizikem metastatického postižení lymfatických uzlin se provádí lymfadenektomie, která nám poskytne informaci o stavu lymfatických uzlin, pozitivní uzliny vyžadují okamžité zahájení terapie. Pokud uzliny nejsou postiženy, můžeme vyčkat s terapií do zralosti plodu.(42) Radikální trachelektomie je možností zachování fertility u netěhotné pacientky. Odstraní se čípek a okolní parametrium, provede se lymfadenektomie pánevních uzlin a zachovají se ovaria a děloha. Tato medota je považována za bezpečnou ve stadiu IB1 s tumorem menším než 2 cm, bez postižení lymfatických uzlin.(49) Trachelektomii můžeme provést buď abdominální, či vaginální cestou. Komplikací je perioperační a pooperační krvácení. Taktéž dochází k tomu, že děloha je méně zásobována krví, protože dojde k odstranění arteriae uterinae, což může vést k následné placentární hypoperfúzi a úmrtí plodu. Z těchto důvodů není provádění trachelektomie doporučováno ante partum.(42) Trachelektomie může být nahrazena konizací nebo jednoduchou trachelektomií ve vybraných případech u velikosti tumoru do 2 cm a bez postižení lymfatických uzlin. Jednoduchá trachelektomie sestává z amputace čípku okolo 1 cm nad endocervikální tumorózní linií, poté odstranění endocervikálního kanálu použitím malé loop elektrody.(50)

Stadium IB1, velikost tumoru > 2 cm, vyšší stadia

Pokud je odhalen invazívní karcinom (IB1) v prvním či druhém trimestru, je indikací k radikální hysterektomii a pánevní lymfadenektomii s fetem in utero či k radioterapii. Pokud je odhalen ve třetím trimestru, odkládá se léčba do dosažení zralosti plodu, poté se těhotenství ukončí císařským řezem a provede se hysterektomie a pánevní lymfadenektomie.(6) Pokud jde o pokročilejší nález (IB2–IIA), platí stejný postup ve všech trimestrech. Pokud jde o nález IIB–IVB, tak v prvním trimestru má přednost radioterapie, ve druhém také, nebo se může počkat do zralosti plodu, ale nález se sleduje každý měsíc.(2) Pokud se odhalí ve třetím trimestru, odkládá se řešení do zralosti plodu, pak se provede císařský řez následovaný hysterektomií a postpartální radioterapií. Neoadjuvantní chemoterapie se využívá před chirurgickou léčbou u velkých tumorů, a to u stadia IB2 nebo IIA. Metodou volby od stadia IIB je radioterapie.(2) Neoadjuvantní chemoterapie je možnost, jak dostat nemoc pod kontrolu do období zralosti plodu, je následovaná radikální postpartální hysterektomií.(51) Standardní léčbou je cisplatina v dávce 50–100 mg/m2 každé tři týdny. Použití kombinace cisplatiny s paklitaxelem vede k lepším výsledkům. Ačkoliv se paklitaxel běžně v těhotenství nepoužívá, preklinické studie prokazují minimální transplacentární přestup.(42) Fruscio a kolegové shrnuli data o 36 pacientkách, které podstoupily NACT ve IB1–IIIB s velikostí tumoru pod 3 cm. V těchto případech všechny pacientky podstoupily léčbu paklitaxelem s platinou a došlo k částečné regresi tumoru ve srovnání s léčbou, kde se používalo pouze jedno cytostatikum.(52) Cisplatina a karboplatina se mohou používat během těhotenství, což je založeno na jejich nízké toxicitě (ototoxicita, nefrotoxicita), ale i zkušenostech během terapie ovariálního karcinomu. Použití ifosfamidu v těhotenství není doporučeno kvůli toxickým účinkům na plod. U stadia IVB, kdy není možno provést chirurgickou léčbu a při kterém dochází k rozsevu do vzdálených orgánů, přistupujeme k paliativní chemoterapii.

Karcinom ovaria

Incidence maligního tumoru ovaria v graviditě se pohybuje kolem 2–5 %, což připadá na 1 z 20 000 až 50 000, zbytek tvoří benigní nálezy.(1, 2) Další autoři odhadují incidenci adnexálních tumorů v těhotenství mezi 2–10 %(53) nebo 1–8/8000 těhotenství.(54) Incidence tumorů ovarií v těhotenství není tedy přesně známa. Zda se ale rakovina ovarií v graviditě vyskytuje častěji, není zcela jisté. Pravděpodobnější je však výskyt rakoviny u starších těhotných žen, které své první těhotenství odkládají do pozdějších let, s čímž souvisí i nárůst incidence. Většina ovariálních tumorů bývá klinicky němá, některé ale mohou způsobit akutní obtíže, které vyžadují chirurgický zákrok. Mezi tyto akutní obtíže patří náhlá příhoda břišní způsobená torzí vaječníku (nejvyšší riziko torze se objevuje v 15.–16. týdnu gravidity, kdy se diagnostikuje až 60 % torzí),(55) ruptura cysty a krvácení. To s sebou přináší vyšší riziko potratu či předčasného porodu. Mohou také být porodní překážkou. Mnohem častěji je objeven asymptomatický útvar při palpačním vyšetření, ultrazvukovém screeningu nebo při operativním porodu císařským řezem.

HISTOLOGIE

Většina patologických lézí ovarií v těhotenství je benigních. Nejčastěji jde o dermoidní cystu (37–50 %), cystadenom (20–24 %), endometriom (5–11 %) a funkční cysty (6–13 %).(55) Jiné studie uvádějí mírně odlišná čísla – dermoidní cysta (7–37 %), serózní cystadenom (5–28 %), mucinózní cystadenom, endometriom, hydrosalpinx, heterotopické těhotenství a leiomyom mají incidenci 1–2,5 %.(54) Germinální tumory, které se vyskytují většinou u mladých žen, tvoří 45 %. Vzácně se pak vyskytují epiteliální nádory charakteristické pro starší věk a v 75 % jsou nejčastější serózní, v 10 % acinózní a v 10 % endometroidní.(6) Klinické studie uvádějí, že ze 3000 gravidních žen, kterým byl do 14. týdne těhotenství proveden ultrazvuk se zaměřením na ovaria, byly objeveny ovariální cysty celkem u 6,2 %, u více než 70 % nález spontánně ustoupil.(6)

DIAGNOSTIKA OVARIÁLNÍCH TUMORŮ

K diagnostickým metodám, které se využívají, patří zejména ultrazvuk a magnetická rezonance, které plod nevystavují ionizujícímu záření. Konečnou klasifikaci a klinické stadium stanovíme až během chirurgického zákroku.(2)

Ultrazvuk

V diagnostice se používá jak abdominální, tak transvaginální přístup. Více detailů o morfologii získáme transvaginálním přístupem, zejména v těhotenství. UZ screening v prvním trimestru vede k odhalení mnoha změn ovarií v těhotenství. Mezi ultrazvukové známky malignity patří velikost, solidní složka, nebo heterogenní/komplexní vzhled, výrůstky či papilární struktury, vnitřní septa, bilateralita, nepravidelné okraje, zvýšená vaskularita, nízká rezistence krevního toku a ascites.

Tumor markery

Hladina tumor markerů nám pomáhá rozlišit, zda jde spíše o lézi benigní, či maligní. Tumor marker Ca 125 je produkován u 80–90 % epiteliálních ovariálních tumorů. Sledování jeho hladin může být užitečné při monitoraci pacientek s epiteliálním ovariálním tumorem. Během normálního těhotenství však mohou být hladiny Ca 125 variabilní. Zvyšují se v prvním trimestru, k normálním hodnotám se vrací ke konci těhotenství a po porodu se zase zvyšují.(55) Ca 125 může být také zvýšen při menstruaci, endometrióze nebo děložním myomu.(54) I další tumor markery jsou syntetizovány v těhotenství během vývoje plodu. Jde například o inhibin, HCG a ALP, které jsou považovány za markery nádorů z ovariálních zárodečných buněk a zárodečných pruhů. Během těhotenství ale může být odchylka u HCG, inhibinu či ALP spojena s fetálními aberacemi, jako jsou Downův syndrom, IUGR a také s preeklampsií.(55)

TERAPIE

Management terapie závisí na velikosti tumoru, gestačním stáří plodu a přání pacientky. Pokud jde o jednostranné, pohyblivé, jednokomorové tumory bez symptomatologie a menší než 6 cm, tak těhotnou ženu jen observujeme. Při výskytu solidních, oboustranných či perzistujících tumorů větších než 6 cm volíme chirurgickou intervenci.(2, 56) Management terapie cyst o velikosti 5–10 cm je kontroverzní – někteří autoři doporučují bedlivé sledování těchto útvarů, jiní argumentují tím, že pokud je obsažena solidní složka, septa, noduly či papilární výrůstky, měla by být provedena resekce.(57)

Chirurgická terapie

Je-li podezření na malignitu, provádí se i peroperační biopsie z míst, která jsou suspektní, dále peritoneální cytologie a důkladná prohlídka bránice a jater.(2) Při rozhodnutí o chirurgické léčbě se musíme také rozhodnout, jakou metodu operace zvolit – laparotomii, či laparoskopii? Časování operace u pacientek, které podstupují abdominální operaci, by mělo být v prvním trimestru nebo po 24. týdnu těhotenství, optimálně mezi 16.–18. týdnem. Pokud je nutné operaci provést v době, kdy plod ještě nedosáhl zralosti, je nutná maturace plic kortikoidy. Pokud se operace plánuje před 12. týdnem, je poté nutné substituovat progesteron kvůli odstranění corpus luteum.(1, 2) Pro Cibulu a Petruželku je při maligním nálezu v abdominální nebo pánevní oblasti tradiční volba laparotomického operačního přístupu. Vertikální řez totiž umožňuje nejen šetrnější a jemnější zacházení k těhotné děloze, ale i lepší přehled v oblasti malé pánve a nadbřišku. Jak už bylo výše uvedeno, rovněž i tito autoři doporučují intravenózní tokolýzu během výkonu k prevenci děložních kontrakcí.(1) Nevýhody laparotomie jsou delší čas na zotavení se po operaci, větší bolest a dyskomfort, které mohou vést ke snížení pohyblivosti pacientky. To s sebou nese riziko vzniku trombembolické nemoci.(54) Výhodou laparoskopie je tedy kratší operační čas a délka následné hospitalizace, menší perioperační morbidita, menší pooperační bolest a krevní ztráta.(54) V retrospektivní studii 88 těhotných žen, které podstoupily chirurgický zákrok, podstoupilo 39 laparoskopii v prvním trimestru a 54 laparotomii (25 v prvním a 29 ve druhém trimestru). Nebyly pozorovány žádné pooperační komplikace u matky, ale u pěti pacientek po laparoskopii došlo k potratu a dva novorozenci měli vrozenou vadu, ve druhé skupině pacientek po laparomii dvě potratily a jedno dítě mělo vrozenou vadu.(54) Což dokazuje bezpečnost laparoskopie.(6) Při laparoskopickém přístupu, během zakládání kapnoperitonea, je těhotná žena vystavena velkému riziku povrchového poranění nebo perforace dělohy díky její změněné anatomii v těhotenství. Také existuje riziko větší krevní ztráty kvůli více prokrvenému myometriu. Kontraindikované je použití děložních manipulátorů vaginálně. Dutinu břišní plníme plynem pod nízkým tlakem (méně než 15 mmHg). Je třeba zmínit určité riziko vstřebávání CO2. Může totiž působit na fyziologii tělních plynů u plodu. Stadium I (IA–IC) může být řešeno konzervativní operací (jednostranná adnexetomie – stadium IA), kterou by měl provádět zkušený operatér, protože je nutné vyhnout se ruptuře a rozsevu maligních buněk v dutině břišní. Adjuvantní chemoterapie je indikována vyjma dobře diferencovaných karcinomů stadia IA. U stadia IB se provádí bilaterální adnexektomie. Ve druhém trimestru je možné provést stagingovou laparotomii s bilataterální adnexektomií, omentektomií a apendektomií, zahájit chemoterapii a dokončit výkon při císařském řezu ve třetím trimestru. Někteří autoři uvádějí, že není nutné provádět omentektomii a resekci paraaortálních uzlin.(58) Špatně diferencované a pokročilé nádory se řeší radikálně, a to totální abdominální hysterektomií s fetem in utero s oboustrannou adnexektomií, apendektomií, omentektomií a odstraněním pánevních a paraaortálních uzlin.(2) Ve třetím trimestru je možné vyčkat a operovat až po porodu či císařském řezu. Když je malignita potvrzena, terapie se volí podle klinického stadia a typu nádoru. U všech pokročilejších stadií by těhotné ženy měly podstoupit pooperační chemoterapii, většinou na bázi cisplatiny. Chemoterapie je odkládána na poporodní období. U všech pacientek, jejichž těhotenství je ukončeno císařským řezem, by se měla adnexa vždy hodnotit během operace. A u všech pacientek, které porodí vaginální cestou, by se měla adnexa zkontrolovat USG 6–8 týdnů po porodu.(55)

Hematologické malignity

Maligní onemocnění komplikují jedno z tisíce těhotenství. Hematologické malignity tak představují čtvrté nejčastější maligní onemocnění v graviditě.(1) Převážná část maligních onemocnění krevních buněk připadá na Hodgkinovu chorobu. Výskyt leukémií je méně častý, raritně se lze setkat s myeloproliferativními nemocemi. Subjektivní příznaky všech těchto nemocí jsou mnohdy nespecifické a mohou být považovány za potíže spojené s graviditou nebo mohou být graviditou maskovány, což může mít za následek zpoždění stanovení diagnózy. Každá pacientka musí být seznámena s prognózou onemocnění, prognózou gravidity a potenciálními riziky plánované léčby pro plod. Z pohledu zralosti plodu je optimální porod načasovat do období po 34. týdnu gravidity, ideálně pak po 36. týdnu, a to alespoň 14 dní po ukončení chemoterapie. Způsob vedení porodu je závislý na porodnické indikaci a aktuálním stavu matky. Preferovaný je vaginální porod.

LYMFOMY

Lymfomy jsou čtvrtá nejčastější malignita diagnostikovaná v těhotenství. Incidence je 1 : 6000 těhotenství.(59) Do této skupiny řadíme jak Hodgkinův lymfom (HL), tak non-Hodgkinův lymfom (NHL). Podstatně častěji se setkáváme s diagnózou Hodgkinova lymfomu, pravděpodobně díky přirozené incidenci tohoto onemocnění v reprodukčním věku pacientek, non-Hodgkinův lymfom postihuje spíše starší pacienty. Incidence v tomto případě také souvisí s odkládáním rodičovství na pozdější věk matky. Těhotenství však nemá vliv na prognózu a celkové přežití pacientky. V rozvojových zemích mají určitý význam i hodgkinské lymfomy asociované s HIV.(60)

HODGKINŮV LYMFOM

Příznaky se neliší od běžné populace – nebolestivé zvětšení lymfatických uzlin, jejich tuhá konzistence až pakety. Další symptomy mohou být způsobeny útlakem některých orgánů či struktur (dušnost při kompresi trachey či bronchu, syndrom horní duté žíly), anémie, teploty až horečky, noční pocení a váhový úbytek. Určení stadia, biologického chování, prognózy a histologických subtypů HL během těhotenství se neliší od určení u netěhotných žen. Diagnózu stanovíme biopsií a histologickým vyšetřením lymfatické uzliny (Hodgkinovy a Reed-Sternbergové buňky). V současné době se HL dělí na pět subtypů: nodulární lymfocytární predominance, nodulární skleróza, smíšená buněčnost, lymfocytární deplece, lymfocyty bohatý klasický HL. Nejčastěji diagnostikovaný typ je nodulární skleróza. Při stanovení rozsahu onemocnění lze užít i další zobrazovací metody (rtg hrudníku, UZ, MRI), vyšetření krevního obrazu a histologické vyšetření kostní dřeně.(61) PET CT je možné využít až po porodu, kdy je nutné na 24 hodin přerušit kojení, protože 18F-FDG se koncentruje v mateřském mléce.(62)

Terapie

Pokud je HL diagnostikován během prvního trimestru, není absolutní indikací k ukončení těhotenství. Každý případ je individuální a musíme zvážit i stadium, rychlost růstu a přání pacientky.
Radioterapie Radioterapie, standardně využívaná při terapii časného lokalizovaného stadia, se v těhotenství může použít v případě terapie lymfomu lokalizovaného v krční oblasti či v lymfatických axilárních uzlinách, a to za předpokladu, že oblast dělohy bude náležitě odstíněna. Vystavení rentgenovému záření ve druhém a třetím trimestru je spojeno s postižením srdce, ale může i zvýšit riziko vzniku leukémie a dalších tumorů v první dekádě života (3–4 případy na 1000 těhotenství, kdy pacientka podstoupila radioterapii; pro srovnání – toto riziko je 2–3 případy na 1000 těhotenství u žen, které ozářeny nebyly).(60) Také se může objevit postižení nervového systému – mentální retardace. Nebyly pozorovány žádné kongenitální vady u dětí, jejichž matky byly ozářeny v oblasti hrudníku s řádným odstíněním dělohy.(63) Kvůli možnému riziku vzniku malignit u plodu v budoucnu, kvůli i jen minimálnímu množství rozptýleného záření mimo radiační pole, by však měla být radioterapie odložena, pokud je to možné, až po porodu.(64) Chemoterapie Užití chemoterapie v prvním trimestru s sebou nese velké riziko kongenitálních vad či úmrtí plodu. Po dokončení organogeneze může dojít k postižení očí, genitálií a hemopoetického systému.
Chemoterapie, která se zahájí v I. trimestru, je tedy spojena s kongenitálními vadami až u 33 % dětí.(60) Ve druhém a třetím trimestru není expozice chemoterapeutikům spojena s malformacemi, ale roste riziko úmrtí plodu, intrauterinní růstové retardace, předčasného porodu a nízké porodní váhy.
Ve druhé půlce těhotenství je většina pacientek pečlivě sledována, a terapie je odložena až do vyvolání porodu mezi 32.–36. týdnem těhotenství. Během tohoto intervalu jsou pacientky pečlivě sledovány, zda nedochází k progresi onemocnění. Jestliže je nezbytné podstoupit chemoterapii před porodem, stejně jako u pacientek s pokročilým stadiem nemoci, můžeme použít vinblastin samotný (podává se 6 mg/m2 intravenózně každé dva týdny do vyvolání porodu). Tuto terapii můžeme použít, protože u takových pacientek nebyly popsány abnormality plodu v druhé polovině těhotenství.(60, 65) Používají se i steroidy, zejména pro jejich dvojí účinek – protitumorózní efekt + indukce plicní zralosti plodu. Jako alternativa chemoterapie může být užita krátkodobá radioterapie ve druhé polovině těhotenství u pacientek s dechovými obtížemi způsobenými rychle rostoucím tumorem mediastina. Kombinace chemoterapie ABVD (adriamycin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin) se zdá být bezpečná v druhé polovině těhotenství.(66) Přesto není dostatek informací, které by bezpečnost této kombinace potvrdily. Poznatky ohledně léčby MOPP (mechloretamin, vinkristin, prokarbazin, prednison) jsou ještě více omezené.

NON-HODGKINSKÝ LYMFOM

Non-hodgkinské lymfomy (NHL) se – na rozdíl od Hodgkinova lymfomu – vyskytují spíše u starší populace. Přesto jsou zaznamenány i případy těhotných žen s NHL. Vznikají nádorovou transformací a následnou klonální expanzí B-, T-lymfocytů i NK-buněk. Predispozicí ke vzniku těchto tumorů je vrozený imunodeficit, imunosuprese při virových onemocněních (EBV, HIV) či při systémových chorobách (Hashimotova tyroiditida, lupus erythematodes) či imunosuprese navozená léky. V klinickém obraze nacházíme zvětšení lymfatických uzlin, jater a sleziny, příznaky z útlaku orgánů v mediastinu či retroperitoneu (bolesti břicha, blokáda močovodů), při postižení CNS i příznaky neurologické. Diagnóza se stanoví histologickým vyšetřením postižené tkáně. Použitím zobrazovacích metod, vyšetřením kostní dřeně a krevního obrazu pak stanovíme i stadium tumoru.(61) NHL dělíme zjednodušeně na indolentní a agresivní a velmi agresivní typ, bohužel v těhotenství je častěji diagnostikovaný typ agresivní, zejména difúzní B-buněčný lymfom nebo periferní T-buněčný lymfom.

Terapie

Volba adekvátní terapie závisí na tom, zda je NHL indolentní či agresivní.
Indolentní. Tato skupina zahrnuje folikulární lymfom, B-chronickou lymfatickou leukémii, které jsou v těhotenství velmi vzácné.
Agresivní. V této skupině je zahrnut difúzní B-velkobuněčný lymfom, mantle cell lymfom; lymfomy vycházejí z Ta NK-buněk.
U indolentního typu je možné vyčkat s terapií až po porodu či do objevení se symptomů, u agresivního typu tumoru je upřednostňováno okamžité zahájení terapie. Další možnou strategií je brzké ukončení těhotenství vyvoláním porodu či provedením císařského řezu, pokud je to možné (týká se pacientek mimo první trimestr), nebo těhotenství ukončit (první trimestr). Vyvolání porodu minimalizuje vystavení plodu radiačnímu záření či škodlivým efektům chemoterapie. Ukončení těhotenství v první trimestru umožňuje ihned zahájit terapii u pacientek s agresivní formou NHL.(60) Pokud je nutné zahájit chemoterapii u indolentního typu v prvním trimestru, je preferován rituximab. Dále se užívá CVP (cyklofosfamid, vinkristin, prednison), což je vlastně CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednison) bez užití doxorubicinu.(65) Kombinace CHOP s rituximabem se obvykle užívá u agresivní formy NHL, zejména u difúzního B-buněčného lymfomu. Informace o bezpečnosti užití této kombinace v prvním trimestru je velmi limitovaná, existují ojedinělé případy, které neprokazují zvýšení rizika vzniku malformací plodu. Ohledně léčby rituximabem v těhotenství máme také jen omezené informace, které tvrdí, že zvyšuje riziko vzniku autoimunitních chorob. Některé práce také poukazují na to, že u novorozence může nastat pokles B-buněk, který se ale rychle upraví.(67) Velmi agresivní NHL. Zahrnuje prekursory (B či T) lymfoblastické leukémie/ lymfomu a Burkittův lymfom. Tyto typy jsou velmi progresivní až fatální. O často užívaném metotrexátu v tomto případě máme v souvislosti s užíváním během těhotenství jen velmi ojedinělá data – ve druhém a třetím trimestru působí závažnou myelosupresi.(65)

LEUKÉMIE

Leukémie jsou velmi různorodou skupinou hematologických onemocnění.(59) Podstatou je klonální proliferace nádorově transformovaných lymfoidních či myeloidních prekurzorů s poruchou maturace a apoptózy. Onemocnění se dělí na akutní a chronickou formu, další členění je pak založeno na morfologických, cytogenetických, imunofenotypových a molekulárněbiologických charakteristikách. Základní skupiny představují akutní myeloidní leukémie (AML), akutní lymfatická leukémie (ALL), chronická myeloidní leukémie (CML), chronická lymfatická leukémie (CLL) či vlasatobuněčná leukémie (hairycell leukemia, HCL). Leukémie se v těhotenství vyskytuje s frekvencí jedné nemocné na 75 000–100 000 porodů.(68) Devadesát procent leukémií v graviditě jsou akutní formy – 61 % AML, 7 % CML, 28 % ALL, 3 % CLL.(69) Subjektivní příznaky jsou často nespecifické a mohou být spojeny s probíhající graviditou („chřipkové příznaky“ – teplota, malátnost, únava). Neutropenie bývá spojena s infekčními komplikacemi, často s horší odpovědí na terapii antibiotiky (angíny, pneumonie, cystitidy, kožní infekty apod.), jsou přítomny teploty nejasné etiologie, trombocytopenie (může se projevit těžkou hemoragickou diatézou – petechie, hematomy, epistaxe, krvácení z dásní až hematurie, hemateméza, meléna či intracerebrální hemoragie), noční poty, váhový úbytek a horečky.(60) Proto bývá diagnóza často stanovena ve druhém nebo třetím trimestru.(68)

Diagnostika leukémie v graviditě

Základem je vyšetření periferní krve a kostní dřeně. V krevním obraze nacházíme anémii v kombinaci s trombocytopenií (AML) a leukocytózou (ALL, CML, CLL), leukopenie je příznačná spíše pro AML. Vzorek k vyšetření kostní dřeně je možné získat trepanobiopsií nebo sternální punkcí. Provádí se specializovaná vyšetření – cytogenetická, molekulárněgenetická, cytologie a cytochemie kostní dřeně, histologie kostní dřeně a imunofenotypizace buněk periferní krve a kostní dřeně. Zobrazovací metody (ultrazvuk, magnetická rezonance) slouží především k průkazu splenomegalie (CML, CLL, HCL) nebo postižení uzlin (ALL, CLL).(69)

Terapie

Léčba gravidní pacientky s leukémií je individuální a vyžaduje spolupráci mezi hematoonkologem a porodníkem. Pokud je nutné zahájit terapii, pak použijeme chemoterapii. To se týká zejména akutních forem, u kterých může bez léčby dojít až k úmrtí matky do několika týdnů od stanovení diagnózy. Riziko potratu u žen s AL je 33%. Pokud u těchto pacientek použijeme pouze podpůrnou terapii, je riziko úmrtí matky až 20–30%, riziko úmrtí plodu je 50%.(68) Bohužel neexistuje cytotoxická látka bez možného vlivu na plod ani zcela bezpečné načasování léčby v těhotenství. Ve vyšších týdnech těhotenství nepříznivý vliv této léčby klesá. Druhou možností je oddálení léčby na dobu po porodu dítěte. V literatuře jsou popsány také případy, kdy podání chemoterapie i těsně před porodem plod neohrozilo.(70) U CML lze zvolit konzervativní terapii během těhotenství, protože počátek choroby je charakteristický chronickou fází – přesto je zde riziko placentární insuficience spojené s nízkou porodní váhou, IUGR. Po porodu může proběhnout transplantace kostní dřeně. Informace ohledně terapie jsou velmi limitované a jsou založeny na publikovaných případech, ve kterých byla použita terapie leukoferézou, hydroxyureou a interferonem alfa. Leukoferéza se může provést i v prvním trimestru těhotenství. Hydroxyurea může způsobit malformace, IUGR až úmrtí plodu.(68) Za relativně bezpečné lze považovat antracykliny (využívané při léčbě AML) nebo z dalších skupin cytostatik taxany.(69) Nejrizikovějšími preparáty jsou pak metotrexát a alkylační cytostatika. Léčba interferonem alfa je bezpečnější než chemoterapie, neprochází totiž přes placentu. Používá se k léčbě CML a vlasatobuněčné leukémie.(60) Pouze ojediněle se jako následek užití interferonu může vyskytnout trombocytopenie plodu.(69) Kortikoidy se mohou použít k léčbě CLL a ALL. Podání kortikoidů přináší jen velmi malé riziko vzniku vývojových vad plodu (patro, srdce). Při této léčbě musíme ale počítat také s možností suprese nadledvin a intrauterinní růstové retardace. V graviditě je možné podávat také imatinib (stabilizující protein Brc/abl v inaktivním stavu). Slouží k terapii CML s progresí v prvním trimestru a ALL. V tomto gestačním období ale zvyšuje riziko potratu. Udává se, že téměř třetina žen užívajících imatinib při početí a v prvním trimestru potratila.(68) Z nefarmakologických postupů lze využít možnosti provedení splenektomie – zcela výjimečně u HCL – nebo provedení leukoferézy a trombocytaferézy u AL či CML.(69)

Maligní melanom

Maligní melanom způsobuje úmrtí velké části ženské populace ve fertilním věku. Je to jeden z nejčastějších typů nádorů diagnostikovaných během těhotenství. Incidence maligního melanomu je 0,1–2,8 /1000 těhotenství, ačkoli tyto hodnoty mohou být ovlivněny geograficky, ale i typem kůže. Osm procent tumorů vyskytujících se v těhotenství jsou maligní melanomy.(71) Ve dvou studiích, které se zaměřily na severské národy, byla mnohem vyšší incidence melanomů, a tato incidence byla skoro stejná u Norů a Švédů, což odráží fakt, že je obecně vyšší incidence u populace se světlou pletí. Maligní melanom je také jedním z nejčastěji metastazujících do placenty a plodového vejce, ačkoliv tento typ metastazování je velmi vzácný.(65)

DIAGNOSTIKA

Příznaky maligního melanomu a lokalizace se neliší od netěhotných.(71) Změny velikosti, barvy a tvaru pigmentových lézí budí podezření na maligní melanom a je třeba další vyšetření. Pro klinické potřeby bylo vytvořeno pravidlo ABCDE, které hodnotí varovné příznaky melanomu: A – Asymmetry (asymetrie) – pigmentová skvrna není symetrická.
B – Border irregularity (nepravidelnost ohraničení) – nerovné, vroubkované nebo nejasně ohraničené okraje.
C – Colour variation (barevná pestrost) – zbarvení není uniformní, vykazuje různé odstíny barev pokožky, hnědé a černé. Bílá, červená nebo modrá barva pigmentové skvrny velmi suspektním nálezem. D – Diameter (průměr) – průměr větší než 6 mm je pro melanom charakteristický, i když se mohou objevit i průměry menší. E – Evolution (vývoj) – pigmentová skvrna se mění v čase. Tento bod je důležitý hlavně u nodulárního melanomu nebo amelanocytárního melanomu (bez pigmentu), které mohou postrádat body ABCD.
Léze, které vykazují tyto charakteristiky, se hodnotí jako potenciální melanom.(72) Dvě třetiny melanomů vzniknou z již preexistujících névů. Nicméně v těhotenství je běžný určitý stupeň hyperpigmentace, což může v některých případech vést k opožděné diagnostice. Základem diagnostiky je bioptická excize a histologické vyšetření, které je vhodné provést u každé
podezřelé léze. Při stanovení stadia onemocnění hodnotíme jak tumor, tak okolní kůži a oblasti, které jsou drénovány regionálními lymfatickými uzlinami. K tomu používáme další vyšetřovací metody ke zhodnocení vzdálených orgánů. Rozhodnutí použít radiologické vyšetření během těhotenství by mělo být založeno na symptomech, gestačním týdnu, ale musí se brát v potaz i riziko ionizujícího záření na plod. Intenzívní radiologické vyšetřování není vhodné u pacientek s časným stadiem maligního melanomu, je vhodnější použít další metody zobrazení jako ultrazvuk nebo MRI.(73) Rutinní elektivní odstranění lymfatických uzlin není nezbytné u pacientek, které nemají příznaky postižení uzlin, protože se neprokázalo, že by tato metoda měla vliv na přežití. Identifikace drénujících lymfatických uzlin modrým barvivem či radioaktivně značenými částicemi, které jsou vpraveny do primárního tumoru + biopsie sentinelové uzliny má menší morbiditu (10,1 %) a uspokojivou přesnost (95 %). Toto vyšetření se stává rutinou a nahradilo užívanou ELND. Vystavuje plod záření menší než 5 mGy, což je méně než je hranice 100 mGy, která má teratogenní efekt.(74) Bezpečnost izosulfanového modrého barviva v těhotenství není známa, ale kvůli potenciální možnosti indukce anafylaktického šoku (0,7–1,1 %) je někteří autoři u těhotných žen nedoporučují. Obecně platí, že pokud je biopsie sentinelové uzliny pozitivní, je to indikace k použití dalších vyšetřovacích metod, jako jsou CT a PET k určení stadia. U pacientek ve vyšším stadiu těhotenství se doporučuje provést excizi melanomu s histologicky čistými okraji a vyčkat se SNL až po porodu.

TERAPIE

Časné stadium – chirurgické odstranění melanomu s dostatečně širokým lemem zdravé kůže je standardní primární terapií časného melanomu. U melanomů s tloušťkou pod 1 mm (Clark I, II nebo III) se považuje za dostačující provést excizi s 1cm okrajem, pokud je však tloušťka 1–4 mm, pak musí být proveden bezpečnostní lem alespoň 2 cm. Data týkající se pokročilého melanomu (regionální či vzdálené metastázy) během těhotenství jsou velmi omezená na několik publikovaných případů. Pouze malá část pacientek má diagnostikované pokročilé stadium. Pokud SLN biopsie potvrdí regionální metastazování, mělo by se doplnit zobrazovací vyšetření (preferujeme vyšetření neužívající ionizující záření – UZ, MRI). Poté následuje chirurgická excize primární léze a adjuvantní terapie se zahajuje až po porodu (interferon, vakcinace BCG, dakarbazin, temozolamid, stereotaktická radioterapie).(72) Současné chemoterapeutické možnosti neposkytují dostatečný benefit pro matku, který by převýšil potenciální riziko poškození plodu. Pokud se rozhodneme přece jen použít chemoterapii nebo radioterapii, měli bychom počkat a indukovat porod v 34. týdnu těhotenství, poté zahájit terapii. Tuto taktiku je možné zvolit, pokud máme v dosahu neonatální intenzívní péči. Obecně, těhotné pacientky léčené chemoterapií 3–8 měsíců mají podobné výsledky jako netěhotné s pokročilým stadiem nemoci, které také podstoupily tuto terapii. Je důležité si všimnout, že někteří autoři doporučují ukončení těhotenství, které může být užitečné pro léčbu pokročilé formy nemoci. Nicméně ukončení těhotenství není spojeno s regresí melanomu nebo zlepšením přežití matky.

Závěr

Maligní tumory v těhotenství skýtají mnohá úskalí v diagnostice i léčbě. Přinášejí spoustu etických i psychologických problémů. Jejich incidence se zvyšuje spolu se zvyšujícím se věkem prvorodiček a multidisciplinární léčba takových pacientek by měla být soustředěna do komplexních center.

Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovala s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. CIBULA, D., PETRUŽELKA, L. Onkogynekologie. 1. vyd., Praha : Grada Publishing, 2009.
2. ROKYTA, Z., ŠUBRTOVÁ, J. Prekancerózy a zhoubné nádory v těhotenství. Postgraduální med, 2001, 3, s. 683–688.
3. SIEGMAN, K., HEUSCHMID, M., CLAUSSEN, C. Radiologická vyšetření během těhotenství. Gynekol promoci, 2009, 9, s. 31–33.
4. HALAŠKA, M., et al. Karcinom prsu a těhotenství. Mod gynekol porod, 2004, 13, s. 413–417.
5. HEROKOVÁ, J., et al. Možnosti komplexní léčby pokročilého karcinomu prsu v graviditě. In Vybrané otázky: Onkologie X, Praha : Galén, s. 98–99.
6. HRON, F., ŠAFÁŘ, P. Ovariální tumory v graviditě. Postgraduální med, 2010, 12, s. 190–193.
7. SIEGMANN, HEUSCHMID, CLAUSSEN. Radiologická vyšetření během těhotenství. Gynekol promoci, 2009, 9, s. 31–33.
8. WEBB, THOMSEN A MORCOS, 2005. In SIEGMANN, HEUSCHMID, CLAUSSEN. Radiologická vyšetření během těhotenství. Gynekol promoci. 2009, 9, s. 31–33. 9. HALAŠKA, M., et al. Karcinom prsu a těhotenství. Mod gynekol porod, 2004, 13, s. 413–417.
10. WILDE, RIVERS, PRICE, 2005. In SIEGMANN, HEUSCHMID, CLAUSSEN. Radiologická vyšetření během těhotenství. Gynekol promoci, 2009, 9, s. 31–33. 11. JENNIFER, K., et al. Breast cancer and Pregnancy: Current concepts in diagnosis and treatment. Oncologist, 2010, 15, p. 1238–1247.
12. TESAŘOVÁ, P., et al. S těhotenstvím asociovaný karcinom prsu a možnosti jeho řešení. In NEUMANOVÁ,

R. Sborník přednášek z 16. ročníku sympózia: onkologie v gynekologii a mamologii. Brno, 2011, s. 66–67.
13. POPP, H., et al. Hematologické malignity a solidní nádory v těhotenství. Gynekol promoci, 2009, 9, č. 3. 14. WEIS, et al. In POPP, H. et al. Hematologické malignity a solidní nádory v těhotenství. Gynekol promoci, 2009, 9, č. 3.
15. PEREG, KOREN, LISHNER, 2008. In POPP, H., et al. 2009. Hematologické malignity a solidní nádory v těhotenství. Gynekol promoci, 2009, 9, č. 3.
16. NAVROZOGLOU, I., VREKOUSSIS, T., KONTOSTOLIS,

E., et al. Review Breast cancer during pregnancy: a mini-review. Eur J Surg Oncol, 2008, 34, p. 837–843.
17. KEYSER, MC, BARTON, C., et al. Pregnancyasociated breast cancer. Rev Obstet Gynecol, 2012, 5, p. 94–99.
18. ZAGOURI, F., PSALTOPOULOU, T., DIMITRAKAKIS,

C., et al. Challenges in managing breas cancer during pregnancy. J Thorac Dis, 2013, 5(Suppl. 1), S62–S67.
19. SVITEKOVÁ, M., MINÁŘ, L., PAČOVSKÝ, Z. Carcinoma mammae v puerperiu. Klin onkol, 2008, 21. 20. LYONS, TR., SCHEDIN, PJ., BORGES, VF. Pregnancy and Breast Cancer: when They Collide. J Mammary Gland Biol Neoplasia, 2009, 14, p. 87–98. 21. DUBERNARD, G., et al. Breast cancer stroma frequently recruits fetal derived cells during pregnancy. Breast cancer research, 10:R14 doi:10.1186/bcr1860.
22. LENHARD, MS., BAUERFEIND, I., UNTCH, M. Review Breast cancer and pregnancy: challenges of chemotherapy. Crit Rev Oncol Hematol, 2008, 67, p. 196–203.
23. RYŠKA, A., KEREKES, Z. Cytologie prsu. In DUŠKOVÁ, J., et al. Základy cytopatologie: část II: negynekologycká cytopatologie. Praha : Karolinum, s. 120. 24. MOLCKOVSKY, A., MADARNAS, Y. Review Breast cancer in pregnancy: a literature review. Breast Cancer Res Treat, 2008, 108, p. 333–338.
25. AHN, BY., KIM, HH., MOON, WK., et al. Pregnancyand lactation-associated breast cancer: mammographic and sonographic findings. J Ultrasound Med, 2003, 22, p. 491–497; quiz p. 498–499.
26. SCHACKMUTH, EM., HARLOW, CL., NORTON, LWAJR. Milk fistula: a complication after core breast biopsy. Am J Roentgenol, 1993, 161, p. 961–962.
27. KHERA, SY., KILUK, JV., HASSON, DM., et al. Pregnancy-associated breast cancer patients can safely undergo lymphatic mapping. Breast J, 2008, 14, p. 250–254.
28. MONTGOMERY, LL., THORNE, AC., Van ZEE, KJ., et al. Isosulfan blue dye reactions during sentinel lymph node mapping for breast cancer. Anesth Analg, 2002, 95, p. 85–88.
29. PENTHEROUDAKIS, G., ORECCHIA, R., HOEKSTRA,

HJ., et al. Cancer, fertility and pregnancy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol, 2010, 21(Suppl. 5), p. 266–273.
30. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. Version 2.2012. Available online: http: www.nccn.com, 31. ROVERA, F., FRATTINI, F., COGLITORE, A., et al. Breast cancer in pregnancy. Breast J, 2010, 16(Suppl 1), S22–S25.
32. AZIM, HA., JR., Del MASTRO, L., SCARFONE, G., et al. Review Treatment of breast cancer during pregnancy: regimen selection, pregnancy monitoring and more. Breast, 2011, 20, p. 1–6.
33. MARTIN, DD. Review of radiation therapy in the pregnant cancer patient. Clin Obstet Gynecol, 2011, 54, p. 591–601.
34. RING, AE., SMITH, IE., JONES, A., et al. Chemotherapy for breast cancer during pregnancy: an 18-year experience from five London teaching hospitals. J Clin Oncol, 2005, 23, p. 4192–4197.
35. AMANT, F., DECKERS, S., Van CALSTEREN, K., et al. Breast cancer in pregnancy: recommendations of an international consensus meeting. Eur J Cancer, 2010, 46, p. 3158–3168.
36. BERVEILLER, P., MIR, O. Taxanes during pregnancy: probably safe, but still to be optimized. Oncology, 2012, 83, p. 239.
37. ZAGOURI, F., SERGENTANIS, TN., CHRYSIKOS, D., et al. Review Taxanes for breast cancer during pregnancy: a systematic review. Clin Breast Cancer, 2013, 13, p. 16–23.
38. BUHIMSCHI, CS., WEINER, CP. Review Medications in pregnancy and lactation: part 1. Teratology. Obstet Gynecol, 2009, 113, p. 166–188.
39. SEKAR, R., STONE, PR. Trastuzumab use for metastatic breast cancer in pregnancy. Obstet Gynecol, 2007, 110, p. 507–510.
40. KOCA, E., KUZAN, TY., BABACAN, T., et al. Safety of Tamoxifen During Pregnancy: 3 Case Reports and Review of the Literature. Breast Care, 2013, 8, p. 453-454.
41. SÁK, P., VELEMÍNSKÝ, M. Interdisciplinární spolupráce u zhoubného nádoru cervixu v graviditě. In Sborník přednášek: diagnostika a léčba nádorů vaječníku, čípku a těla děložního. České Budějovice : Nemocnice České Budějovice, 2010.
42. SILENY, NH., GZIRI, MM., Van CALSTEREN, K., et al. Cervical cancer in pregnant women:trea,wait or interrupt?Assessment od clinical guidelines, innovations ans controversies. Ther Adv Med Oncol, 2013, 5, p. 211–219. 43. WAXMAN, AG., ZSEMLYE, M. Screening karcinomu děložního hrdla v těhotenství: podle nejnovějších doporučení ASCCP. Gynekol promoci, 2008, 8, s. 24–27. 44. JAIN, AG., HIGGINS, RV., BOYLE, MJ. Management of low-grade squamous intraepithelial lesions during pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1997, 177, p. 298–302. 45. ROBOVÁ, H., et al. Konsensus pro management suspektních a pozitivních cytologických nálezů v graviditě. Gynekol promoci, 2009, 9, s. 59.
46. PARASKEVAIDIS, E., KOLIOPOULOS, G., KALANTARIDOU,

S. Management and evolution of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002, 104, p. 67–69. 47. EPSTEIN, E., TESTA, A., GAURILCIKAS, A., et al. Early-stage cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging and ultrasound – a European multicenter trial. Gynecol Oncol, 2013, 128, p. 449–453. 48. NICOLET, V., CARIGNAN, L., BOURDON, F., et al. Review MR imaging of cervical carcinoma: a practical staging approach. Radiographics, 2000, 20, p. 1539–1549.
49. PLANTE, M., RENAUD, MC., FRANÇOIS, H., ROY, M. Review Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol, 2004, 94, p. 614–623.
50. ROB, L., SKAPA, P., ROBOVA, H. Review Fertilitysparing surgery in patients with cervical cancer. Lancet Oncol, 2011, 12, p. 192–200.
51. KARAM, A., FELDMAN, N., HOLSCHNEIDER, CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy. Nat Clin Pract Oncol, 2007, 4, p. 375–380.
52. FRUSCIO, R., VILLA, A., CHIARI, S., et al. Review Delivery delay with neoadjuvant chemotherapy for cervical cancer patients during pregnancy: a series of nine cases and literature review. Gynecol Oncol, 2012, 126, p. 192–197.
53. SCHWARTZ, N., TIMOR-TRITSCH, IE., WANG, E. Adnexal masses in pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 2009, 52, p. 570–585.
54. YAKASAI, IA., BAPPA, LA. Diagnosis and Management of Adnexal Masses in Pregnancy. J Surg Techniq Case Report, 2012, p. 79–85.
55. NICK, AM., SCHMELER, K. Adnexal Masses in Pregnancy. Perinatology, 2010, 2, p. 13–21.
56. YAKASAI, IA., et al. Diagnosis and Management of Adnexal Masses in Pregnancy, J Surg Techniq Case Report, 2012, p. 79–85.
57. ZANETTA, G., MARIANI, E., LISSON, A. A prospective study of the role of ultrasound in the management of Adnexal masses in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol, 2003, 110, p. 578.
58. MORICE, P., LHOMMÉ, C., LECURU, F., et al. Guidelines for the management of ovarian cancer during pregnancy. Tours University Hospital, Hôpital Bretonneau, Department of Gynaecology and Obstetrics, Foetal Medicine, Medicine and Reproductive Biology.
59. PENTHEROUDAKIS, G., PAVLIDIS, N. Cancer and pregnancy: poena magna, not any-more. Eur J Cancer, 2006, 42, p. 126–140.
60. PEREG, D., KOREN, G., LISHNER, M. The treatment of Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma in pregnancy. Haematologica, 2007, 92, p. 1230–1237.
61. INDRÁK, K., et al. Hematologie. Triton, 2006.
62. ZANOTTI-FREGONARA, P., JAN, S., TAIEB, D., et al. Absorbed 18F-FDG dose to the fetus during early pregnancy. J Nucl Med, 2010, 51, p. 803.
63. MAZONAKIS, M., VARVERIS, H., FASOULAKI, M., et al. Radiotherapy of Hodgkin‘s disease in early pregnancy: embryo dose measurements. Radiother Oncol, 2003, 66, p. 333–339.
64. LISHNER, M. Cancer in pregnancy. Ann Oncol, 2003, 14(Suppl 3), ii31–ii36.
65. KOREN, G., LISHNER, M., SANTIAGO, S. The Motherisk guide to cancer in pregnancy and lactation. 2ed, Toronto, ON : The Hospital for Sick Children; 2005. 66. AVILÉS, A., DÍAZ-MAQUEO, JC., TALAVERA, A., et al. Growth and development of children of mothers treated with chemotherapy during pregnancy: current status of 43 children. Am J Hematol, 1991, 36, p. 243–248.
67. OJEDA-URIBE, M., GILLIOT, C., JUNG, G. Administration of rituximab during the first trimester of pregnancy without consequences for the newborn. J Perinatol, 2006, 26, p. 252–255.
68. AL SABTY, F., DEMECKOVA, E., MISTRIK, M. Leukemia in pregnancy. Bratisl Lek Listy, 2008, 109, p. 364–366.
69. DOUBEK, R., PETROVOVÁ, D., KALVODOVÁ, J., DOUBEK, M. Hematologické malignity v graviditě. Čes Gynek, 2009, 74, s. 138–143.
70. YUCEBILGIN, MS., CAGIRGAN, S., DONMEZ, A., et al. Acute myeloblastic leukemia in pregnancy: a case report and review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol, 2004, 25, 1, p. 126–128.
71. MATHEW, M., SHEIK, S., RAO, K., et al. Metastatic malignant melanoma during pregnancy. Sultan Qaboos Univ Med J, 2009, 9, p. 79–83.
72. SWETTER, SM. Cutaneous melanoma [online]. Poslední revize 2011, cit. 2012-02-23, <http://emedicine. medscape.com/article/1100753-clinical#a0216>. 73. KANAL, E., BARKOVICH, AJ., BELL, C., et al. ACR guidance document for safe MR practice: 2007. AJR Am J Roentgenol, 2007, 188, p. 1447–1474.
74. MARSDEN, JR., NEWTON-BISHOP, JA., BURROWS, L., et al. Revised U. K. guidelines for the management of cutaneous melanoma. Br J Dermatol, 2010, 163, p. 1365–2133.
e-mail: petra.strasilova@fnol.cz

Summary

Strasilova, P., Prochazka, M., Pilka, R. Malignant tumours during pregnancy Malignant tumours during pregnancy are very rare, but very serious. The incidence of all malignant tumours is about 1:1000 pregnancies and is still rising. This is partly due to the rising age of mothers. The most common tumours in pregnancy are breast cancer, cervical cancer, ovarian cancer, colorectal cancer, lymphomas, leukaemia and malignant melanomas. Pregnancy is specific because of its diagnostic and therapeutic considerations. The type of tumour, its
differentiation and stage, maturity of foetus, and the opinion of the pregnant patient are cornerstones of the management of such conditions. The timing of treatment is of extreme importance – when we should treat immediately and when we should wait? There is no evidence of worsened prognosis for malignant tumours during pregnancy. Termination of pregnancy does not in itself improve the outcome, but allows initiation of abortive or teratogenic treatment (radiotherapy, chemotherapy).

Key words

pregnancy • malignant tumours • therapy

O autorovi| MUDr. Petra Strašilová, doc. MUDr. Martin Procházka Ph. D., prof. MUDr. Radovan Pilka, Ph. D. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Porodnicko-gynekologická klinika

1)
R
Ohodnoťte tento článek!