Management akutních koronárních syndromů v roce 2016

SOUHRN

Léčba akutních koronárních syndromů je jeden z nejdůležitějších úkolů v kardiologii, má přímý i nepřímý dopad na zdravotní stav populace. Léčba se dělí podle toho, zda se jedná o akutní koronární syndrom s elevacemi ST úseku, nebo bez nich. V článku se zabýváme současnými doporučeními pro jejich léčbu se zohledněním posledních publikovaných studií týkajících se například postavení rutinního použití aspirační trombektomie v průběhu primární perkutánní intervence a antitrombotické léčby.

KLÍČOVÁ SLOVA

akutní koronární syndromy • diagnóza • léčba • koronární intervence

SUMMARY

Zemanek, D., Kovarnik, T. Management of acute coronary syndromes Management of acute coronary syndromes is one of the most important and challenging topic in cardiology, which has direct and indirect impact on population health. The strategy of treatment is divided according the presence of ST segment elevation of on electrocardiography. We presented recent guidelines for their treatment, taking into account the latest findings, such as routine tromboaspiration during primary percutaneous coronary intervention or dualantiplatelet treatment.

KEY WORDS

acute coronary syndromes • management • treatment • percutaneous coronary intervention Akutní koronární syndrom (AKS) je souhrnné označení pro akutní formy ischemické choroby srdeční. Jedná se o poměrně heterogenní skupinu onemocnění zahrnující akutní infarkt myokardu a nestabilní anginu pectoris. V klinické praxi se dnes však více používá dělení na AKS s elevací ST úseku (STE) a AKS bez elevací ST úseku. Toto dělení je založené na částečně odlišné patofyziologii, ale především má zásadní význam pro strategii léčby. Patofyziologicky je podkladem AKS se STE uzávěr velké epikardiální tepny, nejčastěji na pokladě ruptury aterosklerotického plátu a na něj nasedající trombózy s následným vznikem infarktu myokardu (IM). AKS bez STE je naproti tomu patofyziologicky mnohem více heterogenní a může být způsoben ischémií myokardu z různých příčin.
Proto také máme různá doporučení pro diagnostiku a léčbu AKS s/bez STE. Evropská kardiologická společnost zveřejnila recentní doporučení pro léčbu AKS bez STE v loňském roce.(1) Současná doporučení pro léčbu AKS se STE byla publikována v roce 2012.(2) Doporučení amerických kardiologických společností byla publikována v roce 2012 (AKS se STE) a 2014 (AKS bez STE).(3, 4) Pro obě tato doporučení bylo od té doby zveřejněno několik dodatků zahrnujících novinky v diagnóze a léčbě. V tomto článku bychom podobně chtěli upozornit na některé změny, které zohledňují nejnovější poznatky na tomto poli.

DEFINICE

Akutní IM je definován jako nekróza kardiomyocytů za podmínek akutní ischémie. Nekrózu kardiomyocytů prokazujeme pomocí srdečních biomarkerů (nejlépe pomocí vysoce senzitivních troponinů). Současně musí být přítomno alespoň některé z dalších diagnostických kritérií, jako jsou klinické symptomy ischémie, změny ST úseku na EKG nebo blokáda levého raménka Tawarova, Q kmit na EKG, porucha kinetiky myokardu nebo průkaz ztráty jeho viability. Posledním možným kritériem je průkaz intrakoronárního trombu při angiografii nebo pitvě. Podle současné definice rozeznáváme pět typů IM.(5) Jako první typ je označován spontánní IM vzniklý na pokladě ruptury aterosklerotického plátu s následným vznikem trombu, který vede ke vzniku srdeční nekrózy na pokladě omezení krevního toku nebo distálních destičkových embolizací. U druhého typu je nekróza myokardu způsobena jinou příčinou než trombózou při ruptuře aterosklerotického plátu způsobující nepoměr nabídky a poptávky kyslíku myokardu. Třetí typ je definován jako náhlá srdeční smrt se změnami EKG odpovídající ischémie v době, kdy ještě nebyly přítomny laboratorní známky nekrózy myokardu nebo nedošlo k odběru krve. Poslední dva typy jsou úzce spojeny s revaskularizací myokardu, a to perkutánní koronární intervencí (PCI) nebo chirurgickou revaskularizací myokardu. Tato doporučení se budou dále zabývat především IM prvního typu.

DĚLENÍ

Základní dělení AKS, jak už bylo uvedeno dříve, je na AKS s/bez STE, které má význam pro léčbu. Zcela zásadní je správné zhodnocení 12svodového EKG. AKS se STE je definován jako STE na EKG alespoň ve dvou sousedních svodech, které jsou ? 0,25 mV u mužů ve věku ? 40 let, 0,2 mV u mužů ve věku > 40 let nebo ? 0,15 mV u žen ve svodech V2–V3 a/nebo ? 0,1 mV v ostatních svodech (při absenci hypertrofie LK nebo blokády levého raménka Tawarova). Za ekvivalent lze považovat u izolovaného zadního IM deprese ST ? 0,05 mV ve svodech V1–V3. V tomto případě je doporučeno použití také zadních svodů (elevace úseku ST ve V7–V9 ? 0,05 mV, ? 0,1 mV u mužů ve věku < 40 let). Stejný způsob léčby je také doporučen u pacientů s podezřením na probíhající ischémii s novou nebo předpokládanou novou blokádou levého raménka Tawarova. Souhrn EKG kritérií pro léčbu jako u AKS se STE je uveden v Tab. 1. Ostatní pacienti jsou pak léčeni jako AKS bez STE.
Protože část pacientů s AKS bez STE je indikována k urgentní srdeční katetrizaci, podobě jako pacienti s AKS se STE, doporučují někteří autoři dělení na AKS s/bez pokračující ischémie, které lépe odráží doporučení pro klinickou praxi.(6) V článku se však budeme držet původní klasifikace, která odpovídá dosud publikovaným doporučením pro diagnózu a léčbu.

AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM S ELEVACÍ ST ÚSEKU

PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE

Včasná diagnóza založená na anamnéze a zhodnocení 12svodového EKG je základní podmínkou správné léčby. Na diagnózu AKS se STE bychom měli pomyslet v případě typické bolesti trvající více než 20 minut a neustupující po nitrátu. Často je spojena s vegetativními příznaky, jako jsou nauzea, zvracení a pocení. Pokud je následně pomocí EKG potvrzena diagnóza, musíme ihned kontaktovat kardiocentrum s 24hodinovým provozem katetrizačního sálu a zajistit transport do tohoto centra. Pokud by z nějakých důvodů nemohla být provedena PCI do 120 minut, musí být zváženo podání systémové trombolýzy, zvláště pokud může být podána v přednemocničních podmínkách a doba od začátku bolesti není delší než 120 minut. Je univerzální shoda, že primární PCI má být provedena, pokud je doba od začátku bolesti kratší než 12 hodin. U pacientů s trvající bolestí více než 12 hodin není benefit PCI jednoznačně prokázán a existují pouze limitovaná data o prospěšnosti PCI, která může být nicméně zvážena do 48 hodin.(7) U stabilních pacientů při absenci symptomů není již rutinní PCI uzavřené tepny doporučována.
Pacientům s trvající bolestí by po stanovení diagnózy měla být podána analgetika (opioidy) ke snížení bolesti a aktivity sympatiku. U výrazně úzkostných pacientů lze zvážit i podání sedativ. Podání kyslíku maskou nebo brýlemi je indikováno u pacientů s hypoxií (saturace hemoglobinu kyslíkem v arteriální krvi pod 95 %), dušností nebo srdečním selháním.

REPERFÚZNÍ LÉČBA

V podmínkách České republiky se sítí funkčních kardiocenter je téměř u všech pacientů indikována PCI, jejíž benefit proti systémové trombolýze byl prokázán v řadě klinických studií. (8) Provádění by mělo být vyhrazeno pro pracoviště s kompletně vybaveným katetrizačním sálem s 24hodinovým provozem a zkušeností s tímto výkonem. Ošetření místa uzávěru by mělo být preferenčně provedeno pomocí lékových stentů než pomocí implantace prostých kovových stentů nebo koronární angioplastiky, protože redukují riziko opakované revaskularizace.(9) Postavení moderních biodegradabilních stentů u léčby AKS se STE není doposud jednoznačně určeno, nicméně podle současných poznatků může být u vybraných pacientů zváženo jejich použití, protože je bezpečné.(10) Rozsáhlá randomizovaná studie je však stále nutná. Katetrizační vyšetření má být v centrech, kde je tento přístup rutinně používán, prováděno přes radiální tepnu pro nižší výskyt krvácení u takto vyšetřených pacientů ve srovnání s femorálním přístupem.(11) Koronarografické vyšetření s následnou PCI je na Obr. 1. Naopak rutinní používání tromboaspirace pomocí aspiračních katétrů se ve světle posledních publikovaných studií nedoporučuje. Poslední rozsáhlá studie TOTAL (10 732 pacientů), která randomizovala pacienty s AKS se STE k rutinní tromboaspiraci nebo prosté PCI, neprokázala žádný benefit aspirace v kombinovaném primárním ukazateli (smrt z kardiovaskulárních příčin, opakovaný IM, kardiogenní šok nebo dušnost v 180denním sledování), ale naopak prokázala zvýšený výskyt cévních mozkových příhod do 30 dnů po PCI u pacientů s rutinní tromboaspirací.(12) Další důležitou otázkou při provádění primární PCI je, zda v případě postižení více tepen mají být akutně ošetřeny i další léze. V zásadě se nabízí tři různé možnosti: 1. ošetření pouze infarktové tepny a dále postupovat jako u chronické ischemické choroby srdeční; 2. ošetření všech významných stenóz v několika dobách nebo 3. během primární PCI. Doposud panoval konsenzus, že s výjimkou pacientů v kardiogenním šoku má být ošetřena pouze infarktová tepna. V průběhu loňského roku byly publikovány dvě studie, které naznačují, že by „multi-vesel“ PCI ve srovnání s PCI pouze infarktové tepny u hemodynamicky stabilních pacientů mohla být přínosná.(13, 14) V dánské studii DANAMI3-PRIMULTI bylo 627 pacientů randomizováno ke kompletní revaskularizaci řízené měřením frakční průtokové rezervy v odložené proceduře během hospitalizace a k PCI pouze infarktové tepny. V této studii došlo u skupiny s kompletní revaskularizací ke statisticky významnému snížení primárního cílového ukazatele (úmrtí, opakovaný IM a ischémií řízená revaskularizace), které bylo způsobeno nižším výskytem ischémií řízené revaskularizace. Ve studii CvLPRIT bylo 296 pacientů s mnohočetným postižením věnčitých tepen randomizováno ke kompletní revaskularizaci během hospitalizace (u 63 % během primární PCI) a k PCI pouze infarktové tepny a následné ischémií vedené léčbě. Ve skupině s kompletní revaskularizací byl statisticky významně nižší výskyt primárního cílového ukazatele (úmrtí, opakovaný IM, srdeční selhání a nutnost revaskularizace) po 12 měsících. Tyto výsledky a především postup zvolený dánskými autory (kompletní revaskularizace během hospitalizace řízená měřením frakční průtokové rezervy) se jeví jako potenciálně perspektivní postup, nicméně bude ještě třeba jeho potvrzení v dalších studiích.
U pacientů v kardiogenním šoku je indikována maximální možná revaskularizace v jedné době. Postavení balonové intraaortální kontrapulzace bylo ve světle posledních poznatků zpochybněno, neboť nebyl prokázán její benefit ve studii IABK-SHOCK II, jejíž design je ovšem často kritizován.(15) Zváženo by v takovém případě mělo být použití extrakorporální membránové oxygenace nebo levokomorové srdeční podpory.(16, 17) Nicméně intraaortální balonová kontrapulzace zůstává doporučována u mechanických komplikací infarktu myokardu, jakými jsou akutní těžká mitrální regurgitace, defekt mezikomorového septa a ruptura volné stěny.(18) V současné době v podmínkách České republiky je systémová trombolýza používána zcela výjimečně z důvodů dobré organizace přednemocniční péče a geograficky dobré dostupnosti 24hodinového katetrizačního ošetření.
Chirurgická revaskularizace myokardu je v léčbě AKS se STE používána také zcela výjimečně, a to v případě, že infarktová tepna je průchodná a anatomie je nevhodná k PCI. Další indikací je současný vznik mechanických komplikací IM.

PERIPROCEDURÁLNÍ FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA

Po stanovení diagnózy by měli pacienti co nejrychleji dostat antitrombotickou léčbu spočívající v podání kyseliny acetylsalicylové v dávce 150–300 mg perorálně, v případě, že to nelze, můžeme podat intravenózně 80–150 mg. V České republice se tradičně podává intravenózně 500 mg acetylsalicylátu bez jednoznačných důkazů o prospěchu či rizikovosti tohoto postupu. Existuje pouze limitovaná evidence, že podání této dávky intravenózně vede k rychlejšímu nástupu inhibice agregace destiček ve srovnání s perorálně podanými 300 mg.(19) Dále by měl být podán jeden z léků ze skupiny blokátorů receptoru pro adenosindifostát (klopidogrel, tikagrelor a prasugrel). Preferováno je podání prasugrelu (úvodní dávka 60 mg, udržovací 10 mg denně) a tikagreloru (úvodní dávka 180 mg, poté udržovací 2krát denně 90 mg) na základě jejich srovnání s klopidogrelem v randomizovaných studiích.(20, 21) Kontraindikací pro podání prasugrelu je anamnéza cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické příhody a také se nedoporučuje u pacientů s hmotností menší než 60 kg a starších 75 let. Prasugrel ani tikagrelor by neměly být podány po hemoragické cévní mozkové příhodě a u jaterního onemocnění. Pokud tyto léky nejsou dostupné nebo jsou kontraindikovány, pak by měla být zahájena léčba klopidogrelem (úvodní dávka 600 mg, poté udržovací 75 mg denně). Tato léčba by měla být podána ihned po stanovení diagnózy.
Kromě antitrombotické léčby je indikována antikoagulační léčba (heparin, nízkomolekulární heparin a bivalirudin). Ačkoliv existuje určitá evidence o prospěšnosti léčby enoxaparinem a bivalirudinem (není v České republice dostupný) ve srovnání s heparinem,(22 23) je pro svoji dostupnost a jednoduchost při dávkování a monitoraci jeho účinku při následné PCI v České republice preferován heparin v dávce 70–100 IU/kg intravenózně.
Rutinní léčba inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatid) již není v dnešní době doporučována. Starší studie před rutinním zavedením duální antiagregační léčby sice prokázaly jejich benefit, ale toto nebylo potvrzeno v novějších studiích. Například ve studii BRAVE-3 u pacientů předléčených 600 mg klopidogrelu nebyl prokázán jejich efekt. Proto dnes zůstávají vyhrazeny k tzv. „bail-out“ použití na katetrizačních sálech při nálezu velkého trombu, zpomaleného průtoku v koronární tepně („slow-flow“) nebo znovuuzavření tepny bezprostředně po implantaci stentu („no-reflow“) či jiných trombotických komplikacích, kdy je jejich použití opodstatněné.

LÉČBA BĚHEM HOSPITALIZACE A PŘI PROPUŠTĚNÍ

Během hospitalizace pokračujeme v podávání duální antitrombotické léčby spočívající v kombinaci kyseliny acetylsalicylové a některého blokátoru pro receptor adenosindifostát (klopidogrel, tikagrelor a prasugrel). Léčba by měla pokračovat po dobu 12 měsíců po IM. Otázka dalšího prodloužení této léčby je v dnešní době hojně diskutována, kdy na jedné straně stojí benefit v podobě redukce ischemických příhod a kardiovaskulární mortality a na druhé straně zvýšené riziko krvácení. Tyto předpoklady byly potvrzeny v rozsáhlé studii PEAGASUS-TIMI 54 u 21 162 pacientů po IM 1–3 roky, kteří byli randomizováni k léčbě kyselinou acetylsalicylovou a placebem nebo tikagrelorem v dávce 2krát 60 mg nebo 90 mg. Léčba tikagrelorem vedla k redukci primárního cílového ukazatele (smrt z kardiovaskulární příčiny, nefatální IM a cévní mozkové příhoda) a naopak ke zvýšenému krvácení. Proto u případného prodloužení duální antiagregační léčby je třeba zvážit u každého pacienta jeho individuální riziko, obecně však není doporučována.
Arteriální hypertenze by měla být léčena podle doporučení, a to preferenčně inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (ACE). Na druhé straně jejich paušální podávání není povinné, kromě pacientů s ejekční frakcí levé komory pod 40 %, srdečním selháním a diabetiků. Pacienti, kteří netolerují inhibitory ACE, by měli být léčeni blokátory receptoru pro angiotenzin II (sartany). Časné podávání betablokátorů se považuje za přínosné, s výjimkou jejich časného intravenózního podávání u pacientů s hypotenzí nebo srdečním selháním.
Samozřejmostí je hypolipidemická léčba statiny u všech pacientů, která však má v tomto čísle speciální článek, a proto se jí zde nebude podrobněji zabývat. U pacientů se sníženou systolickou funkcí levé komory (ejekční frakce < 40 %) by měly být podávány blokátory receptorů pro aldosteron. Režimová doporučení, zahrnující zákaz kouření, přiměřenou pohybovou aktivitu a optimalizaci hmotnosti, jsou samozřejmostí.

AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM BEZ ST ELEVACÍ

DIAGNÓZA

Jak již bylo řečeno v úvodu článku, je skupina AKS bez STE velmi heterogenní, a proto je zásadním úkolem v okamžiku kontaktu pacienta s lékařem provést správnou diagnózu a stratifikaci. Po zhodnocení anamnézy (bolest na hrudi) provádíme EKG vyšetření. Mezi charakteristické změny nalézané u AKS bez STE patří deprese ST úseku, přechodné STE a změny vlny T. U více než třetiny pacientů může však být EKG křivka normální. Proto u všech pacientů s podezřením na AKS provádíme stanovení srdečních biomarkerů, přednostně vysoce senzitivního troponinu, které odebíráme sériově. Vzhledem k vyšší senzitivě a diagnostické přesnosti detekce akutního IM pomocí vysoce senzitivního troponinu se doporučuje algoritmus s kontrolním odběrem za tři hodiny.(24) Alternativně lze také použít zkrácený algoritmus s kontrolním odběrem za jednu hodinu, který má pozitivní prediktivní hodnotu 75–80 %.(25) Vylučovací algoritmus je zobrazen na Obr. 2.
Transtorakální echokardiografie by měla být provedena u každého pacienta. Může přispět nejen k diferenciální diagnóze (plicní embolie, disekce aorty, aortální stenóza, kardiomyopatie), ale také ke stratifikaci klinického stavu. Zátěžový test je užitečný ve stanovení diagnózy ischemické choroby srdeční a můžeme jej použít u pacientů, kteří nemají změny na EKG, mají negativní srdeční troponin a nemají již několik hodin bolest. Preferujeme zátěžový test se zobrazením myokardu (např. zátěžová scintigrafie myokardu) před prostým zátěžovým EKG. Další možností je provedení CT koronarografie, která má vysokou negativní prediktivní hodnotu.(26) Diferenciální diagnóza zahrnuje celou řadu srdečních i mimosrdečních onemocnění. Kromě nesrdečních (ezofagitida, muskuloskeletová bolest…) a jiných – kardiovaskulárních – onemocnění (disekce aorty, plicní embolie a infarkt, aortální stenóza, hypertrofická kardiomyopatie…) bychom ale také měli odlišit srdeční IM druhého typu (anémie, srdeční selhání…). To je velmi důležité, proto tyto stavy mají odlišnou léčbu. Přehled diferenciálních diagnóz bolesti na hrudi a jiných příčin zvýšeného troponinu kromě IM prvního typu jsou uvedeny v Tab. 2, 3. Mezi neselektovanými pacienty na emergentním příjmu lze předpokládat následující prevalenci jednotlivých klinických stavů: AKS se STE 5–10 %, AKS bez STE 15–20 %, nestabilní angina 10 %, ostatní srdeční onemocnění 15 % a nekardiální onemocnění 50 %.(3)

STRATIFIKACE RIZIKA

Kromě všeobecných rizikových faktorů (věk, diabetes, renální insuficience…) má rizikovou předpovědní hodnotu také klinický stav (klidová bolest, opakující se bolest, hypotenze, arytmie, srdeční selhání), ischemické změny na EKG, pozitivita kardiospecifických biomarkerů (čím vyšší je hodnota troponinu, tím horší prognóza). K hodnocení se tak používá několik kalkulátorů, které jsou k dispozici online, například skóre GRACE.(27) Riziková stratifikace je důležitá pro stanovení optimálního postupu. Pacienty s pozitivním troponinem a vysokým rizikem (některé z následujících kritérií: hemodynamická nestabilita, srdeční selhání, ejekční frakce levé komory < 40 %, recidivující stenokardie, závažné arytmie, selhání reperfúze, další kritická stenóza velkých tepen nebo komplikace související s PCI) mají být monitorováni minimálně 24 hodin na intenzívním lůžku (koronární jednotka nebo jednotka intenzívní péče). Pacienti s pozitivním troponinem a nízkým rizikem (nepřítomna všechna zmíněná riziková kritéria) mají být krátkodobě monitorováni do 24 hodin na jednotce intermediální nebo intenzívní péče. Pacienti s nestabilní anginou (negativní troponin) mohou být hospitalizováni na standardním oddělení.

INVAZÍVNÍ KORONAROGRAFIE A REVASKULARIZACE

Selektivní koronarografie umožňuje potvrdit diagnózu AKS, stratifikovat kardiovaskulární riziko a zároveň zahájit cílenou léčbu. Jedná se však o invazívní vyšetření s riziky z toho vyplývajícími, a proto je třeba vždy zvážit její přínos a zároveň možné komplikace. Na základě řady různých studií se v současné době doporučuje stratifikovaný přístup k pacientům. Riziková kritéria pro správné stanovení invazivní strategie jsou uvedena v Tab. 4.
Okamžitá invazívní strategie (do dvou hodin, analogická AKS se STE) je vyhrazena pro pacienty, u kterých je přítomné jedno z následujících kritérií: hemodynamická nestabilita a kardiogenní šok, recidivují bolest na hrudi refrakterní k léčbě, život ohrožující arytmie nebo srdeční zástava, mechanická komplikace IM, akutní srdeční selhání s refrakterní anginou a změnami úseku ST a recidivující dynamické změny úseku zejména s intermitentními STE. Tito pacienti musí být hospitalizováni v kardiocentru vybaveném srdeční katetrizací.
Časně invazívní strategie (do 24 hodin) se doporučuje u pacientů se vzestupem nebo poklesem srdečních troponinů kompatibilních s IM, dynamickými změnami na ST úseku nebo vlny T a při GRACE skóre > 140.
Invazívní strategie (do 72 hodin) se doporučuje u pacientů, u kterých je přítomno alespoň jedno z následujících kritérií: diabetes, renální insuficience (glomerulární filtrace < 60 ml/ min/17,73 m2), ejekční frakce levé komory < 40 % nebo srdeční selhání, časná poinfarktová angina, předchozí PCI, předchozí CABG, skóre GRACE v rozmezí 109–140.
U ostatních pacientů bez recidivy potíží a rizikových faktorů zmíněných výše je riziko ischemických příhod nízké, a tak je doporučována selektivně invazívní strategie spočívající v provedení neinvazívního zátěžového testu. U části nemocných může být zvolen plně konzervativní přístup, především v případě významných přidružených onemocnění nebo známého neřešitelného koronárního nálezu.
Revaskularizace myokardu se doporučuje u pacientů, u kterých je přítomna významná stenóza na koronárních tepnách. V případě, že se jedná o onemocnění jedné tepny, je léčebnou strategií PCI. Pokud se jedná o mnohočetné postižení, měla by být další léčba zvážena podle platných doporučení pro revaskularizaci myokardu se zohledněním klinického stavu a přání pacienta

a lokálních zkušeností „heart“ týmu.(28) Na jedné straně je PCI rychlejší s nižším rizikem cévní mozkové příhody a absencí nepříznivých důsledků případného mimotělního oběhu, na druhé straně kardiochirurgie umožňuje častěji kompletní revaskularizaci s nižším výskytem opakovaných revaskularizací. PCI bez diskuse „heart“ týmem může být provedena ad hoc, pokud je indikována na základě těchto kritérií: pokračující ischémie, hemodynamická nestabilita, plicní edém, recidivující komorové arytmie a uzávěr příčinné tepny a současně je předpoklad, že po PCI dojde k okamžité stabilizaci pacienta. U pacientů v kardiogenním šoku je většinou přítomna nemoc „tří tepen“ a je u nich indikována okamžitá SKG. Nejčastějším způsobem revaskularizace je PCI, dovoluje-li to koronární anatomie. Pokud tomu tak není nebo je přítomna mechanická komplikace IM, měl by pacient podstoupit emergentní kardiochirurgický výkon. Význam balonové intraaortální kontrapulzace je ve světle nejnovějších poznatků sporný (IABP-SHOCK II). U vybraných pacientů lze spíše zvážit použití extrakorporální membránové oxygenace nebo levokomorovou podporu.

FARMAKOLOGIE AKS BEZ STE

Antiagregační léčba, která inhibuje agregaci krevních destiček, je jedním se základů léčby pacientů s AKS. Skládá se z kombinace léčby kyseliny acetylsalicylové a léku ze skupiny blokátorů receptoru pro adenosindifosfát (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor a kangrelor). Podání kyseliny acetylsalicylové je spojeno s 46% redukcí velkých cévních příhod.(29) V efektu není pozorován rozdíl mezi vyšší dávkou 325 mg a nižší dávkou 75–100 mg po nasycovací perorální dávce 100–300 mg nebo intravenózní 150–300 mg.(30) V České republice se používá dávka 250–500 mg lysin acetylsalicylátu (více viz výše).
Klopidogrel v nasycovací dávce 300–600 mg s následnou denní dávkou 75 mg vedl k další redukci ischemických příhod u AKS bez STE.(31) Jeho nevýhodou je variabilita efektu na podkladě genového polymorfismu. Prasugrel (nasycovací dávka 60 mg a udržovací 10 mg denně) vedl ve srovnání s klopidogrelem k další redukci kardiovaskulárních příhod za cenu zvýšení počtu velkých krvácení.(32) Kromě toho významně omezil výskyt prokázané nebo možné trombózy ve stentu. Proto by měl být zvažován u pacientů s anamnézou této závažné komplikace. Tikagrelor je na rozdíl od klopidogrelu a prasugrelu, které jsou ireverzibilními inhibitory, inhibitorem reverzibilním s rychlým nástupem účinku, ale také jeho rychlým odezněním. Proto se – na rozdíl od předchozích léků – musí dávkovat 2krát denně (nasycovací dávka 180 mg, udržovací 2krát 90 mg denně). Ve studii PLATO snížil celkovou mortalitu a morbiditu na IM nebo cévní mozkové příhody bez ohledu na to, zda byla provedena revaskularizace (20). Mezi nežádoucí účinky patří dušnost, asymtomatické komorové pauzy a zvýšení kyseliny močové. Kangrelor je dalším lékem z této skupiny. Jeho velkou výhodou je intravenózní forma podání. Má krátký plazmatický poločas a umožňuje obnovení funkce destiček do 1–2 hodin po ukončení infúze. U pacientů podstupujících PCI (44 % s AKS) snížil ve srovnání s klopidogrelem u nepředléčených pacientů periprocedurální mortalitu, IM, trombózu stentu a ischémií indukované revaskularizace.(33) Jeho postavení v léčbě AKS však zatím není jednoznačně určeno a bude potřeba cíleného potvrzení jeho klinického efektu. Důležitou otázkou u duální antiagregační léčby není jen to, který preparát a v jaké dávce, ale také kdy začít s léčbou. U pacientů s AKS bez STE nebyl pozorován přínos předléčením prasugrelem ani pro rutinní předléčení pomocí klopidogrelu a tikagreloru zatím není dostatek dat. V rutinní klinické praxi je však předléčení klopidogrelem u rizikových pacientů doporučováno i bez jednoznačně formulované opory v současných guidelines.

Problémem je nejen heterogenita AKS se STE, kdy část pacientů nepodstupuje revaskularizační léčbu, ale také ve srovnání s AKS se STE vyšším počtem chirurgicky revaskularizovaných pacientů.
Podobně není zcela jednoznačné, jak dlouho má trvat duální antiagregační léčba. Panuje shoda, že by měla trvat minimálně 12 měsíců bez ohledu na typ stentu s následnou doživotní léčbou kyselinou acetylsalicylovou. Studie s delší dobou podání duální antiagregační léčby vedly u klopidogrelu a tikagreloru na jedné straně k redukci ischemických příhod, ale na druhé straně došlo ke zvýšení krvácení. Proto se dnes obecně doporučuje, že duální antiagregační léčba má trvat 12 měsíců a lze ji individuálně prodloužit (vysoké riziko ischemické příhody a nízké riziko krvácení) nebo zkrátit (nízké riziko ischemické příhody a vysoké riziko krvácení).
Podání inhibitorů glykoproteinu IIb/IIIa k heparinu vedlo k redukci rizika smrti a výskytu nefatálního IM během prvních 30 dní se současným zvýšením rizika krvácení. V dnešní době však není známo, zda je jejich paušální podání s prasugrelem a tikagrelorem bezpečné, a tak je vyhrazeno k „bail-out“ použití na katetrizačních sálech.
Antikoagulační léčba inhibuje tvorbu trombu a/nebo aktivitu trombinu a tak snižuje počet ischemických příhod. V akutní fázi je jednoznačně doložen její přínos v kombinaci antiagregační léčbou.
Nefrakcionovaný heparin má farmakokinetický profil s velkou interindividuální variabilitou a úzkým terapeutickým oknem. Výhodou nicméně je jednoduchá monitorace jeho účinnosti na katetrizačním sále pomocí aktivovaného srážecího času a na odděleních pomocí aktivovaného parciálního tromboplastinového času a také možnost podání antidota. Na druhé straně je u něj ve srovnání s ostatními léky vyšší výskyt krvácení.(34) Po provedené PCI by mělo být jeho podání ukončeno.
Nízkomolekulární heparin má lépe předvídatelný účinek než nefrakcionovaný heparin a způsobuje méně často heparinem indukovanou trombocytopenii. Nejčastěji používaným preparátem je enoxaparin, který ve srovnání s heparinem vede k mírné redukci výskytu úmrtí, IM a také výskytu krvácení.(34) Podáváme 1 mg/kg a monitorace aktivity není nutná s výjimkou pacientů s těžkou renální insuficiencí (glomerulární filtrace 15–30 ml/min/m2) a v těhotenství. U pacientů podstupujících PSi se nedoporučuje do osmi hodin po podání přidávat další a po osmi hodinách i. v. bolus 0,3 mg/kg. Přechod na jiný lék během PCI se silně nedoporučuje.
Fondaparinux je syntetický pentasacharid a selektivní inhibitor faktoru Xa, který se reverzibilně váže na antitrombin. Ve srovnání s enoxaparinem u AKS bez STE vedl při stejném výskytu ischemických příhod ke snížení krvácení a zlepšení mortality.(35) Jeho další výhodou je, že po něm nedochází ke vzniku heparinem indikované trombocytopenie. Bivalirudin se váže přímo na trombin a jeho koagulační aktivita se dá dobře stanovit pomocí aktivovaného srážecího a aktivovaného parciálního tromboplastinového času. V České republice se běžně nepoužívá.
Dlouhodobá antikoagulační léčba po AKS představuje určitý problém, neboť je kombinována s duální antiagregační léčbou. Přistupujeme k ní, pokud je jednoznačná indikace k antikoagulační léčbě a současně pacient prodělal AKS. U pacientů by mělo být znovu zhodnoceno riziko tromboembolismu (např. CHAD2S-VASc skóre) a krvácení (např. na základě HAS-BLED skóre). Pokud je antikoagulační léčba nutná, doporučuje se její kombinace s klopidogrelem a kyselinou acetylsalicylovou, protože při použití nových antiagregačních léků (prasugrel, tikagrelor) je zvýšeno riziko krvácení nebo nejsou dosud jednoznačné údaje o bezpečnosti těchto kombinací.(36) U pacientů s vysokým rizikem krvácení a nízkým rizikem ischemických příhod lze zvážit kombinaci pouze klopidogrelu a warfarinu, i když údaje o bezpečnosti tohoto postupu ještě potřebují další

potvrzení.(37)

Farmakologická léčba ischémie v akutním stadiu zahrnuje léčbu nitráty a betablokátory. Nitráty podáme preferenčně intravenózně za pečlivé monitorace krevního tlaku do ústupu potíží, u hypertenze do normalizace krevního tlaku nebo pokud se neobjeví nežádoucí účinky. Betablokátory podáváme u pacientů s hypertenzí a tachykardií. Naopak kontraindikováno je jejich časné podání u pacientů se současnými známkami srdečního selhání či počínajícím kardiogenním šokem.
Dlouhodobá farmakologická léčba po AKS zahrnuje hypolipidemickou léčbu, která bude rozvedena v samostatném článku v tomto čísle. Antihypertenzní léčba je vedena k cílovému tlaku menšímu než 140/90 mmHg kombinací antihypertenzních léků. Inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzinu jsou indikovány v nepřítomnosti kontraindikací u pacientů se sníženou systolickou funkcí levé komory (ejekční frakce pod 40 %). Antagonisté minerolokortikoidních receptorů jsou indikovány také u pacientů se sníženou systolickou funkcí levé komory se současným srdečním selháním nebo diabetem.

ZÁVĚR

Akutní koronární syndromy jsou důležitou oblastí kardiologie, která má velký dopad na mortalitu a morbiditu populace. Kromě toho se jedná o velmi dynamickou oblast, která se neustále mění pod tlakem nejnovějších poznatků. Proto jsou oprávněně v popředí zájmu lékařů, ostatních zdravotních pracovníků a veřejnosti.

Prohlášení: doc. MUDr. David Zemánek Ph. D., v posledních 12 měsících spolupracoval s St. Jude Medical.

Literatura

1. ROFFI, M., PATRONO, C., COLLET, JP., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2016, 37, p. 267–315.
2. STEG, PG., JAMES, SK., ATAR, D., et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presentingwith ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012, 33, p. 2569–2619.
3. O’GARA, PT., KUSHNER, FG., ASCHEIM, DD., et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2013, 61, p. e78–140.
4. AMSTERDAM, EA., WENGER, NK., BRINDIS, RG., et al. 2014 AHA/ ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2014, 64, p. e139–228.
5. THYGESEN, K., ALPERT, JS., JAFFE, AS., et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J, 2012, 33, p. 2551–2567.
6. WIDIMSKÝ, P., ROKYTA, K., ŠTÁSEK, J., et al. Acute coronary syndromes with ongoing myocardial ischemia (ACS with OMI) versus acute coronary syndromes without ongoing ischemia (ACS without OMI). Cor Vasa, 2013, 55, p. e225–e227. 7. SCHOMIG, A., MEHILI, J., ANTONIUCCI, D., et al. Mechanical reperfusion in patients with acute myocardial infarction presenting more than 12 hours from symptom onset: a randomized controlled trial. JAMA, 2005, 295, p. 2865–2872.
8. WIDIMSKÝ, P., GROCH, L., ZELÍZKO, M., et al. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J, 2000, 21, p. 823–831.
9. KASTRATI, A., DIBRA, A., SPAULDING, C., et al. Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patient with acute myokardial infarction. Eur Heart J, 2007, 28, p. 2706–2713.
10. KOČKA, V., MALÝ, M., TOUŠEK, P., et al. Bioresorbable vascular scaffolds in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a prospective multicentre study ‘Prague 19’. Eur Heart J, 2014, 35, p. 787–794.
11. BERNÁT, I., HORÁK, D., STAŠEK, J., et al. ST-segment elevation myocardial infarction treated by radial or femoral approach in a multicenter randomized clinical trial: the STEMI-RADIAL trial. J Am Coll Cardiol, 2014, 63, p. 964–672.
12. JOLLY, S., CAIMS, JA., YUSUF, S., et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual trombectomy. N Engl J Med, 2015, 372, p. 1389–1398. 13. ENGSTROM, T., KELBAK, H., HELQVIST, S., et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3—PRIMULTI): an openlabel, randomised controlled trial. Lancet, 2015, 386, p. 665–671.
14. GERSHLICK, AH., KHAN, JN., KELLY, DJ., et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol, 2015, 65, p. 963–972.
15. THIELE, H., ZEYMER, U., NEUMANN, FJ., et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenicshock (IABPSHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet, 2013, 382, p. 1638–1645.
16. SHEU, JJ., TSAI, TH., LEE, FY., et al. Early extracorporeal membrane oxygenatorassisted primary percutaneous coronary intervention improved 30-day clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction complicated with profound cardiogenic shock. Crit Care Med, 2010, 38, p. 1810–1817.
17. SEYFARTH, M., SIBBING, D., BAUER, I., et al. A randomized clinical trial to evaluate the safety and efficacy of a percutaneous left ventricular assist device versus intra-aortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock caused by myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2008, 52, p. 1584–1588.
18. ROKYTA, R., OŠŤÁDAL, P., KALA, P., et al. Intraaortální balonková kontrapulzace v kardiologické intenzivní péči – konsenzus expertů. Interv Akut Kardiol, 2014, 13, s. 155.
19. VIVAS, D., MARTÍN, A., BERNARDO, E., et al. Impact of Intravenous Lysine Acetylsalicylate Versus Oral Aspirin on Prasugrel-Inhibited Platelets: Results of a Prospective, Randomized, Crossover Study (the ECCLIPSE Trial). Circ Cardiovasc Interv, 2015, 8, p. e002281.
20. WALLENTIN, L., BECKER, RC., BUDAJ, A., et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med, 2009, 361, p. 1045–1057. 21. MONTALESCOT, G., WIVIOTT, SD., BRAUNWALD, E., et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet, 2009, 373, p. 723–731.
22. SILVAIN, J., BEYGUI, F., BARTHÉLÉMY, O., et al. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2012, 344, p. 553.
23. MEHRAN, R., LANSKY, AJ., WITZENBICHLER, B., et al. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet, 2009, 374, p. 1149–1159.
24. THYGESEN, K., MAIR, J., GIANNITSIS, E., et al. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J, 2012, 33, p. 2252–2257.
25. BODY, R., CARLEY, S., MCDOWELL, G., et al. Rapid exclusion of acute myocardial infarction in patients with undetectable troponin using a high-sensitivity assay. J Am Coll Cardiol, 2011, 58, p. 1332–1339.
26. HOFFMANN, U., BAMBERG, F., CHAE, U., et al. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) trial. J Am Coll Cardiol, 2009, 53, p. 1642–1650.
27. GRANGER, CB., GOLDBERG, RJ., DABBOUS, OH., et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med, 2003, 163, p. 2345–2353.
28. WINDECKER, S., KOLH, P., ALFONSO, F., et al. 2014 ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J, 2014, 35, p. 2541–2619.
29. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002, 324, p. 71–86.
30. MEHTA, SR., BASSAND, JP., CHROLAVICIUS, S., et al.

Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med, 2010, 363, p. 930–942.
31. YUSUF, S., ZHAO, F., MEHTA, SR., et al. Effect of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med, 2001, 345, p. 494–502.
32. DE SERVI, S., GOEDICKE, J., SHIMMER, A., et al. Clinical outcomes for prasugrel versus clopidogrel in patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: an analysis from the TRITON-TIMI 38 trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2014, 3, p. 363–372.
33. BHATT, DL., STONE, GW., MAHAFFEY, KW., et al. Effect of platelet inhibition with cangrelor during PCI on ischemic events. N Engl J Med, 2013, 368, p. 1303–1313. 34. SILVAIN, J., BEYGUI, F., BARTHELEMY, O., et al. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2012, 344, p. e553.
35. YUSUF, S., MEHTA, SR., CHROLAVICIUS, S., et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med, 2006, 354, p. 1464–1476. 36. SARAFOFF, N., MARTISCHNIG, A., WEALER, J., et al. Triple therapy with aspirin, prasugrel, and vitamin K antagonists in patients with drug-eluting stent implantation and an indication for oral anticoagulation. J Am Coll Cardiol, 2013, 61, p. 2060–2066.
37. DEWILDE, WJ., OIRBANS, T., VERHEUGT, FW., et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet, 2013, 381, p. 1107–1115.

Tab. 2 Diferenciální diagnózy bolestí na hrudi
Etiologie Onemocnění
srdeční myokarditida, perimyokarditida
stresová kardiomyopatie
strukturální onemocnění srdce (aortální stenóza,
hypertrofická kardiomyopatie…)
tachykardie, srdeční selhání
koronární spazmus
vaskulární disekce aorty
plicní embolie, plicní hypertenze
emergentní hypertenzní stavy
plicní pleuritida, pneumonie
pneumotorax
gastrointestinální peptický vřed, gastritida
pankreatitida
ortopedické muskuloskeletové onemocnění
trauma hrudníku
kostochondritida
patologie krční páteře
ostatní herpes zoster
anémie

Tab. 3 Příčiny zvýšené hodnoty troponinu kromě infarktu myokardu
1. typu
srdeční tachykardie, srdeční selhání
myokarditida, stresová kardiomyopatie
emergentní hypertenzní stavy
strukturální onemocnění srdce (aortální
stenóza, hypertrofická kardiomyopatie,
infiltrativní onemocnění)
koronární spazmus
extrémní vytrvalostní fyzická zátěž
vaskulární disekce aorty
plicní embolie
iatrogenní perkutánní koronární intervence, kardiochirurgické
operace
radiofrekvenční ablace, elektrická kardioverze,
endomyokardiální biopsie
ostatní akutní neurologická příhoda (cévní mozkové
příhoda, subarachnoidální krvácení)
hypo- a hypertyreóza
renální insuficience
trauma hrudníku s poraněním srdce
rabdomyolýza

O autorovi| Doc. MUDr. David Zemánek, Ph. D., doc. MUDr. Tomáš Kovárník, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, II. interní klinika kardiologie a angiologie email: david.zemanek@lf1.cuni.cz

Obr. 1 Selektivní koronarografie a perkutánní intervence pravé koronární tepny u pacienta se spodním infarktem s elevací ST úseku (A – uzávěr pravé koronární tepny, B – dilatace uzávěru balonkem, C – implantace lékového stentu, D – příznivý výsledný obraz)
Obr. 2 Vyšetřovací algoritmus akutních koronárních syndromů bez elevací ST úseku pomocí vysoce senzitivního srdečního troponinu (upraveno podle guidelines Evropské kardiologické společnosti pro AKS bez STE)(3)

Ohodnoťte tento článek!