Management život ohrožujícího krvácení

Souhrn

Z kvantitativního hlediska je život ohrožující krvácení způsobeno velkou krevní ztrátou a ohrožením pacienta tkáňovou a orgánovou hypoperfuzí, ať již je způsobeno jakoukoliv příčinou. Článek je zaměřen především na řešení život ohrožujícího krvácení způsobeného velkou krevní ztrátou a vedoucího k poruchám tkáňové perfuze a rozvoji syndromu multiorgánového selhávání.

Klíčová slova

život ohrožující krvácení * kvantitativní hledisko * organizace * postup

Summary

Valenta, J., Salaj, P., Guriich, R. Management of life-threatening bleeding

Quantitatively speaking, life-threatening bleeding is caused by a major loss of blood and by threatening the patient with tissue and organ hypoperfusion, whatever the exact medical cause might be. The article is focused primarily on management of life-threatening bleeding caused by major blood loss and leading to insufficient tissue perfusion and development of multiple organ failure syndrome.

Key words

life-threatening bleeding * quantitative point of view * organisation * procedure

Definice

Život ohrožující krvácení (ŽOK) je možno charakterizovat a definovat několika způsoby. Základně lze dělit z hlediska kvantity nebo lokalizace. Z kvantitativního hlediska je způsobeno velkou krevní ztrátou a ohrožením pacienta tkáňovou a orgánovou hypoperfuzí, ať již je způsobeno jakoukoliv příčinou. Z hlediska lokalizace dochází při objemově větším či menším krvácení do orgánu k potencionálně fatálnímu ohrožení jeho funkce. Kvantitativní hledisko, tedy velikost krevní ztráty, bývá definováno jako: a) ztráta objemu celé krve s nutností náhrady cca 10 TU erytrocytových koncentrátů za 24 hodin, b) ztráta 50 % objemu krve za tři hodiny, c) krvácení přesahující 150 ml za minutu, d) trvající krvácení o objemu větším než 1,5 ml/kg po dobu delší než

20 minut.(1’2)

Nejdůležitějším kritériem závažnosti ŽOK je však ohrožení pacienta nadhraniční hypotenzí, tkáňovou hypoperfuzí, šokem a multiorgánovým selháváním. Ty se mohou projevit nebo hrozit i při nemožnosti odhadu kvantity krevní ztráty, např. do roušek, odsávacích systémů nebo tělních dutin, a závisí i na premorbidním stavu pacienta. Závažné oběhové, klinické a/nebo laboratorní známky orgánového a systémového hypoperfúzního postižení jsou alarmujícím znamením k nutnosti okamžitého řešení situace i bez ohledu na odhad velikosti krevních ztrát.(1) Lokalizace krvácení je druhým základním hlediskem a může být život ohrožujícím bez ohledu na kvantitu krevní ztráty, a to závažným orgánovým postižením. Jedná se o krvácení do CNS, dýchacích cest a plic, perikardu, disekce aorty apod.
Neztišitelné ŽOK pak bývá definováno jako krvácení neovlivnitelné správným použitím doporučených léčebných postupů.

13

Poruchy hemokoagulace vyvolávající a provázející krvácení, ať již jsou příčinou nebo následkem krvácení a jeho terapie, zhoršují prognózu pacienta.(1) Následující postupy jsou zaměřeny především na řešení ŽOK způsobeného velkou krevní ztrátou a vedoucího k poruchám tkáňové perfuze a rozvoji syndromu multiorgánového selhávání.

Schéma postupu INICIÁLNÍ ZAJIŠTĚNÍ A PREVENCE DALŠÍHO KRVÁCENÍ

Organizační opatření

Na zdravotnických pracovištích, kde lze předpokládat nutnost řešení ŽOK, by měl být k dispozici krizový plán. Ten by měl obsahovat složení krizového týmu s určením vedoucího, rozdělením kompetencí a odpovědnosti jednotlivých členů, včetně nelékařského a pomocného personálu. Nutné je včasné zajištění mimooborových členů týmu (anesteziolog, intenzi vista, hematolog, rentgenolog apod.), dostupnosti transfúzni služby, speciálních farmak, laboratorních pracovišť, servisu donáškového, transportního atd., podle charakteru a umístění pracoviště. Dále je doporučeno vytvoření vlastního nebo vhodného přejatého protokolu postupu řešení ŽOK.13’4) Identifikace zdroje a časné ošetření

Ve většině případů nečiní identifikace zdroje krvácení diagnostické obtíže. Výjimku přesnější lokalizace a příčiny mohou tvořit některé peripartální hemoragie, traumata, krvácení do tělních dutin, krvácení do GIT, hemokoagulační poruchy apod. Důležité je časné zajištění způsobu finálního řešení krvácení podle jeho charakteru, tj. zajištění operačního sálu, endoskopického pracoviště, intenzívní péče a anesteziologa, hematologa atd.
Včasné provizorní ošetření, pokud je možné, znamená pokus o minimalizaci pokračujícího krvácení tamponádou, podvazem, opichem, svorkou.

Iniciální zajištění oběhu a oxémie

Od počátku zjištění závažné hemoragie je nutno zahájit postupy k adekvátní náhradě objemu ztráty. V první fázi zajištěním žilních vstupů minimálně dvěma periferními katétry nebo jehlami o širším průsvitu, alespoň C18. Iniciálně hradit objemové ztráty krystaloidy, případně s doplňkem koloidních roztoků v poměru 4 : 1 až 2 : 1 k udržení systolického tlaku v rozmezí 80-100 mmHg (permisivní hypotenze, viz níže) s výjimkou pacientů s kraniocerebrálním poraněními1’2’3′ 5) Oxygenace, a to i v případě momentální dechové dostatečnosti a normoxémie, by měla být podpořena časně oxygenoterapií.<

3)

Součástí základního zajištění je monitorace krevního tlaku nejlepším momentálně dostupným způsobem, minimálně intermitentním ručním měřením. Je-li k dispozici pulzní oxymetrie, případně EKG monitor, je indikováno jejich užití. Tyto postupy musí do příchodu anesteziologa nebo intenzivisty zajistit přijímající nebo ošetřující lékař příslušného oboru, po příchodu anesteziologa jsou v jeho kompetenci.

Zajištění krevních derivátů a farmak

Již v počátku závažného krvácení nebo při podezření na jeho rozvoj je nutno zajistit krevní deriváty; v prvé fázi minimálně 4 TU erytrocytových koncentrátů a 4-6 TU čerstvě mražené plazmy. Současně je již v této fázi vhodné zjistit nebo potvrdit dostupnost koncentrátů krevních destiček, fibrinogenu, rFVIIa NovoSeven, podle odhadu povahy krvácení i koncentrátů koagulačních faktorů (kryoprecipitát, Protromplex).
5 odběrem vzorku krve pro transfúzni službu již mohou být odebrány a odeslány první krevní vzorky k vyšetření hemokoagulace a biochemického profilu; v některých případech může být vhodné i vyšetření ionizovaného Ca2+ již v této fázi.’4′ Vedení dokumentace

Nedílnou součástí diagnostických a terapeutických postupů je včasné a přesné vedení dokumentace. Význam má především v přehledu o časové ose průběhu hemoragie a terapeutických postupech, včetně použitých roztoků, krevních derivátů, farmak, jejich dávek a stavu pacienta. Nezanedbatelnou roli hraje vhodně vedená dokumentace i v případě pozdějšího hodnocení postupů, včetně forenzního.(4’5) Zkrácení doby do řešení hemoragie

Již v iniciální fázi je nutno uvažovat o zkrácení doby do vyřešení hemoragie na minimum. Je-li důvod krvácení zřejmý, lze-li jej operativně či jinak řešit a nejsou-li indikována urgentní diagnostická vyšetření, přistupuje se neodkladně k příslušnému výkonu. Je naléhavě doporučeno minimalizovat čas mezi počátkem krvácení a operačním či jiným řešením.(1)

DIAGNOSTIKA A MONITORACE KRVÁCENÍ Důvody masivních a pokračujících hemoragií jsou v zásadě dvojí: a) nadhraniční cévní traumatizace, kdy ani funkční hemostatický aparát nebo další hemostatické fyziologické pochody nejsou schopny cévních uzávěrů (trauma, porodní trauma, hypotonie dělohy, masivní krvácení z CIT, ruptúra aorty apod.); b) porucha hemostázy, kdy pro hemokoagulační nedostatečnost nedojde k uzávěru poškozených cév tromby ani v případě menšího rozsahu cévního postižení (hemofílie, lékové ovlivnění hemokoagulace, DIC, některé intoxikace apod.).
Může ovšem dojít ke kombinaci uvedených důvodů. Nejčastěji při nadhraniční cévní traumatizaci a vysokých ztrátách dochází v rámci objemové náhrady k diluci koagulačních faktorů a krevních destiček – diluční koagulopatii. Ta, nedostatečně řešena, posléze umocňuje a protrahuje závažnou hemoragii i po případném chirurgickém zvládnutí primární příčiny.
Pro stanovení závažnosti a monitoraci krvácení se doporučuje používat některý ze způsobů klasifikace, např. u traumat: Classification of Haemorrhage Severity, American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Support (Tab. 1).(1.5) Laboratorní diagnostika poruch hemostázy u pacientů s ŽOK

Koagulační nález u pacientů s ŽOK je velice variabilní a ovlivněn více faktory (Tab. 2). Škála laboratorních nálezů vede od normálních hodnot až po těžké afibrinogenemické nálezy s neměřitelnými hodnotami koagulačních časů. Navíc koagulační nález není konstantní, ale v časové ose se může výrazně měnit jak vlivem vlastního krvácení a její příčiny, tak i vlivem terapeutických zásahů. Tím je laboratorní diagnostika poruch hemostázy poměrně komplikovaná a vyžaduje hlubší znalost jednotlivých koagulačních testů a určitou klinickou zkušenost.
Zatím neexistuje izolovaný koagulační test, na základě kterého by bylo možno stanovit etiologii, typ a rozsah rizika krvácení. Proto vždy musíme pracovat s větším počtem globálních koagulačních testů vybraných tak, abychom zachytili většinu potenciálních příčin krvácení. ZÁKLADNÍ PRINCIPY HODNOCENÍ KOAGULAČNÍCH TESTŮ Vzhledem k tomu, že většina základních koagulačních testů je ovlivněná hladinou fibrinogenu (FBG), je důležité, abychom před jejich hodnocením měli údaj o jeho hladině a funkční aktivitě. V případě, že hladina a funkčnost FBG nejsou sníženy, patologické prodloužení koagulačních časů je způsobeno deficitem koagulačních faktorů, přítomností koagulačních inhibitorů nebo přítomností látek s antikoagulačním efektem ve vyšetřované plazmě pacienta. Na přítomnost heparinu je nejvíce citlivý trombinový test (TT), proto jeho prodloužení je nejjednodušším testem prokazujícím heparinovou kontaminaci nebo terapii. K dalším testům, jejichž pomocí lze potvrdit terapeutickou nebo arteficiální příměs heparinu, patří hladina anti Xa a tromboelastografické (TEC) vyšetření plné krve s a bez heparinázy. Druhou příčinou prodloužení TT bývá porucha FBG – hypofibrinogenemie nebo dysfibrinogenémie. Heparinovou příměs od dysfibrinogenémie rozlišíme pomoci reptilazoveho testu (RT), který na rozdíl od TT není citlivý na přítomnost heparinu, ale poruchy FBG jsou spojené s jeho prodloužením.
Diferenciální diagnostikou aktivovaného parciálního tromboplastinového testu (aPTT) a protrombinoveho testu (PT) lze orientačně stanovit pracovní diagnózu pro většinu akutních krvácivých stavů (Tab. 3). Pro přesné a definitivní stanovení diagnózy je nutná dostupnost specifických metod typu hladin koagulačních faktorů a inhibitorů.
Obecně lze již z výsledků poměrně malého počtu finančně nenáročných testů vyslovit podezření na většinu koagulačních poruch (Tab. 4).

Krvácivé stavy nezjistitelné základními koagulačními testy

Některé, někdy i závažné koagulační příčiny krvácivých stavů nelze základním laboratorním vyšetřením odhalit. Patří k nim deficit FXIII, poruchy cévní stěny, případně fibrinolýzy a trombocytopatie. V těchto případech a v časové tísni při závažném krvácení diagnózu stanovujeme per exclusionem.

Využití tromboelastografíckého (TEG) vyšetření

Specifické postavení v koagulační diagnostice má TEC vyšetření. Je to rychlá bed-side metoda vyšetření koagulace plné krve založená na měření změn viskoelastických vlastností krve během tvorby krevního koagula. Craficky zaznamenává tvorbu fibrínu a následně jeho případné rozpouštění. Je to spíše metoda orientační, globálního charakteru, í když úpravou reagencií lze test zaměřit na detekci vnitřní nebo vnější koagulační cesty, funkci FBC a trombocytů, případně na hodnocení efektu heparinu nebo fibrinolytické terapie. TEG vyšetření se osvědčilo i v orientačním hodnocení efektu rekombinantního faktoru Vila a trombocytární substituce. Jeho největší výhodou je rychlost vyšetření – do 10 až 30 min od odběru, dle zvolené metody. Problematické jsou hlavně reprodukovatelnost výsledku a cenová nákladnost. Na diagnostice koagulačních poruch by měl intenzivista spolupracovat se zkušeným hematologem. Důležitým pravidlem při nálezu patologického koagulačního testu je nutnost jeho verifikace v časovém odstupu.

Základy diagnostiky diseminované intravaskulární koagulace (DIC)

V diferenciální diagnostice ŽOK je důležitě vždy myslet i na možnou přítomnost DIC jako příčiny krvácení, nebo alespoň jeho zhoršení. I když bylo vypracováno několik bodových systémů DIC, její laboratorní rozlišení od ŽOK nebo diluční koagulopatie nemusí být jednoduché. Obecně lze říct, že pro laboratorní nález DIC je typická kombinace konzumpce koagulačních faktorů a trombocytů vyjádřená prodloužením aPTT, PT, deficitem FBC a trombocytů spolu s výraznějšími známkami hyperkoagulace zachytitelné v elevaci D-dimerů, fibrin degradačních produktů (FDP) a poklesem hladin koagulačních inhibitorů.

AKUTNÍ CHIRURGICKÉ ŘEŠENÍ ŽOK

Damage control surgery (DCS)

Koncept DCS je součástí „damage control resuscitation“ a obsahuje život zachraňující invazívní úkony prováděné okamžitě s plánem odloženého definitivního chirurgického výkonu po stabilizaci pacienta. DCS je charakterizována minimalizováním času na operačním sále, minimalizováním tekutinového příjmu, zachováním normotermie. Mají být vyloučeny extenzívní střevní a měkkotkáňové rekonstrukce, ortopedické manipulace a další méně důležité úkony. V praxi je tento koncept prováděn u hemodynamicky nestabilního nemocného s aktivním krvácením.
Primární cíl DCS je zástava aktivního krvácení s následnou limitovanou technikou omezení bakteriální kontaminace z lumen trávicí trubice a následně i uzávěr břišní stěny.
Součástí DCS je explorativní laparotomie, ligace krvácejících cév a rychlá excize zničených orgánů nebo jejich částí a tamponáda rouškami. Poranění trávicí trubice (zejména střev) má být rychle ošetřeno s jediným cílem zabránění kontaminace, bez snahy o obnovení kontinuity trávicí trubice. Zlomeniny dlouhých kostí a zlomeniny pánve mají být urychleně fixovány zevní stabilizací.í7) Šance na přežití při DCS se zvyšuje zkrácením času mezi traumatem a operačním výkonem.
Dle evropských guidelines je doporučeno u nemocných s hemoragickým šokem a známou lokalizací krvácení provést DCS s okamžitou zástavou krvácení.(8) K základním technikám DCS patří tamponáda (packing) rouškami. Tato technika je volbou pro venózní krvácení a pro krvácení při koagulopatii. Arteriální krvácení musí být zastaveno neprodleně při první exploraci před tamponádou rouškami. Eliminace bakteriální kontaminace z poranění trávicí trubice musí být vyřešena co nejdříve za využití stomií, sutur defektů, ale bez snahy o obnovu kontinuity. Důležitou součástí DCS je i uzavření břišní stěny.

RESUSCITAČNÍ POSTUPYOBĚH, VOLÉMIE, OXYGENACE, HOMEOSTÁZA

Oběh a náhrada objemu

Cílem objemové náhrady je udržení orgánové perfuze. Snaha o náhradu normo volemickou, s udržením normálního krevního tlaku, však vede současně ke zvýšení hydrostatického tlaku v místě krvácení, což může mít za následek umocnění krvácení z důvodů vyšší průtočnosti krve a uvolňování případně vzniklých koagul. Navíc, množstvím podaných náhradních roztoků dochází k vyššímu stupni diluce plazmatického koagulačního systému a trombocytů a případnému ochlazování pacienta. Proto se doporučuje udržovat systolický tlak na úrovni 80-100 mm Hg, tzv. permisivní hypotenze v iniciální fázi terapie, do doby odstranění závažného krvácení, vyjma poranění mozku.(1’9) Limitem metody je stav cirkulace a nástup projevů hypovolemického šoku. Hemodynamická nestabilita a pokles Hb se projevují kromě hypotenze tachykardií a zvýšenou extrakcí kyslíku (Pv02 smíšené žilní krve < 32 mmHg). Takto vznikající šokový stav je indikací k podání erytrocytových koncentrátů k udržení Hb 70-90 g/l.(10’u) Současně je vhodné zvážit hloubku permisivní hypotenze.
Metoda nízkoobjemové náhrady a permisivní hypotenze je kontraindikována u kraniocerebrálních a míšních poranění z důvodů nutnosti udržení adekvátních perfúzních tlaků v nervové tkáni. Stupeň povolené hypotenze musí být korigován i u starších pacientů a hypertoniků.
Koncept nízkoobjemové náhrady je v současné době široce doporučován, i když jeho všeobecný přínos není dostatečně potvrzen většími randomizovanými studiemi.

<12)

Současně není jednoznačně prokázáno, jaký typ roztoků je k náhradě objemu v iniciální fázi krvácení nejvhodnější. Výsledky některých studií vyznívají spíše ve prospěch roztoků krystaloidních oproti koloidním,(13’14) u jiných prací nebyl nalezen vliv typu roztoku na mortalitu.(15) Výhoda podávání albuminu oproti elektrolytovým roztokům v případě nutnosti objemové náhrady nebyla prokázána.(16, v) Je možné použít i hypertonické roztoky NaCl včetně kombinovaných s koloidy. Doporučuje se iniciální aplikace krystaloidů následovaná podáváním koloid nich roztoků do množství doporučeného u jednotlivých typů, obyčejně v poměru zhruba^l-ž:!.*1.4.5′ Podávání čerstvě mražené plazmy (FFP) v doporučeném množství 10-15 mg/kg iniciálně s možným navýšením’1-4) není formálně považováno za objemovou náhradu, nicméně i úvodní množství zhruba 1000 ml na dospělého pacienta je reálně i kvalitní náhradou části objemu.
K udržení perfúzních tlaků při hypovolemickém šoku mohou být do odstranění zdroje krvácení užity v krajním případě i vazopresorické látky, např. noradrenaline18′

Tkáňová hypoperfuze, hypoxie a oxygenace Hypoxicko-hypoperfuzní postižení a šok jsou způsobeny nedostatečnou dodávkou 02 do tkání a orgánů. Tkáňová oxygenace je výslednicí perfuze, oxémie (pa02) a koncentrace Hb. Postižení se projevuje klinicky hypotenzí, tachykardií a hyperventilací, laboratorně mimo jiné snížením pv02 ve smíšené žilní krvi pod 32 mmHg. Q) Laboratorním průkazem tkáňové hypoxie a šoku je zvýšení sérového laktátu a deficit bází ve vyšetření acidobazické rovnováhy v rozmezí od -3 mmol/1 při lehkém postižení do -10 mmol/1 a více při postižení těžkém.’1’19) Vzhledem k nutnosti včasné identifikace tkáňové hypoperfuze a její korekci se doporučuje vyšetření plazmatického laktátu a deficitu bází v acidobazické rovnováze jako senzitivních markem vlivu krvácení na hemodynamiku a vznik šoku.(1) Oxygenoterapií, případně podle stavu ventilace a vědomí časně zavedenou umělou plieni ventilací s vyšším Fi02 je zajišťována dostatečná oxygenace při hrozícím nebo vzniklém hypoperfuzním postižení. Dostatečná dodávka 02, spolu s Hb a krevním tlakem, zajišťuje tkáňovou oxygenaci a mitiguje případný vznik šoku. Při nemožnosti dodržení dostatečných perfúzních tlaků, případně nízké koncentraci Hb, lze zvýšením pa02 bránit vzniku tkáňové hypoxie. Nedostatečná dodávka 02 daná snížením uvedených parametrů se projevuje klinicky tachykardií a hypotenzí.
Vzhledem k adverzním účinkům umělé plieni ventilace, zvláště u hypovolemických pacientů, není vhodné užití agresivních způsobů ventilace s vysokými tlakovými hodnotami. U hypovolemických pacientů není doporučeno provádění hyperventilace a/nebo užití extenzívního PEEP.(1) Koncentrace hemoglobinu (Hb) je, vzhledem k udržení dostatečné tkáňové oxygenace, další veličinou, kterou je nutno při krevní ztrátě korigovat. Nedostatečné množství erytrocytu, respektive Hb, vede stejně jako výše uvedená relativní hypoxémie ke klinickým a laboratorním známkám tkáňové hypoxie. Doporučováno je udržování hladiny Hb v rozmezí 70-90 g/l a projevy tkáňové hypoxie a šoku jsou indikací k substituci

erytrocytu. (1’4)

Erytrocyty se mimo funkce přenosu 02 účastní i hemostatických pochodů. Udržení hematokritu (Hct) má tedy jistý efekt i v této patofyziologické oblasti.
Normotermie, vnitřní prostředí Normotermie je nutným předpokladem k zachování fyziologických hemokoagulačních funkcí. Hypotermie v této souvislosti bývá definována jako tělesná teplota < 35 °C. Ovlivňuje negativně funkce plazmatického koagulačního systému i krevních destiček; při poklesu teploty o 1 °C zhruba o 10 %.(20) Při vyšetření koagulačních časů (PT, aPTT), které je laboratorně prováděno při teplotě 37 °C, se však neprojeví snížení funkce faktorů prodloužením těchto časů. V případě krvácení a krevní ztráty je hypotermie klinicky provázena prohloubením hypotenze, acidózou, zvýšeným krvácením s nutností náhrady větším množstvím krevních derivátů a zhoršením morbidity a mortality.’21‘ Při traumatech s podílem kraniocerebrálních poranění je negativní vliv snížené teploty na krevní ztráty vyvážen možným zlepšením výsledků terapie mozkových postižení za užití lehké hypotermie.’22‘ Hypotermie je potencována řadou vlivů a užívaných postupů: nedostatečným krytím odhalených částí těla, převozem pacienta, objemovými i substitučními náhradami, operačním výkonem apod. Tyto vlivy je vhodné minimalizovat nebo odstranit zahříváním pacienta např. termofory, podložkou a jeho krytím, úpravou teploty prostředí a ohřevem infúzních roztoků a krevních derivátů na 37 °C. Doporučena jsou časná opatření k udržení normotermie a/nebo odstranění hypotermie.’1′ Vnitřní prostředí

Součástí snahy o zachování orgánových funkcí, zábrany nebo mitigace vzniku šokového stavu a udržení funkcí hemokoagulačního systému je péče o zachování parametrů vnitřního prostředí ve fyziologických mezích. Hladiny elektrolytů ovlivňují náplň intra- a extravaskulárních kompartmentů, buněčné funkce, pH i hemokoagulaci samotnou. Kontrola a korekce pH a Ca (při vyšetření lépe ionizovaného) je vhodné již v časných fázích krvácení, dle potřeby opakovaně a plazmatických hodnot Na, Cl, HC03, K, Mg minimálně při protrakci stavu a vysokých volemických náhradách.’1’4) Kruciální vzhledem k funkcím hemokoagulačního systému jsou hodnoty Ca a pH, které je nutné udržovat > 7,2.°’3-4)

OVLIVNĚNÍ KRVÁCENÍ A PODPORA KOAGULACE

Substituce krevních derivátů

Primárním cílem koagulační podpory závažného krvácení je snaha o udržení fyziologických koagulačních procesů pomoci substituce krevních derivátů, případně i zástava krvácení, hlavně u netraumatických, primárně koagulopatických stavů (např. krvácení u pacientů s primárním deficitem koagulačních faktorů nebo v důsledku antikoagulační terapie).
1. Substituce trombocytů Podání trombocytárních koncentrátů je indikováno při klinických známkách krvácení a poklesu počtu trombocytů. Nejčastěji je jako cílová hodnota k podání trombocytů udávaná 50x 109/1, ale u traumat CNS nebo při její rychlé konsumpci je doporučováno začít se substitucí trombocytů už při poklesu pod lOOx 109/1.’23) Za terapeutickou dávku se považuje hodnota 2-4x 1011 trombocytů, tato terapeutická dávka je přibližně obsažena v jednom aferetickém produktu nebo 6-8 j ednotkách poolovaných trombocytů.
2. Substituce čerstvě zmražené plazmy (fresh frozen plazma, FFP) FFP je základním zdrojem všech koagulačních faktorů a inhibitorů. Podání FFP je indikováno při krvácení a abnormálních parametrech krevního srážení. Za laboratorní indikaci k podání FFP je považováno prodloužení základních koagulačních časů – aPTT a/nebo PT nad 1,5 násobek normálů.’24‘ Úvodní dávka FFP by měla být v rozmezí 10-20 ml/kg. 3. Substituce fibrinogenu (FBC) Podání koncentrátů FBC je doporučováno při ŽOK a současném nálezu poklesu FBC pod 1 g/l.’23‘ V úvodní dávce je vhodné aplikovat 2-4 g, přičemž podávání dalších dávek je závislé na klinické odpovědi a laboratorní odpovědi. Při nedostupnosti FBC lze použít transfúzni přípravky se zvýšeným obsahem FBG (kryoprecipitát)

nebo i FFP.(23)

4. Koncentráty koagulačních faktorů Jsou indikovány při známém nebo předpokládaném deficitu koagulačních faktorů (např. podání koncentrátů FVIII u hemofílie A atd.). Dávkování u ŽOK u těchto pacientů by mělo být takové, aby vedlo k normalizaci hladin chybějících faktorů (orientačně např. úvodní dávka FVIII v jednotkách u těžkých forem hemofílie A: hmotnost pacienta x 50 a u hemofílie B: hmotnost pacienta x 100).
Koncentráty faktorů protrombinového komplexu (obsahují koagulační faktory II, VII, IX, X) jsou indikovány u pacientů s ŽOK léčených antagonisty vitamínu K nebo u pacientů s krvácením způsobeným deficitem faktorů, které preparát obsahuje (často u poruch jaterních funkcí). Úvodní doporučovaná dávka je 20-25 UI/kg.(2> Nesubstituční podpora hemokoagulace

Ze skupiny prokoagulačně působících léků lze za přesně definovaných situací použít u ŽOK rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa) nebo antifibrinolyticky působící kyselinu tranexamovou.
1. Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa) Podání rFVIIa u ŽOK nepatří k oficiálním indikacím daného léku a není jednoznačně určen ani nejvhodnější moment aplikace vzhledem k probíhajícímu krvácení. Obecně platí dvě doporučení: a) rFVIIa je vhodné podat co nejdříve při selhání standardních postupů nebo za předpokladu jejich nedostatečné účinnosti vzhledem k charakteru krvácení; b) s cílem zajistit maximální účinnost rFVIIa je vhodné před jeho aplikací upravit vnitřní prostředí pacienta tak, aby hodnota FBG byla > 0,5 g/l, Hb > 60 g/l, trombocytů > 50x 109/1, pH > 7,2 a byla korigovaná případná hypotermie.(2) Terapeutická dávka rFVIIa u těchto stavů je 90 ng/kg i. v.,(25) v případě potřeby lze identickou dávku rFVIIa aplikovat opakovaně obvykle v 2-4hodinových intervalech. 2. Kyselina tranexamová Kyselina tranexamová patří do skupiny antifibrinolytik a její prospěšnost i z hlediska zvýšeného přežití pacientů, resp. poklesu úmrtí v důsledku krvácení byla prokázaná jenom u jednoho typu ŽOK, a to u posttraumatického krvácení (studie CRASH 2).<26> Následná analýza dat ze studie prokázala, že k poklesu úmrtí vlivem kyseliny tranexamové dochází, jenom když je podaná časně po úrazu (do tří hodin). Pozdní aplikace kyseliny tranexamové nejenom nevede k poklesu přežití, ale naopak ke zvýšení úmrtnosti pacientů s postraumatickým ŽOK.(27)

**

Tab. 1 Klasifikace závažnosti krvácení. Volně podle ACS/ATLS – American College of Surgeons/Advanced Trauma Life Support’6′
Závažnost krvácení dle ACS/ATLS klasifikace Stupeň 1 Stupeň II Stupeň III Stupeň IV
krevní ztráta (ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000
srdeční frekvence/min <100 >100 > 120 >140
krevní tlak normální normální snížený snížený
dechová frekvence/min 14-20 20-30 30-40 >40
diuréza (ml/h) >30 20-30 5-15 <5
stav vědomí nepatrná úzkost mírná úzkost úzkost, zmatenost letargie
Uvedené hodnoty platí pro dospělého váhy 70 kg.

Tab. 2 Faktory ovlivňující koagulační nález u pacienta s ŽOK
Faktor j Nález
zdravotní stav před ŽOK vrozené a získané koagulopatie, specifický koagulační nález s neadekvátně
trombocytopatie a vaskulopatie zvýšeným případně spontánním ŽOK
terapie před ŽOK antikoagulačnía antiagregačnítarapie, NSAID
mechanismus vzniku ŽOK traumatizace tkání úrazem, porodem a operací zvýšená incidence konzumační koagulopatie
terapie ŽOK volumoterapie a prostá substituce erytrocytu diluční koagulopatie se zvýšeným krvácením
aplikace rFVIIa patologické zkrácení PT

Tab. 3 Diferenciální diagnostika aPTT a PT
WĚĚĚĚKKĚĚÉĚ aPTT normální vWD PT normální (30 %) PT deficit prodloužené FVII
aPTT prodloužené deficit FVIII, FIX, FXI, FXII, PK, HMWK, vWD (70 %) warfarinizace
heparinizace deficit fibrinogenu, Fll, FV, FX
lupus anticoagulans (většina případů) heparinizace (většinou už predávkovaní)
konzumpční koagulopatie
lupus ant.coagulans (ojediněle)
aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový test, PT – protrombinový test, PK – prekalikrein, HMWK – vysokomolekulárni kininogen, vWD – von Willebrandova choroba

Tab. 4 Diferenciální diagnostika základních koagulačních testů
aPTT D-dimery
T N N N N deficit FVIII, FIX, FXI, FXII, PK, HMWK, vWD
t T N N N warfarinizace, deficit Fll, FV, FX
N í N N N deficit FVII
T N/t í N N heparinizace
T t T 1 N/f diluční koagulopatie
í t í i TT konzumpční koagulopatie
N N N N N trombocytopatie, antiagregační terapie, poruchy cévní stěny, vWD, deficit FXIII
aPTT – aktivovaný parciálni tromboplastinový test, PT – protrombinový test, TT – trombinový test, FBG – fibrinogen,
PK – prekalikrein, HMWK – vysokomolekulárni kininogen, vWD – von Willebrandova choroba

O autorovi| MUDr. Jiří Valenta, MUDr. Peter Salaj, prof. MUDr. Robert Guriich, CSc. Autor prohlašuje, že autorství článku Management život ohrožujícího krvácení není v konfliktu zájmů jeho osoby a dalších subjektů. Literatura 1. SPAHN, DR., CERNY, V., COATS, TJ., et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Crit Care, 2007,11, p. R17. 2. Stanovisko ČSARIM. Zásady podpory koagulace u život ohrožujícího a neztišitelného krvácení Anesteziologie a intenzivní medicína, 2005, 6, s. 314-315. J. KVASNIČKA, J., BALÍK, M., BINDER, T, et al. Peripartal life-threatening hemorrhage ~ interdisciplinary consensus opinion. Vnitř Lek, 2012, 58, p. 661-664. 4. British Committee for Standards in Haematology: STAINSBY, D„ MacLENNAN, S., THOMAS, D., et al. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol, 2006,135, p. 634-641. 5. Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený postup. Věstník MZ ČR 2008, částka 5, s. 45-49. 6. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Advanced trauma life support, student manual. Chicago 2004. 7. SCALEA, TM., BOSWELL, SA., SCOTT, JD., et al. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics. J Trauma, 2000, 48, p. 613-621, discussion p. 621-613. 8. ROSSAINT, C, et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care, 2010,14, R52. 9. STERN, SA. Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful? Curr Opin Crit Care, 2001, 7, p. 422-430. 70. SIMON, TL, ALVERSON, DC, AuBUCHON, J., et al. Practice parameter for the use of red blood cell transfusions: developed by the red blood cell administration practice guideline development task force of the college of American pathologists. Arch Pathol Lab Med, 1998,122, p. 130-138. 77. MclNTYRE, l_ HEBERT, PC, WELLS, G., et al. Is a restrictive transfusion strategy safe for resuscitated and critically ill trauma patients? J Trauma, 2004, 57, p. 563-568. 12. KWAN, I., BUNN, F., ROBERTS, I. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding. Cochrane Database Syst Rev, 2003, CD002245. 7J. VELANOVICH, V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality. Surgery, 1989,105, p. 65-71. 14. CHOI, PT., YIP, G., QUINONEZ, LG., COOK, DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med, 1999, 27, p. 200-210. 75. ROBERTS, I., ALDERSON, P., BUNN, F., et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev, 2004, CD000567. Human albumin solution for resuscitation and volume 16. LIBERATI, A., MOJA, L., MOSCHETTI, I., et al. expansion in critically III patients. Intern Emerg Med, 2006,1, p. 243-245. 17. FINFER, S., BELLOMO, R., BOYCE, N., et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med, 2004, 350, p. 2247-2256. 18. HOLLENBERG, SM. Vasoactive drugs in circulatory shock. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183, p. 847-855. 79. DAVIS, JW., PARKS, SN., KAUPS, KI_ et al. Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications. J Trauma, 1996, 41, p. 769-774. 20. WATTS, DD., TRASK, A., SOEKEN, K., et al. Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. J Trauma, 1998, 44, p. 846-854. 21. EDDY, VA., MORRIS, JA., Jr., CULLINANE, DC. Hypothermia, coagulopathy, and acidosis. Surg Clin North Am, 2000, 80, p. 845-854. 22. HENDERSON, WR., DHINGRA, VK., CHITTOCK, DR., et al. Hypothermia in the management of traumatic brain injury. A systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med, 2003, 29, p. 1637-1644. 23. STAINSBY, D„ MacLENNAN, S., THOMAS, D., et al. Guidelines on the management of massive blood loss. British Journal of Haematology 2006, 135, p. 634-641. 24. CIAVARELLA, D., REED, RL, COUNTS, RB., et al. Clotting factor levels and the risk of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused patient. Br J Haematol, 1987, 67, p. 365-368. 25. ISBISTER, J, PHILLIPS, L, DUNKLEY, S., et al. Recombinant activated factor VII in critical bleeding: experience from the Australian and New Zealand Haemostasis Register. Internal Medicine Journal 2008, 38, p.156-165. 26. CRASH-2 trial collaborators. Effects oftranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2010, 376, p. 23-32. 27. ROBERTS, I., SHAKUR, H., AFOLABI, A., et al. importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet, 2011, 377, p. 1096-1101. e-mail: jiri. valentalgivfn.cz

Ohodnoťte tento článek!