Meckelův divertikl v dětském věku

Meckelův divertikl je nejčastější vrozenou anomálií tenkého střeva. Klinicky může být asymptomatický nebo se projeví různými chronickými obtížemi či jako náhlá příhoda břišní. Stanovení diagnózy před operací pro NPB je velmi obtížné a stanoví se často až při operační revizi.

Klíčová slova

etiologie a embryologie • výskyt • komplikující stavy • diagnostika • operační řešení • naše zkušenosti

Meckelův divertikl (MD) je jedním z důsledků chybné obliterace ductus omphaloentericus v časném období intrauterinního života a je nejčastější vrozenou anomálií tenkého střeva. První zmínky o této anatomické abnormalitě se datují do roku 1598 (Fabricius Hildanus). Alexis Littre popsal divertikl jako obsah kýlního vaku v roce 1745. Přesný anatomický a embryologický popis podal v roce 1809 německý anatom J. F. Meckel.

Embryologie

Střední část trávicí trubice v časném embryonálním vývoji široce komunikuje se žloutkovým váčkem. Zúžením této komunikace vzniká ductus omphaloentericus. Během 5. týdne embryonálního vývoje ductus omphaloentericus postupně obliteruje a v 7. týdnu za normálních okolností zcela zaniká (Obr. 1).

Chybná obliterace ductus omphaloentericus v různých stadiích vede k široké škále anatomických abnormalit, Evans dokonce zmiňuje 24 variant, z nichž se nejčastěji vyskytují varianty uvedené na Obr. 2.

Incidence

Údaje o výskytu MD v populaci se liší jen málo. Tošovský udává 0,2-3 %, Soltero a Bill 2 %, O’Neill shodně 2 % populace. Vyšší čísla udávají spíše anatomové. Klinicky se projeví u 15-25 % nemocných. Postižení pohlaví je stejné, ale častěji se MD projeví svými komplikacemi u chlapců v poměru 2 : 1 až 4 : 1. Častější je též výskyt společně s jinými vrozenými vadami, jako jsou atrézie jícnu a duodena, anorektální malformace, anomálie pupku, srdeční vady a vady CNS, brániční hernie, střevní malrotace a plicní sekvestrace.

Anatomické poznámky

MD je pravý divertikl na antimezenteriální straně tenkého střeva, avšak Aubrey jej nalezl v 6 % též na straně mezenteriální. Tuto skutečnost zmiňuje též Tošovský. Vzdálenost od Bauhinské chlopně je velmi variabilní, Piňero udává 20-100 cm. Ve své studii však nezohledňuje zvlášť dětskou populaci. U novorozenců nasedá průměrně 20 cm od Bauhinské chlopně. S věkem se od chlopně vzdaluje. Velikost MD je variabilní, může být 1-10 cm dlouhý a 0,5-3 cm široký, ale ani větší nejsou výjimkou. Častěji do dutiny břišní volně visí, vzácně bývá spojen vazivovým pruhem s vnitřní plochou pupeční jizvy, se střevní kličkou, s močovým měchýřem atp. Může mít i své vlastní mezenteriolum nasedající kolmo na okruží ilea Cévní zásobení pochází u většiny MD z aa. ileales. V některých případech perzistuje část pravé a. omphalomesenterica, která je prokazatelná angiograficky. Je to konečná větev a. mesenterica superior, neanastomozuje s ostatními aa. ileales a z počátku nevydává žádné větve, větví se až v periferii. Nezaniknou-li nitrobřišní části cév z pupečníkového oběhu, mohou se také vyskytnout v dutině břišní abnormální cévní provazce, které mají místní vztah k výchlipce a přilehlému tenkému střevu – tzv. mezodivertikulární pruhy.

Histologické poznámky

Nejčastěji obsahuje MD sliznici intestinálního typu. V 15-50 % se uvádí výskyt ostrůvků heterotopické tkáně, jako je:- žaludeční sliznice,- pankreatická tkáň,- kombinace žaludeční sliznice a pankreatické tkáně,- sliznice kolon, duodena, jejuna, rekta nebo biliárního traktu.

Nález heterotopické sliznice (tkáně) v MD se v jednotlivých studiích dosti liší, je však prokázáno, že právě heterotopická sliznice (tkáň) je nalézána 10krát častěji u symptomatických případů. Je tedy považována za jeden z rizikových faktorů. Ektopická sliznice, resp. tkáň, je často hyperplastická a expanduje do přilehlého ilea. Může být příčinou zánětu, invaginace nebo ulcerace s perforací nebo krvácením.

Zřídka se může u dětí vyskytovat v MD tumor: karcinoid, sarkom, lymfom, leiomyom, adenokarcinom.Karcinoid v MD má větší sklon k metastazování než karcinoid v apendixu.

Klinický obraz

Existence MD může být zjištěna náhodně při revizi dutiny břišní pro jinou diagnózu. Takto nalezený MD, který dosud nečinil obtíže, se obecně v literatuře uvádí jako asymptomatický.

Na rozdíl od něho se symptomatický MD projeví během života různými chronickými obtížemi nebo jako NPB.

Onemocnění na podkladě MD způsobující NPB u dětí dělíme do 3 skupin:- krvácení do trávicího ústrojí,- ileózní stavy,- zánět MD – divertikulitida.

Krvácení (45 %)

Příčinou krvácení je přítomnost různě velkého ostrůvku heterotopické žaludeční sliznice v MD, jehož sekrece vede k ulceraci intestinální sliznice v MD nebo přilehlém ileu. Krvácení z MD je zároveň nejčastější příčinou krvácení do střeva u dětí. Mohou to být drobné recidivující ataky nebo významné, většinou nebolestivé epizody enteroragie, vedoucí v některých případech až k oběhové nestabilitě. V 60 % jsou tito pacienti mladší 5 let.

Význam přítomnosti žaludeční sliznice u krvácení je jasně prokázán. Vliv Helicobacter pylori se nepotvrdil. Baktérie špatně snášejí jiné než kyselé žaludeční prostředí a v žaludeční sliznici přítomné v MD nebyla tato baktérie nikdy nalezena.

Ileózní stavy (35%)

Ileóní stavy jsou jako projev MD pozorovány nejčastěji v novorozeneckém a kojeneckém věku.

Jejich podkladem může být:- intususcepce, při níž je invaginovaný MD vedoucím bodem,- volvulus kliček kolem perzistujícího fibrózního pruhu od MD k pupku nebo útlak kliček tímto pruhem,- axiální torze MD s následnou gangrénou (Obr. 3),- uskřinutí MD v kýle přední stěny břišní pojmenované podle objevitele jako Littreova kýla,- strangulace kliček střevních mezodivertikulárním pruhem – pozůstatkem části a. omphalomesenterica (a. vitellina).

Zánět MD – divertikulitida (20%)

Zánětlivé komplikace jsou pozorovány spíše u školních dětí a je prakticky nemožné je před operací odlišit od akutní apendicitidy nebo od jiné zánětlivé příhody břišní. Opět bývá častou příčinou heterotopická žaludeční sliznice nebo pankreatická tkáň.

Také stagnace obsahu se zvýšením intraluminálního tlaku může být příčinou zánětu, stejně jako je tento mechanismus uváděn u apendicitidy. V literatuře jsou zmínky o koprolitech, fytobezoárech, střevních parazitech a nestrávených zbytcích potravy. Jsou-li zánětlivé příhody u malých dětí, jsou až v 1/3 provázeny perforací se vznikem peritonitidy. U starších dětí je naopak popisován častější vznik abscesu. Obecně vede volné uložení MD v dutině břišní ke zkreslení příznaků a rychlému šíření infekce.

Diagnostika

Stanovení diagnózy MD je před operací pro NPB velmi obtížné, v mnoha případech nemožné, a stanoví se až při operační revizi. Vyšetřovací metody volíme v závislosti na klinických příznacích a stavu pacienta.

Endoskopické vyšetření vyloučí jiné zdroje krvácení: žaludeční či duodenální peptický vřed, krvácení z jícnových varixů, juvenilní polyp tlustého střeva, ulcerózní kolitidu a jiné, vzácnější příčiny krvácení do GIT.

Sonografické vyšetření vyloučí invaginaci jako zdroj enteroragie, přítomnost rozsáhlých hemangiomů či AV malformací trávicího ústrojí nebo zesílení stěny střevní u zánětlivých onemocnění střeva.

Klinická a laboratorní vyšetření slouží k vyloučení poruch koagulace, krevních destiček, Henochovy-Schšnleinovy purpury a jsou nedílnou součástí vyšetření pacientů s NPB.

Cílenou angiografii a. mesenterica superior indikujeme ve výjimečných případech při významném krvácení v případě podezření na AV malformaci.

Radionuklidový scan 99mTc-pertechnetátem (Obr. 4). Principem je průkaz ektopické žaludeční sliznice v MD. Senzitivita vyšetření se zvyšuje při použití pentagastrinu, který urychluje vychytávání radionuklidu v buňkách žaludeční sliznice. Zároveň je podán H2-blokátor (cimetidin), který brání rychlému uvolňování radionuklidu do lumen střeva. Výsledek vyšetření může být ovlivněn rozsahem ektopické sliznice, polohou MD mezi žaludkem a močovým měchýřem a dokonce i motilitou střevní. Střevní motilita je ve většině případů při krvácení do střeva urychlena, což může způsobit falešně negativní výsledek.

I při negativitě scintigrafického vyšetření je obvykle významné krvácení přímou indikací k operační revizi, pokud vyloučíme ostatními metodami jiné zdroje krvácení vyžadující spíše konzervativní terapii. Scintigrafické vyšetření by tak často znamenalo zbytečné prodlení v diagnostickém a léčebném postupu.

Při příznacích ileózního stavu indikujeme nejčastěji tyto vyšetřovací metody:- nativní snímek břicha,- malý bariový střevní nálev nebo pasáž GIT vodnou kontrastní látkou,- sonografické vyšetření.

Žádná z těchto metod ovšem přesně neurčí, zda je příčinou ileózního stavu MD.

Při zánětlivých NPB kromě klinického a laboratorního vyšetření indikujeme:- sonografické vyšetření,- CT vyšetření v případě nejasného nálezu.

Při tom nejčastěji pomýšlíme na apendicitidu, mezenteriální lymfadenitidu, adnexitidu, cholecystitidu, terminální ileitidu, pyelonefritidu. Zánět MD je obvykle zjištěn až peroperačně a může být komplikován abscesem nebo difúzní peritonitidou z perforace.

Meckelův divertikl jako příčina chronických obtíží – bolestí břicha

Standardní součástí v závěru algoritmu vyšetřování chronických bolestí břicha je laparoskopie.

S rozvojem laparoskopické techniky a možnostmi jejího využití ve stále nižších věkových skupinách lze použít laparoskopii v případě diagnostických nejasností. Podmínkou ovšem je zkušený lékař-laparoskopista a adekvátní vybavení. V ideálním případě se tato metoda může změnit z diagnostické v terapeutickou.

Terapie

U náhlých příhod břišních je po nezbytné předoperační přípravě indikována operační revize.

Operační výkon volíme s ohledem na peroperační nález, jeho pokročilost a celkový stav pacienta.

V případě nálezu MD jako příčiny NPB mohou být chirurgické postupy následující:

I. Klínovitá resekce se snesením divertiklu podélně a suturou střeva příčně (Obr. 5)

II. Resekce střeva s divertiklem a anastomóza end to end v případech:- je-li široká báze divertiklu, ve které se předpokládá přítomnost ektopické žaludeční sliznice, jiné ektopické tkáně či ulcerace,- je-li MD vedoucím bodem invaginace,- je-li současně přítomen strangulační ileus z mezodivertikulárních pruhů.

III. Amputace MD s úzkou bází a přešití jako u apendektomie

IV. Ve výjimečných případech dočasná ileostomie v případě hemodynamicky nestabilního pacienta s peritonitidou V případě, že je na konci vyšetřovacího algoritmu pro chronické bolesti břicha indikována laparoskopie, užívají se tyto postupy při odstranění MD:- laparoskopická resekce endoGIA staplerem (Obr. 6 a 7) nebo ošetření úzké báze MD endoloopem (jsou vhodné u nekomplikovaných MD, u kterých nepředpokládáme přítomnost ektopické sliznice nebo tkáně při bázi divertiklu),- tzv. „one-trockar surgery“ s použitím stapleru (Obr. 8),- laparoskopicky asistované odstranění MD. Tento postup je autory preferován při nepříznivém lokálním nálezu, je-li laparoskopie prováděna ve výjimečných případech při NPB.

Většina autorů se však shoduje, že přítomnost ektopické tkáně při bázi MD nelze při laparoskopii dobře odhadnout. Přínosem by mohla být studie japonských autorů, kteří zkoumali 8 MD odstraněných pro masivní krvácení s histologicky prokázanou ektopickou žaludeční sliznicí.

Jejich práce, podložená embryologickými poznatky o vývoji MD, naznačuje, že ze zevního vzhledu divertiklu lze usuzovat na pravděpodobnou lokalizaci ektopické sliznice, v tomto případě žaludeční – Obr. 9. Proto doporučují krátké divertikly o široké bázi ošetřit segmentální resekcí střeva a end to end anastomózou. Dlouhé divertikly s úzkou bází lze snést za použití endoloopu nebo stapleru, protože v jejich bázi se ektopická sliznice prakticky nevyskytuje.

Závěr

Při vědomí toho, že MD se svými komplikacemi projevuje nejčastěji v dětství a jeho diagnostika je většinou obtížná, je postup na našem pracovišti následující: Při náhodném nálezu Meckelova divertiklu během operace pro jinou příčinu jej odstraňujeme, pokud to dovolí stav pacienta a charakter operačního výkonu. Pokud ne, odstraňujeme jej plánovaně v druhé době. Operační metodu (laparoskopii či laparotomii) volíme vzhledem k parametrům MD známým z předchozí operace.

Při nálezu akutní apendicitidy revidujeme tenké střevo vždy, a až do stupně flegmonózního zánětu apendixu též Meckelův divertikl v jedné době odstraňujeme. Zatím jsme nezaznamenali žádné komplikace.

Při pokročilejším zánětu apendixu, než je flegmonózní, odstraňujeme MD v druhé době, nejlépe za 6 měsíců.

V případě peritonitidy z perforované apendicitidy tenké střevo revidujeme také, což vyplývá z námi používané standardní metody ošetření purulentní peritonitidy apendikálního původu (revize a laváž dutiny břišní). MD samozřejmě odstraňujeme až v druhé době.

Konečné rozhodnutí o operační taktice je však vždy na zvážení operujícího chirurga.

MUDr. Lucie Voleskáe-mail: lvdch@seznam.czMUDr. Karel HarvánekFakultní nemocnice Na Bulovce, Praha, Oddělení dětské chirurgie a traumatologie

*

Literatura:

BANI-HANI, KE., SHATNAWI, NJ. Meckel’s Diverticulum: Comparison of Incidental and Symptomatic Cases. World J Surg, 2004, 28, p. 917-920.

CARLSON, BM. Human embryology end developmental biology. 2nd ed., St Louis : Mosby, 1999, p. 398-446.

ERGŮN, O., CELIK, A., et al. Does colonization of Helicobacter pylori in the heterotopic gastric mucosa play a role in bleeding of Meckel’s diverticulum? J Ped Surg, 2002, Vol. 37, p. 1540-1542.

FA-SI-OEN, PR., et al. Complications and management of Meckel’s diverticulum -A Review. Eur J Surg, 1999, 165, p. 674-678.

GANDY, J., BYRNE, P., LEES, G. Neonatal Meckel’s diverticular inflammation with perforation. J Ped Surg, 1997, 32, p. 750-751. GLICK, PL., et al. Pediatric surgery secrets – Meckel’s diverticulum. Hanley et Belfus, 2001, p. 142-144.

KRAJINA, A., HLAVA, A. Angiografie – krvácení do trávicí trubice. Hradec Králové : Nucleus, 1999, s. 341-351. LEE, KH., YEUNG, CK., et al. Laparoscopy for definitive diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding of obscure origin in children. J Ped Surg, 2000, 35, p. 12911293.

MALÍNSKÝ, J., LICHNOVSKÝ, V. Přehled embryologie člověka v obrazech. Olomouc : Univerzita Palackého, 2001, s. 82-83.

MARTINO, A., ZAMPARELLI, M., COBELLIS, G., et al. One trockar surgery: a less invasive videosurgical approach in childhood. J Ped Surg, 2001, 36, p. 811-814.

McPARLAND, FA., KIESEWETTER, WB. Meckel’s diverticulum in childhood. Surg Gyn et Obst, 1958, 106, p. 11-14.

MICHAS, CA., COHEN, SE., WOLFMAN, EF. Meckel’s diverticulum – should it be excised incidentally at operation? Am J Surg, 1975, 129, p. 682-685.

MUKAI, M., TAKAMATSU, H., NOGUCHI, H., et al. Does the external appearance of a Meckel’s diverticulum assist in choice of the laparoscopic procedure? Ped Surg Int, 2002, 18, p. 231-233. O’NEIL, JA. Jr., et al. Principles of Pediatric Surgery. Mosby, 2004, p. 499-502.

PIŇERO, A., MARTÍNEZ-BARBA, E., et al. Surgical management and complications of Meckel’s diverticulum in 90 patients. Eur J Surg, 2002, 168, p. 8-12.

SIMMS, MH., CORKERY, JJ. Meckel’s Diverticulum: its association with congenital malformation and the significance of atypical morphology. Br J Surg, 1980, 67, p. 216219.

SOLTERO, MJ., BILL, AH. The natural history of Meckel’s diverticulum and its relation to incidental removal. Am J Surg, 1976, 132, p. 168-173.

ST VIL, D., BRANDT, ML., et al. Meckel’s Diverticulum in children: A 20-Year Review. J Ped Surg, 1991, 26, p. 1289-1292.

SWANIKER, F., SOLDES, O., HIRSCHL, RB. The utility of technetium 99m pertechnetate scintigraphy in the evaluation of patients with Meckel’s diverticulum. J Ped Surg, 1999, 34, p. 760-765.

TOŠOVSKÝ, V. Náhlé příhody břišní u dětí – včasná diagnostika. Praha : Grada Publishing, 1996, s. 114-120. VALLA, JS., STEYAERT, H., LECULÉE, R., et al. Meckel’s diverticulum and laparoscopy of children. What’s new? Eur J Ped Surg, 1998, 8, p. 26-28

VOJÍK, F., TIŠLER, V. Meckelův divertikl u 17letého chlapce jako příčina intermitentní chronické bolesti v okolí pupku se vznikem náhlé zánětlivé příhody břišní – kazuistika. Rozhl Chir, 2000, 79, s. 231-234.

WEITZMAN, JJ., BRENNAN, LP. Bronchogastric fistula, pulmonary sequestration, malrotation of the intestine, and Meckel’s diverticulum – a new association. J Ped Surg, 1998, 33, p. 1655-1657.

WILLIAMS, RS. Meckel’s Diverticulum. Br J Surg, 1981, 68, p. 477-480.

YAGCI, G., CETINER, S., TUFAN, T. Perforation of Meckel’s diverticulum by a chicken bone, a rare complication: report of a case. Surg Today, 2004, 34, p. 606-608.

**Další literatura k dispozici u autorů.

Ohodnoťte tento článek!