Měnící se tvář tuberkulózy v České republice

Souhrn

Tuberkulóza je jedno z nejzávažnějších infekčních onemocnění. Celosvětové trendy zůstávají neuspokojivé, když asi třetina lidstva je promořená a incidence klesá velmi pomalu. Lepší trendy jsou zaznamenávány u mortality, která přesto dosahuje závratných čísel – 1,3 miliónu ročně. Velmi rychle stoupá výskyt rezistentních forem, který je obrazem důsledně dokončované léčby, a stoupá význam koincidence s infekcí HIV. V České republice je incidence 5,8/100 000, což je velmi příznivý ukazatel. Je to výsledek soustavné péče, kterou provádějí především pneumologové v oblasti rychlé diagnostiky a správné léčby. Nelze se ale obejít bez prevence, vyšetřování kontaktů a dispenzarizace, které závisejí na spolupráci s laboratořemi, orgány státní správy a také jinými odbornostmi, jako jsou neonatologové a pediatři. Je velmi důležité racionálně usměrňovat laické povědomí o této nemoci v celé společnosti. Je třeba akceptovat nové postupy a legislativní normy.

Klíčová slova tuberkulóza
• světové trendy • výskyt v České republice • vakcinace

Tuberkulóza (TB) je jedno z nejstarších onemocnění lidstva a mění svou tvář podle zevních klimatických podmínek, hygienických standardů, hustoty osídlení, migrace obyvatel a také podle způsobu její léčby a organizace protiepidemických opatření. Nadále trvá zásadní rozdíl výskytu v rozvojových a rozvinutých zemích. Komunikace těchto států jsou však stále intenzívnější a umožňují rychlý přenos nebezpečných forem onemocnění. Názory na tuto nemoc ve společnosti jsou mnohdy ovlivňovány tradicí a iracionálními představami, což často komplikuje zavádění inovačních opatření. Nicméně boj proti TB lze vést pouze metodami a postupy, které prokázaly svou účinnost a povedou k úspěšným výsledkům.

Světové trendy

Celosvětové trendy zůstávají neuspokojivé, ale díky soustředěné aktivitě mezinárodních organizací vykazují některé až překvapivě pozitivní skutečnosti. Promořenost lidstva (latentní TB infekce) se odhaduje na 1,9 miliardy a nemění se při známém faktu, že jde o velmi hrubý odhad. Podrobnější data Světové zdravotnické organizace (WHO) z posledních let však ukazují, že klesla celková mortalita, a to z 1,8 miliónu v r. 2005 na 1,3 miliónu v r. 2012. S výjimkou některých regionů v Africe se očekává pokles relativní mortality na 50 % od roku 1990. Podobný pokles nebude dosažen ve výskytu TB, který sice klesl o 37 % mezi roky 1990 a 2012, ale roční pokles je pomalejší, než se očekávalo. Současná incidence činí absolutně 8,6 miliónu ročně a relativní incidence klesají i v zemích, kde přechodně došlo k vzestupu (země bývalého Sovětského svazu). Mezi zeměmi, které nejvíce zlepšily epidemiologickou situaci, dominuje Čína. V letech 1990–2010 zde poklesla roční mortalita o 80 % (absolutně z 216 000 na 55 000) a prevalence o 50 % z 215/100 000 na 108/100 000 obyvatel. Uváděná data sice trpí předpokladem, že značná část případů TB není notifikována důsledně, ale trendy jsou zřejmé. Výskyt TB hlásí již 197 zemí, což je 99% pokrytí planety. Bohužel se ukazuje, že pozitivní vývoj je ohrožen světovou krizí a mezinárodní podpora boje proti TB bude mít méně finančních zdrojů, než se předpokládalo. Existuje navíc riziko, že relativně pozitivní vývoj v některých rozvojových zemích povede k podcenění problému v zemích, kde se TB stala již poměrně vzácnou nemocí. V Evropě tuberkulózou onemocní 400 000 lidí ročně a zemře na ni 40 000. Rozvinuté státy včetně střední Evropy tradičně hlásily pokles výskytu TB, ale přes veškerou péči věnovanou této nemoci nelze očekávat, že tento trend bude trvalý. Problémem se stává stále větší imigrace a měnící se spektrum evropské populace. V některých rozvinutých zemích lze mluvit spíše o stagnaci nebo o kolísání incidence. Nepříjemná je situace v Londýně, kde je hlášeno 3500 případů TB ročně, z nichž jsou 2 % multirezistentní TB (MDR-TB). Pokles incidence se kvůli velkému zastoupení přistěhovalců zastavil i ve skandinávských zemích nebo Švýcarsku.
Multirezistentní tuberkulóza ohrožuje lidstvo celosvětově, předpokládá se až šestinásobný vzestup jejího výskytu a byly rozpoznávány i formy rezistentní ke všem známým antituberkulotikům – TDR-TB (tuberkulóza s úplnou rezistencí). Epidemiologická data jsou nepřesná (dosahují asi jen 25 % reality) kvůli problémům s testováním a právě tato forma TB bude v budoucnu ohrožovat lidstvo nejvíce, protože její léčba je extrémně drahá a organizačně náročná.
Koincidence HIV a TB je dalším specifickým problémem. Nemocný s HIV pozitivitou infikovaný tuberkulózními mykobaktériemi má až 34krát vyšší pravděpodobnost tuberkulózou onemocnět než člověk HIV negativní. Přes 1,1 miliónu TB vzniká u HIV pozitivních osob, z toho bylo 82 % (900 000) v Africe. Obrácený vztah ukazuje, že 12 % pacientů s TB má HIV koinfekci. Na tento aspekt je třeba reagovat systematickým testováním HIV u nemocných tuberkulózou.

Tuberkulóza v České republice

V 17. století umíralo ročně v Evropě 750/100 000 lidí a ještě v r. 1918 byla ve vzniklém Československu mortalita 360/100 000 lidí. Poté zahájila činnost Masarykova liga proti tuberkulóze, vznikala první sanatoria, v 50. letech 20. století bylo zahájeno povinné očkování a hlášení nemoci, byl zahájen program eradikace TB skotu. Všechny tyto aktivity, především však správná diagnostika, účinná léčba a vyšetřování kontaktů, vedly k poklesu mortality na současných 0,2/100 000 ročně. Patříme k zemím s nejlepšími epidemiologickými daty a současnou situaci charakterizuje zatím stálý pokles incidence TB. Nedochází k epidemiím a případy multirezistentní tuberkulózy jsou zatím spíše výjimečné (do 10 případů ročně). V r. 2012 se u nás TB vyskytla u 611 nemocných, což znamená incidenci 5,8/100 000. TB u cizinců tvoří 17 %, ze 105 případů bylo nejvíce z Ukrajiny, Slovenska, Vietnamu, Mongolska a Rumunska. Kromě cizinců je třeba se zaměřit na bezdomovce, sociálně slabé a nestabilní skupiny (drogy, alkohol), nemocné se sníženou imunitou, starší občany a v poslední době především na pacienty s imunosupresivní léčbou, včetně léčby biologicky cílené. Epidemiologická situace v ČR odráží celkový vývoj v Evropě, na který je třeba reagovat zaváděním nových diagnostických postupů (urychlené metody kultivace a imunologická diagnostika pomocí IGRA testů) a zásadními změnami v celkové strategii boje proti TB. Došlo ke změně očkovacího kalendáře, v němž se prosadila potřeba preventivně řešit nová ohrožení mladé populace, jako jsou hepatitida B, pneumokokové a hemofilové infekce, ale i znovu útočící černý kašel. Moderní pojetí péče o TB se projevilo i v inovaci doporučených postupů podle Světové zdravotnické organizace (WHO). Úspěšný boj proti TB ale paradoxně vyvolal nepříznivé tržní reakce. S poklesem TB klesla spotřeba antituberkulotik, která se stávají neatraktivní pro výrobce i dovozce. Jejich dostupnost na našem území je spojena s nemalými potížemi. Nový doporučený postup diagnostiky a léčby TB vypracovaný WHO byl modifikován pro ČR a je platný od ledna r. 2012. Zásadní změnou je zrušení dosavadních kategorií léčby a rozdělení nemocných na skupinu nově léčených a skupinu léčených již dříve. Vychází se z předpokladu, že dřívější léčba podstatně ovlivňuje výskyt rezistentních kmenů, který je mnohem vyšší ve skupině recidivujících onemocnění. WHO upravilo také léčebné režimy u dětí a i pro léčbu dětské tuberkulózy byl upraven český standard.

BCG vakcinace

Současný systém očkování se opírá o přílohu 3 vyhlášky 537/2006 Sb. se změnou ve znění vyhlášky 299/2010. Byla zrušena revakcinace (ve 2 a 11 letech) i plošná BCG vakcinace a bylo zavedeno očkování rizikových skupin. Smyslem je rychlá ochrana nejvíce ohrožených dětí v době, kdy jsou k infekci nejnáchylnější, a umožnění jiných potřebných očkování. Zatím se jeví, že v ČR máme asi 5 % rizikových dětí, které splňují kritéria vyhlášky. Jde o skupiny s výskytem TB v domácnosti, kontakty s TB po porodu nebo děti rodičů, kteří pobývali v zemi s vysokým výskytem TB. Mohou vzniknout i mimořádné situace vyžadující vakcinaci dle zvážení registrujícího pediatra a kalmetizačního pracoviště. Rizikové děti by měly být očkovány do jednoho měsíce po porodu a toto očkování je plně hrazené pojišťovnami.
Poměrně vysoký zůstává počet nerizikových dětí očkovaných pouze na přání rodičů, kteří získávají informace o TB z různých zdrojů a vytvářejí si vlastní, mnohdy iracionální názor na potřebu očkování. Toto očkování není pojišťovnami hrazené a je třeba jej uhradit provádějícímu lékaři. Na mnohých místech se provádí ještě i revakcinace, což je v přímém rozporu s doporučením WHO. Zajišťování dovozu BCG vakcíny a tuberkulinového testu je složitější, protože výrobce SSI Kodaň neobnovil jejich registraci na našem území. Obě látky jsou dováženy ve specifickém léčebném programu nebo formou individuálního dovozu. V současné době je třeba apelovat na řádné a včasné podchycení všech rizikových dětí a očkování v intencích platné vyhlášky, protože jinak lze velmi obtížně plánovat spotřebu vakcíny i tuberkulínu. Bohužel celostátní průzkum provedený krajskými hygienickými stanicemi ukázal ještě hodně rezerv v realizaci tohoto preventivního systému.

Závěr

S tuberkulózou lze bojovat jen tehdy, když se neustupuje v důslednosti a akceptování nových postupů. Podle údajů WHO zachránila důsledná moderní léčba 22 miliónů lidí v posledních 17 letech, pokles výskytu nemoci je však pomalejší, než se očekávalo, a rezistentní formy tuberkulózy jsou trvale na vzestupu. Epidemiologické trendy TB jsou v ČR nadále příznivé, ale v rámci světových trendů se ukazuje potřeba neklesající pozornosti věnované tomuto společensky nebezpečnému onemocnění. Nový systém a upravená legislativa kladou nároky na více individualizovanou péči o nemocné a ohrožené a opouští dřívější schematické postupy. Udržení dobré epidemiologické situace je možné jen při aktivní spolupráci všech zainteresovaných složek státní správy spolu s pneumology, pediatry i neonatology. Stále se ukazuje potřeba racionálně vysvětlovat situaci laické veřejnosti, která je součástí celého procesu péče. Literatura

The Global Plan to Stop TB, 2006–2015: actions for life towards a World free of tuberculosis. Geneva: WHO; 2006.
The Stop TB Strategy: building on and enhancing DOTS to meet the TB related Millennium Development Goals. Geneva: WHO; 2006.
WHO Executive summery. Global Toberculosis Control 2013.
World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines. WHO – 4th edition. Geneva, 2010, 143 p.
YEW, WW., LANGE, C., LEUNG, CC. Treatment of tuberculosis: update 2010. Eur Resp J, 2011, 37, p. 441–462.
ZATLOUKAL, J., KOS, S. Tuberkulóza dospělých. Standard léčebného plánu. In KOLEK a kolektiv. Doporučené postupy v pneumologii. Praha : Maxdorf, 2013.
e-mail: vitezslav.kolek@fnol.cz

Summary Kolek, V. The changing face of tuberculosis in the Czech Republic Tuberculosis (TB) is one of the most serious infectious diseases. The global trends remain unsatisfactory, with roughly one third of the world population carrying the disease and its incidence going down only very slowly. The situation is getting better in terms of mortality, which still however reaches astounding numbers – 1.3 million per year. The incidence of resistant forms, tied to how diligently are the courses of treatment being finished, is quickly rising and the significance of a coinciding HIV infection is rising as well. In the Czech Republic, the incidence is 5.8 per 100,000, which is a very satisfactory state of affairs. It is a result of systematic treatment, carried out primarily by pneumologists, in terms of quick diagnostics and proper treatment. It is however impossible to achieve good overall results without prevention, examinations of the patient’s contacts and patient monitoring, which necessitates cooperation with laboratories, public service institutions and experts from other fields, like neonatologists or paediatricians. It is also very important to rationally influence the awareness of the general public about the disease. It is important to always incorporate new techniques and legislative norms.

Key words tuberculosis
• global trends • incidence in the Czech Republic • vaccination

O autorovi| Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, CSc. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika plicních nemocí a tuberkulózy

1)
R
Ohodnoťte tento článek!