Meningokoková onemocnění

V České republice se diagnostikuje ročně přibližně 70–100 meningokokových onemocnění, zejména u dětí a mladistvých. Většinu onemocnění vyvolávají meningokoky B a C, séroskupina B v posledních letech převažuje. Meningokoková onemocnění se manifestují jako meningitida, sepse a smíšená forma s příznaky meningitidy i sepse.

Souhrn

Průběh může být perakutní, letalita se pohybuje v rozmezí 5–10 %, většinu úmrtí způsobuje meningokoková sepse se septickým šokem. Prognózu pacientů může zlepšit časná klinická diagnostika, která by měla spočívat na lékařích první linie, a neodkladná léčba, která zahrnuje podání antibiotik, stabilizaci oběhu a adekvátní oxygenaci. Přednemocniční léčbu může v plném rozsahu poskytnout posádka vozu rychlé lékařské pomoci. Následná léčba za hospitalizace se podstatně neliší od léčby purulentní meningitidy nebo sepse jiné etiologie.

Summary

Rožnovský, L. Meningococcal diseases

Approximately 70–100 patients, especially children and adolescents suffered meningococcal disease yearly in the Czech Republic. Most of diseases are caused by serogroup B at present, and subsequently by serogroup C. Meningococcal diseases include meningitis, sepsis and combine form with signs of meningitis and sepsis. The course of diseases may be rapidly live-threatening, the case fatality ratio is 5–10%; most of deaths are connected with septic shock in patients with meningococcal sepsis. The prognosis of the patients may be improved by early clinical diagnosis, especially by primary care doctors, and immediate treatment including antibiotic therapy, stabilization of circulation and sufficient oxygenation. The team in the car of emergency medical service is able to initiate complete therapy before admission. Following therapy during hospitalization is practically identical as therapy of meningitis and sepsis of different aetiology.

Meningokoky jsou obávanými původci život ohrožujících onemocnění zejména u dětí a mladistvých. Manifestují se většinou jako meningokoková sepse, meningokoková meningitida a smíšená forma onemocnění se současnými projevy meningitidy i sepse. Průběh meningokokové sepse se septickým šokem může být perakutní, k úmrtí může dojít do 24 hodin od vzniku prvních příznaků.(1, 2) Původcem onemocnění je gramnegativní diplokok Neisseria meningitidis. Polysacharid bakteriálního pouzdra určuje séroskupinu meningokoků, proteiny bakteriální stěny stanovují sérotyp a subtyp. Běžně se užívá následující označení: séroskupina: sérotyp: subtyp, např. meningokok C:2a:P1.2.

Epidemiologie

V České republice většinu onemocnění způsobují meningokoky B a C, v posledních letech dominují meningokoky B.(3) Onemocnění jsou sporadická, v posledním desetiletí bylo hlášeno 68–109 meningokokových onemocnění ročně, viz Obr. 1. Většina onemocnění se vyskytuje u dětí a mladistvých, meningokoky B dominují zejména u dětí do 4 let věku, meningokoky C u mladistvých ve věku 15–19 let. V posledním desetiletí kolísá letalita v rozmezí 4–16 %.
Meningokoky séroskupin A, B, C, Y a W135 celosvětově vyvolávají až 95 % onemocnění. Ve střední a západní Evropě dominují meningokoky B a C, ve východní Evropě a v Číně navíc i meningokoky A. V USA jsou významné i meningokoky Y, které často vyvolávají pneumonie, což je pro jiné séroskupiny netypické. V subsaharské Africe a v arabských zemích se vyskytují epidemie vyvolané meningokoky A a W135.

Obr. 1 – Pacienti s meningokokovým onemocněním v ČR 1996–2009 (zdroj Epidat)

Patogeneze

Meningokoky osídlují horní cesty dýchací, nemají přírodní rezervoár. K přenosu dochází kapénkovou nákazou nebo přímým kontaktem, např. líbáním. U absolutní většiny osob dochází po kolonizaci nosohltanu ke vzniku bezpříznakového nosičství, které přetrvává několik týdnů až měsíců a které není důvodem k antibiotické léčbě. V naší republice se prokazuje nosičství meningokoků přibližně u 10 % zdravých osob, vyšší může být v nově vzniklých kolektivech dětí a mladistvých. Ve srovnání s nosičstvím dochází ke vzniku meningokokového onemocnění pouze raritně, a to jen v prvních dnech po kolonizaci nosohltanu. Přitom nelze určit, které osoby onemocní. Meningokoky přestupují přes sliznici horních cest dýchacích do oběhu, při jejich množení v krvi vzniká sepse. Po přestupu meningokoků na mozkové pleny se rozvíjí meningitida, raritně dochází k rozvoji purulentní meningokokové artritidy, perikarditidy nebo pleuritidy. V místech množení meningokoků dochází k uvolňování endotoxinu, který aktivuje řadu biologických kaskád. Nejrychleji se spouští koagulační kaskáda, během sekund, její aktivace se projevuje vznikem petechií, pokračující výrazná aktivace může vést k rozvoji diseminované intravaskulární koagulace (DIC). Aktivace dalších kaskád, např. zánětlivé nebo komplementové, trvá déle, desítky minut i hodiny. Vznik petechií je proto varovným příznakem: v následujících hodinách může dojít k rychlému zhoršování stavu pacienta, a to i po zahájení adekvátní léčby včetně podání antibiotik.

Rozdíly v klinickém průběhu u jednotlivých pacientů nejsou zcela objasněny. Závislost na séroskupině je poměrně malá, u konkrétního pacienta není možné z klinického obrazu určit, zda onemocnění bylo vyvoláno např. meningokoky B nebo C. Meningokoky neprodukují toxiny, o závažnosti onemocnění rozhoduje zejména množství baktérií v séru nebo mozkomíšním moku, což úzce koreluje s hladinou volného endotoxinu a rozsahem aktivace obranných mechanismů. U většiny pacientů s mírným průběhem onemocnění jsou meningokoky částečně eliminovány obrannými mechanismy, zejména komplementem a neutrofily, což zabrání fatálnímu vývoji onemocnění. Bohužel u některých pacientů s meningokokovou sepsí se meningokoky v krvi množí prakticky exponenciálně s dosažením letální hladiny endotoxinu během několika hodin. Proto je enormně důležité, aby uplynul co nejkratší čas od vzniku prvních klinických příznaků po zahájení léčby. Příčina rychlého množení meningokoků je částečně objasněna, např. meningokoky využívají změnu fenotypu v průběhu množení, po vstupu do oběhu se „skrývají“, při vyšší bakteriémii se chrání pomocí polysacharidu pouzdra.(4) Mezi další bakteriální mimikry patří povrchové struktury meningokoků, které se podobají antigenům krevních skupin, navíc meningokoky na svůj povrch vážou inhibitory komplementu, což brání jejich destrukci.(5) Navíc meningokoky při svém množení produkují malé měchýřky s endotoxinem, na které se chybně váží obranné mechanismy, přičemž samotné meningokoky pokračují v rychlém množení.

Klinický obraz

Meningokoková onemocnění vznikají náhle, většinou u dříve zdravých dětí a mladistvých. Zpočátku je klinický obraz necharakteristický a zahrnuje chřipkové příznaky, teplotu, únavnost, svalů, kloubů a břicha, někdy i lehčí průjem. U pacientů s následným rozvojem sepse a smíšené formy, ale i u pacientů s akutní meningokokcémií, už v této fázi vznikají nebolestivé petechie.(6) Rozlišení petechií od jiných exantémů je možné pomocí tzv. „sklíčkové“ metody: exantém při natažení kůže nebo pod sklem vybledne, až vymizí, petechie přetrvávají. Petechie, které jsou lokalizované pouze na hlavě, rukou a horní polovině trupu, nemusí být projevem meningokokového onemocnění, často je indukuje kašel nebo zvracení. U meningokokových onemocnění se petechie a sufúze nacházejí prakticky na celém těle, a to i na břiše a dolních končetinách, jejich velikost často přesahuje 2 mm, viz Obr. 2 až 4. Petechie a drobné sufúze jsou nebolestivé, pacient si jich mnohdy ani nevšimne, a proto je nezbytné u dětí a mladistvých s teplotami vyšetřit kůži na celém těle.

Obr. 2 – Drobné sufúze u smíšené formy onemocnění

Obr. 3 – Malá sufúze na nártu u smíšené formy onemocnění

Obr. 4 – Rozsáhlejší sufúze u meningokokové sepse

Další průběh a letalita závisí zejména na klinické formě onemocnění. Meningokoková sepse, která se vyskytuje přibližně u čtvrtiny pacientů, má letalitu až 25 %. Smíšená forma (sepse s meningitidou), která zodpovídá za polovinu onemocnění, má letalitu kolem 5 %. U meningokokové meningitidy, která postihuje čtvrtinu pacientů, je letalita nízká, nepřekračuje 2 %. Akutní meningokokcémie se vyskytuje u několika procent pacientů, probíhá nezávažně, zpočátku není klinicky odlišitelná od úvodních stadií meningokokové sepse.

Meningokoková sepse

Klinický obraz meningokokové sepse zahrnuje horečku, petechie, drobnější i rozsáhlejší sufúze a psychickou alteraci, která se projevuje neklidem, agitovaností či zmateností. Někteří pacienti mají bolesti svalů a kloubů, bolesti břicha a průjmy. Nepřítomnost meningeálních příznaků a afebrilní průběh meningokokovou sepsi nevylučují, naopak mohou zpomalit klinickou diagnostiku. Rozpoznání meningokokové sepse je poměrně obtížné, často se na uvedené onemocnění nepomýšlí. Přitom u neléčeného pacienta se může rychle rozvinout septický šok, který se projevuje chladnou, opocenou či mramorovanou kůží, periferní a centrální cyanózou. Výraznější porucha vědomí se rozvíjí až v terminálním stavu. DIC je prakticky integrální součástí meningokokové sepse. Rozvoj pokročilé fáze DIC, která může nastat během několika hodin, je spojen s vysokým rizikem úmrtí. Pokročilou fázi DIC charakterizují rozsáhlé hemoragie, tzv. fulminantní purpura, krvácení z míst předchozích vpichů nebo spontánní krvácení z kůže a sliznic. Pokud pacient přežije septický šok, rozvíjí se u většiny pacientů multiorgánové selhání. Příčinou úmrtí může být septický šok, myokarditida, krvácení či multiorgánové selhání. Mezi komplikace patří ischémie a neperiferních částí těla, což může vést k amputaci prstů, ojediněle i končetin.(7)

Meningokoková meningitida

V klinickém obraze zpočátku dominují teploty, bolesti hlavy, zvracení, meningeální příznaky, psychomotorický neklid až porucha vědomí. Vyšší riziko úmrtí a komplikací je u pacientů s těžkou poruchou vědomí, ložiskovými neurologickými příznaky, opakovanými lokalizovanými nebo generalizovanými křečemi, případně s respirační insuficiencí při intrakraniální hypertenzi.(8) U pacientů s meningokokovou meningitidou nejsou petechie, a proto není onemocnění klinicky rozlišitelné od jiných purulentních meningitid. Úmrtí může způsobit těžký edém mozku či multiorgánové selhání, vzácný je fulminantní průběh pod obrazem meningoencefalitidy. Mezi trvalé následky patří postižení hlavových nervů, hluchota, vzácně i slepota, u malých dětí psychomotorická retardace a hydrocefalus.
Smíšená forma (sepse s meningitidou) Smíšená forma je nejčastější formou meningokokového onemocnění, klinický obraz zahrnuje příznaky uvedené u sepse včetně petechií, navíc jsou bolesti hlavy, zvracení, meningeální příznaky, případně porucha vědomí. Závažnější průběh onemocnění je u pacientů s převahou sepse a rozvojem septického šoku. Smíšená forma je typickou formou onemocnění, její klinické rozpoznání prakticky nečiní obtíže.

Akutní meningokokcémie

Meningokokové onemocnění může u několika procent pacientů proběhnout nezávažně jako akutní meningokokcémie. Úvodní příznaky jsou shodné, zahrnují chřipkové obtíže a petechie, průběh onemocnění je mírný, ke zhojení může dojít dokonce i spontánně. Další vzácné až raritní formy meningokokového onemocnění jsou uvedeny v Tab. 1.

Tab. 1 – Časté a vzácné formy meningokokových onemocnění

Diagnostika meningokokového onemocnění

Nejdůležitější je klinická diagnostika, tj. vyslovit podezření na meningokokové onemocnění. Etiologická diagnostika je jednoznačně pozdní. K polovině úmrtí na meningokoková onemocnění dochází do 24 hodin od vzniku prvních klinických příznaků, většinou se jedná o pacienty s meningokokovou sepsí s plně rozvinutým septickým šokem.(1, 2) Meningokokové onemocnění je nutno považovat za urgentní stav, který bezprostředně ohrožuje život pacienta. Přitom rychlá diagnostika a adekvátní léčba v úvodních stadiích onemocnění mohou modifikovat průběh až do obrazu nezávažné akutní meningokokcémie.

Klinická diagnostika V ČR od roku 2006 platí doporučení, které popisuje úvodní klinickou diagnostiku a neodkladnou léčbu meningokokových onemocnění.(9) Na onemocnění je nutno pomýšlet zejména u dříve zdravých dětí a mladistvých s teplotami a petechiemi. Proto by měla spočívat klinická diagnostika zejména na lékařích první linie, což je ale bohužel nadále raritní. V současné době většinu meningokokových onemocnění diagnostikují lékaři urgentních příjmů a příjmových ambulancí, což způsobuje určité zpoždění nejen v diagnostice, ale i v léčbě. Některá meningokoková onemocnění se diagnostikují až za hospitalizace, zejména při přijetí dětí a mladistvých pro febrilní stav nejasné etiologie. Pro diagnostiku jsou důležité teoretické znalosti lékařů, neboť většina z nich se během své praxe nikdy s meningokokovým onemocněním nesetká.(1) Pro úvodní diagnostiku nejsou přínosná laboratorní vyšetření, při výsevu petechií mohou být leukocyty, C-reaktivní protein i prokalcitonin v normě.(10) Až u plně rozvinutých forem dochází k výraznému vzestupu zánětlivých parametrů, ale klinické rozpoznání meningokokové sepse s centralizací oběhu či meningitidy s těžkou poruchou vědomí je poměrně snadné.

Sledování dětí a mladistvých s teplotami

Meningokoková onemocnění jsou poměrně vzácná, přesto je nutné na ně myslet, a tím je zahrnout do diferenciálně diagnostické rozvahy. Prvním příznakem meningokokového onemocnění mohou být „jen“ teploty. Proto se doporučuje sledovat zejména děti a mladistvé v průběhu teplot v intervalu maximálně 2 hodin, a to i v noci, aby se zabránilo skryté progresi onemocnění. Samozřejmě všechny pacienty s teplotami není možné hospitalizovat, a proto je nutné adekvátně poučit laiky, zejména rodiče, a současně zvážit, zda jsou schopni doporučení respektovat.(1, 11) Doporučení pro rodiče může být následující: sáhněte svému dítěti každé 2 hodiny na ruce a nohy a zjistěte, zda je má teplé. Podívejte se, zda nemá na obličeji, trupu a končetinách červené vyrážky. A ještě zhodnoťte, zda s vámi dítě komunikuje a chová se normálně (menší děti broukají či mluví, po probuzení se smějí nebo pláčou, adolescent většinou přes den hudrá, v noci nadává). Pokud se vám stav dítěte nelíbí, ihned vyhledejte lékařskou pomoc nebo ji telefonicky přivolejte. Obdobné sledování zdravotního stavu je nezbytné zajistit i při hospitalizaci dětí a mladistvých s teplotami, přitom je možné snadno hodnotit vývoj zánětlivých parametrů.

Etiologická diagnostika

Meningokokové onemocnění může jednoznačně potvrdit mikrobiologické vyšetření, které zahrnuje mikroskopické a kultivační vyšetření, latex aglutinaci a diagnostiku pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). Meningokoky je možno prokázat v krvi (hemokultura a krev na PCR diagnostiku se odebírají před podáním antibiotik, i v přednemocniční péči), v mozkomíšním moku a v aspirátu z kožních změn, kde přetrvávají určitou dobu i po zahájení antibiotické léčby. Nález meningokoků v nosohltanu etiologii jednoznačně nepotvrzuje, může být projevem asymptomatického nosičství. U pacientů s meningokokovou sepsí a smíšenou formou onemocnění je akceptována i klinická diagnostika, pokud je klinický obraz typický a není prokázána jiná etiologie meningitidy nebo sepse.
Purulentní meningitidu potvrdí nález mléčně zkaleného likvoru. U pacientů se sepsí může být likvorový nález v normě nebo napodobovat aseptickou meningitidu.

Základní strategie léčby

Léčbu meningokokových onemocnění je možno rozdělit na úvodní léčbu a následnou léčbu zaměřenou na jednotlivé formy a jejich typické komplikace, viz Tab. 2. Neodkladná úvodní léčba zahrnuje triádu opatření: infúzní léčbu až resuscitaci oběhu, podání cefalosporinu 3. generace a adekvátní oxygenaci až umělou plicní ventilaci.(10, 12) Pokud onemocnění diagnostikuje lékař první linie, neodkladně kontaktuje dispečink zdravotnické záchranné služby pro přivolání posádky vozu rychlé lékařské pomoci (RLP). Podle svých možností lékař první linie zahajuje léčbu, zejména zajistí žilní linku, aplikuje krystaloidy a monitoruje životní funkce. Posádka vozu RLP doplňuje úvodní komplexní léčbu, kterou je schopna poskytnout až v rozsahu resuscitační péče. Praktičtí lékaři nejsou povinně vybaveni antibiotiky, proto podání antibiotik v přednemocniční péči spočívá na posádce vozu RLP.(9) Při diagnostice meningokokového onemocnění v nemocnici poskytuje úvodní léčbu v celém rozsahu příslušné oddělení. Pokud jsou pacienti překládáni na specializovaná pracoviště, je nezbytné nemocným poskytnout alespoň úvodní komplexní léčbu.

Tab. 2 – Základní strategie léčby meningokokového onemocnění

Letalitu meningokokových onemocnění rovněž snižuje kvalitní intenzívní a resuscitační péče, a proto je doporučena centralizace nemocných na jednotky intenzívní péče či anesteziologicko-resuscitační oddělení, která mají zkušenosti s ošetřováním pacientů s meningokokovým onemocněním a která jsou schopna zvládat časté komplikace ve spolupráci s odborníky z dalších oborů.(9) Posádka vozu RLP může převézt pacienty do spádového zařízení, případně přímo na specializovaná pracoviště zejména ve velkých nemocnicích.(13) Během primárního i sekundárního převozu a předávání pacientů na lůžková oddělení je nezbytné zajistit kontinuitu péče včetně zábrany prochladnutí pacienta.
Pokud je léčba zahájena při úvodních příznacích, může k vyléčení prakticky postačovat podání antibiotika, zatímco u pacientů s pokročilým onemocněním nemusí ani resuscitační péče zajistit přežití. Léčba meningokokových onemocnění se podstatně neliší od léčby sepse a purulentní meningitidy jiné etiologie, v ČR jsou pro léčbu meningokokových onemocněním vypracována samostatná doporučení.(13, 14, 15) Aktuální doporučení pro léčbu sepse je součástí monotematického Focusu, a proto jsou zmíněny jen některé okolnosti, které je vhodné respektovat při ošetřování pacientů s meningokokovým onemocněním.

Úvodní komplelexní léčba

Pokud je vysloveno podezření na meningokokové onemocnění, je nutno dodržet limit 30 minut pro poskytnutí úvodní léčby, jejíž základní body jsou následující:(9)

1. Zajištění periferní žíly, případně intraoseální vstup na méně postižené končetině, infúze krystaloidů, např. Ringerův roztok nebo roztok 0,9 % NaCl. V případě špatného prokrvení periferie, hypotenze a při jiných známkách šoku objemová resuscitace, při které se aplikuje během 20–30 minut dospělým 500–1000 ml krystaloidu, dětem 20 ml/kg krystaloidu. Podle klinického stavu se postup opakuje, případně se léčba doplňuje o vazopresory.

2. Cefotaxim intravenózně (v krajním případě intramuskulárně), u dospělých 3 g, u dětí 50–100 mg/kg. Jako alternativu možno použít ceftriaxon. Před podáním antibiotik se provádí odběr krve do hemokultury a odběr 2 ml srážlivé krve do sterilní zkumavky pro PCR diagnostiku.

3. Oxygenoterapie, např. inhalační podání kyslíku maskou, přibližně 5 litrů/minutu. Umělá plicní ventilace je indikována při trvající oběhové nestabilitě, při poruše vědomí a známkách těžké intrakraniální hypertenze.

Antibiotická léčba

Kauzální léčba meningokokových onemocnění je jednoduchá, antibiotika se podávají ve vysokých dávkách, léčba trvá 7–10 dnů, viz Tab. 3. Po průkazu meningokoků je možno změnit cefalosporin 3. generace na penicilin G, při alergii se užívá chloramfenikol.
Cefalosporin 3. generace byl zvolen pro úvodní léčbu proto, aby byla zajištěna léčba nejen meningokokových onemocnění, ale i dalších původců komunitní sepse a meningitidy u dětí a mladistvých (např. pneumokoky, streptokoky, hemofily a gramnegativní baktérie). Úvodní léčba není „riziková“ ani i u pacientů s petechiemi, které jsou indukovány kašlem či jinými vzácnějšími příčinami.

Tab. 3 – Kauzální léčba meningokokových onemocnění

Léčba meningokokové sepse

U pacientů s meningokokovou sepsí je léčba zaměřena na léčbu septického šoku a multiorgánového selhání. Už při zahájení léčby je nutné věnovat pozornost rozsáhlým sufúzím a ischémiím. Praktický postup může být obdobný jako při ošetření popálenin, tj. postižená končetina se nepoužívá pro zavádění periferních žilních a arteriálních katétrů, zvyšuje se poloha končetiny, zabraňuje se prochladnutí. V prvních dnech je možno raritně zvažovat chirurgické řešení úžinových syndromů, např. pro záchranu končetiny. Rozsáhlé sufúze a ischémie se ponechávají pokud možno co nejdéle bez chirurgického zásahu, aby došlo ke spontánní demarkaci nekrotických částí. Nekrektomie a amputace je vhodné provádět až u oběhově stabilních pacientů, přitom je nutné zvažovat nejen kosmetický, ale i funkční stav, což vyžaduje spolupráci lékařů z center pro léčbu popálenin, plastické chirurgie, ortopedie a rehabilitace.

U malé skupiny pacientů v kritickém stavu je nutno respektovat další závažnou okolnost. Během prvních dvou dnů, většinou už během několika hodin po přijetí, se může rozvinout pokročilé stadium DIC, které se projevuje krvácením z míst předchozích vpichů, spontánním krvácením do sliznic včetně spojivek (krvavé slzy), do kůže nebo vnitřních orgánů. Uvedení pacienti mají vysoké riziko úmrtí a vysoké riziko dalších komplikací, např. při zajišťování vstupů pro invazívní monitorování. Vyšetření koagulačních parametrů před invazívními zákroky musí být proto nezbytná je rovněž adekvátní substituce koagulačních faktorů před invazívními zákroky.(15) Léčba DIC se v současné době prakticky nepoužívá.(15, 16) Podání heparinu nebo nízkomolekulárního heparinu u dětí a mladistvých není součástí doporučených postupů, přesto se na některých pracovištích používají. Autor sdělení aplikuje pacientům s meningokokovým onemocněním malé dávky heparinu (100 j./kg/24 h) po dobu výsevu petechií s ukončením léčby v průběhu 24–48 hodin.

Vzácnou život ohrožující komplikací je aseptická perikarditida, která se rozvíjí většinou za týden od začátku onemocnění. Klinicky se může projevit zhoršením celkového stavu, dušností a nově vzniklou oběhovou nestabilitou. Mnohdy je nezbytná punkce perikardu nebo kardiochirurgický zákrok.
Ve stejném období vzniká poměrně často aseptická artritida, která postihuje jeden, vzácně i více kloubů. Jedná se o nezávažnou komplikaci, jejíž léčba spočívá v podání nesteroidních antiflogistik, jen někdy je nutná odlehčovací punkce kloubu ortopedem.

Léčba meningokokové meningitidy

U pacientů s meningokokovou meningitidou je nejdůležitější léčba nitrolební hypertenze, ale u oběhově nestabilních pacientů je prioritní stabilizace oběhu k zajištění adekvátní perfúze mozkem.(9, 17) Léčba nitrolební hypertenze zahrnuje zvýšenou polohu hlavy (u oběhově stabilních pacientů), podání manitolu, vzácně furosemidu, případně umělou plicní ventilaci. Manitol má výrazný antiedémový účinek, optimální je jedna nebo jen několik dávek, protože částečně přestupuje z krevního řečiště, čímž může fixovat edém mozku. Intubace a umělá plicní ventilace je indikována u pacientů s těžší poruchou vědomí, kteří promptně nereagují na úvodní dávku manitolu. Umělá plicní ventilace má zajistit adekvátní oxygenaci a zabránit vzniku hyperkapnie, která vede k vzestupu nitrolebního tlaku.(18) V České republice je dexametazon součástí platných doporučení pro léčbu pacientů s purulentní meningitidou.(14, 17, 19) Paušální podání dexametazonu u meningokokové meningitidy není všeobecně akceptováno, nebyl prokázán jednoznačný pozitivní efekt, autor sdělení dexametazon nepodává u pacientů s mírným průběhem onemocnění. Dexametazon se většinou aplikuje v dávce 0,15 mg/kg (u dospělých 10 mg) v intervalu 6 hodin po dobu 4 dnů, současně je indikována prevence stresového vředu.(20)

Výskyt lokálních nebo generalizovaných křečí zvyšuje riziko úmrtí pacientů a četnost neurologických komplikací. Pro úvodní léčbu křečí jsou indikována antikonvulzíva a antiepileptika. Pokud křeče přetrvávají, je vhodná umělá plicní ventilace s podáním barbiturátů, které snižují intrakraniální hypertenzi.(8) Rozsah neurologických komplikací může zmírnit rehabilitační léčba, přesto jsou mnohdy následky trvalé. Poměrně častou komplikací u dětí je rozvoj subdurální kolekce tekutiny, zejména na konci prvního týdne onemocnění, vzácnější je rozvoj hydrocefalu. Klinicky se uvedené komplikace mohou projevit vzestupem teplot, zhoršením vědomí, křečemi nebo ložiskovými neurologickými příznaky. Pro diagnostiku je optimální počítačová tomografie, při průkazu intrakraniálních komplikací je nezbytná spolupráce s neurochirurgem.(13, 15)

Vakcinace

Konjugované vakcíny proti meningokokům C (NeisVac C, Menjugate) zajišťují dlouhodobou ochranu ve všech věkových skupinách. Vakcíny jsou vhodné pro všechny děti a mladistvé, zejména před ukončením školní docházky. Očkování proti meningokokům C není dosud součástí očkovacího kalendáře v naší republice. Polysacharidová bivakcína (Meningococcal polysacharide vaccine A+C) je určena hlavně pro turisty cestující do oblastí, kde je vyšší výskyt onemocnění vyvolaných meningokoky A. Použití polysacharidové vakcíny s cílem očkovat proti séroskupině C není vhodné, imunita přetrvává krátkodobě, přibližně 3 roky, navíc očkování není účinné u dětí do 2 let věku.
Polysacharidové nebo konjugované tetravakcíny (A+C+Y+W135) jsou určeny hlavně pro turisty, kteří cestující do oblastí se zvýšeným výskytem onemocnění vyvolaných meningokoky A a W135. Konjugovaná tetravakcína (Menveo), která je dostupná v naší republice od podzimu 2010, je indikována pro vakcinaci dospělých a dětí od 11 let věku.
Vakcinace proti meningokokům B není nadále uspokojivě vyřešena, přesto vývoj nadále pokračuje, nejslibnější se jeví vakcíny připravené metodou reverzní vakcinologie. Dosud dostupné proteinové vakcíny, které jsou registrovány v některých zemích, nejsou pro ČR vhodné, neboť mají úzké spektrum a nezajišťují ochranu proti meningokokům B cirkulujícím na našem území.(21)

Profylaxe

Zdravým osobám, které byly v kontaktu s meningokokovým onemocněním (rodinní příslušníci, partneři, spolužáci atd.), se doporučuje omezení fyzické zátěže a nařizuje se lékařský dohled po dobu 1 týdne. Rizikovým kontaktům, což jsou děti a mladiství, osoby nad 65 let, osoby s respiračním onemocněním nebo imunodeficitem, se podává V-penicilin (při alergii makrolidy) v běžné dávce po dobu 7 dnů.(9) Jedná se o protektivní chemoterapii, která nevede k eradikaci nosičství, ale snižuje pravděpodobnost vzniku meningokokového onemocnění. Při ošetřování pacientů s meningokokovým onemocněním je riziko nákazy zdravotníků malé. Za rizikový kontakt se považuje resuscitace z úst do úst nebo potřísnění obličeje zdravotníka slinami či jinými sekrety pacienta při intubaci a dalším ošetřování. U zdravotníků s rizikovým kontaktem je rovněž nařízen lékařský dohled a nabídnuta shodná protektivní chemoterapie. Po ukončení ošetření pacienta s meningokokovým onemocněním postačí místnost pouze vyvětrat a běžnými dezinfekčními roztoky ošetřit místa potřísněná krví či jinými sekrety pacienta.


O autorovi: MUDr. Luděk Rožnovský, CSc.
Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika infekčního lékařství

e-mail: ludek.roznovsky@fnspo.cz

Ohodnoťte tento článek!