Meningokokové infekce

Klíčová slova Neisseria meningitidis • nákaza • klinické projevy • očkování Meningokokové infekce představují významné riziko život ohrožujících onemocnění. Průběh nemoci je obvykle perakutní, nejčastěji pod obrazem hnisavého zánětu mozkových blan a sepse. Jsou vyvolány některým z kmenů Neisseria meningitidis.

Etiopatogeneze

Neisseria meningitidis jsou aerobní gramnegativní diplokoky charakteru kávového zrna, nejsou pohyblivé a netvoří spóry. Je známo 13 sérotypů (A, B, C, D, H, I, K, L, W-135, X, Y, Z, 29E), většina onemocnění je vyvolaná sérotypy A, B, C, Y a W-135, které vyvolávají asi 95 % meningokokových nákaz (A a C bývají příčinou epidemií). V ČR se vyskytují nejvíce N. meningitidis typ B. V r. 1993 došlo ke vzestupu počtu nemocných a dominujícím agens byla N. meningitidis typ C:2a:P1,2 a P 1,5. Tento typ byl příčinou těžkého průběhu zejména meningokokových sepsí a meningitid se smrtností až 16 %.
Povrchové antigeny pouzdra zahrnují polysacharidy, fimbrie a lipooligosacharidy (LOS). Pouzdro chrání baktérie před protilátkami zprostředkovanou fagocytózou, meningokokové fimbrie se svými specifickými receptory umožňují kolonizaci nazofaryngu a produkce endotoxinu zprostředkuje řadu klinických příznaků. Patogen z místa kolonizace proniká do sousedních struktur, do krevního řečiště či CNS, při průniku do krevního řečiště pak metastaticky do dalších orgánů.

Epidemiologie

Onemocnění se může objevit v každém věku, více však bývají postiženy děti a adolescenti. Nákaza se přenáší vzdušnou cestou a zdrojem je nemocný nebo nosič. Nákaza však vyžaduje užší kontakt, ve vyšším riziku nákazy jsou osoby ve věku do 25 let, dále pacienti s asplenií, imunosuprimovaní, mladé osoby žijící v internátech a kolejích, hromadné akce s vyšší fyzickou zátěží (např. diskotéky), cestování do oblastí s endemickým výskytem infekčních meningokokových onemocnění (IMO) („meningitický pás“ v subsaharské Africe, pouť do Mekky). Inkubační doba je 1–8 dní. Incidence onemocnění se v 90. letech zvýšila na 2/100 000, v posledních letech klesla na 0,6/100 000 a úmrtnost klesla z 13 % na 8,9 %. Původcem IMO je v posledních letech N. meningitidis sérotyp B v 58,2 %.

Klinické projevy

1. Horečnatá meningokoková faryngitida může probíhat jako onemocnění neinvazívní nebo s tranzientní bakteriémií. Onemocnění připomíná streptokokovou faryngitidu, a pokud je léčena penicilinem, odeznívá bez komplikací a bez dalšího rozvoje komplikací.
2. Bakteriémie s rozvojem sepse je nejzávažnější meningokokové onemocnění. Závažný průběh, život ohrožující, perakutně probíhající meningokoková sepse s rozsáhlými krvácivými projevy do kůže, sliznic a orgánů ve formě petechií až sufuzí s rozvojem diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC), šoku s multiorgánovým selháním. I při adekvátní terapii končí některé případy smrtí během několika hodin pod obrazem WaterhouseovaFriderichsenova syndromu, septického šoku s rozsáhlým orgánovým krvácením včetně nadledvin.
3. Meningokoková purulentní meningitida může začínat jako typické horečnaté onemocnění, ale brzy, během několika málo hodin, se objeví kruté bolesti hlavy, vysoká horečka, zvracení, meningeální příznaky, rychle se rozvíjející porucha vědomí, případně i křeče, je výrazný červený dermografismus a zvýšená povrchová i hluboká citlivost. Jsou krvácivé projevy na kůži ve formě petechií až sufuzí. Onemocnění bývá provázeno rozsáhlým oparem. Jedná se o primární hnisavou meningitidu. Prognóza onemocnění závisí na včasnosti léčby. Meningokok může být zachycen jak z krve, tak z mozkomíšního moku.
4. Meningokoková pneumonie může až v 10 % provázet meningitidu nebo se vyskytovat samostatně. Objevuje se častěji u nákaz vyvolaných sérotypem Y.
5. Dalšími komplikacemi mohou být periferní cirkulační kolaps, gangrény akrálních částí, nervové postižení, myo- a perikarditida. Pro diagnózu je důležitá dokonalá aspekce pacienta při náhle vzniklém horečnatém onemocnění, aby nebyly přehlédnuty tvořící se petechie, které onemocnění provázejí. Pokles krevního tlaku (TK) je nepříznivým znamením. Dalším nepříznivým znamením je krátká anamnéza od vzniku horečky po vznik krvácivých projevů. Je důležité odeslat pacienta k hospitalizaci i při pouhém podezření na onemocnění. Při pouhém podezření na IMO zahajuje léčbu RZS již v přednemocniční péči, odebere hemokulturu a podá první dávku cefotaximu. Mikroorganismus lze zachytit z krve, mozkomíšního moku i faryngálního výtěru. V krevním obrazu může být leukocytóza či leukopenie (nepříznivé znamení), známky DIC.

Terapie

Lékem iniciální léčby je přednemocniční podání cefalosporinu 3. generace (cefotaxim). Po ověření etiologie a potvrzení diagnózy je lékem volby krystalický penicilin nitrožilně (Tab.) a samozřejmě komplexní intenzívní péče.

Profylaxe a prevence

V ohnisku nákazy se osobám v těsném kontaktu s nemocným s invazívním meningokokovým onemocněním podává protektivní chemoterapie, obvykle penicilin V, u dětí v dávce 3krát 250–500 mg v 8h intervalu, v případě přecitlivělosti se podávají makrolidy či cefalosporiny I. generace po dobu 5–7 dnů. U osob se zvýšeným rizikem onemocnění, např. pacientů s primární či sekundární asplenií či osob s deficitem komplementu, lze doporučit očkování. K dispozici je polysacharidová vakcína (A + C), která není vhodná pro děti mladší dvou let. Pro děti je k dispozici monovalentní konjugovaná vakcína (C) a v letošním roce 4valentní konjugovaná vakcína (A + C + Y + W135).
V přípravě je vakcína proti N. meningitidis B. Doporučuje se také očkovat při výjezdu do zemí, kde se meningokoková onemocnění vyskytují epidemicky. Pravidelně se v ČR očkovali branci při nástupu do vojenské služby. Očkuje se jednou dávkou a imunita po očkování polysacharidovou vakcínou je 3–5 let.

Literatura

MacLENNAN, JM., et al. Safety, immunogenicity, and induction of immunologic memory by a serogroup C meningococcal cojugate vaccines in infants: A randomised controlled trial. JAMA, 2000, 283, p. 2795–2801.
MILONOVICH, L. Meningococcemia. Epidemiology, pathophysiology, and management. J Pediatr Health Care, 2007, 117, p. 1061–1066.
MURRAY, PR., et al. Medical Microbiology. Mosby Elsevier, 2009, 6. vyd.
TROTTER, C., RAMSAY, M. Vaccination against meningococcal disease in Europe: Review and recommendations for the use of conjugate vaccines. FEMS Microbiol Rev, 2007, 31, p. 101–107.
Van DEUREN, M., et al. Update on meningococcal disease with emphasis on pathogenesis and clinical management. Clin Microbiol Rev, 2000, 13, p. 144–166.
WINSTEAD, JM., et al. Meningococcal pneumonia: Characterization and review of CASE seen over the past 25 years. Clin Infect Dis, 2000, 30, p. 87–95.
www.infekce.cz/standardy/MenPNPDP.pdf www.infekce.cz/standardy/ATBkonsens1DP.pdf e-mail: vilma.maresova@bulovka.cz

Tab. Dávkování penicilinu

Onemocnění Specifikace
meningokoková novorozenci
meningitida a sepse hmotnost
2 kg
novorozenci
hmotnost

2 kg

Jednotlivá Interval Délka podání
dávka
1 týden věku 25–50 kIU/kg 12 h do 1. týdne věku

1 týden věku 50 kIU/kg 8 h 10–14 dnů
1 týden věku 50 kIU/kg 8 h do 1. týdne věku

1 týden věku 50 kIU/kg 6 h 10–14 dnů

O autorovi| Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc. Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, I. infekční klinika Katedra infekčních nemocí IPVZ, Praha

Ohodnoťte tento článek!