Metabolická kostní nemoc u chorob gastrointestinálního traktu

Metabolická kostní nemoc může komplikovat řadu chronických chorob trávicího traktu. Delší dobu může probíhat asymptomaticky a projevit se až některou závažnou komplikací, především frakturami. Nejčastějším typem metabolické kostní nemoci komplikujícím choroby gastrointestinálního traktu je sekundární osteoporóza, osteomalacie je méně častá. Přestože je metabolická kostní nemoc léčitelná, primárním přístupem musí být prevence.

Klíčová slova

metabolická kostní nemoc • osteopenie • osteoporóza • osteomalacie • malabsorpce • malnutrice • choroby gastrointestinálního traktu

Summary

Metabolic bone disease can complicate a broad spectrum of gastrointestinal disorders. It may be silent for a long time and a serious complication (mostly fractures) can be its first clinical manifestation. Secondary osteoporosis is the most common type of metabolic bone disease in gastrointestinal illness, osteomalacia is less frequent. Metabolic bone disease is treatable, nevertheless its prevention must be the primary approach.

Key words

metabolic bone disease • osteopenia • osteoporosis • osteomalacia • malabsorption • malnutrition • gastrointestinal illness

Metabolická kostní nemoc je závažnou komplikací řady chronických chorob trávicího traktu. Malasimilace, malnutrice, zánět, popřípadě abnormální metabolismus provázející gastrointestinální onemocnění spolu s farmakoterapií mohou vést k závažnému kostnímu postižení. Kouření, nadměrná konzumace alkoholu či nápojů obsahujících kofein a/nebo involuce u starších pacientů mohou být dalšími zhoršující faktory.

Metabolická kostní nemoc je nedostatečně včas diagnostikována, protože je na ni málo pomýšleno. Může probíhat latentně nebo symptomatologie může být skryta v obtížích připisovaných gastrointestinálnímu onemocnění. Projevit se může až některou závažnou komplikací, především frakturami. Nejčastějším typem metabolické kostní nemoci komplikujícím choroby gastrointestinálního traktu je sekundární osteoporóza, osteomalacie je méně častá. Osteoporóza a osteomalacie se mohou kombinovat. Ostatní varianty kostního postižení jsou vzácné.(1)

Onemocnění žaludku

Achlorhydrie snižuje ionizaci, tedy i rozpustnost anorganických kalciových solí. Následkem je snížené vstřebávání vápníku v tenkém střevě. Stav lze částečně korigovat příjmem kalciové suplementace spolu s normální potravou (neužívat kalciové preparáty nalačno).

Stavy po operacích žaludku

Nejen resekční výkony na žaludku, ale vzácněji také vagotomie s pyloroplastikou mohou být následně komplikovány metabolickou kostní nemocí. Osteomalacií je postiženo až 10–20 % pacientů, prevalence osteopenie je až 55 %. U resekcí Billroth II nebo Roux-en-Y je příčinou malabsorpce kalcia anatomický bypass (obejití duodena, které je hlavním místem vstřebávání vápníku). U resekcí Billroth I je příčinou sníženého vstřebávání kalcia urychlený tranzit duodenem a orálním jejunem. Malabsorpce vitamínu D je podmíněna urychlenou pasáží tenkým střevem. Přídatným faktorem je intolerance laktózy. Resekční operace žaludku vedou ke snížené koncentraci kalcitoninu (který inhibuje osteoklasty). Význam hypergastrinémie pro následný vznik metabolické kostní nemoci nebyl dosud dořešen.(2, 3, 4)

Celiakie

Celiakie (celiakální sprue, gluten-senzitivní enteropatie) je difúzní autoimunitní zánětlivé onemocnění tenkého střeva (primární malabsorpční syndrom). Patří mezi nejčastější gastroenterologické choroby vůbec, prevalence v České republice se odhaduje na 0,5 %. Celiakie je správně a včasně diagnostikována jen asi u 15 % osob. Choroba může probíhat bezpříznakově nebo oligosymptomaticky a metabolická kostní nemoc může být prvním klinicky zřetelným projevem celiakie. Metabolickou kostní nemoc má až 80 % pacientů.

Může se jednat o osteopenii, sekundární osteoporózu i osteomalacii. Kombinace osteoporózy a osteomalacie se označuje jako metabolická osteopatie (ta je častá: v 50–70 % případů neléčeného onemocnění). Hlavní příčinou je malabsorpce kalcia a porucha vstřebávání a metabolismu vitamínu D (steatorea se ztrátou vitamínů rozpustných v tucích). Na negativní kalciové bilanci se dále podílejí ztráty vápníku gastrointestinálním traktem (pankreatická a tenkostřevní sekrece, nevstřebatelná mýdla – vazba kalcia na nevstřebané mastné kyseliny).

Poškozené enterocyty sníženě reagují na 1,25-dihydroxy-vitamín D3, což dále prohlubuje snížené vstřebávání vápníku. Vysoká sérová koncentrace 1,25-dihydroxy-vitamínu D3 zvyšuje aktivitu 24-hydroxylázy, a tím snižuje zásoby vitamínu D. Zásoby vitamínu dále snižuje kalbindin, jehož syntéza je u celiakie redukována. Malnutrice a deficit zinku přispívají ke snížené tvorbě IGF-I (insulin-like growth factor I), důležitého stimulátoru osteoblastů.

Navíc pravděpodobně dochází k přímé interferenci glutenu s kalciem a vitamínem D ve střevním luminu.(1, 5) Prozánětlivé cytokiny (interleukin 1, tumor nekrotizující faktor alfa a interleukin 6) negativně ovlivňují kostní homeostázu tím, že zvyšují aktivitu osteoklastů a tlumí jejich apoptózu.(6, 7) Hypokalcémie, hypokalémie a metabolická alkalóza se mohou projevit parestéziemi, svalovými spazmy až tetanií. Sekundární hyperparatyreóza je častá, je především důsledkem deficitu vitamínu D (ne vždy však preventivní podávání vitamínu D této komplikaci zabrání).

Terciární hyperparatyreóza je vzácná. Pro léčbu celiakie je rozhodující striktní bezlepková dieta. Kostní denzita se zlepšuje již v prvním roce striktní bezlepkové diety, tedy v době, kdy dosud přetrvává vilózní atrofie sliznice tenkého střeva. Vzhledem k tomu, že prevalence celiakie je až 15krát vyšší u osob s osteoporózou ve srovnání se všeobecnou populací, někteří autoři doporučují cílený screening celiakie u pacientů s metabolickou kostní nemocí.(7, 8, 9)

Idiopatické střevní záněty (Crohnova choroba a ulcerózní kolitida)

Idiopatické střevní záněty, především Crohnova choroba, jsou nejlepším příkladem, jak komplexní a složitá je problematika metabolické kostní nemoci u chorob gastrointestinálního traktu.(10)

Crohnova choroba

Metabolická kostní nemoc je u Crohnovy choroby častá, sníženou kostní hmotu má asi třetina nemocných, riziko fraktury obratlů je vyšší o 75 %, riziko fraktur krčku femuru o 60 % ve srovnání se všeobecnou populací. V patogenezi se uplatňují porucha vstřebávání a/nebo metabolismu vitamínu D, malabsorpce kalcia a dalších stavebních složek kosti (účast na metabolismu vápníku a fosfátů), hormonální poruchy, ale i snížená fyzická aktivita, kouření (jako samostatný rizikový faktor u žen) a v neposlední řadě také systémová terapie glukokortikosteroidy.(2, 11, 12)

Porucha vstřebávání a/nebo metabolismu vitamínu D Deplece vitamínu D je u Crohnovy choroby komplexní. Snížený je zpravidla jak dietní přísun, tak i vstřebávání a metabolismus D vitamínu. Syntéza 1,25-dihydroxy-vitamínu D3 je v ledvinách nedostatečná. Enterohepatické ztráty jsou vyšší. Významnou položkou může být i absence slunění, tu mnohdy doporučí i lékař (pro fotosenzibilizující efekt salazopyrinu). Uvolňování parathormonu bývá inhibováno, důsledkem skeletální a renální rezistence k parathormonu jsou insuficientní tvorba 1,25-dihydroxy-vitamínu D3, snížená osteoblastická aktivita a zvýšená kostní fragilita.

Malabsorpce kalcia a magnézia Snížená dostupnost a využitelnost vápníku jsou způsobeny několika faktory. Především to je nízký dietní příjem kalcia a jeho malabsorpce. Deficit laktázy nebo laktózovou intoleranci má polovina nemocných, vstřebávání vápníku nepříznivě ovlivňuje také rozsah zánětlivého postižení a/nebo resekce tenkého střeva, steatorea a nedostatek žluče (při hepatobiliárních komplikacích). Samostatnou položku v negativní kalciové bilanci tvoří hyperkalciurie. Souběžná je zpravidla i malabsorpce magnézia. Intracelulární depleci hořčíku má 40 % nemocných s Crohnovou chorobou.(1, 5)

Modifikující faktory

Negativní vliv na kostní metabolismus má proteino-energetická malnutrice. Prozánětlivé cytokiny uvolňované do systémového oběhu v rámci základního onemocnění (interleukin-1, interleukin-6 a tumor nekrotizující faktor alfa) stimulují osteoklasty (a tím zvyšují kostní resorpci) a přispívají ke zvýšené apoptóze osteoblastů. Ve výsledné kostní bilanci se nepříznivě může uplatnit také chronický deficit zinku (alkalická fosfatáza je Zn-dependentní enzym).

Samostatným rizikovým faktorem je kouření. Crohnova choroba (na rozdíl od ulcerózní kolitidy) je spojena s kuřáctvím.(13) U Crohnovy choroby mají kuřáci vyšší klidový energetický výdej než nekuřáci, horší stav výživy, četnější komplikace, častější refrakterní a kortikodependentní formy onemocnění, vyšší perioperační morbiditu a vyšší frekvenci pooperačních recidiv. Kouření je samostatný rizikový faktor rekurence Crohnovy choroby (zejména farmakologicky navozené remise). Metabolické účinky kouření se uplatňují i u zdravých osob, kuřáci mají v průměru nižší hmotnost než nekuřáci.

Za metabolický účinek je zodpovědný nikotin. Způsobuje zvýšený energetický výdej, zvýšený výdej katecholaminů a tyreoidálních hormonů a snížený výdej inzulínu.(14) V rámci komplexní patogeneze se mohou nepříznivě uplatnit i vlivy hormonální (pituitární dysfunkce, primární nebo sekundární amenorea, menopauza, hypogonadismus, snížená sekrece kalcitoninu). Modifikujícími faktory jsou i doba trvání Crohnovy choroby, stupeň malasimilace, typ, lokalizace a rozsah postižení a přítomnost dalších rizikových faktorů.

Samostatnou problematiku tvoří totální parenterální výživa a podání heparinu. I když obsah aluminia v přípravcích pro parenterální výživu byl již před časem vyřešen, některé další metabolické aspekty zůstávají (stopové prvky, acetát, fosfor). Část pacientů léčených úplnou parenterální výživou má dlouhodobě nízkou fyzickou aktivitu. Negativní roli sehrává nepochybně také systémová léčba glukokortikosteroidy.

Tento nepříznivý účinek je závislý jak na délce terapie, tak i kumulativní dávce kortikoidů. Systémové glukokortikosteroidy negativně ovlivňují proliferaci, diferenciaci a maturaci osteoblastů a přímo aktivují osteoklasty. Kortikoidy negativně ovlivňují metabolismus vitamínu D, zvyšují citlivost na parathormon a mají přímý efekt na gonády. Přímým účinkem snižují vstřebávání kalcia ze střeva a zvyšují kalciurii.(12, 15, 16)

Ulcerózní kolitida

Také u ulcerózní kolitidy je příčina metabolické kostní nemoci multifaktoriální (viz výše), na rozdíl od Crohnovy choroby však odpadají negativní vlivy malabsorpce, malnutrice a kouření. Proto je také kostní postižení u ulcerózní kolitidy méně časté a méně závažné (většinou se jedná o osteopenii).(16, 17)

Syndrom krátkého střeva

Rozsáhlé resekční výkony na tenkém střevě vedou k rozvoji malabsorpčního syndromu v důsledku zmenšení resorpční plochy, a tím pádem nedostatečné doby kontaktu tráveniny s resorpčním epitelem. V krajním případě dojde ke vzniku syndromu krátkého střeva, který je kromě malabsorpce živin charakterizován dále malabsorpcí vody a minerálů. Metabolická kostní nemoc je častou komplikací, může se vyvinout jak osteoporóza, tak i osteomalacie. Patogeneze je multifaktoriální, uplatňují se snížené vstřebávání kalcia a vitamínu D, porucha vstřebávání solí žlučových kyselin ze střeva, deficit laktázy, tendence k metabolické acidóze, hyperkalciurie a malnutrice. Zhoršujícím faktorem je syndrom bakteriálního přerůstání v tenkém střevě. Důležitá je dietní restrikce oxalátů (které jsou silným inhibitorem vstřebávání kalcia).(1)

Ostatní malabsorpční syndromy

Také ostatní malabsorpční syndromy jsou spojeny s častějším výskytem metabolické kostní nemoci. V patogenezi se uplatňují především poruchy vstřebávání a/nebo metabolismu vitamínu D, malabsorpce kalcia a malnutrice. Může vzniknout jak osteoporóza, tak i osteomalacie. Deficit laktázy může být vrozený nebo získaný. Laktáza je enzym kartáčového lemu enterocytů, který hydrolyzuje laktózu na glukózu a galaktózu.

Laktóza podporuje vstřebávání kalcia ze střeva nezávisle na vitamínu D a podporuje také osifikaci osteoidu. Laktáza je nejcitlivějším enzymem tenkého střeva k poškození. To provází řadu onemocnění tenkého střeva (celiakie, Crohnova choroba, lamblióza aj.). Při deficitu laktázy se rozvíjí laktózová intolerance se snížením vstřebávání kalcia a rozvojem osteoporózy nebo osteomalacie. Je chybou, pokud se při laktózové intoleranci omezí příjem i nízkolaktózových mléčných produktů, a tím se sníží dietní příjem kalcia.

Primární biliární cirhóza a primární sklerozující cholangitida

Cholestatické chronické jaterní choroby jsou komplikovány metabolickou kostní nemocí asi ve 30 % případů (většinou se jedná o osteoporózu, osteomalacie je u těchto chorob vzácná). Kostní postižení u primární biliární cirhózy je častější a těžší než u primární sklerozující cholangitidy. Patogeneze není beze zbytku objasněna. Sérové koncentrace kalcia a vitamínu D jsou většinou normální. Předpokládá se, že toxiny a metabolické produkty spojené s cholestázou zabraňují normální funkci osteoblastů. Ve většině případů se jedná o osteoporózu s nízkým obratem (low-turnover osteoporosis), kostní resorpce je normální nebo mírně snížená, novotvorba kosti je inhibována.(18, 19)

Ostatní choroby jater

Metabolická kostní nemoc (zejména osteopenie a osteoporóza) jsou častým klinickým problémem také necholestatických chronických jaterních chorob. Prevalence je 5–50 % podle typu jaterního onemocnění. V patogenezi se uplatňují proteino-energetická malnutrice, deficit vitamínu D a hypogonadismus. U chronických hepatopatií bývá snížená jaterní syntéza IGF-1 a osteoprotegerinu. Přídatnými rizikovými faktory mohou být farmakoterapie (glukokortikosteroidy, metotrexát, kličková diuretika), renální tubulární acidóza, alkoholismus a deficit vitamínu K.(1)

Pacienti s alkoholickou jaterní cirhózou mají tendenci ke vzniku osteoporózy s nízkým obratem (low-turnover osteoporosis).(5) Jako jaterní osteodystrofie se označuje kostní porucha u pokročilého jaterního onemocnění. Je charakterizována nízkými sérovými koncentracemi albuminu, 25-hydroxy-vitamínu D3 a 1,25-dihydroxy-vitamínu D3. V játrech je snížena syntéza proteinu vázajícího vitamín D, který je nezbytný pro transport 25-hydroxy-vitamínu D3 do ledvin.(5)

Chronická pankreatitida

Chronická pankreatitida s těžkou exokrinní pankreatickou insuficiencí má ve dvou třetinách případů prokazatelnou osteopenii nebo osteoporózu. Kouření, nadměrná konzumace alkoholu a hypogonadismus jsou přídatnými zhoršujícími faktory.(1)

Cystická fibróza

Děti a adolescenti s cystickou fibrózou mají v průměru o 20 % nižší mineralizaci skeletu ve srovnání se stejně starými zdravými osobami. Podkladem pro rozvoj metabolické kostní nemoci je maldigesce při exokrinní pankreatické insuficienci a abnormality v metabolismu solí žlučových kyselin.(1)

Malnutrice, poruchy příjmu potravy a dietní vlivy

Proteino-energetická malnutrice provází řadu gastrointestinálních chorob. Není-li malnutrice korigována, vede k metabolické kostní nemoci. Následné riziko fraktur koreluje s nízkým energetickým příjmem, hypalbuminémií a sníženou svalovou silou. Metabolická kostní nemoc těsně koreluje také s indexem tělesné hmotnosti. Ztráta 10 % tělesné hmotnosti vede ke ztrátě 1–2 % kostní hmoty. Zejména u mentální anorexie je metabolická kostní nemoc dobře doložena. Kostní změny však vznikají poměrně pomalu, k patologickým frakturám dochází za 7–15 let po vzniku onemocnění.

Nízký příjem bílkovin potravou ( 300 mg) při současně nízkém přívodu kalcia potravou zvyšuje kalciurii a prohlubuje kostní ztráty (zejména u postmenopauzálních žen). Dostatečný přívod kalcia tento efekt kofeinu eliminuje.

Také normální metabolismus ostatních minerálů je kostní metabolismus důležitý. Magnézium pozitivně ovlivňuje remodelaci kostí a je důležité pro správnou funkci parathormonu. Pro udržení normální magnezémie je mimo jiné nezbytná korekce deplece natria. Na druhou stranu však vysoký příjem kuchyňské soli potravou vede k hyperkalciurii. Zejména u syndromu krátkého střeva je udržení vodní a minerálové rovnováhy obtížné (vyšší přívod NaCl je u těchto pacientů nezbytný).(1, 5) Problematika vitamínu D je podrobně probrána na jiném místě v tomto čísle časopisu.(20)

U nemocných s perniciózní anémií bylo doloženo, že deficit vitamínu B12 je spojen se zvýšeným rizikem osteoporózy patologických fraktur. K poruše kostního metabolismu vedou všechny stavy spojené s deficitem vitamínu B12 (autoimunitní gastritida, defekty R-proteinu, exokrinní pankreatická insuficience, poruchy vstřebávání v terminálním ileu, stavy po resekcích terminálního ilea, syndrom bakteriálního přerůstání, parazit škulovec – Dibothriocephalus latus). Nedořešenou otázkou je, zda dlouhodobé podávání inhibitorů protonové pumpy může negativně přispět k deficitu vitamínu B12.

Deficit vitamínu K (včetně chronické warfarinizace) negativně ovlivňuje kvalitu kostní tkáně na úrovni mikroarchitektoniky. Je spojen s abnormální aktivací kostní matrix a sníženou funkcí osteoblastů. Suplementace vitamínu K při jeho deficitu vede ke snížení rizika patologických fraktur. Dlouhodobé podávání vysokých dávek vitamínu A (retinolu) vede k hyperkalciurii, osteoporóze a zvýšenému riziku patologických fraktur.(5)

Transplantace jater a tenkého střeva

Transplantace jater je spojena s rizikem rozvoje metabolické kostní nemoci v časném posttransplantačním období (v prvních 3–6 měsících). Až 35 % pacientů utrpí v prvním roce po transplantaci jater frakturu. Patogeneze není beze zbytku objasněna, glukokortikosteroidy a další imunosupresní léčbou je možno kostní změny vysvětlit jen zčásti. Po prvním roce se kostní denzita začne zlepšovat a riziko fraktur klesá.(1) Transplantace tenkého střeva se častěji provádí současně s transplantací jater (výsledky a prognóza jsou lepší ve srovnání s transplantací pouze tenkého střeva). Příčiny kostních poruch jsou dány transplantací jater, imunosupresní léčbou a dlouhodobou totální parenterální výživou.(5)

Bariatrická chirurgie

Chirurgická léčba morbidní obezity (bariatrická chirurgie) je spojena s riziky závažných komplikací. Tyto chirurgické zákroky je možno rozdělit na restriktivní (gastrické bandáže), navozující malabsorpci (jejuno-ileální bypass), a smíšené (Roux-en-Y žaludeční bypass). Metabolická kostní nemoc může vzniknout v důsledku malabsorpce, malnutrice a/nebo dietní restrikce (nižší dietní příjem kalcia). Rozvoj kostního onemocnění může být velmi rychlý (již po několika měsících).(21)

Léky indukované poruchy kostního metabolismu

Řada léků používaných v terapii chorob gastrointestinálního traktu může mít negativní vliv na kostní metabolismus. Jsou to především glukokortikosteroidy, imunosupresiva (metotrexát, cyklosporin A, takrolimus), antacida obsahující aluminium, cytokiny, heparin a kličková diuretika.(1, 2, 22) Problematika glukokortikosteroidy indukované osteoporózy je detailně probrána na jiném místě v tomto čísle časopisu.(23) Totální parenterální výživa má negativní vliv na kostní metabolismus. Podkladem je hyperkalciurie. V minulosti byly další příčinou malá množství aluminia v roztocích (při použití proteinových lyzátů).

Po jejich odstranění je negativní účinek parenterální výživy menší. Hyperkalciurie je vysvětlována zvýšenou glomerulární filtrací, u dlouhodobé parenterální výživy se po čase dosáhne nové homeostázy mírně zvýšenou sekrecí parathormonu. Na hyperkalciurii se dále spolupodílí také složení parenterální výživy a rychlost jejího podání. V úvodu totální parenterální výživy by denní dávky kalcia a magnézia měly být 15 mmol, poměr kalcia a fosfátů 1 : 2, vitamín D 200 IU a po úpravě deplece viscerálních proteinů nižší dávky aminokyselin (1 g/kg/den). V další fázi je třeba složení individualizovat na základě bilancování.

Ostatní metabolické kostní poruchy

Avaskukulární nekróza (osteonekróza, aseptická nekróza, osteochondritis dissecans, ischemická nekróza) hlavice kosti stehení je komplikací dlouhodobé léčby glukokortikosteroidy, zejména po transplantacích. Hypertrofická osteoartropatie je syndrom charakterizovaný abnormální proliferací kůže a kostní tkáně dolních končetin. Asi v 5 % komplikuje cystickou fibrózu a vzácně idiopatické střevní záněty. Může být provázena sakroileitidou nebo spondylitidou.

Hepatobiliární rachitida je kostní komplikací chronických jaterních onemocnění u dětí. Osteoskleróza je vzácnou komplikací chronické virové hepatitidy C u dospělých. Kromě lebky mohou být postiženy všechny kosti. Podkladem je alterace IGF-I a IGF-II nebo jejich vazebných proteinů, které mají velký anabolický efekt a stimulují osteoblasty. Kostní obrat je vysoký, kostní denzita je zvýšena až trojnásobně. Onemocnění se projeví bolestmi, především předloktí a stehen.(1)

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Diagnostika má několik důležitých oblastí. Nelze opomenout zevrubnou anamnézu a pečlivé fyzikální vyšetření. Vlastní diagnostika je zaměřena na základní gastroenterologické onemocnění, na metabolickou kostní nemoc a na identifikaci komplikací. Laboratorní vyšetření zahrnují základní hematologické a biochemické vyšetření, testy k posouzení aktivity a/nebo tíže gastroenterologického onemocnění, vyšetření stavu výživy a vlastní vyšetření metabolické kostní nemoci.

Metabolický panel zahrnuje vyšetření kalcia a fosforu (včetně výdeje močí), acidobazie a vyloučení koincidujícího onemocnění štítné žlázy, příštítných tělísek a ledvin. Klíčové je vyšetření parathormonu (iPTH – intact parathyroid hormone), 25-hydroxy-vitamínu D3 a 1,25-dihydroxy-vitamínu D3. Z biochemických kostních markerů se vyšetřují deoxypyridinolin, hydroxyprolin, propeptidy kolagenu I, Na C-terminální telopeptidy, kostní izoenzym alkalické fosfatázy a osteokalcin.(1, 22, 24)

Laboratorní diagnostika metabolické kostní nemoci je detailně probrána v jiné publikaci.(24) Kostní denzitometrie (DEXA – dual energy X-ray absorptiometry) je nejdůležitějším vyšetřením pro určení minerálové denzity kostní tkáně. Za normální se považuje hodnota, která se neliší o více než jednu směrodatnou odchylku od normální hodnoty (odpovídající pohlaví, věku a rase). Osteopenie představuje snížení kostní denzity v rozmezí 1–2,5 směrodatných odchylek a osteoporóza má snížení větší než 2,5 směrodatné odchylky od příslušné normální hodnoty (T-skóre u dospělých, Z-skóre u dětí).

Mezi hlavní přednosti tohoto vyšetření se považují minimální radiační zátěž (

Léčba metabolické kostní nemoci musí být komplexní. Zásadní je terapie základního gastroenterologického onemocnění a nutriční intervence (parenterální nebo – je-li možno – raději enterální výživou). Pokud to je možné, je třeba vysadit glukokortikosteroidy. Pacienti musí přestat kouřit, pít alkohol a musí začít pravidelně cvičit. Vlastní osteologická léčba zahrnuje dietní poradenství, příjem přiměřeného množství kalcia a vitamínu D. Další farmakoterapii k inhibici kostní resorpce a stimulaci kostní novotvorby je třeba individualizovat podle konkrétního gastroenterologického onemocnění a tíže a typu kostního postižení (bisfosfonáty, raloxifen, kalcitonin, thiazidová diuretika a rekombinantní lidský parathormon).

Prognóza

Prognóza metabolické kostní nemoci je závažná. Je dána základním gastroenterologickým onemocněním (možností jeho léčebného ovlivnění), dále typem a tíží kostního postižení a jejich komplikacemi. Fraktury jsou významnou příčinou invalidizace nemocných. Například pouze 40 % pacientů po fraktuře krčku femuru dosáhne funkčního stavu před úrazem, většina ostatních trpí bolestmi a má různý stupeň snížené soběstačnosti.

Fraktura krčku femuru je spojena s nárůstem mortality o 10–20 % během jednoho roku.(25) Další komplikace metabolické kostní nemoci (sekundární nebo terciární hyperparatyreóza) prognózu dále zhoršují. Nicméně celková prognóza se v posledních dvou dekádách výrazně zlepšila, a to jak díky dostupné časné diagnostice (DEXA), tak i novým možnostem léčebné intervence.

Závěr

Metabolická kostní nemoc je častou komplikací chronických chorob gastrointestinálního traktu. Často je nedostatečně diagnostikována. Přestože je metabolická kostní nemoc léčitelná, primárním přístupem musí být prevence. Kromě terapie základního onemocnění je zásadně důležitá identifikace přídatných rizikových faktorů a jejich odstranění nebo alespoň redukce. Včasné zahájení terapie metabolické kostní nemoci musí být esenciální složkou každodenní gastroenterologické praxe. Práce vznikla v rámci řešení výzkumného záměru MZO 00179906.

1Prof. MUDr. Jan Bureš, CSc.,2prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc.1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, 2. interní klinika1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Subkatedra gastroenterologie2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Ústav klinické biochemie a diagnostikye-mail: bures@lfhk.cuni.cz


Literatura

1. KHOKHAR, AS., SEIDNER, DL. Metabolic bone disease in gastrointestinal illness. In BUCHMAN, AL. (Ed.), Clinical Nutrition in Gastrointestinal Disease. Thorofare : Slack, 2006, p. 153–164.

2. LIPKIN, EW. Metabolic bone disease in gut diseases. Gastroenterol Clin N Am, 1998, 27, p. 513–523.

3. PALIČKA, V. Žaludek a metabolismus kostní tkáně. Vnitř Lék, 2003, 49, s. 166–167.

4. PAYER, J. JR., ŠTEŇOVÁ, E., KILLINGER, Z., et al. P. Metabolické zmeny u pacientov po parciálnej resekcii žalúdka. Vnitř Lék, 2003, 49, s. 194–199.

5. WILLIAMS, SE., SEIDNER, DL. Metabolic bone disease in gastrointestinal illness. Gastroenterol Clin N Am, 2007, 36, p. 161–190.

6. BLAHOŠ, J. Vztah mezi osteoporózou a celiakií – editorial. Vnitř Lék, 2007, 53, s. 1241–1242.

7. KUBINCOVÁ, Ľ., PAYER, J., KILLINGER, Z., et al. Celiakia – častá príčina „idiopatickej osteoporózy“ premenopauzálnych a včasně postmenopauzálnych žien. Vnitř Lék, 2007, 53, s. 1296–1302.

8. PALIČKA, V. Celiakie a osteoporóza – je vazba natolik těsná, že vyžaduje akci? Vnitř Lék, 2007, 53, s. 1243–1244.

9. STENSON, WF., NEWBERRY, R., LORENZ, R., et al. Increased prevalence of celiac disease and need for routine screening among patients with osteoporosis. Arch Intern Med, 2005, 165, p. 393–399.

10. BARTRAM, SA., PEASTON, RT., RAWLINGS, DJ., et al. Multifactorial analysis of risk factors for reduced bone mineral density in patients with Crohn’s disease. World J Gastroenterol, 2006, 12, p. 5680–5686.

11. BUREŠ, J., PALIČKA, V., PLÍŠKOVÁ, L., et al. Bone metabolism and remodelling in Crohn’s disease. Gut, 1996, 39, Suppl. 3, A168.

12. RODRÍGUEZ-BORES, L., BARAHONA-GARRIDO, J., YAMAMOTO-FURUSHO, JK. Basic and clinical aspects of osteoporosis in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol, 2007, 13, p. 6156–6165.

13. BUREŠ, J., FIXA, B., KOMÁRKOVÁ, O., FINGERLAND, A. Non-smoking: a feature of ulcerative colitis. Br Med J, 1982, 285, p. 440.

14. BUREŠ, J., HORÁČEK, J., DAVIDOVÁ, M., KRÁL, B., PIDRMAN, V. Klidový energetický výdej u kuřáků a nekuřáků s Crohnovou chorobou. Čas Lék čes, 1995, 134, s. 240–242.

15. BUREŠ, J. Malnutrice u Crohnovy choroby. In BUREŠ, J. a kol. Gastroenterologie 2006. Collectio novissima. Praha : Triton, 2006. s. 239–253.

16. ROSEN, HN. Metabolic bone disease in inflammatory bowel disease. UpToDate, vol 16.2. Welleysley, 2008. www.uptodate.com

17. HUORKA, M., PAYER, J., ĎURIŠ, I., et al. P. Kostné zmeny pri ulcerativnej kolitíde. Vnitř Lék, 1997, 43, p. 214–216.

18. FLAMM, S., KAPLAN, MM. Metabolic bone disease in primary biliary cirrhosis. UpToDate, vol 16.2. Welleysley, 2008. www.uptodate.com

19. SILVEIRA, MG., LINDOR, KD. Clinical features and management of primary sclerosing cholangitis. World J Gastroenterol, 2008, 14, p. 3338–3349.

20. BLAHOŠ, J. Vitamín D a choroby kostí. Postgrad Med, 2009, 11, č. 1, s. 76–78.

21. MUN, EC., TAVAKKOLIZADEH, A. Complications of bariatric surgery. UpToDate, vol 16.2. Welleysley, 2008. www.uptodate.com

22. MENKES, CJ. Clinical manifestation and etiology of osteomalacia. UpToDate, vol 16.2. Welleysley, 2008. www.uptodate.com

23. PALIČKA, V. Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza. Postgrad Med, 2009, 11, č. 1, s. 95–97.

24. PALICKA, V., JABOR, A., FRIEDECKY, B., ZIVNY, P. Selected markers of bone biochemistry. Adv Clin Chem, 2000, 35, p. 255–294.

25. LEWIECKI, EM. Overview of dual-energy X-ray absorptiometry. UpToDate, vol 16.2. Welleysley, 2008. www.uptodate.com Další rozsáhlá literatura u autorů.

Ohodnoťte tento článek!