Metabolické komorbidity v graviditě a diabetes

Souhrn

Kromě důležitosti kompenzace pregestačního i gestačního diabetu během gravidity je v poslední době zdůrazňován i význam dyslipidémie, hypertenze a obezity v graviditě diabetiček i nediabetiček. Predikují totiž další porodnické komplikace a ovlivňují i další rizika matky po porodu a celý další život dítěte. Velmi důležitá je tak úprava hmotnosti před graviditou, korekce váhového vzestupu v graviditě a kromě léčby diabetu v graviditě i důsledná léčba hypertenze a suplementace vitamínem D.

Klíčová slova metabolický syndrom • komplikace gravidity • obezita • hypertenze • výživa těhotných • vitamín D

Summary

Svacina, S. Metabolic comorbidities during pregnancy and diabetes Apart from the importance of management of pre-gestational and gestational diabetes during pregnancy, there has lately also been stressed out the significance of dyslipidemia, hypertension and obesity during pregnancy, in both diabetics and non-diabetics. That is because these factors serve as predictors of further complications and also influence further risks to the mother following childbirth, as well as the child's whole life. It is thus very important to adjust body weight prior to pregnancy, properly manage the weight increase during pregnancy and to not only treat diabetes during pregnancy, but to rigorously treat hypertension as well as to administer vitamin D supplements.

Key words metabolic syndrome • complications of pregnancy • obesity • hypertension • nutrition during pregnancy • vitamin D

Problematice metabolických komorbidit těhotných dominuje diabetes – ať vzniklý před graviditou (pregestační), tak vzniklý za gravidity (gestační). Tato onemocnění těhotných, na rozdíl od některých dále uvedených, umíme snadno léčit inzulínem. K metabolickým komorbiditám gravidních patří také další složky metabolického syndromu – např. obezita, dyslipidémie či hypertenze. Specifickou problematikou je výživa gravidních a problematika nutričních deficitů.

Dyslipidémie v graviditě

Za všechny metabolické komplikace těhotných nemůže jen hyperglykémie.(1) Vyšší glykémii jsou připisovány potraty, malformace plodu, makrosomie, morbidita i mortalita matky i plodu i dlouhodobé efekty na dítě. Ale makrosomie, často provázená zvýšeným ukládáním lipidů u plodu, vzniká i při dobré kompenzaci diabetu. Makrosomie je totiž také úměrná dyslipidémii těhotných. U hyperlipemických těhotných jsou přítomny známky vyššího oxidačního stresu. Lipidy se ale kumulují i u normální gravidity. Tato kumulace je běžná v 1. a 2. trimestru. Hypertriglyceridémie má původ jak v endogenní syntéze, tak v dietě. Vyšší lipolýza tukové tkáně pak nastává ve 3. trimestru. Plod využívá výhodně i ketolátky. Z oběhu matky se k plodu dostávají i neesterifikované mastné kyseliny a glycerol. To také vede k inzulinorezistenci plodu. Přes placentu prochází mastné kyseliny se středním a dlouhým řetězcem a mastné kyseliny omega 3 i 6 a triglyceridy.
Retinol binding protein 4 je adipokinin, který je syntetizován také v placentě. Stoupá výrazně se vzrůstající délkou gravidity. Podílí se na rozvoji inzulinorezistence matky i plodu. Lipidy u gravidity s diabetem, jak bylo již uvedeno, více korelují s makrosomnií než s kompenzací cukrovky. Vyšší je u diabetu i průnik triglyceridů do plodu a vyšší známky oxidativního stresu u plodu. Je přítomna endoteliální dysfunkce u matky i plodu. Také vysoká hladina leptinu v pupečníkové krvi koreluje s makrosomií plodu. Na hyperlipidémii se podílí i vliv relativně nižších estrogenů. Dyslipidémii nemůžeme v graviditě léčit žádnými farmaky, důležité je jen udržovat přiměřenou hmotnost a přiměřenou dietu.

Hypertenze v graviditě diabetiček

Fyziologicky běžně v graviditě stoupají srdeční výdej, puls a aktivita systému renin-aldosteron. Krevní tlak je při fyziologické graviditě ale spíše nižší. Hypertenzi má 20 % primipar a 2–10 % multipar.(2) Definice hypertenze v graviditě obvykle užívají hodnotu 140/90 mmHg, ale někdy se používá i diastolická hodnota 75 mmHg v prvním trimestru a 85 mmHg v dalších trimestrech a systolická hodnota 120 mmHg v prvním trimestru a 130 mmHg v dalším průběhu gravidity. Těhotenská hypertenze vzniká častěji u diabetiček s diabetem 2. typu a s gestačním diabetem, a to a až 4krát.(2) Hodnota krevního tlaku podobně jako lipidy nesouvisí příliš s kompenzací diabetu. Přítomnost předgestační diabetické nefropatie zvyšuje riziko eklampsie a mírně toto riziko zvyšuje i gestační diabetes. Hypertenze u diabetu 1. i 2. typu zvyšuje riziko předčasného porodu. Jako gestační hypertenzi (těhotenstvím indukovanou) označujeme hypertenzi vznikající před 20. týdnem a typicky vzniká bez proteinurie. Po 20. týdnu jde spíše o preeklampsii a bývá přítomna proteinurie. Cílem léčby u gravidních diabetiček bývá tlak 110–129/65–79 mmHg.(2) Z farmakoterapie jsou kontraindikovány ACE-inhibitory i AT1-blokátory. Obvykle se podává metyldopa a možné je podat i dlouhodobě působící kalciové blokátory a betablokátory. Gestační hypertenze u diabetiček má prognostický význam pro další riziko hypertenze v životě. To je 5krát vyšší při těhotenské hypertenzi, 3,6krát vyšší při mírné preeklampsii a 6krát vyšší u eklampsie. Tedy u preeklampsie má později až 50 % diabetiček hypertenzi, těhotenskou hypertenzi cca 41 %. Hypertenze zde souvisí s obezitou. Po ukončení gravidity by měl krevní tlak být sledován u všech diabetiček s hypertenzí v graviditě. Hypertenze v graviditě diabetiček výrazně predikuje i časný rozvoj ischemické choroby srdeční.

Obezita u těhotných diabetiček

Podle irského přehledu(3) má normální hmotnost 42 % těhotných, nadváhu 37 %, 1. stupeň obezity 14 %, 2. stupeň 5 %, 3. stupeň 2 %. Obezita přináší rizika při graviditě obecně (Tab. 1).
V graviditě dnes doporučujeme vzestup hmotnosti podle Tab. 2.(3, 5)
Zejména u obézních žen je riziko gestačního diabetu vysoké, a proto doporučujeme jen malý vzestup hmotnosti. U těhotných obézních a těhotných s nadváhou je také důležitá kvalitní substituce vitamínem D a folátem, která snižuje riziko komplikací gravidity a vrozených vad.
Obézní ženy mají nižší fertilitu, horší úspěšnost u asistované reprodukce, častější intrauterinní odúmrtí plodu a častější je u nich i polycystický ovariální syndrom.
Váhová redukce je klíčovým pregestačním opatřením. Ovulace je obnovena u 85 % žen, které zhubly minimálně 15 % ze své výchozí hmotnosti.(6) Klíčové je i využití bariatrické chirurgie v přípravě na graviditu.(7) Gravidita obézních žen přináší typické komplikace (Tab. 3).(3) Dále jsou častější tromboembolická choroba, cholecystolitiáza, záněty rodidel, infekce močových cest. Komplikace v graviditě obézních žen postihují plod, pak jsou vrozené vývojové vady, makrosomie plodu. Dále jsou častější hypoglykémie u novorozence, potřeba intenzívní neonatologické péče, dále diabetická fetopatie: makrosomie, hypoglykémie, respiratory distress sy, snížená hladina vápníku a hořčíku a hyperbilirubinémie.
Pro matku je významná častější progrese obezity po graviditě, kompromitovaná laktace, pro dítě rovněž riziko obezity a její komorbidity v dospělosti. Na loňském Americkém diabetologickém sjezdu byla prezentována práce, která ukázala nižší morbiditu a lepší psychický a kognitivní vývoj u dětí, které byly porozeny až po bariatrickém výkonu u matky vůči svým starším sourozencům porozeným ještě při obezitě vyššího stupně.(8) Dnes je definována(9) ideální nutriční příprava matky v případě plánovaného těhotenství. Je vhodné zabezpečit optimální tělesnou váhu (včetně indikace bariatrické chirurgie), dobře vyváženou stravu alespoň v posledních třech měsících před plánovaným těhotenstvím. U obézních těhotných by denní energetický příjem měl být nižší ve srovnání s ženami s optimálním nutričním stavem, ale neměl by klesnout pod 6,4 MJ (1600 kcal) a měl by se řídit výší váhového přírůstku s tím, nároky na mikronutrienty jsou úplně stejné jako u ženy s optimálním nutričním stavem. Jíst by již pregestačně žena měla potraviny biologicky hodnotné s malou energetickou denzitou. Rizikové faktory gestačního diabetu dnes známe. Již na 7 let dopředu predikují gestační diabetes glykémie, hypertenze a nadváha.(10) Glykémie v pásmu prediabetu přináší až 5krát vyšší riziko.

Vitamín D a diabetes v graviditě

Nízká hladina vitamínu D přináší obecně řadu nově definovaných rizik – nejen kostní změny, ale i vyšší mortalitu, častější nádory, častější diabetes mellitus 2. typu i obezitu a ovlivňuje i imunitu a stav kůže a svaloviny. U těhotných s nedostatkem vitamínu D jsou častější gestační diabetes a také preeklampsie a eklampsie.(11) Doporučená dávka je 600–800 U/den a při této dávce je riziko eklampsie nižší o 27 %.

Závěr

Všem složkám metabolického syndromu je vhodné věnovat pozornost před graviditou i během gravidity. I u diabetiček je třeba důsledně sledovat rozvoj složek metabolického syndromu. Včas a důsledně léčíme gestační hypertenzi, včas je vhodné snižovat hmotnost před graviditou, ev. kontrolovat hmotnost za gravidity zejména nutriční intervencí. Velmi vhodné je u obézních užití bariatrické chirurgie již prekoncepčně. Důsledná suplementace vitamínem D u gravidních s metabolickým syndromem a diabetem je velmi vhodná.
Z interního a pediatrického hlediska je třeba si uvědomit, že metabolické komplikace gravidity výrazně predikují tyto komplikaci v pozdějším věku matky i dítěte a je třeba matku i dítě důsledně dispenzarizovat. Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

**

Literatura

1. HERRERA, E., ORTEGA-SENOVILLA, H. Disturbances in lipid metabolism in diabetic pregnancy – are these the cause of the problem? Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2010, 24, p. 515–525.
2. COLATRELLA, A., LOGUERCIO, V., MATTEI, L., et al. Hypertension in diabetic pregnancy: impact and long-term outlook. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2010, 24, p. 635–651.
3. DENNEDY, MC., DUNNE, F. The maternal and fetal impacts of obesity and gestational diabetes on pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2010, 24, p. 573–589.
4. HESLEHURST, N., LANG, R., RANKIN, J., et al. Obesity in pregnancy: a study of the impact of maternal obesity on NHS maternity services. BJOG, 2007, 114, p. 334–342.
5. CEDERGREN, MI. Optimal gestational weight gain for body mass index categories. Obstet Gynecol, 2007, 110, p. 759–764.
6. AZZIZ, R. Reproductive endocrinologic alterations in female asymptomatic obesity. Fertil Steril, 1989, 52, p. 703–725.
7. DOLEŽALOVÁ, K., a kol. Bariatrická chirurgie a primární péče. Praha : Axonite, 2012.
8. KRAL, JG. Comparisons of infant and long-term health outcomes in siblings from mothers before and after bariatric surgery. 72th Scientific American Diabetes Association sessions, abstracts, Philadelphia, 2012, CT-SY16.
9. BRIDGET, MK. Guideline for pregnancy weight gain offers targets for obese women. JAMA, 2009, 302, p. 241–242.
10. HEDDERSON, MM., DARBINIAN, JA., QUESENBERRY, CP., FERRARA, A. Pregravid cardiometabolic risk profile and risk for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol, 2011, 205, 55.e1–7.
11. BARRETT, H., McELDUFF, A. Vitamin D and pregnancy: an old problem revisited. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2010, 24, p. 527–39.

Tab. 1 Relativní rizika pregestační obezity v graviditě(4)
Nadváha Obezita
císařský řez 1,4 2,0
malý novorozenec 0,93 0,84
velký novorozenec 1,30 2,35
novorozenec na JIP 1,12 1,4
vrozené vady 1–1,2 1,2–1,8

Tab. 2 Doporučený vzestup hmotnosti v graviditě (kg)
podvyživené ženy 12,5–18
normální BMI 11,5–16
nadváha 7–11,5
obezita 5–9

Tab. 3 Komplikace gravidity obézních žen – relativní riziko
vůči normálnímu BMI
těhotenská hypertenze 2,2–21,4
preeklampsie 1,2–9,7
gestační diabetes mellitus 1,8–20,0

O autorovi| Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: stepan.svacina@lf1.cuni.cz

Ohodnoťte tento článek!