Metodologie farmakoekonomických studií včetně CEA analýz

Farmakoekonomika je vědní obor vybudovaný na principech jiných disciplín (ekonomie, farmakologie, epidemiologie, statistika aj.), jež využívá při stanovení hodnoty léčivých přípravků a léčebných postupů porovnáním jejich nákladů a přínosů. Farmakoekonomické analýzy hodnotí léčebné intervence v různých zdravotních systémech pomocí popisných a analytických metod za účelem poskytnutí podkladů pro alokaci omezených zdrojů. Předložený text se uvádí základní metodologii pro vytvoření farmakoekonomické analýzy a možnosti, mezi kterými lze v rámci přípravy ekonomického hodnocení zdravotnické technologie volit.

Summary

Říhová, B. Methodology for pharmacoeconomic studies including CEA analyses

Farmacoeconomics is a scientific discipline built on the principles of other disciplines (economics, pharmacology, epidemiology, statistics, etc.), which uses the comparison between costs and benefits of medicines and treatment approaches in order to determine their value. Pharmacoeconomic analyses evaluate therapeutic interventions in different healthcare systems using descriptive and analytical methods to provide a solid basis for the allocation of limited resources. This article provides a basic methodology for the creation of a pharmacoeconomic analysis and options, among which we may vote when preparing an economic assessment of a health technology.

Farmakoekonomická analýza se zaměřuje na odhalení efektivní léčebné technologie porovnáním spotřeb zdrojů a jejich výsledků při použití různých terapeutických postupů. Základní používanou analytickou metodou je komparace, která navazuje na identifikaci, měření a zhodnocení nákladů a důsledků různých postupů.(1) Náklady na zdravotnické technologie jsou obvykle vyjadřovány ve finančních jednotkách, neboť výsledkem analýzy je podíl vynaložených nákladů na jednotku účinnosti. Přínos (výsledek) použité technologie je možné vyjádřit více způsoby, na základě nichž se rozlišují typy ekonomických analýz.

Sběr dat

Farmakoekonomická data mohou být sledována a shromažďována prospektivně i retrospektivně. K poměrně nákladným, i když přesným metodám patří plánovaní samostatných farmakoekonomických studií. Pokud má být farmakoekonomická analýza provedena za účelem stanovení výše a podmínek úhrady léčivého přípravku, je vhodné správné načasování sběru ekonomických dat, ideálně tedy již s klinickou studií. Často probíhá sběr dat v rámci III. fáze klinického hodnocení léčiv (někdy i v rámci II. fáze), kdy je ověřována bezpečnost a účinnost před registrací léčivého přípravku a jeho vstupu na trh. Další možností je sběr dat až ve IV. fázi klinického hodnocení, tj. po vstupu léčivého přípravku na trh, kdy je ověřováno postavení přípravku v běžné klinické praxi. Ekonomická hodnocení probíhají i v rámci jiných způsobů léčby, např. pro chirurgické výkony, behaviorální terapii apod.(2) Pokud probíhá sběr ekonomických dat společně s klinickou studií, pak terminologicky hovoříme o piggy-back studii.(3) Počet těchto studií i přes vysokou finanční náročnost stoupá. v roce 1995 bylo v databázi MEDLINE zaznamenáno 45 studií piggy-back,(4) v roce 2003 už to bylo 115.(5) Nejčastěji využívaným postupem farmakoekonomických analýz, který je dostupný všem a patří k časově nejméně náročným, je farmakoekonomické modelování. Farmakoekonomické modely využívají klinických dat z různých typů klinických studií (retrospektivních i prospektivních), metaanalýz, pacientských databází nebo registrů, a propojují je s náklady na srovnávané zdravotnické technologie odpovídající spotřebě zdrojů v konkrétních podmínkách zdravotnictví.

Časový horizont

Důležitým rozhodnutím v rámci ekonomického hodnocení zdravotnických technologií je stanovení časového horizontu prováděné analýzy. Celková sledovaná doba by měla být dostatečně dlouhá na to, aby zahrnula veškeré relevantní rozdíly mezi náklady a přínosy srovnávaných technologií. Pro chronická onemocnění je vyžadován delší časový horizont – pacienti mohou být sledováni či modelováni po celý zbytek jejich života. Doba sledování musí být shodná pro náklady i přínosy, aby byly vzájemně porovnatelné (např. poměr nákladů a přínosů = nákladová efektivita).(6, 7) Častým problémem bývá časový horizont při prospektivním sběru dat, neboť sběr primárních dat je obvykle kratší než doba potřebná k zachycení vývoje onemocnění. Řešením bývá kombinace reálných dat s modely, tedy výsledky jsou hodnoceny pro 2 různé časové horizonty. V rámci krátkodobého horizontu je ekonomické hodnocení provedeno na základě reálných dat účinnosti léčby v době ukončení sledování, v dlouhodobém horizontu (až po celý zbytek života pacienta) je využíváno modelování klinických a nákladových dat.(7)

Perspektiva hodnocení

Stanovení perspektivy studie je klíčovým bodem každého ekonomického hodnocení zdravotnických technologií.(8) Perspektiva je ekonomický termín, který určuje, z jakého úhlu pohledu je farmakoekonomická studie provedena a tedy jaký typ nákladů bude pro hodnocení relevantní. Nejobsáhlejší a nejvhodnější je perspektiva společnosti, která zahrnuje veškeré náklady spojené s hodnocenou zdravotní technologií bez ohledu na to, kdo je uhradí – náklady zdravotních pojišťoven, pacientů, jiných oblastí (např. sociální pojištění) a ztrátu produktivity. Ačkoliv je tato perspektiva považována za nejvhodnější, nepatří k nejčastěji využívaným, neboť je obtížná z hlediska proveditelnosti. Osoby provádějící farmakoekonomickou analýzu obvykle hledají rozdíl mezi 2 alternativními technologiemi a pokud například není očekáván rozdíl v ničem jiném než v přímých zdravotnických nákladech, provede se analýza z pohledu plátce zdravotní péče. Ostatní položky pak mohou být považovány za irelevantní a není nutné je stanovovat. K nejčastěji používaným perspektivám ekonomického hodnocení patří kromě perspektivy plátce zdravotní péče (obvykle zdravotní pojišťovna) i perspektiva poskytovatele zdravotní péče (zdravotnické zařízení). Možné je i hodnocení z pohledu pacienta, které zahrnuje náklady na doplatky na léčivé přípravky a prostředky zdravotnické techniky, spoluúčast, ztrátu výdělku, dopravu k lékaři apod.(9)

Druh uvažovaných nákladů

Náklady můžeme chápat z čistě finančního hlediska jako cenu zboží či služeb. Ekonomická teorie však zahrnuje širší koncepci zdrojů a mezi náklady řadí i spotřebované zdroje, za něž nebyla provedena žádná finanční platba (např. čas pacienta strávený v čekárně u lékaře). V ekonomii jsou skutečné náklady zboží nebo poskytnuté služby chápány jako spotřeba zdrojů při užití tohoto zboží či služeb. Cena spotřebovaného zdroje odráží hodnotu výsledku, který bychom získali při další nejvhodnější zvolené alternativě spotřeby zdrojů. Upřednostnění určité varianty na úkor jiné znamená přínos z realizované činnosti, avšak ztrátu obětované příležitosti, která nemohla být realizována z důvodu omezených zdrojů, jež byly použity jinak. Náklady jsou tedy vyvolány obětovanými příležitostmi a jejich výše odpovídá užitkům obětovaných příležitostí (tzv. opportunity costs – náklady obětované příležitosti).(10, 11) Náklady mohou být děleny na fixní, variabilní, celkové, průměrné, okrajové, inkrementální a další. Fixní náklady jsou definovány jako neměnící se v krátkodobém horizontu podle změny objemu výroby, tedy budou spotřebovány vždy při zvolení určité technologie (např. nájemné, platy zdravotníků apod.). Naproti tomu variabilní náklady se s výší produkce mění.

Ve zdravotnictví je variabilita dána zejména heterogenitou léčených pacientů, což vede k tomu, že určité technologie jsou použity pouze v případě určitého výsledku léčby, resp. konkrétní odpovědi pacienta na léčbu. Průměrné náklady jsou náklady na jednotku výstupu. Marginální náklady (tzv. okrajové, v ekonomii nazývány také jako mezní) vyjadřují výdaje navíc při produkci dodatečné jednotky výstupu. Hlavním rozdílem mezi průměrnými a marginálními náklady je to, že marginální náklady na rozdíl od průměrných nákladů nezahrnují fixní náklady. Inkrementální náklady jsou rozdílem nákladů mezi dvěma srovnávanými technologiemi, které jsou vzájemně neslučitelné.(12–14) Výše nákladu obvykle závisí na časovém horizontu, který pokrývají, i na perspektivě hodnocení, kterou analytik používá. Po stanovení perspektivy ekonomické analýzy zdravotnických technologií lze náklady rozdělit na relevantní a irelevantní. Relevantní náklady jsou náklady důležité pro subjekt, z jehož pohledu se analýza provádí. Tedy buď je přímo hradí sám, nebo jiným způsobem ovlivní jeho spotřebu. Irelevantní náklady jsou mimo zájem subjektu, z jehož pohledu je analýza prováděna (např. zdravotní pojišťovna nehradí transport pacienta k lékaři hromadnou dopravou).(12) Pro účely ekonomického hodnocení zdravotnických technologií jsou náklady děleny na přímé zdravotnické, přímé nezdravotnické, nepřímé a nevyčíslitelné (Tab. 1).

Tab. 1 Typy nákladů a příklady

Přímé zdravotnické náklady vyjadřují spotřebu zdrojů ve zdravotnictví spojenou s poskytováním zdravotní péče (pobyt v nemocnici, medikace, návštěvy lékaře apod.). Přímé nezdravotnické náklady vykazují návaznost na poskytování zdravotní péče, avšak souvisí s dostupností služeb zdravotní péče pro konkrétního pacienta (nejedná se o spotřebu zdrojů v oblasti zdravotnictví, ale např. dopravu k lékaři). Nepřímé náklady zahrnují ztrátu produktivity pacienta i společnosti z důvodu morbidity či mortality (např. absence v zaměstnání, invalidita, předčasné úmrtí). Nevyčíslitelné náklady (z anglického slova intangible – nehmotný, nehmatatelný, nepostižitelný) zahrnují bolest a strádání v důsledku onemocnění a jeho léčby. Zatímco přímé i nepřímé náklady jsou vyjadřovány ve finančních jednotkách, nevyčíslitelné náklady nelze ohodnotit cenou, neboť se nejedná o přímou spotřebu zdrojů. Nelze je však ani striktně řadit mezi neměřitelné parametry, neboť ve farmakoekonomických analýzách mohou být hodnoceny v rámci přínosů/výsledků terapie poZatímco mocí jednotek vyjadřujících změny kvality života pacienta (tzv. utility).(9, 12) Drummond et al.(1) nedoporučuje používat pojem „nevyčíslitelné náklady“, neboť „nevyhovují definici nákladů (spotřeba zdrojů) a nejsou nevyčíslitelné, protože jsou měřeny hodnotou změny kvality života (tzv. utility) nebo metodou ochoty platit (tzv. willingness-to-pay)“. Upozorňuje i na jiné nedostatky klasického dělení nákladů na přímé, nepřímé a nevyčíslitelné a pro ekonomické hodnocení zdravotnických technologií navrhuje vlastní kategorie – podle významnosti spotřeby zdrojů pro jednotlivé členy společnosti, čímž je zároveň zohledněna i perspektiva hodnocení.

Členění nákladů podle Drummond et al.:(1)

1. Spotřeba zdrojů v oblasti zdravotnictví – zahrnuje náklady na léčivé přípravky, prostředky zdravotnické techniky, hospitalizace, návštěvy lékaře apod. (v podstatě analogie přímých zdravotnických nákladů).
2. Spotřeba zdrojů v jiných odvětvích – odvíjí se od povahy hodnocené zdravotní technologie, např. programy pro seniory, pro mentálně postižené, pečovatelské domy apod.
3. Spotřeba zdrojů na straně pacienta a jeho rodiny – zahrnuje soukromé výdaje na doplatky na léky, dopravu, změny vybavení domácnosti u tělesně postižených apod.
4. Ztráta produktivity – náklady vzniklé z důvodu absence v práci (nemocného nebo členů jeho rodiny).
Náklady jsou velice důležitou součástí každého ekonomického hodnocení zdravotnických technologií. Bez nich by nebylo možné jednotlivé programy farmakoekonomicky hodnotit či porovnat. Nebudou-li náklady spojené s hodnocenou technologií správně určeny, dojde ke zkreslení výsledku farmakoekonomické analýzy, což může ve svém důsledku vést i k mylným rozhodnutím. Metodologie stanovení nákladů by měla být vždy dobře popsána, aby při interpretaci výsledků analýzy nedocházelo k chybám.

Druh uvažovaných výsledků

Jak bylo uvedeno výše, ekonomické hodnocení zdravotnických technologií porovnává spotřebu zdrojů (náklady) a jejich výsledky (přínosy) za účelem identifikace efektivních léčebných technologií. Měření výsledků léčby přibližuje ekonomické analýzy hodnocením zdravotnickým. Vždy je potřeba nahlížet na oba parametry, neboť levnější technologie nemusí být přínosem pro pacienta, což ve svém důsledku vede k vyšší finanční zátěži pro zdravotnictví. Informace o výsledcích dosažených díky použité zdravotnické technologii může pocházet z klinických studií nebo z reálné klinické praxe. Hodnocením přínosů zdravotnických technologií v podmínkách reálné klinické praxe se zabývá obor nazývaný v zahraniční literatuře jako outcomes research.(15) V naší literatuře se zatím český překlad pojmu outcomes research jako „výzkum výsledků“ příliš nevyskytuje, autoři obvykle používají původní název. Hlavní výhodou této vědecké disciplíny je to, že se významně orientuje na pacienta.(12, 16) Zatímco účinnost v ideálních podmínkách klinického výzkumu (efficacy) probíhá nejčastěji oproti placebu a slouží jako důkaz pro registraci, terapeutická účinnost (effectiveness) je vlastností přípravku vyvolat žádoucí účinek v běžné klinické praxi ve srovnání s vhodným farmakologicky účinným komparátorem. Nákladová efektivita (efficiency) prokazuje schopnost dosažení žádoucího účinku s využitím přijatelných nákladů na terapii.(17) Obory zabývající se stanovením klinické účinnosti, terapeutické účinnosti a nákladové efektivity včetně jejich porovnání uvádí Tab. 2.

Tab. 2 Porovnání klinické účinnosti, terapeutické účinnosti a nákladové efektivity

Při ekonomickém hodnocení zdravotnických technologií je možné druh uvažovaného výsledku určité technologie vyjádřit více způsoby, na základě nichž se rozlišují základní typy ekonomických analýz. Hlavními kategoriemi výsledků (přínosů) jsou žádoucí změny zdravotního stavu pacienta, uspořené zdroje a tzv. jiné hodnoty.(1) Změnou zdravotního stavu jsou myšleny změny jedince v oblasti fyzické, sociální nebo emoční. Tyto hodnoty nazýváme účinností hodnocené technologie (např. získané roky života, snížení počtu akutních příhod apod.). Lze je objektivně posoudit a změřit, avšak nezohledňují významnost, preference ani hodnoty, které jedinci či společnost přisuzují danému stavu a konkrétní dimenzi. Pro posouzení priorit slouží zavedené postupy, které lze souhrnně označit jako výsledky sdělované pacientem (v zahraniční literatuře patient-reported outcomes; PRO), kam řadíme hodnotící skóre preferencí zdravotních stavů (utility) nebo ochotu platit (WTP = willingness-to-pay).
Dalším možným přínosem použité zdravotnické technologie je úspora zdrojů. Tato úspora zdrojů je stejně jako vynaložené náklady stanovena ve finančních jednotkách a vyjadřuje náklady, které nebyly vydány za alternativní technologii. Úspory dosáhneme například očkováním, které po vložení nákladů na provedení vakcinace přináší úsporu v podobě nižšího počtu pacientů zasažených onemocněním, a tím v nákladech s terapií spojených. Tzv. jiné hodnoty produkované určitou zdravotnickou technologií nesouvisí přímo se změnou zdravotního stavu pacienta, ale zahrnují hodnotu informací nebo ujištění o individuálním zdravotním stavu.(1) Je však otázkou, zda tyto informace souvisí spíše s poskytováním péče nebo rovněž s výsledky technologií jako v předchozích skupinách.(18) Tyto jiné hodnoty jsou obvykle posuzovány společně se stanovením preferencí jedince či společnosti (utility, WTP).

Typ analýzy

Základem každého farmakoekonomického hodnocení by mělo být vytvoření vztahu mezi náklady a přínosy sledované zdravotnické technologie a ty vzájemně porovnat s alternativní technologií. K používaným ekonomickým metodám hodnocení zdravotnických technologií jsou však řazeny i analýzy, které výše uvedené podmínky nesplňují. Mohou sloužit buď jako pomocné metody, nebo vytvořením určitých předpokladů analýzu zjednodušit. Mezi analýzy, které nezahrnují přínosy zdravotnické technologie či mezi srovnávanými technologiemi předpokládají stejnou účinnost, patří: – analýza nákladů (cost analysis); – analýza minimalizace nákladů (cost minimization analysis);– analýza dopadu na rozpočet (budget impact analysis). Mezi analýzy, které neumožňují vzájemné porovnání více technologií, se řadí: – analýza důsledků nákladů (cost consequence analysis).
Všechny ostatní analýzy již umožňují porovnání s alternativami ve smyslu nákladů i přínosů, a to buď pouze po stránce ekonomické: analýza prospěšnosti nákladů (cost-benefit analysis), nebo po stránce ekonomicko-medicínské: – analýza nákladové efektivity (cost effectiveness analysis) – analýza užitečnosti nákladů (cost-utility analysis). Na základě výše uvedeného se také vžilo rozdělení typu analýzy podle způsobu měření a vyjádření jednotek přínosu. Ekonomické analýzy včetně způsobů vyjádření nákladů a přínosů jsou uvedeny v Tab. 3.

Tab. 3 Typy ekonomických analýz podle uvažovaných nákladů, přínosů a sledování alternativ(1, 19, 20)

Pro ilustraci možných výsledků porovnání nové technologie se stávající prostřednictvím jejich účinnosti a ceny se využívá tzv. cost-effectiveness plane (Obr.). (1, 2. 9) Ekonomické hodnocení se provádí pro výsledky náležející do pravého horního („severovýchod“) a levého dolního kvadrantu („jihozápad“).
Rozhodnutí o nákladové efektivitě nejčastěji závisí na poměru v rozdílech cen a účinností dvou alternativ, tzv. inkrementálním poměru, jehož výsledkem jsou náklady na jednotku účinnosti nové technologie oproti stávající:

Rozhodnutí o nákladové efektivitě nejčastěji závisí na poměru v rozdílech cen a účinností dvou alternativ, tzv. inkrementálním poměru, jehož výsledkem jsou náklady na jednotku účinnosti nové technologie oproti stávající


O autorovi: Mgr. Barbora Říhová, Ph. D.
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Farmakologický ústav

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!