Metody neinvazívního cévního vyšetření dolních končetin u diabetiků

Souhrn

Diabetes je nezávislý rizikový faktor pro vznik ischemické choroby dolních končetin a výrazně (10–16krát) zvyšuje riziko netraumatické amputace dolní končetiny. Diabetici s prokázanou ischémií končetiny mají vyšší kardiovaskulární riziko (2–3krát) než diabetici bez ischémie. V důsledku neuropatie u nich často dochází k poruše mikrocirkulace, která ischémii tkáně prohlubuje. Včasné a přesné neinvazívní cévní vyšetření je u diabetika s kožním defektem na dolní končetině zásadní součástí procesu záchrany končetiny a průkaz ischémie končetiny je markerem generalizovaného aterosklerotického postižení vyžadujícího komplexní terapii. Podle recentních odborných závěrů k diagnostice a léčbě ischemické choroby končetin se u diabetiků doporučuje využít neinvazívní cévní metody a posoudit tak riziko a závažnost ischémie. U diabetika s již rozvinutými klinickými příznaky ischémie (defekt, ischemická klidová bolest) je třeba neinvazívně stanovit její rozsah a tíži, posoudit stav perfúze a zvolit optimální intervenci, přičemž stupni ischémie musí odpovídat urgentnost řešení. Neinvazívní cévní metody rozdělujeme podle jejich zaměření na metody vyšetřující makrovaskulární řečiště (velké tepny stehna, bérce a nohy) a na metody testující mikrocirkulaci (nepulzatilní arterioly, prekapilární svěrače, arteriovenózní zkraty, kapiláry a venuly). Do první skupiny patří měření kotníkových tlaků a stanovení ankle brachial indexu, měření palcových tlaků a stanovení toe brachial indexu, pletyzmografie, měření segmentálních tlaků na končetině a duplexní dopplerovská ultrasonografie. Mezi metody testující mikrocirkulaci patří měření transkutánní tenze kyslíku, měření kožního perfúzního tlaku, kapilaroskopie a laser-Doppler-flowmetrie. Obsahem tohoto sdělení je stručný popis jednotlivých metod a jejich použití v klinické praxi.

Klíčová slova

neinvazívní cévní vyšetření • diabetes • ischemická choroba dolních končetin • mikrocirkulace

Summary

Venerova, J., Jirkovska, J., Zavoral, M. The methods of non-invasive vascular testing in the lower limbs in diabetics Diabetes is an independent risk factor for developing peripheral arterial disease and significantly (10-16x) increases the risk of non-traumatic limb amputation. In patients with diabetes and proven limb ischemia the cardiovascular risk is higher (2-3x) than in patients without limb ischemia. Due to neuropathy, micro-circulation is often impaired in diabetic patients thus aggravating ischemia in limb tissue. Timely and accurate non-invasive perfusion testing in diabetic patients with skin defects is a critical component of successful limb preservation. Peripheral arterial disease diagnosis is a marker of broad atherosclerotic changes that require complex, multi-factor intervention. According to recent guidelines for diagnosis and therapy of limb ischemia, it is recommended to perform non-invasive vascular testing in diabetic patients to assess the extent and severity of ischemia. In cases of patients with diabetes and clinical signs of ischemia (defect, ischemic rest pain) non-invasive testing should be performed to determine the extent and severity of PAD, afterwards perfusion should be evaluated and the appropriate intervention determined. The urgency of intervention must correspond to severity of ischemia.
Non-invasive vascular testing is divided according to its objectives into macrovascular methods testing big arteries of the thigh and lower leg, and micro-vascular methods testing micro-circulation (a part of arterial bed including non-pulsatile arterioles, precapillary sphincters, capillaries, venules and arteriovenous shunts). The first group includes measurement of ankle systolic pressure and calculation of the ankle-brachial index, measurement of toe systolic pressure and calculation of a toe-brachial index, the pulse volume recording, measurement of segmental pressures and duplex ultrasound. The micro-circulation tests include transcutaneous oxymetry, skin perfusion pressure testing, capillaroscopy and laser Doppler flowmetry.
In this article, the types of diagnostic tests and their appropriate application in clinical practise are reviewed.

Key words non-invasive vascular testing • diabetes • peripheral arterial disease • micro-circulation

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je součástí generalizovaného aterosklerotického onemocnění, které výrazně zvyšuje mortalitu a morbiditu pacientů s diabetes mellitus. Prevalence ICHDK se u diabetiků pohybuje mezi 10– 40 % v závislosti na použité definici (1). Při hodnocení pomocí ankle brachial indexu (ABI) byla přítomnost ICHDK popsána u 29 % nemocných s diabetem starších 50 let.(2) ICHDK se u pacientů s diabetem vyskytuje 20krát častěji než u nediabetiků a odlišuje se v několika základních charakteristikách.(3) Ateroskleróza postihuje diabetiky častěji než nediabetiky a rychleji u nich progreduje, objevuje se již v mladších věkových kategoriích, ve výskytu není rozdíl mezi muži a ženami.(1) Aterosklerotické léze jsou u diabetiků lokalizovány typicky periferně, u 81 % pacientů distálně od arteria poplitea. Klinický obraz je nespolehlivý, klasické známky ischémie, jako např. klaudikace, v důsledku neuropatie často chybí.(3) První manifestací ischémie je často až vznik kožního defektu dolní končetiny. U nemocných se syndromem diabetické nohy je ICHDK přítomna v 50 % a je jedním z hlavních faktorů podílejících se na amputacích končetin.(1, 3 ) Včasné zjištění a přesné posouzení přítomnosti ICHDK je u pacienta s diabetem rozhodujícím prognostickým momentem pro zachování ohrožené končetiny. Kromě ICHDK je u diabetiků přítomna porucha prokrvení na úrovni mikrocirkulace. V důsledku neuropatie nastává porucha funkce prekapilárních sfinkterů a vznikají arteriovenózní shunty. Noha proto zůstává teplá a růžově zbarvená navzdory ischémii v kapilárním řečišti.(4) Při hodnocení cévního zásobení dolních končetin považujeme za základní kroky zjištění anamnestických dat, klinické vyšetření, neinvazívní cévní vyšetření a využití invazívních zobrazovacích metod.

Screening ICHDK

Americká diabetická asociace (ADA) v guidelines péče o pacienty s diabetem z roku 2012 doporučuje bazální vyšetření dolních končetin u všech dospělých diabetiků 1krát ročně – inspekci nohou, palpaci periferních pulzací a základní screening neuropatie.(5, 6) Česká diabetologická společnost doporučuje provádět inspekci nohou diabetika při každé návštěvě v ordinaci.(7) ICHDK musí být vyloučena u všech pacientů s ulcerací při syndromu diabetické nohy.(1) Screening ICHDK by měl obsahovat jako minimum anamnestický dotaz na přítomnost klaudikací a palpaci periferních pulzací. Vzhledem k vysoké prevalenci ICHDK u diabetiků a zároveň nepřítomnosti jejích klasických symptomů navrhuje ADA zvážit vyšetření kotníkových tlaků se stanovením ABI u všech diabetických pacientů starších 50 let a u rizikových diabetiků mladších 50 let. Za rizikové faktory jsou považovány kouření, hypertenze, dyslipidémie a trvání diabetu nad 10 let.(6) Patologický ABI je markerem generalizovaného aterosklerotického postižení a časná diagnóza a důsledné ovlivnění rizikových faktorů jsou ověřená opatření, která zpomalují rozvoj cévních komplikací.

Anamnéza

V anamnéze se ptáme na stav dlouhodobé kompenzace diabetu a přítomnost chronických komplikací včetně neuropatie. Neuropatie je významným rizikovým faktorem v rozvoji defektů a ovlivňuje i klinický obraz ischémie. Zajímáme se o přítomnost rizikových faktorů aterosklerózy, zejména kouření. Pátráme cíleně po výskytu klaudikací a klidových ischemických bolestí dolních končetin. Klaudikace u diabetiků mohou mít často vzhledem k perifernímu aterosklerotickému postižení atypické projevy jako bolesti v nártu nebo prstech při chůzi. I při závažném stupni ICHDK se klaudikace nemusí vůbec manifestovat.(1, 7) Klidová ischemická bolest je již klinickou známkou závažného ohrožení končetiny.

Fyzikální vyšetření a klasifikace

Základem při klinickém vyšetření ICHDK u diabetiků je palpace periferních pulzací na arteria tibialis posterior a na arteria dorsalis pedis. V jejich nepřítomnosti vyšetřujeme popliteální a femorální pulzace.(1) Auskultace karotid je součástí vyšetření systémové aterosklerózy. Dále posuzujeme barvu, teplotu a suchost kůže, trofické změny kůže a nehtů s redukcí ochlupení, atrofii končetinového svalstva, kostní a kloubní deformity. Bazální vyšetření periferní neuropatie je nedílnou součástí plnohodnotného vyšetření. Právě z důvodu častého výskytu neuropatie nelze u pacientů s diabetem posuzovat ICHDK – na rozdíl od nediabetiků – izolovaně pouze podle klasických schémat ICHDK, založených na manifestaci klaudikací (2) – klasifikace dle Fontainea a Rutherforda (Tab. 1).(8) U pacientů se syndromem diabetické nohy zohledňuje přítomnost ischémie Texaská klasifikace (Tab. 2).(9)

Neinvazívní vyšetřovací metody

Neinvazívní cévní vyšetření se využívá jak ke screeningu ICHDK u asymptomatických pacientů, tak k posouzení rozsahu a závažnosti ischemických změn u pacientů s klinickými příznaky a ke stanovení prognózy hojení defektu či amputační rány. Umožňuje posoudit optimální způsob cévní intervence v dané klinické situaci, průběžně monitorovat cévní zásobení končetiny po intervenci a časně odhalit rekurenci ischémie.(10) Metoda měření kotníkových tlaků a stanovení ankle brachial indexu (ABI) Při podezření na ICHDK je dnes v klinické praxi nejvíce využívanou metodou měření místních tlaků na končetině pomocí ultrazvukové sondy s využitím Dopplerova principu. Jde o kotníkové (distální, periferní) tlaky na arteria dorsalis pedis a na arteria tibialis posterior. Manžetu tonometru umístíme nad kotník, dopplerovský detektor na místo tepenného signálu, nafukujeme manžetu tonometru na suprasystolickou hodnotu a pomalým vypouštěním určíme hodnotu systolického periferního tlaku v okamžiku, kdy je znovu slyšitelný signál. Posuzujeme jak absolutní hodnoty jednotlivých distálních tlaků, tak poměr mezi distálním systolickým krevním tlakem a systolickým tlakem na paži – ankle brachial index. Pro výpočet ABI vybíráme u každé z dolních končetin vyšší naměřenou hodnotu distálního tlaku. Dělitelem je přitom vyšší z hodnot systolického tlaku naměřených na obou pažích. Normální systolický kotníkový tlak je stejný nebo mírně vyšší než na paži.(7) Je-li absolutní hodnota distálního tlaku nad 100 mmHg, znamená to většinou dobré prokrvení končetiny. Hodnoty pod 70 mmHg jsou suspektní z ischémie a hodnoty pod 50 mmHg svědčí pro chronickou kritickou končetinovou ischémii.(2, 8) Normální ABI se pohybuje v rozmezí 1,0–1,2. S rozvojem ischémie ABI klesá, hodnota ABI pod 0,9 značí pravděpodobnou přítomnost ICHDK.(1, 3, 7) ABI pod 0,6 je pro ischémii signifikantní a obecně prokazuje nedostatečnou perfúzi končetiny nutnou ke zhojení defektu.(1) ABI pod 0,5 je v 95 % indikátorem těžkého multietážového ischemického postižení. ABI méně než 0,3 odpovídá těžké ischémii, klidové bolesti a tkáňové nekróze končetiny.(11)
Měření kotníkových tlaků má svá omezení. Může být matoucí u diabetiků s mediokalcinózou. Mediokalcinóza je způsobena prstencovitým ukládáním vápníku do medie tepny. Na rozdíl od ateroklerózy ji nezužuje, ale způsobuje její rigiditu a nestlačitelnost, takže hodnoty distálních tlaků jsou pak falešně vysoké. Hodnoty ABI nad 1,2 svědčí pro pravděpodobnou mediokalcinózu. (3) Při mediokalcinóze bývá hodnota systolického distálního tlaku jednoznačně vysoká (? 220 mmHg), ale lze si představit i situaci, kdy diabetik s nehmatnými pulzacemi může mít ABI v mezích normy (1–1,2) v důsledku vyššího distálního tlaku při mediokalcinóze, a přesto má závažnou ischémii končetiny.(12) Metoda měření palcových tlaků a stanovení toe brachial indexu (TBI) U diabetiků s mediokalcinózou je pak s výhodou vyšetřovat hemodynamický stav končetiny pomocí měření tzv. prstového tlaku, nejčastěji palcového, protože prstové tepny nebývají zpravidla mediokalcinózou postiženy. Měření palcového tlaku vyžaduje speciální prstovou manžetu, 24 mm širokou, a dopplerovskou sondu. Samozřejmostí je měření na končetině adaptované na pokojovou teplotu. Normální hodnoty prstového tlaku na dolní končetině jsou přibližně o 30 mmHg nižší než kotníkový tlak.(8) Při vyšetření hodnotíme analogicky jako u měření kotníkových tlaků jak absolutní hodnotu tlaku, kdy palcový tlak 30 mmHg a méně značí kritickou končetinovou ischémii, tak relativní poměr vztažený k tlaku na paži – toe brachial index. Za patologické považujeme hodnoty TBI pod 0,7.(1, 3, 8) Hlavní limitací této metody může být nemožnost provedení měření na prstech nohy v přítomnosti ulcerací, zánětlivých změn či při stavech po amputacích.(8)

Metoda měření segmentálních tlaků na končetině

Měření segmentálních tlaků lze využít k detekci a lokalizaci hemodynamicky významných stenotických a okluzívních lézí na velkých končetinových tepnách.(8) Manžetu přikládáme na končetinu v různých úrovních (nejčastěji na stehno, nad koleno, pod koleno, nad kotník) a pomocí dopplerovské sondy měříme systolické tlaky. Absolutní hodnoty systolického tlaku v různých úrovních končetiny srovnáváme s tlakem na paži a hodnotíme rozdíl mezi jednotlivými úrovněmi. Rozdíl 20 mmHg a větší mezi jednotlivými místy na končetině je důvodem k podezření na stenózu či okluzi daného úseku. Metoda měření segmentálních tlaků má své limity: 1. nemusí zachytit izolovanou mírnou tepennou stenózu, obvykle na arteria iliaca, kde nedochází k výrazné změně tlakového gradientu, 2. falešně vysoká naměřená hodnota tlaků u pacientů s mediokalcinózou, 3. nemožnost odlišení arteriální stenózy a okluze.(8)

Duplexní dopplerovská ultrasonografie (DUS)

Další možností neinvazívního cévního vyšetření je duplexní dopplerovská ultrasonografie, pomocí níž lze stanovit morfologickou diagnostiku ICHDK. Prostřednictvím DUS můžeme detekovat i tok krve v tepnách postižených mediokalcinózou. Dvourozměrné zobrazení ukáže morfologii cévy a umožňuje hodnotit změny cévní stěny (intimy a médie) a přítomnost cévních plátů. Dopplerovské vyšetření zobrazí průtok tepnou pomocí průtokové křivky. Kvantifikace tepenné stenózy je založena na tvaru průtokové křivky (trifázická, bifázická, monofázická), na spektrálním rozšíření křivky a intrastenotické rychlosti proudění. V místě stenózy dochází k lokalizovanému zvýšení průtokové rychlosti s monofázickým charakterem průtokové křivky distálně od stenózy (monofázický tok se popisuje při 50 % a větší stenóze průsvitu tepny).(13 ,14)
Vyšetření DUS je značně závislé na vnějších faktorech (zkušenost lékaře, kvalita přístroje, sklon sondy). Při detekci ICHDK u diabetiků se nejedná o zcela rutinní metodu. DUS se využívá zejména k vyšetření morfologie tepen DK před plánovanou revaskularizací a následně ke kontrole efektu revaskularizace po invazívních cévních výkonech. Mezinárodní konsenzus péče o syndrom diabetické nohy doporučuje metodu DUS, ev. angiografii, u pacientů s nejednoznačnou klinickou suspekcí na ICHDK v případě ulcerace nehojící se ani po 6 týdnech optimalizované terapie.(1, 15)

Pletyzmografie (pulse volume recording, PVR)

Pletyzmografie je neinvazívní vyšetřovací metoda určená k testování makrovaskulární perfúze. Je založena na měření změny tlaku v závislosti na pulzové vlně. Měření se provádí pomocí tlakových manžet umístěných na dolní končetinu (oblast stehna lýtka a nohy) a pletyzmografu, který zaznamenává pulzní objemy a pulzní křivky. Na křivce je možné hodnotit tvar, velikost amplitudy a časové faktory. U pacientů bez ICHDK je na křivce patrný výrazný dikrotický zářez, který se s ischémií ztrácí a křivka se oplošťuje. Test lokalizuje stenózu tepny v končetině a je vhodný u diabetiků s mediokalcinózou, protože její přítomnost měření neovlivní.(16) Je to morfologický test bez numerického vyjádření, proto je vhodné výsledky měření interpretovat společně s jiným kvantitativně vyjádřeným neinvazívním cévním vyšetřením.(17)

Měření transkutánní tenze kyslíku (TcPO2)

Měření transkutánní tenze kyslíku neboli transkutánní oxymetrie je neinvazívní metoda využívaná v praxi k testování periferní kožní perfúze na úrovni kapilár. Jedná se o vyšetření stanovující polarografickou Clarkovou sondou parciální tlak kyslíku difundujícího přes pokožku. Oddělíme-li pokožku hermeticky od okolního prostředí, dojde difúzí k postupnému vyrovnání tlaku kyslíku v sondě s tlakem kyslíku v pokožce. Tento tlak je úměrný měřené intenzitě elektrického proudu vznikajícího elektrochemickou reakcí mezi elektrodami v přiložené sondě. Získaná hodnota TcPO2 je celkovým obrazem prokrvení kůže, metabolické tkáňové aktivity, disociace oxyhemoglobinu a tkáňové perfúze kyslíku. Z toho plynou případná omezení metody, kdy výsledné naměřené tlaky mohou být ovlivněny jak systémovými faktory (plicní onemocnění, anémie, chronická ischemická choroba srdeční), lokálními faktory v místě měření sondou (edém, zánět či lokální vazokonstrikce), tak i technickými faktory (dodržení podmínek měření).(18) Případnou nevýhodou může být i časová náročnost vyšetření, které s přípravou místa měření a s kalibrací trvá přibližně 45 minut. Při měření TcPO2 umísťujeme standardně jednu elektrodu jako referenční pod klíček a dále jednu či více elektrod na požadovaná místa měření na dolních končetinách. Posuzujeme jak absolutní hodnoty TcPO2, tak i poměr k referenčnímu místu.(15) Za fyziologické považujeme hodnoty TcPO2 v rozmezí 40–80 mmHg, TcPO2 pod 30 mmHg je považována za hranici pro kritickou končetinovou ischémii s nízkou prognostickou hodnotou hojení.(1, 8, 19) Na jednání expertů „Transcutaneous oxymetry: art, science and practise“ (07/ 2007, Hawaii) byl zformulován konsenzus doporučení pro použití metody v klinické praxi. Měření TcPO2 je výhodné zejména u diabetiků, kde je diagnostika ischémie končetin pomocí dopplerovského ultrazvukového vyšetření v důsledku mediokalcinózy a při těžší neuropatii nespolehlivá. Vyšetření TcPO2 je možné i u pacientů s mediokalcinózou. Mezinárodní konsenzus o péči o syndrom diabetické nohy doporučuje doplnit měření TcPO2 či palcového tlaku při zjištěném ABI nad 0,6.(1) U pacientů s chronickými ulceracemi lze využít měření TcPO2 ke zvážení indikace k revaskularizaci (PTA, cévní bypassy). Po již provedené revaskularizaci je možno sledovat pomocí TcPO2 její efekt s časným rozpoznáním případné restenózy. Mezi další využití patří stanovení pravděpodobnosti hojení, kdy při hodnotách TcPO2 pod 30 mmHg je hojení defektu bez cévní intervence nepravděpodobné. Měřením TcPO2 lze stanovit optimální výši amputace končetiny, případně predikovat efekt hyperbaroxie v léčbě chronické rány (Obr.). (1, 3, 18)

Laserová dopplerovská flowmetrie (laser Doppler flowmetry, LDF)

Laserová dopplerovská flowmetrie je neinvazívní metoda vyšetření mikrocirkulace laserovým paprskem. Je založena na dopplerovském jevu, totiž na rozdílu frekvence paprsků odražených od nepohybujících se struktur a paprsků, u kterých se frekvence po odrazu od pohybujících se erytrocytů změnila. Rozdíl udává frekvenční posun, ze kterého lze určit průtok. Vzhledem k hloubce průniku laserového paprsku (500–1000 µm) se zjištěný průtok považuje za globální, zahrnuje totiž nejen nutritivní, ale i termoregulační mikrocirkulaci. V záznamu LDF u pacienta s ischémií chybí nízkofrekvenční pulzace průtoku, která je charakteristická pro vazomotoriku. Měření průtoku je vyjádřeno v perfúzních jednotkách (perfusion units, PU) a jde o relativní veličinu.(14) V klinické praxi může metoda posoudit pravděpodobnost spontánního hojení defektu pouze při použití provokačního testu (tepelně indukovaná vazodilatace).(20) Technické vylepšení metody nastalo doplněním přístroje o skener a počítačové zpracování naměřených informací a byl vyvinut laserový dopplerovský zobrazovací přístroj – laser Doppler imager. Metoda se označuje laserové dopplerovské zobrazení perfúze (laser Doppler perfusion imaging, LDPI). Přístroj zaznamenává ve formě dvojrozměrného, barevně kódovaného obrazu tkáňovou perfúzi vyšetřované oblasti, přičemž sonda nemusí být připevněna přímo na kůži a vyšetření zachytí větší oblast kůže.

Kapilaroskopie (intravital capillaroscopy, IC)

Intravitální kapilaroskopie je neinvazívní metoda, kterou se vyšetřuje kožní nutritivní kapilární řečiště. Dá se použít na kteroukoliv část kůže, v klinické praxi se však nejčastěji hodnotí kapiláry nehtového lůžka horních či dolních končetin. Kapiláry v lůžku probíhají paralelně s povrchem, což usnadňuje morfologická hodnocení i měření. Metoda je cílená na vyšetření nutritivního kapilárního řečiště kůže v hloubce 50–200 um, a tím je jedinečná.(21) Další metody (LDF, TcPO2) vyšetřují totiž mikrocirkulaci v hloubce 500–100 µm, kde jde převážně o nenutritivní termoregulační řečiště. Vyšetření se provádí pomocí binokulárního mikroskopu s epiiluminací (s osvitem ze strany či z cirkulárního svítícího prstence). Dokumentace digitálním kamerovým a počítačovým systémem umožňuje podrobné zhodnocení a porovnání nálezů. Klinickou kapilaroskopii dělíme na základní (statickou) a dynamickou. Za základní považujeme vyšetření, které je založeno na statickém pozorování a zjišťuje např. počet kapilár na plochu, jejich velikost, délku a funkci, tzn. stupeň stázy a variabilitu průtoku v čase.(21) Při dynamické kapilaroskopii hodnotíme průtoky kapilárním řečištem po různých stimulačních testech. Pozorování lze vylepšit podáním fluorescenční látky (natriumfluorescein nebo indocyanová zeleň). Kapilaroskopie je vhodná k posouzení mikrocirkulace u diabetiků s defekty dolních končetin, ke stanovení závažnosti ischémie a rizika vzniku defektu. Klasifikace a stadia kožní ischémie na základě kapilaroskopie stanovil např. Fagrell (Tab. 3).(14)

Metoda měření kožního perfúzního tlaku (skin perfusion pressure, SPP)

Měření kožního perfúzního tlaku je neinvazívní metoda k vyšetření kožní mikrocirkulace. Je založena na měření perfúzního tlaku, při kterém dojde k obnovení perfúze v mikrocirkulaci po uvolnění řízené okluze končetiny manžetou. Laserový senzor je vložený do okluzní manžety a zaznamená obnovenou perfúzi po uvolnění okluze. Metoda testuje schopnost mikrocirkulace přizpůsobit se a transportovat tekutiny. Její výhodou je, že není ovlivněna lokálními faktory (otokem, otlakem, lokalizací defektu) ani anémií.(22, 23) Využívá se stejně jako TcPO2 k určení pravděpodobnosti hojení rány,(6) k diagnostice chronické končetinové ischémie a monitorování perfúze končetiny před a po provedené endovaskulární intervenci.(17, 24) Normální perfúze končetiny odpovídá hodnotě perfúzního tlaku nad 50 mmHg, hodnota pod 30 mmHg koreluje se zhoršenou prognózou hojení defektu(23, 25) a odpovídá kritické končetinové ischémii.(26)

Závěr

Ischemická choroba dolních končetin je u pacientů s diabetem častá. Je to jeden z rozhodujících faktorů pro prognózu hojení defektů. Je mimořádně důležité přítomnost ICHDK vždy zvážit a aktivně vyšetřit.
Podle doporučení mezinárodních odborných společností a sdružení zabývajících se perfúzí končetiny (International Working Group on the Diabetic Foot, TASC II, European Society for Vascular Surgery CLI Guideline Committe Executive, American Collage of Cardiology/ American Heart Association, American Diabetes Association, Fife CE, Smart DE, Sheffield) jsou diabetici s klinickými známkami ischémie indikováni k časnému neinvazívnímu cévnímu vyšetření s cílem prokázat poruchu perfúze, zvolit optimální léčebný postup, a snížit tak riziko amputace končetiny. Širšímu využívání těchto metod v ČR zatím brání jejich relativně omezená dostupnost. Pro vysoké pořizovací náklady a nejistotu úhrady zdravotní pojištovnou jsou tyto metody soustředěny převážně do specializovaných center.
Vzhledem k prokázanému významu neinvazívního cévního vyšetření při snižování počtu vysokých amputací je třeba o širší využití těchto metod stále usilovat.

Podpořeno grantem MO 0901-8-8140.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

**

Literatura

1. SCHAPER, NC., et al. Specific Guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in a patient with diabetes and ulceration of the foot 2011. Diabetes Metab Res Rev, 2012, 28(Suppl. 1), p. 236–237.
2. JIRKOVSKÁ, A. Choroba dolních končetin u pacientů s diabetem, konzervativní terapie,. In JIRKOVSKÁ, A., et al. Syndrom diabetické nohy. Praha : Maxdorf, 2006, s. 161–175.
3. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., et al. Praktická podiatrie. Praha : Maxdorf, 2011, s. 68–72.
4. APELQVIST, JAP., LEPANTALO, MJA. The ulcerated leg: when to revaskularize. Diabetes Metab Res Rev, 2012, 28(Suppl 1), p. 30–35. 5. American Diabetes Association. Peripheral arteriel disease in people with diabetes (Consensus Statement). Diabetes Care, 2003, 26, p. 3333–3341.
6. Standards of medical care in diabetes – 2012 (position statement). Diabetes Care, 2012, 35(Suppl. 1), p. 11–63.
7. JIRKOVSKÁ, A., et al. Doporučený postup péče o nemocné se syndromem diabetické nohy. DMEV, 2012 1, s. 41–48.
8. NORGREN, L., et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg, 2007, 45(Suppl. 1), p. 5A–62A.
9. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., et al. Praktická podiatrie. Praha : Maxdorf, 2011, s. 13.
10. ANDERSEN, CAA. Noninvasive assesment of lower extremity hemodynamics in individuals with diabetes mellitus. J Vasc Surg, 2010, 52, p. 76–80.
11. CARTER, SA. The relationship of distal systolic pressure to healing of skin lesions in limbs with arterial occlusive disease, with special reference to diabetes mellitus. Scand J Clin Lab Invest, 1973, 31, p. 239–243.
12. BROULÍKOVÁ, A. Cévní komplikace u osob s diabetes mellitus. Postgrad Med, 2010, 01, s. 48–53.
13. KAUTZNEROVÁ, D. Zobrazovací metody: Vybrané neinvazivní zobrazovací metody u syndromu diabetické nohy. In JIRKOVSKÁ, A., et al. Syndrom diabetické nohy. Praha : Maxdorf, 2006, s. 72.
14. LINHART, A. Duplexní sonografie tepenného systému. In KARETOVÁ, D., STANĚK, F. Angiologie pro praxi. Praha : Maxdorf, 2000, s. 301–330.
15. JIRKOVSKÁ, J., BROULÍKOVÁ, K. Kdy vyšetřovat ultrazvukovou angiografií a kdy měřit transkutánní tenzi kyslíku? Kazuistiky v diabetologii, 2011, 9(Suppl. 2), p. 24–26.
16. DARLING, RC., et al. Quantitative segmental pulse volume recorder: a clinical tool. Surgery, 1972, 72, p. 873–877.
17. YAMADA, T., et al. Clinical realiability and utility of skin perfusion pressure measurement in ischemic limbs – comparison with other noninvasive diagnostic methods. J Vasc Surg, 2008, 47, p. 318–323.
18. JIRKOVSKÁ, A., et al. Syndrom diabetické nohy. Praha : Maxdorf, 2006, s. 59–65.
19. FIFE, CE., et al. Transcutaneous Oximetry in Clinical Practise: Concensus statement from an expert panel based on evidence. Undersea Hyp Med, 2009, 36, p. 43–53.
20. SHEFFIELD, PJ., et al. Use of TcPO2 and Laser Doppler with local heat provocation to assess outcome in patiens with problem wounds. Undersea Hyp Med, 2001, 28(Suppl. 1), p. 30–35.
21. ZEMAN, J. Klinická kapilaroskopie. Postgrad Med, 2010, 12, s. 108–111.
22. HOLSTEIN, P., LASSEN, NA. Healing of ulcers on the feet correlated with distal blood pressure measurements in occlusive arterial disease. Acta Orthop Scand, 1980, 51, p. 995–1006.
23. ADERA, HM., et al. Prediction of amputation wound healing with skin perfusion pressure. J Vasc Surg, 1995, 21, p. 823–829.
24. KAWADARA, O., et al. Assesment of macro- and microcirculation in contemporary critical limb ischemia. Catheter Cardiovasc Interv, 2011, 78, p. 1051–1058.
25. CASTRONUOVO, JJ., Jr., et al. Skin perfusion pressure measurement is valuable in the diagnosis of critical limb ischemia. J Vasc Surg, 1997, 26(4), p. 629–637. 26. TSAI, FW., et al. Skin perfusion pressure of the foot is a good substitute for toe pressure in the assesment of limb ischemia. J Vasc Surg, 2000, 32, p. 32–36.

Tab. 1 Klasifikace ICHDK podle Fontainea a Rutheforda
Fontaine
stadium klinika stupeň
I asymptomatické 0
IIa mírné klaudikace („mild“) I
IIb střední a těžké klaudikace („moderate and severe“) I
I
III klidová ischemická bolest II
IV trofické defekty III
III
Převzato z TASC II.

Rutherford
kategorie klinika
0 asymptomatický
1 mírné klaudikace („mild“)
2 střední klaudikace („moderate“)
3 těžké klaudikace („severe“)
4 klidová ischemická bolest
5 trofické defekty na noze („minor tissue loss“)
6 defekty se šíří proximálně („major tissue loss“)

Tab. 2 Texaská klasifikace syndromu diabetické nohy
Stupeň 0 1
Stadium Pre-nebo postulcerózní léze Povrchová rána
(epitelizovaná)
A bez infekce, bez ischémie bez infekce, bez ischémie
B infikovaná infikovaná
C ischemická ischemická
D infikovaná i ischemická infikovaná i ischemická
Převzato z Jirkovská, A., Bém, R., et al. Praktická podiatrie.

2 3
Rána penetrující do šlach Rána penetrující do kostí
nebo pouzder nebo kloubů
bez infekce, bez ischémie bez infekce, bez ischémie
infikovaná infikovaná
ischemická ischemická
infikovaná i ischemická infikovaná i ischemická

Tab. 3 Kapilaroskopická klasifikace ischémie kůže (podle Fagrella)
Stadium Morfologické změny kapilár Riziko nekrózy
0 normální kapiláry, ostře ohraničené, denzita > 50/mm2 5 %
1 mírná dilatace kapilár 5 %
2 výrazná dilatace > 3x, mikroaneuryzmata (micropools) 5 %
3 neostře ohraničené kapiláry 15 %
4 mikrohemoragie > 3 v zorném poli 15 %
5 výrazná redukce denzity < 10 v zorném poli 90 %
6 avaskulární zorné pole 95 %
Převzato z Karetová, D. , et al. Angiologie pro praxi.

O autorovi| MUDr. Johana Venerová, MUDr. Jarmila Jirkovská, prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Diabetologické centrum e-mail: johana.venerova@uvn.cz

Obr. Pravděpodobnost hojení defektu v závislosti na hodnotách kotníkového tlaku, palcového tlaku a hodnotách transkutánní tenze kyslíku (TcPO2). Převzato z International Consensus of the Diabetic Foot 2011.

Ohodnoťte tento článek!