Milé dámy, vážení pánové,

jsem velmi rád, že arytmologové dostali v tomto čísle Postgraduální medicíny příležitost věnovat se problematice fibrilace síní. Fibrilaci síní lze spolu se srdečním selháním, diabetem a obezitou skutečně označit za „epidemie třetího tisíciletí“. Data o incidenci a prevalenci této arytmie v běžné populaci, založená na dlouhodobém pozorování, např. ve Framinghamské studii, již dávno neplatí.

V současné době je díky možnosti komplexní léčby kardiovaskulárních a jiných onemocnění (např. 93 % akutních infarktů myokardu s ST elevacemi je v ČR léčeno přímou angioplastikou) spolu s významně se prodlužujícím průměrným věkem jak mužů, tak žen výskyt této arytmie signifikantně vyšší, a to zejména po sedmdesátém roce věku.

Je to tedy porucha rytmu, se kterou se v každodenní klinické praxi setkávají od úrovně praktických lékařů až po centra specializované péče prakticky všichni zdravotníci. Cílem fokusu věnovaného fibrilaci síní je poukázat na význam této arytmie, uvědomit si základní patofyziologické mechanismy vedoucí k jejímu vzniku a udržení, zamyslet se nad rizikovou stratifikací nemocných s ohledem na tromboembolické komplikace, znovu definovat úlohu antiarytmické léčby v současnosti a zdůraznit dnes jasně dominující nefarmakologickou léčbu – katetrizační a chirurgickou ablaci fibrilace síní.

Fibrilace síní je často sdružena s dalším srdečním onemocněním a je prokázáno, že signifikantně zhoršuje prognózu nemocných. Farmakologická léčba stále představuje metodu první volby v léčbě této poruchy rytmu, nicméně její nedostatečný dlouhodobý efekt a řada vedlejších účinků spolu s určitou skepsí v neschopnosti producentů zavést do praxe antiarytmika působící selektivně pouze na úrovni síní (např. blokátory rychlého draslíkového kanálu aj.) byly významným podnětem k rozvoji tzv. nefarmakologické léčby fibrilace síní.

V osmdesátých letech a v první polovině devadesátých let minulého století byla prakticky jedinou možností implantace kardiostimulátoru u bradykardických forem, později spolu s provedením katetrizační ablace s přerušením síňokomorového převodu; šlo však stále pouze o paliativní terapii. Kardiochirurgické výkony pro fibrilaci síní jsou datovány od počátku osmdesátých let, kdy se objevily první varianty tzv. koridorových operací jako samostatného výkonu či jako součást komplexních přístupů, a později byly restaurovány na přelomu tisíciletí s rozvojem nových technologií, zejména kryoablace.

V současné době je některá z chirurgických technik pevnou součástí indikačního protokolu nemocného s komplexním kardiochirurgickým výkonem a evidencí o fibrilaci síní. S příchodem nového tisíciletí byly vyvinuty a do klinické praxe zavedeny skutečně kurativní postupy, postihující základní patofyziologické mechanismy arytmie – cílené selektivní katetrizační ablace jako komplexní výkon vedoucí k úplnému odstranění fibrilační aktivity a k restauraci sinusového rytmu.

Přestože efektivita těchto výkonů, zejména u paroxyzmálních forem, je ve zkušených centrech s dostatečným počtem výkonů velmi slušná (70-90 %), problémem zůstává katetrizační ablace u nemocných s významných strukturálním postižením myokardu a se srdečním selháním. I zde jsou však k dispozici data o tom, že tyto výkony mají smysl. Definitivní odpověď budeme znát po zhodnocení výsledků studií zaměřených na výše uvedenou problematiku (AMICA, RAAFT, AVERT-AF aj.).

Za esenciální pro další vývoj nefarmakologické léčby fibrilace síní je považován jednak vývoj a použití nejmodernějších zobrazovacích technik – CT a MR, a jednak rozvoj navigačních elektrofyziologických systémů s jasným cílem maximální bezpečnosti, efektivity a zkrácení vlastního výkonu. Moderní medicína, pyšnící se nemodernějšími počítačovými technologiemi, nemůže být smysluplná, pokud nepřináší jasná ekonomická data o své efektivitě. Průměrné roční náklady na léčbu fibrilace síní u jednoho pacienta činí v ČR 42 607,- Kč (BULKOVÁ, V., a spol. Cor Vasa, 2007, in press).

Náklady na katetrizační ablaci tedy představují hodnotu pěti let standardní antiarytmické a antikoagulační léčby, nemluvě o nákladech na léčbu potenciálních komplikací. Jasná ekonomická data hovoří o nutnosti podpory tohoto typu léčby jak na úrovni managementů jednotlivých zdravotnických zařízení, tak na úrovni zdravotních pojišťoven. Bude-li tomu skutečně tak, je otázkou.

V současné době existuje v ČR 7 specializovaných center, která nemocným poskytují komplexní léčbu fibrilace síní – od diagnostiky až po selektivní katetrizační ablace a komplexní kardiochirurgické výkony, včetně tzv. MAZE procedure. Tomu odpovídá i narůstající počet kurativních ablací fibrilace síní. V roce 2006 to bylo již 15 % z celkového počtu 2769 provedených katetrizačních ablací (ČIHÁK, R. Registr katetrizačních ablací PS AKS ČKS, viz Obr.).

Na počátku třetího tisíciletí je zřejmé, že fibrilace síní je skutečně mezioborovým medicínským problémem narůstající intenzity, kterému musí být věnována velká pozornost. Dovedu si přestavit vznik sítě superspecializovaných center léčby této arytmie, která by efektivně, bezpečně a ekonomicky zvládla stále narůstající počet nemocných. Pozor, nezapomeňme však na výchovu mladých arytmologů! Doba školení spolu s komplexností oboru je výrazně delší než např. u intervenční kardiologie.

V současné době je asi nejlepším způsobem, jak zlepšit péči o tyto nemocné, věnovat pozornost skutečně efektivní antikoagulační léčbě tam, kde je indikována, a dále referovat a konzultovat jednotlivé případy, indikované k nefarmakologické léčbě, v existujících centrech s možností katetrizační ablace a komplexních kardiochirurgických výkonů.

Doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC

Ohodnoťte tento článek!