Místo radikální prostatektomie v léčbě vysoce rizikového karcinomu prostaty

Souhrn

Onkologické výsledky radikální prostatektomie u mužů s vysoce rizikovým klinicky lokalizovaným a lokálně pokročilým karcinomem prostaty jsou příznivé i nepříznivé. Muži s klinicky lokalizovaným onemocněním a známkami vysokého rizika progrese, jako jsou Gleasonovo skóre 8-10 nebo PSA > 20 ng/ml, může vyléčit samotná radikální prostatektomie. Na druhé straně muži po radikální prostatektomii pro vysoce rizikový karcinom potřebují pro lokoregionální rozsah onemocnění adjuvantní léčbu. Operace je pak součástí multimodální terapie. Výsledky mohou záviset na konkrétních parametrech vysokého rizika onemocnění. Přehledný článek se zabývá indikací radikální prostatektomie u nemocných s rizikem progrese onemocnění po operaci a parametry ovlivňujícími extraprostatickou přítomnost nádoru.

Klíčová slova karcinom prostaty * vysoce rizikový karcinom prostaty * radikální prostatektomie

Summary

Jarolim, L. The place of radical prostatectomy in the context of treatment of high-risk prostate carcinoma Oncologic results of radical prostatectomy in men with high-risk clinically localised and locally advanced prostate carcinoma can be both good and bad. Men with a clinically localised carcinoma and markers of high risk of progression, like Gleason score of 8-10 or PSA > 20 mg/ml can be treated by radical prostatectomy alone. On the other hand, men after radical prostatectomy for a high risk carcinoma require adjuvant treatment for locoregional spread of the disease. The surgery is thus a part of a multi-modal therapy. The results can depend on the specific parameters of the disease in the individual patient. This overview article deals with indications for radical prostatectomy in patients with a post-operational risk of disease progression and parameters influencing the extra-prostatic presence of the tumour.

Key words prostate carcinoma * high-risk prostate carcinoma * radical prostatectomy

Klinická závažnost karcinomu prostaty je podmíněna aktuálním rozsahem onemocnění, mírou rizika jeho progrese a metastazování. Karcinom prostaty bez metastáz je kurabilní, progresi karcinomu prostaty s metastázami lze pouze zpomalit. Lokální léčba s kurativním záměrem indikovaná pro karcinom bez klinicky prokazatelných metastáz nemusí v některých případech vést k vyléčení. Klinická diagnostika karcinomu prostaty má totiž určité hranice přesnosti, tzn., že nemusí prokázat extraprostatickou propagaci nádoru nebo subklinickou generalizaci. Extraprostatickou propagaci prokáže definitivní histologické vyšetření preparátu radikální prostatektomie, subklinická generalizace se projeví až při další progresi onemocnění. Riziko, že se karcinom prostaty nenachází jen v samotné prostatě, a nebude tedy v rámci radikální prostatektomie zcela odstraněn, může být nižší nebo vyšší.
Míru rizika, že se kurativní záměr lokální léčby nenaplní, lze odhadnout dle klinického charakteru onemocnění vyjádřeného agresivitou nádoru (Gleasonovo skóre), hodnotou specifického antigenu prostaty (PSA) a lokálním rozsahem nádoru (kategorie T). Používal se systém tří stupňů rizika – nízké s cT1-2a, GS ⇐ 6 a PSA ⇐ 10 ng/ml, střední s cT2b nebo GS 7 nebo PSA 10-20 ng/ml, a vysoké, zahrnující cT2c a vyšší nebo GS 8-10 nebo PSA > 20 ng/ml.(1) Dle EAU Guidelines 2014(2) se do první rizikové skupiny řadí nemocní ve stejném rozsahu jako v systému popsaném d´Amicem, další dvě skupiny zahrnují změněný rozsah kategorií T a nová, čtvrtá kategorie zahrnuje i kategorii N. Střední riziko popisuje nemocné s cT ⇐ 2c, vysoké riziko cT3a a velmi vysoké riziko cT3b-T4 N0 nebo jakoukoliv kategorii T s pozitivním uzlinovým nálezem (Tab. 1).
Šanci, že bude mít pacient vzdor nepříznivým klinickým parametrům předoperačního stagingu nádor limitovaný jen na preparát radikální prostatektomie, lze pouze odhadnout. Odhad je možný posouzením uvedených parametrů. V jedné studii zahrnující 1366 pacientů hodnocených jako vysoce rizikoví mělo 37 % nemocných definitivní histologii s nálezem tumoru ohraničeného na prostatu. Pacienti s lokalizovaným karcinomem měli signifikantně vyšší 10leté přežívání bez biochemické recidivy než nemocní s extraprostatickou propagací – 66 % vs. 47 %, stejně jako nádorově specifické přežívání – 98 % vs. 88 %. Použití předoperační hodnoty PSA, věku, klinického stadia a bioptického Gleasonova skóre k odhadu přítomnosti nádoru ohraničeného jen na prostatu dosáhlo 72% přesnosti.(3) Kromě posouzení rizika progrese na základě uvedených parametrů je třeba stanovit optimální strategii postupu na základě pečlivého zvážení specifických parametrů pacienta, jako jsou jeho preference, komorbidity a předpokládaná délka života. Morbidita aktivní léčby může totiž významně ovlivnit kvalitu života.(4, 5) Pokud se jedná o biologicky staršího pacienta s komorbiditami, které limitují riziko nádorově specifické morbidity a mortality stejně jako očekávaný profit z léčby, je třeba zvážit možnost odložení aktivní léčby.
Radikální prostatektomie je považována za první linii léčby pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty a předpokládanou délkou dalšího života nejméně 10 let. V současnosti je role radikální prostatektomie u pacientů s vysokým rizikem progrese kontroverzní.(6-10) Historicky byla radikální prostatektomie v této kategorii pacientů

považována za nesprávnou vzhledem k předpokladu, že operace sama nemusí být u těchto pacientů kurativní. Proto se u pacientů s vysokým rizikem využívaly jiné postupy – hormonální terapie samostatně nebo v kombinaci s radioterapií.(11) Několik nedávno publikovaných studií však ukázalo excelentní nádorově specifické výsledky u vysoce rizikových pacientů při léčbě radikální prostatektomií buď samostatně, nebo v kombilow naci s adjuvantní léčbou,(6,7, 9,10, 12-17) především proto, že 22-63 % těchto pacientů mělo po radikální prostatektomii příznivý definitivní patologický nález.(9, 15-17) Na základě těchto údajů, a to i bez prospektivních randomizovaných studií, by se měla radikální prostatektomie zvážit jako jedna z možností léčby pro vybrané pacienty s vysokým rizikem progrese.(18, 19) Přesto lze tvrdit, že ne všichni pacienti s vysokým rizikem karcinomu prostaty budou profitovat z radikální prostatektomie. Operace může skutečně být prospěšnější v případě, že je možné nádor odstranit kompletně, tedy nádor omezený jen na preparát radikální prostatektomie.(15-17) K predikci omezení nádoru jen na prostatu u pacientů s vysokým rizikem neexistuje žádná spolehlivá metoda.
V posledních deseti letech narůstá zájem o radikální prostatektomii jako možnost léčby u pacientů s vysokým rizikem. Tento trend pramení z přibývajících důkazů, že operace buď samostatně, nebo v kombinaci s adjuvantní léčbou je spojena s příznivými výsledky kontroly onemocnění.(6, 7, 10, 13-17) Přesto je optimální způsob léčby u pacientů s vysokým rizikem progrese karcinomu prostaty stále kontroverzní. Neexistuje žádná prospektivní studie, která by ukazovala na vyšší účinnost radikální prostatektomie ve srovnání s ostatními léčebnými postupy. Několik studií navíc ukázalo, že pacienti s vysokým rizikem progrese karcinomu prostaty představují vysoce heterogenní kategorii s různou prognózou.(13-17) Lze předpokládat, že je třeba u rizikových pacientů způsob optimální léčby přizpůsobit konkrétnímu nemocnému.
Recentní publikace uvádí srovnání pětiletého celkového přežívání a nádorově specifického přežívání u rizikových nemocných po radikální prostatektomii a bez lokální léčby. U 895 nemocných s karcinomem prostaty s vysokým rizikem progrese po radikální prostatektomii bylo celkové přežívání 92,2 % a nádorově specifické přežívání 97,7 %, zatímco u 1252 nemocných bez lokální léčby bylo celkové přežívání 65,5 % a nádorově specifické přežívání 85,9 %.(20) Příznivé výsledky radikální prostatektomie přes přítomnost rizikových faktorů mohou být také důsledkem eliminace kastračně rezistentních a radiorezistentních klonů nádorových buněk,(21) kdy jsou pro další kroky multimodální léčby lepší podmínky. Kteří pacienti s vysoce rizikovými karcinomy budou mít nakonec příznivou prognózu, není tedy v současnosti známo. Pouze pacienti s kompletním odstraněním nádorové tkáně jsou ideálními kandidáty radikální prostatektomie. Indikace k radikální prostatektomii u pacientů s vysoce rizikovým karcinomem prostaty přehledně ukazuje Tab. 2, která je součástí Guidelines EAU.(2)

Parametry vysokého rizika extraprostatické přítomnosti karcinomu prostaty BIOPTICKÉ GLEASONOVO SKÓRE 8-10

Definitivní histologie s nižším GS než při biopsii, patologický downgrading, není výjimečná a znamená to, že u některých vysoce rizikových karcinomů prostaty s GS 8-10 může být radikální prostatektomie zbytečně odmítnuta.(22) Downgrading GS 8-10 na ⇐ 7 je popisován ve 35-45 %.(17, 23) Desetileté přežívání takových nemocných s downgradingem může být až o 30 % vyšší než u nemocných s bioptickým i definitivním GS 8-10. Nemocní s dowgradingem tedy mohou z radikální prostatektomie významně profitovat.(24) Z velkého souboru 30 379 mužů s Gleasonovým skóre 8-10 mělo 52,8 % pT2, 73,1 % negativní uzlinový nález a 80,2 % pánevní lymfadenektomii. Desetileté celkové přežití bylo u 78,6 % a nádorově specifické přežití u 89,5 % pacientů.(25)

PSA >20 NG/ML

Předoperační hodnota PSA > 20 ng/ml je nezávislým prediktorem recidivy u mužů s vysoce rizikovým karcinomem prostaty,(26) někteří pacienti s touto hodnotou PSA však mohou po radikální prostatektomii zůstat bez recidivy onemocnění. Existují dokonce pacienti s příznivým průběhem, jejichž předoperační hodnota PSA byla vyšší než 100 ng/ml. Definitivní histologický nález lokalizovaného onemocnění (pT2) mělo v jedné studii 22,1 % pacientů s PSA 20-100 ng/ml a 13,8 % pacientů s PSA nad 100 ng/ml. Desetileté přežívání bez biochemické recidivy bylo u 48,7 % pacientů s PSA 20-100 ng/ml a u 30,1 % pacientů s PSA nad 100 ng/ml.(27)

KLINICKY LOKÁLNĚ POKROČILÝ KARCINOM PROSTATY (CT3-T4)

Klinicky lokálně pokročilý karcinom prostaty (cT3-T4) má většinou nepříznivou prognózu.(28) U některých pacientů však může být radikální prostatektomie kurativní, zejména v případě klinického overstagingu, který se pohybuje mezi 9-27 %.(15, 29, 30) U dalších pacientů může mít v kombinaci s jinou léčbou uspokojivé výsledky. Desetileté přežívání bez biochemické recidivy může dosahovat 15-51 % a nádorově specifické přežívání 84-91 %.(15, 30-32) Lepších výsledků lze dosáhnout u pacientů s příznivějším Gleasonovým skóre.(33) V případě, že samotná radikální prostatektomie nestačí, využívá se adjuvantní androgen deprivační léčba, radioterapie nebo jejich kombinace. V případě klinické kategorie cT4 může dosahovat klinický overstaging 33 %.(34)

Radikální prostatektomie šetřící neurovaskulární svazky u vysoce rizikového karcinomu prostaty

Neexistují žádná klinická kritéria indikace nervy šetřící radikální prostatektomie u mužů s vysoce rizikovým karcinomem prostaty. Možnost nervy šetřící radikální prostatektomie bez ztráty onkologické kontroly u vybraných pacientů s vysoce rizikovým karcinomem prostaty byla popsána(35-37) a částečně se opírá o přesné určení místního rozsahu onemocnění. To je důležité zejména pro muže s vysoce rizikovými, lokálně pokročilými nádory, kde je radikální prostatektomie proveditelná a lze očekávat adekvátní onkologickou kontrolu díky široké resekci bez šetření neurovaskulárních svazků. Většina urologů se pro posouzení rozsahu nádoru spoléhá na palpační vyšetření per rektum, které má však pro detekci extraprostatického šíření špatnou specificitu,(38) a může tak mít za následek zbytečně širokou excizi se ztrátou erektilní funkce. Indikací k ipsilaterální excizi neurovaskulárního svazku u mužů s Gleasonovým skóre 8-10 doporučuje jedna studie při obsahu nádoru v bioptickém vzorku > 10 % objemu nádoru nebo v případě přítomnosti perineurální invaze. Tento algoritmus přinesl 84% přesnost pro správné rozhodování ohledně zachování nebo excize neurovaskulárních

svazků.(39)

Začlenění NMR do předoperačních algoritmů ukázalo v poslední době možnost potenciálně zvýšit schopnost rozpoznání extraprostatické propagace(40, 41) a může výrazně změnit rozhodnutí operatéra zachovat nebo resekovat během radikální prostatektomie příslušný neurovaskulární svazek.(42) Pro rozhodnutí o nervy šetřící radikální prostatektomii u vysoce rizikových pacientů bylo také popsáno použití peroperační zmrazené biopsie v kombinaci s předoperační NMR.(43)

Pánevní lymfadenektomie u vysoce rizikového karcinomu prostaty

Pozitivní lymfatické uzliny představují významný nepříznivý prognostický faktor karcinomu prostaty a mohou být spojeny se systémovými metastázami.(44) V minulosti se často při pozitivní peroperační zmrazené biopsii pánevních uzlin radikální prostatektomie přerušila.(33) Dostupná systémová androgenní deprivace, systémová chemoterapie a sekundární hormonální manipulace u pacientů s pozitivními uzlinami dosud nezlepšovala ve většině případů dlouhodobé přežití.(45-47) V pokročilých stadiích progredují lokální příznaky jako makrohematurie, obstrukce či bolest i přes časnou androgen-deprivační terapii a vyžadují často u pacientů, kteří nepodstoupili radikální prostatektomii, opakované transuretrální výkony.(48) Při peroperačním pozitivním uzlinovém nálezu není třeba upustit od radikální prostatektomie, protože některé studie prokázaly při pokračování s radikální prostatektomií snížené riziko lokální progrese.(44) Jiné studie dokonce tvrdí, že radikální prostatektomie při pozitivních uzlinách může přispět k dlouhodobému přežití u pacientů s omezeným lymfatickým postižením.(49) U nemocných s pozitivním uzlinovým nálezem při lymfadenektomii

je pokračování operace radikální prostatektomií úspěšnější než bez radikální prostatektomie. Desetileté přežívání pacientů s pozitivním uzlinovým nálezem a radikální prostatektomií bylo v jedné studii 63,8 %, zatímco u nemocných bez radikální prostatektomie jen 28,2 %.(50) Maximalizace lokální a systémové léčby karcinomu prostaty s pozitivními uzlinami pomocí multimodálního přístupu s radikální prostatektomií včetně rozšířené lymfadenektomie, lokální radioterapie a androgen deprivační terapie nemusí být jen vhodným režimem pro zlepšení přežití bez progrese, ale i prevencí lokoregionálních komplikací.(50) Součástí radikální prostatektomie je u nemocných s vysoce rizikovým karcinomem prostaty rozšířená pánevní lymfadenektomie. Čím větší počet uzlin se získá, tím větší šance je na odstranění pozitivních uzlin.(51-53) Předpokládá se, že lepší onkologické výsledky u pacientů po lymfadenektomii s negativním histologickým nálezem oproti nemocným bez lymfadenektomie jsou proto, že se odstraní mikrometastázy.(54)

Závěr

Radikální prostatektomie je vhodnou metodou léčby u vysoce rizikového karcinomu prostaty pro dobré celkové přežívání a excelentní nádorově specifické přežívání. Minimálně 20 % pacientů nemá vzdor klinicky rizikovému nálezu nepříznivou definitivní histologii. Radikální prostatektomie poskytuje optimální lokální kontrolu, prevenci lokální progrese, bez morbidity ve smyslu LUTS a pozdních lokálních komplikací. Po radikální prostatektomii je jasný aktuální onkologický stav a možná adekvátní adjuvantní nebo salvage terapie.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.

**

Literatura

1. D’AMICO, AV., WHITTINGTON, R., MALKOWICZ, SB., et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA, 1998, 280, p. 969-974.
2. EAU Guidelines. http://www.uroweb.org/gls/pdf/09%20Prostate%20Cancer_ LRLV2.pdf.
3. BRIGANTI, A., JONIAU, S., GONTERO, P., et al. Identifying the Best Candidate for Radical Prostatectomy Among Patients with High-Risk Prostate Cancer. Eur Urol, 2012, 61, p. 584-592.
4. GORE, JL., KWAN, L., LEE, SP., et al. Survivorship beyond convalescence: 48-month quality-of-life outcomes after treatment for localized prostate cancer. J Natl Cancer Inst, 2009, 101, p. 888-892.
5. STANFORD, JL., FENG, Z., HAMILTON, AS., et al. Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA, 2000, 283, p. 354-360.
6. BOORJIAN, SA., KARNES, RJ., VITERBO, R., et al. Long-term survival after radical prostatectomy versus external-beam radiotherapy for patients with high-risk prostate cancer. Cancer, 2011, 117, p. 2883-2891.
7. ABDOLLAH, F., SUN, M., THURET, R., et al. A competing-risks analysis of survival after alternative treatment modalities for prostate cancer patients: 1988-2006. Eur Urol, 2011, 59, p. 88-95.
8. EASTHAM, JA., EVANS, CP., ZIETMAN, A. What is the optimal management of high risk, clinically localized prostate cancer? Urol Oncol, 2010, 2, p. 557-567.
9. YOSSEPOWITCH, O., EASTHAM, JA. Role of radical prostatectomy in the treatment of high-risk prostate cancer. Curr Urol Rep, 2008, 9, p. 203-210.
10. COOPERBERG, MR., VICKERS, AJ., BROERING, JM., et al. Comparative risk adjusted mortality outcomes after primary surgery, radiotherapy, or androgen-deprivation therapy for localized prostate cancer. Cancer, 2010,116, p. 5226-5234. 11. HAMILTON, AS., ALBERTSEN, PC., JOHNSON, TK., et al. Trends in the treatment of localized prostate cancer using supplemented cancer registry data. BJU Int, 2011, 107, p. 576-554.
12. YOSSEPOWITCH, O., EGGENER, SE., BIANCO, Jr., FJ., et al. Radical prostatectomy for clinically localized, high risk prostate cancer: critical analysis of risk assessment methods. J Urol, 2007, p. 178, 493-499.
13. SPAHN, M., JONIAU, S., GONTERO, P., et al. Outcome predictors of radical prostatectomy in patients with prostate-specific antigen greater than 20 ng/ml: a European multi-institutional study of 712 patients. Eur Urol, 2010, 58, p. 1-7.
14. MIOCINOVIC, R., BERGLUND, RK., STEPHENSON, AJ., et al. Avoiding androgen deprivation therapy in men with high-risk prostate cancer: the role of radical prostatectomy as initial treatment. Urology, 2011, 77, p. 946-950.
15. WALZ, J., JONIAU, S., CHUN, FK., et al. Pathological results and rates of treatment

failure in high-risk prostate cancer patients after radical prostatectomy. BJU Int, 2011, 107, p. 765-770.
16. LOEB, S., SCHAEFFER, EM., TROCK, BJ., et al. What are the outcomes of radical prostatectomy for high-risk prostate cancer? Urology, 2010, 76, p. 710-714.
17. DONOHUE, JF., BIANCO Jr., FJ., KUROIWA, K., et al. Poorly differentiated prostate cancer treated with radical prostatectomy: long-term outcome and incidence of pathological downgrading. J Urol, 2006, 176, p. 991-995.
18. NCCN guidelines: prostate cancer 2011. National Comprehensive Cancer Network Web site. http://www.nccn.org/clinical.asp.
19. THOMPSON, I., THRASHER, JB., AUS, G., et al., AUA Prostate Cancer Clinical Guideline Update Panel. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol, 2007, 177, p. 2106-2131.
20. FOSSA, SD., NILSSEN, Y., KVALE, R., et al. Treatment and 5-year survival in patients with nonmetastatic prostate cancer: the Norwegian experience. Urology, 2014, 83, p. 146-153.
21. JONIAU, S., TOSCO, L., BRIGANTI, A., et al. Results of surgery for high-risk prostate cancer. Curr Opin Urol, 2013, 23, p. 342-348.
22. Van POPPEL, H., JONIAU, S. An analysis of radical prostatectomy in advanced stage and high-grade prostate cancer. Eur Urol, 2008, 53, p. 253-259.
23. FINE, SW., EPSTEIN, JI. A contemporary study correlating prostate needle biopsy and radical prostatectomy Gleason score. J Urol, 2008, 179, p. 1335-1338.
24. BASTIAN, PJ., GONZALGO, ML., ARONSON, WJ., et al. Clinical and pathologic outcome after radical prostatectomy for prostate cancer patients with a preoperative Gleason sum of 8 to 10. Cancer, 2006, 107, p. 1265-1272.
25. POKALA, N., TRULSON, JJ., ISLAM, M. Long-term outcome following radical prostatectomy for Gleason 8-10 prostatic adenocarcinoma. World J Urol, 2014, Feb 9. [Epub ahead of print].
26. MANOHARAN, M., BIRD, VG., KIM, SS., et al. Outcome after radical prostatectomy with a pretreatment prostate biopsy Gleason score of >/=8. BJU Int, 2003, 92, p. 539-544.
27. JONIAU, S., GONTERO, P., SPAHN, M., et al. Radical Prostatectomy for Prostate Cancer with PSA > 100 ng/ml. Urology, 2009, 74(Suppl. 4A), S15-S6.
28. COOPERBERG, MR., COWAN, J., BROERING, JM., et al. High-risk prostate cancer in the United States, 1990-2007. World J Urol, 2008, 26, p. 211-218.
29. FREEDLAND, SJ., PARTIN, AW., HUMPHREYS, EB., et al. Radical prostatectomy for clinical stage T3a disease. Cancer, 2007, 109, p. 1273-1278.
30. WARD, JF., SLEZAK, JM., BLUTE, ML., et al. Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome. BJU Int, 2005, 95, p. 751-756.
31. HSU, CY., JONIAU, S., OYEN, R., et al. Outcome of surgery for clinical unilateral T3a prostate cancer: a single-institution experience. Eur Urol, 2007, 51, p. 121-128. 32. LOEB, S., SMITH, ND., ROEHL, KA., et al. Intermediate-term potency, continence, and survival outcomes of radical prostatectomy for clinically high-risk or locally advanced prostate cancer. Urology, 2007, 69, p. 1170-1175.
33. GERBER, GS., THISTED, RA., CHODAK, GW., et al. Results of radical prostatectomy in men with locally advanced prostate cancer: multiinstitutional pooled analysis. Eur Urol, 1997, 3, p. 385-390.
34. JOHNSTONE, PA., WARD, KC., GOODMAN, M., et al. Radical prostatectomy for clinical T4 prostate cancer. Cancer, 2006, 106, p. 2603-2609.
35. ALKHATEEB, SS., ALIBHAI, SM., FINELLI, A., et al. Does nerve-sparing radical prostatectomy increase the risk of positive surgical margins and biochemical progression? Urol Ann, 2010, 2, p. 58-62.
36. WARD, JF., ZINCKE, H., BERGSTRALH, EJ., et al. The impact of surgical approach (nerve bundle preservation versus wide local excision) on surgical margins and biochemical recurrence following radical prostatectomy. J Urol, 2004, 172, p. 1328-1332. 37. NELLES, JL., FREEDLAND, SJ., PRESTI, JC. Jr., et al. Impact of nerve sparing on surgical margins and biochemical recurrence: results from the SEARCH database. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2009, 12, p. 172-176.
38. HSU, CY., JONIAU, S., OYEN, R., et al. Detection of clinical unilateral T3a prostate cancer – by digital rectal examination or transrectal ultrasonography? BJU Int, 2006, 98, p. 982-985.
39. SHAH, O., ROBBINS, DA., MELAMED, J., et al. The New York University nerve sparing algorithm decreases the rate of positive surgical margins following radical retropubic prostatectomy. J Urol, 2003, 169, p. 2147-2152.
40. BLOCH, BN., FURMAN-HARAN, E., HELBICH, TH., et al. Prostate cancer: accurate determination of extrakarcinom prostatysular extension with highspatial-resolution dynamic contrast-enhanced and T2-weighted MR imaging – initial results. Radiology, 2007, 245, p. 176-185.
41. FUTTERER, JJ., ENGELBRECHT, MR., JAGER, GJ., et al. Prostate cancer: comparison of local staging accuracy of pelvic phased-array coil alone versus integrated endorectal-pelvic phased-array coils. Local staging accuracy of prostate cancer using endorectal coil MR imaging. Eur Radiol, 2007, 17, p. 1055-1065.
42. HRICAK, H., WANG, L., WEI, DC., et al. The role of preoperative endorectal magnetic resonance imaging in the decision regarding whether to preserve or resect neurovascular bundles during radical retropubic prostatectomy. Cancer, 2004, 100, p. 2655-2663. 43. LAWRENTSCHUK, N., TROTTIER, G., KUK, C., et al. Role of surgery in high-risk localized prostate cancer. Curr Oncol, 2010, 17 Suppl 2, S25-S32.
44. VERHAGEN, PC., SCHRÖDER, FH., COLLETTE, L., et al. Does local treatment of the prostate in advanced and/or lymph node meta-static disease improve efficacy of androgen-deprivation therapy? A systematic review. Eur Urol, 2010, 58, p. 261-269. 45. RYAN, CJ., SMITH, MR., DE BONO, JS., et al., COU-AA-302 Investigators. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous che-motherapy. N Engl J Med, 2013, 368, p. 138-148.
46. TANNOCK, IF., de WIT, R., BERRY, WR., et al., TAX 327 Investigators. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med, 2004, 351, p. 1502-1512.
47. SCHILLING, D., GAKIS, G., BÖKELER, U., et al. Secondary hormonal ablation in hormone-independent prostate cancer (in German). Urologe A, 2009,48, p. 183-188. 48. GRIMM, MO., KAMPHAUSEN, S., HUGENSCHMIDT, H., et al. Clinical outcome of patients with lymph node positive prostate cancer after radical prostatectomy versus androgen deprivation. Eur Urol, 2002, 41, p. 628-634.
49. GHAVAMIAN, R., BERGSTRALH, EJ., BLUTE, ML., et al. Radical retropubic prostatectomy plus orchiectomy versus orchiectomy alone for pTxN+ prostate cancer: a matched comparison. J Urol, 1999, 161, p. 1223-1227.
50. ENGEL, J., BASTIAN, PJ., BAUR, H., et al. Survival benefit of radical prostatectomy in lymph node-positive patients with prostate cancer. Eur Urol, 2010, 57, p. 754-761. 51. BRIGANTI, A., BLUTE, ML., EASTHAM, JH., et al. Pelvic lymph node dissection in prostate cancer. Eur Urol, 2009, 55, p. 1251-1265.
52. GACCI, M., SCHIAVINA, R., LANCIOTTI, M., et al. External validation of the updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection. Urol Int, 2013, 90, p. 277-282. 53. GAKIS, G., BOORJIAN, SA., BRIGANTI, A., et al. The Role of Radical Prostatectomy and Lymph Node Dissection in Lymph Node-Positive Prostate Cancer: A Systematic Review of the Literature. Eur Urol, 2013, May 22. pii: S0302-2838(13)00500-9. doi: 10.1016/j.eururo.2013.05.033. [Epub ahead of print]).
54. JOSLYN, SA., KONETY, BR. Impact of extent of lymphadenectomy on survival after radical prostatectomy for prostate cancer. Urology, 2006, 68, p. 121-125.

Tabulka

Tab. 1 Klinicky lokalizovaný karcinom prostaty EAU Guidelines 2014

risk lokalizovaný
intermediate risk lokalizovaný
high risk lokalizovaný a lokálně pokročilý
very high risk lokalizovaný

cT 1-2a, GS ⇐ 6, PSA ⇐ 10 ng/ml
cT 2b-c nebo GS 7 nebo PSA 10-20 ng/ml
cT3a nebo GS 8-10 nebo PSA > 20 ng/ml
cT3b-T4 N0 nebo jakákoli kategorie T a N1

GS – Gleasonovo skóre, PSA – specifický antigen prostaty

Tab. 2 Doporučení pro radikální prostatektomii a lymfadenektomii u vysoce rizikového karcinomu prostaty

radikální prostatektomie je vhodnou léčbou u vybraných pacientů s cT3a, GS 8-10
nebo PSA > 20
radikální prostatektomie je možná u vysoce vybraných pacientů s cT3b-4 N0
nebo jakéhokoliv cT N1 v kontextu multimodální léčby
rozhodnutí o způsobu léčby konkrétního pacienta je třeba provést po zvážení všech
možností v rámci multidisciplinárního týmu (urolog, radiační onkolog, klinický onkolog)
součástí radikální prostatektomie je rozšířená pánevní lymfadenektomie
pro riziko pozitivního nálezu v 15-40 %
pacient musí být informován o pravděpodobnosti multimodální léčby
limitovaná lymfadenektomie se neprovádí, protože může ponechat minimálně polovinu
pozitivních uzlin

Level of Evidence
(LE )
2b
3
1b
2a
1a
2a

Grade of
Recommendation (GR)
B
C
A
A
A
A

O autorovi| Doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Urologická klinika e-mail: ladislav.jarolim@lfmotol.cuni.cz

Ohodnoťte tento článek!