Moderní endoskopická léčba nádorů močového měchýře

Karcinom močového měchýře je nejčastější malignitou uropoetického traktu. Iniciálním a zásadním krokem v péči o pacienty s tímto onemocněním je transuretrální resekce měchýře (TUR). Cílem TUR je získání tkáně pro histopatologické vyšetření, stanovení stupně nádorového růstu a stupně buněčné diferenciace a v případě tumorů neinfiltrujících svalovinu jejich kompletní odstranění. Při TUR hodnotíme i další prognostické faktory, na jejichž základě je indikovaná další terapie a způsob dispenzarizace. Malé tumory mohou být resekovány en bloc, tumory větší než 1 cm by měly být resekovány separovaně. Pro správné stanovení stupně nádorového růstu je potřebná adekvátní hloubka resekce dosahující do vlastní svaloviny měchýře. K provedení TUR používáme moderní instrumentárium včetně některých slibných zobrazovacích technik (fotodynamická diagnostika, úzkopásmové zobrazení). Druhá doba TUR v indikovaných případech zvyšuje efektivitu terapie a příznivě ovlivňuje prognózu pacientů.
V článku podávají autoři přehled zavedených endoskopických metod léčby nádorů měchýře a dvou zatím jen experimentálních technik.

Klíčová slova nádory močového měchýře * endoskopie * transuretrální resekce * fotodynamická diagnostika * úzkopásmové zobrazení

Summary

Pešl, M., Soukup, V. Modern endoscopic treatment of urinary bladder tumours Urinary bladder carcinoma is the most common malignancy of the uropoietic tract. The initial and essential step in care for patients with this disease is transurethral bladder resection. (TUR). The goal of TUR is obtaining tissue for histopathological examination, examining the degree of tumour growth and the degree of cell differentiation and removal of tumours which don’t infiltrate muscle tissue. Other prognostic factors are evaluated during TUR as well, on the basis of which further therapy or manner of patient monitoring is indicated. Small tumours can be resected en bloc, tumours larger than 1cm should be resected separately. To correctly examining the degree of tumour growth, adequate resection depth is necessary, so that it reaches the actual muscle tissue of the bladder. Modern are used to carry out TUR, including some promising imaging techniques (photodynamic diagnostics, narrow band imaging). A second iteration of TUR in indicated cases increases the efficacy of the therapy and positively affects the patients‘ prognosis.
In this article the authors give an overview of the established endoscopic methods of bladder tumour treatment and of two experimental techniques.

Key words urinary bladder tumours * endoscopy * transurethral resection * photodynamic diagnostics * narrow band imaging

Uroteliální karcinom močového měchýře (KMM) je častým onemocněním, jedná se o nejčastější malignitu močového traktu. Celosvětově patří u mužů mezi sedmý nejčastější, u žen mezi 17. nejčastější karcinom s incidencí 27 na 100 000 u mužů a 6 na 100 000 u žen.(1) V České republice se podle NOR ČR(2) jedná o šesté nejčastější maligní onemocnění u mužů a třinácté u žen. Jeho prevalence v ČR trvale vzrůstá, incidence v posledních zhruba 10 letech stagnuje. Podle histologického typu dělíme nádory močového měchýře na uroteliální (přes 90 %), dále epidermoidní karcinomy (6-7 %) a adenokarcinomy (do 2 %). Ostatní typy, jako např. sarkomy, malobuněčné karcinomy, feochromocytomy či lymfomy, nalézáme vzácně.(3) Přibližně 75 % pacientů má v době diagnózy nádor ohraničený na sliznici (Ta, TIS) nebo dosahující hloubkou své invaze do podslizničního vaziva (T1). Tato skupina nádorů močového měchýře je označována jako svalovinu detrusoru neinfiltrující karcinomy močového měchýře (non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC). Lze je kompletně odstranit transuretrální resekcí a je pro ně charakteristická vysoká četnost recidiv v pooperačním období, která v nejrizikovější skupině NMIBC v rámci dlouhodobého sledování dosahuje až 80 %.(4) V případě recidivy onemocnění může dojít k progresi z neinfiltrující do infiltrující formy. Toto riziko kolísá mezi 2 a 50 % dle typu primárního nádoru.(4) Adjuvantní intravezikální léčba navazuje na transuretrální resekci s cílem snížit vysokou četnost recidiv a možnost nádorové progrese. Pro volbu vhodné adjuvantní intravezikální léčby je zásadní zařazení pacienta do příslušné skupiny podle rizika recidivy, resp. progrese tumoru. Z důvodu vysoké četnosti recidiv a možnosti progrese nádoru by většina pacientů s NMIBC měla být doživotně dispenzariSouhrnzována. Sledování je založeno na pravidelných cytologických vyšetřeních moči a cystoskopických kontrolách.
Je zřejmé, že NMIBC představuje onemocnění s velmi heterogenním průběhem. Na jedné straně se setkáváme s nádory s minimálním maligním potenciálem, které recidivují vzácně a téměř u nich nedochází k progresi. Na druhé straně stojí agresivní povrchové nádory, které přes intenzívní lokální léčbu záhy přecházejí do infiltrující formy. Předpověď průběhu onemocnění již v době diagnózy je základním problémem léčby NMIBC. Analýzou individuálních dat ze sedmi studií EORTC (the European Organization for Research and Treatment of Cancer) bylo popsáno šest klinickopatologických prognostických faktorů, které získáváme během transuretrální resekce a při následném histopatologickém vyšetření. Patří sem počet nádorů, celková velikost nádoru, počet předchozích recidiv, hloubka nádorové invaze (kategorie T), míra buněčné diferenciace (nádorový grade, G) a přítomnost carcinoma in situ (CIS). Výše uvedené faktory patřily mezi nejvýznamnější pro stanovení rizika recidivy a progrese nádoru a daly vzniknout hodnotícímu systému a tabulkám rizika, s jejichž pomocí lze získat odhad chování nádoru v krátkodobém i dlouhodobém horizontu u konkrétního pacienta.(4)

Transuretrální resekce tumoru močového měchýře

Transuretrální resekce (TUR) je zásadním krokem v diagnostice a léčbě nádorů močového měchýře. Jejím cílem je získání vzorku tkáně pro určení histologické diagnózy a současně odstranění tumoru z močového měchýře. Radikální resekce je možná pouze u neinfiltrujících tumorů. U pacientů s infiltrujícími tumory samotná TUR nevede ke kompletnímu vyléčení, pacienti s tímto typem nádorů musí podstoupit další následnou léčbu (radikální cystektomie nebo kombinaci chemoterapie s radioterapií močového měchýře). Transuretrální resekce by měla být prováděna systematicky tak, aby žádný z jejích kroků (bimanuální vyšetření, přehledná cystoskopie, biopsie z prostatické uretry, biopsie z podezřelých míst, samotná resekce) nebyl opomenut.
Mezi kontraindikace TUR patří nekorigovaná koagulopatie a nezaléčená uroinfekce. Výkon může být proveden ve svodné či celkové anestézii. U tumorů lokalizovaných na boční stěně je vhodnější varianta v celkové anestezii s plnou svalovou relaxací, která slouží jako prevence obturátorového reflexu způsobeného drážděním n. obturatorius monopolárním resekčním proudem. Po úvodu do anestézie se před samotnou resekcí provádí bimanuální vyšetření malé pánve (u mužů per rectum, u žen per vaginam). Během tohoto vyšetření se zaměřujeme na případnou patologickou rezistenci, její vztah k okolním strukturám, velikost, konzistenci a pohyblivost. V případě přítomnosti patologické expanze opakujeme bimanuální vyšetření i po resekci. Endoskopické vyšetření začíná transuretrálním zavedením resektoskopu, při kterém u mužů používáme přímou optiku, jež nám umožňuje prohlédnout uretru v celém jejím průběhu a snížit riziko jejího poranění, jejímž následkem může být vznik striktury. Močový měchýř nejdříve vyšetřujeme pomocí přehledné (70o) optiky. Základními orientačními body při endoskopii dolních cest močových jsou coliculus seminalis, ureterální ústí, inteureterická řasa a vzduchová bublina, která vzniká arteficiálně při transuretrálním zavádění instrumentů a je lokalizovaná v nejvyšším místě měchýře, tj. vertexu. Celý měchýř je třeba pečlivě prohlédnout a nález zaznamenat do schematického diaK resekci se standardně používá monopolární resekční/ koagulační proud, možné je použití i bipolární resekce. Dle některých autorů vede bipolární resekce k méně pooperačním komplikacím (např. menší riziko perforace stěny měchýře při dráždění n. obturatorius monopolárním proudem), toto však musí být potvrzeno rozsáhlejšími prospektivními studiemi.(5) Průběh resekce závisí na velikosti tumoru. Nádory do 1 cm velikosti je možno resekovat vcelku i se spodinou. U větších nádorů by měla být TUR separovaná, kdy se k patologickému vyšetření odebírá zvlášť exofytická a bazální část tumoru. Na patologické vyšetření se jednotlivé vzorky tkáně odesílají v oddělených nádobkách. Separovaná TUR umožní přesnější stanovení hloubky nádorové invaze.
Chybně provedená TUR může vést k nesprávnému histologickému hodnocení preparátu a neadekvátní indikaci další léčby, což může mít pro osud pacienta nezvratné následky. Ve skupině pacientů s T1 nádory hrozí podhodnocení hloubky nádorové invaze, kdy četnost nálezu invazívního nádoru při druhé době TUR může dosahovat až 25 %.(6) Léčba vysoce rizikového NMIBC nádoru a T2 nádoru je přitom zcela odlišná a přesné zhodnocení hloubky nádorové invaze je naprosto zásadní.
Nekompletní TUR znamená ponechání reziduálního nádoru, který se většinou projeví jako pozitivní nález při první kontrolní cystoskopii po třech měsících sledování. Analýzou dat sedmi randomizovaných studií EORTC s 2410 pacienty bylo zjištěno, že pozitivní nález se při první kontrolní cystoskopii pohyboval mezi 6,7 a 40 %. Takto rozdílný výsledek může svědčit pro různou kvalitu provedené TUR mezi institucemi i operatéry.(7) Výsledek první kontrolní cystoskopie přitom přináší důležitou prognostickou informaci nezávislou na rizikové skupině nádoru a předchozí intravezikální léčbě.(8) S určitou mírou zjednodušení je možné tvrdit, že dokonalejší provedení TUR vede k lepší prognóze pacientů.
U pacientů s T1 nádorem močového měchýře existuje významné riziko (33-53 %) ponechání reziduálního tumoru.(9, 10) Riziko podhodnocení hloubky nádorové invaze u T1 nádorů při první TUR, tj. že při druhé TUR (re-TUR) bude zachycen infiltrující tumor (minim. T2), se pohybuje mezi 4 až 25 %.(11, 12) Pacienty indikujeme k re-TUR v případě, že primární TUR není kompletní, tzn. u mnohočetných a rozsáhlých tumorů, pokud v preparátu není popsána svalovina (kromě TaG1 tumorů) a u pacientů s T1 a high-grade tumory.(28) V několika studiích byl prokázán příznivý efekt re-TUR na přežívání bez recidivy.(13, 14) Mezi autory nepanuje shoda stran načasování druhé resekce, avšak většina autorů doporučuje odstup 2-6 týdnů od primárního

výkonu.(28)

Samostatnou nozologickou jednotku vyžadující individualizovaný přístup představuje CIS. Jedná se o plošnou, povrchovou lézi s nízkým stupněm buněčné diferenciace a vysokým maligním potenciálem. Zhruba 54 % pacientů s CIS v průběhu sledování progreduje do infiltrující formy karcinomu.(15) Během endoskopického vyšetření se většinou jeví jako plošné necharakteristické začervenání sliznice, které může být zaměněno za zánětlivé změny nebo nemusí být makroskopicky vůbec patrné. Vyskytuje se samostatně (primární CIS) nebo s exofyticky rostoucími tumory. V případě přítomnosti suspektní oblasti se doporučuje odebrat z těchto míst „studenou biopsii“ bioptickými kleštěmi. Carcinoma in situ může postihovat i prostatickou uretru a dukty, proto u pacientů s CIS v měchýři či s mnohočetnými tumory na trigonu a v hrdle měchýře provádíme biopsii resekční kličkou prekolikulární oblasti prostatické uretry.(16) Nové metody vizualizace tumoru močového měchýře

Výsledek cystoskopie v bílém světle (white light cystoscopy, WLC) je ovlivněn zkušeností a pečlivostí vyšetřujícího. Přehlédnutí tumoru při primární TUR vede ke vzniku časné recidivy. Naší snahou je proto efektivnější provedení TUR. Jedním ze způsobů, jak toho dosáhnout, je zvýšení senzitivity endoskopického obrazu pomocí inovativních zobrazovacích metod.

FOTODYNAMICKÁ DIAGNOSTIKA

Fotodynamická diagnostika (photodynamic diagnosis, PDD) používá monochromatické modré světlo po intravezikální instilaci 5-aminolevulové kyseliny (5-ALA) či hexaminolevulové kyseliny (HAL). Metoda je založena na principu fotosenzibilizace určitých látek, které jsou absorbovány buňkami s vysokou proliferační aktivitou. Kyselina 5-aminolevulová je prekurzorem protoporfyrinu IX při biosyntéze hemu. Buňky s vysokou koncentrací protoporfyrinu IX se selektivně vizualizují po osvitu modrým světlem o vlnové délce 375-440 nm jako růžově fluoreskující oblasti. Klinická využitelnost při detekci tumorů močového měchýře byla potvrzena v pilotních studiích počátkem 90. let minulého století. Na základě předpokladu, že lipofilní derivát ALA by mohl lépe pronikat do nádorových buněk, byl vyvinut HAL. Tento derivát je navíc stabilnější, více fluoreskuje a vede k více homogenní distribuci protoporfyrinu IX ve tkáni. V současnosti je celosvětově registrován pro klinické použití pouze HAL. V praxi je roztok fotosenzibilizátoru aplikován zhruba 1 hodinu před TUR do močového měchýře pomocí katétru. Nevhodnými kandidáty k této metodě jsou proto pacienti, kteří neudrží náplň měchýře po nezbytnou dobu. V průběhu TUR se používá speciální optické instrumentárium a videořetězec umožňující zpracování obrazu v bílém i modrém světle (Obr. 1). Po delším osvitu tkáně bílým světlem dochází k oslabení fluoresecence postižených míst (photobleaching efect). Z tohoto důvodu je nutné, aby vyšetření konvenční metodou v bílém světle neprobíhalo dlouhou dobu, metoda je proto vhodnější pro urology s určitou zkušeností. V prospektivních studiích byla potvrzena srovnatelná senzitivita i specificita pro 5-ALA

i HAL.(17, 18)

Transuretrální resekce v režimu fotodynamické diagnostiky umožní detekci satelitních tumorů, detekci malých papilárních lézí a bezpečné ošetření okrajů resekční plochy. Senzitivita biopsie a transuretrální resekce v režimu PDD je pro detekci uroteliálního kacinomu vyšší ve srovnání s běžným výkonem v bílém světle (WLC, white light cystoscopy). Přínos je nejvyšší u pacientů s CIS. Lepší vizualizace tumoru umožní dokonalejší provedení transuretrální resekce a v důsledku vede ke snížení četnosti časných recidiv.
Ve dvou publikovaných metaanalýzách (27 studií, 2807 pacientů a 17 studií, 1559 pacientů) bylo zjištěno, že metoda dokáže zvýšit detekci nádorů močového měchýře, významně snížit záchyt reziduálních tumorů při první kontrolní cystoskopii a významně prodloužit přežití bez recidivy tumoru.(19, 20) Ke stejným závěrům došli autoři i v nejnovější metaanalýze z individuálních dat pacientů, kde byly zařazeny pouze studie s HAL (9 studií, 1345 pacientů).(21) (Obr. 2) Na druhé straně v nedávné době byly publikovány dvě randomizované, prospektivní multicentrické studie se soubory 300 a 370 pacientů, kde byla sice zjištěna vyšší detekce tumorů v režimu PDD, nicméně rozdíl v přežití bez recidivy a progrese v jednom roce po operaci nebyl významný. (22, 23) Několik studií prokázalo přínos PDD u pacientů s plošnými nádory, především CIS.(22, 23) Zatímco při standardní WLC se záchyt CIS pohybuje od 5 do 68 %, při použití PDD je to 49 až 100 %. Díky PDD bylo zachyceno průměrně 16 až 76 % ložisek CIS, která by při WLC nebyla rozpoznána. Srovnáním výsledků studií zabývajících se touto problematikou lze uzavřít, že detekce CIS pomocí PDD je o 25-30 % vyšší než při konvenční cystoskopii.(24 -26) Metoda může vést k nesprávně pozitivním výsledkům po instilační léčbě vakcínou BCG či po předchozí transuretrální resekci.(27) Z tohoto důvodu je vhodné provést PDD s odstupem zhruba 6 týdnů po aplikaci BCG. Na základě dostupných dat není zatím jednoznačně znám dlouhodobý účinek PDD na četnost recidiv, progresí ani na celkové přežití pacientů. Z těchto důvodů je obtížné stanovení efektivity nákladů této metody. Použití PDD je v současné době doporučováno u pacientů s předpokládaným nízce diferencovaným (high grade) nádorem. Jde o pacienty s pozitivní cytologií či anamnézou nízce diferencovaného nádoru.(28) ÚZKOPÁSMOVÉ ZOBRAZENÍ

Úzkopásmové zobrazení („narrow band imaging“, NBI) je optická metoda využívající zúžení světelného spektra na vlnové délky 415 a 540 nm, které jsou přednostně absorbovány hemoglobinem. Metoda zvýrazní hustotu krevních cév, která bývá v nádorové tkáni vyšší ve srovnání s nenádorovou sliznicí. Nádorové ložisko má pak tmavě hnědou či zelenou barvu oproti okolí s bílou či růžovou barvou. Použití úzkopásmového zobrazení vede ve srovnání s cystoskopií v bílém světle k lepší vizualizaci nádorů močového měchýře, zejména drobných recidivujících ložisek(29) (Obr. 3, 4).
Ve srovnání s fotodynamickou diagnostikou je dostupných dat týkajících se úzkopásmového zobrazení méně, podle prvních studií je však zřejmé, že i tato metoda dokáže prodloužit beznádorový interval.(30) Ani u této metody nejsou doposud dostupná data o dlouhodobé účinnosti a studie o efektivitě nákladů. Doposud neexistuje ani přímá srovnávací studie účinnosti PDD a NBI. Výhodou oproti PDD je fakt, že odpadá nutnost aplikace fotosenzibilizátoru, což snižuje provozní náklady na tuto metodu.

RAMANOVA SPEKTROSKOPIE

Ramanova spektroskopie (RS) umožňuje kvalitativní i kvantitativní hodnocení molekulárního složení tkání. Princip metody vychází z Ramanova jevu, poprvé posaného Ramanem v r. 1928. (31) Při osvitu tkáně světelným paprskem dochází k interakci s fotony, molekuly cílové tkáně změní energetický stav, odražený foton má nižší energii, což vede k posunu vlnové délky odraženého světla. Míra změny vlnové délky je charakteristická pro určité molekulární složení tkání. Posun vlnových délek od všech molekul obsažených v tkáni tvoří Ramanovo spektrum, které tímto závisí na histologickém typu vyšetřované tkáně. Toto složení je ovlivněno patologickými procesy, proto RS může predikovat výsledek histopatologického vyšetření. Výsledkem vyšetření je barevná mapa, kde oblasti s předpokládaným shodným histologickým složením jsou znázorněny identickou

barvou(32-34) Několik autorů hodnotilo spolehlivost RS ex vivo srovnáním výsledků z vyšetření částí močového měchýře s histologickým popisem. De Jong na souboru 15 vzorků zjistil 92% senzitivitu a 94% specificitu.(33) Při porovnání normální, zánětlivé a nádorové tkáně popsal Crow 90-95% senzitivitu a 95-98% specificitu. V podskupině tumorů nebylo možné spolehlivě odlišit G1 od G2 tumorů, ale při porovnání G1+G2 vs. G3 tumorů byla senzitivita i specificita přes 93 %.(35) Podle těchto autorů může RS přispět především u plochých suspektních lézí v močovém měchýři, které mohou být způsobeny zánětem, CIS nebo instilační terapií. V posledních letech byly zkonstruovány i tenké flexibilní nástroje umožňující použití RS při in vivo endoskopickém vyšetření měchýře. Výhodou metody je neinvazívní vyšetření v reálném čase přinášející objektivní predikci histologického výsledku. Nevýhodou je omezené zorné pole, což by činilo vyšetření celého měchýře velmi zdlouhavým. Z praktických důvodů lze doporučit tuto metodu k vyšetření pouze těch míst, která jsou suspektní při konvenční cystoskopii s bílým světlem.

OPTICKÁ KOHERENTNÍ TOMOGRAFIE

Optická koherentní tomografie (OCT, optical coherence tomography) poskytuje zobrazení tkání ve vysokém rozlišení. Princip metody je podobný ultrazvukovému zobrazení v B-modu s tím rozdílem, že místo ultrazvukového signálu se používá světelný paprsek. Metoda byla poprvé použita v první polovině 90. let minulého století. Výsledkem je černobílý obraz tkáně připomínající histopatologický preparát, rozlišovací schopnost je zhruba 10 mikrom. Metoda hodnotí světelný paprsek odražený tkání, použitelnost je zhruba do 2-3 mm pod povrchem. Ve zdravé tkáni jsou pomocí OCT dobře diferencovatelné tři anatomické vrstvy stěny měchýře (urotel, lamina propria a muscularis propria), což neplatí u nádorové tkáně. V případě papilárních tumorů je patrná i širší vrstva urotelu. Na rozdíl od ultrazvukového vyšetření je logicky metoda bezkontaktní, což je výhodou v endoskopii.
Výsledky použitelnosti této nové metody hodnotí zatím pouze omezený počet studií. Hermes a kol. hodnotili výsledky u 142 preparátů tumorů měchýře ex vivo a zjistili 84% senzitivitu a 78% specificitu.(36) Manyak a kol. použili OCT při cystoskopii a diagnostikovali tumory měchýře se 100% senzitivitou a 89% specificitou.(37) Podle některých autorů nesprávná pozitivita testu byla nejčastěji spojena se zánětlivými změnami na sliznici

měchýře.(37, 38)

Přesnost hodnocení OCT závisí na zkušenostech vyšetřujícího, obdobně jako při hodnocení histologického preparátu. Byl vytvořen počítačový program využívající diagnostický algoritmus se schopností diferencovat benigní a maligní tkáň s 92% senzitivitou a 62% specificitou.(38) Výhodou OCT je neinvazivita, zobrazení v reálném čase, vysoké rozlišení srovnatelné s histologickým vyšetřením a informace o hloubce nádorové invaze. Avšak spolehlivé hodnocení infiltrace svaloviny měchýře je limitováno omezenou hloubkou průniku světelného paprsku do tkání. Z důvodu časové náročnosti metody není OCT vhodné pro vyšetření celého měchýře, a proto v absenci suspektních oblastí je vhodné metodu kombinovat s jiným způsobem zobrazení (NBI, PDD).
Je nutné zdůraznit, že na rozdíl od komerčně i prakticky dostupných metod, kterými jsou PDD i NBI, zůstávají tyto dvě posledně uvedené metody zatím pouze k experimentálnímu použití. Jejich případné zavedení do praxe v nejbližší době nelze očekávat.

Závěr

Endoskopie zaujímá v diagnostice a léčbě pacientů s tumory měchýře nezastupitelné místo. Správné provedení transuretrální resekce rozhoduje o dalším osudu pacienta, kvalita TUR ovlivňuje také prognózu tohoto nádorového onemocnění. Využití nových zobrazovacích metod může příznivým způsobem ovlivnit terapeutické výsledky. Na základě informací získaných při primární TUR se v indikovaných případech provádí re-TUR, což dále zefektivňuje léčbu i další průběh nádorového onemocnění.
V budoucnu lze očekávat další technologický rozvoj především u endoskopického instrumentária a optických systémů využívaných k detekci nádorů. Základem endoskopické léčby však zůstává precizní provedení TUR zkušeným urologem.

Práce byla podpořena grantem PRVOUK P27/LF1/1.
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovali s žádnou farmaceutickou firmou.

**

Literatura

1. FERLAY, JSH., BRAY, F., FORMAN, D., et al. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 2010, International Agency for Research on Cancer, 2010, Lyon, France.
2. Národní onkologický registr. Dostupné z: http://ksrzis.cz/registry-pro-odborniky/ narodni-zdravotni-registry/nor/nor.html.
3. BABJUK, M. Nádory močového měchýře. In DVOŘÁČEK, J. Urologie II. 1998, Praha : ISV, s. 965-1033.
4. SYLVESTER, RJ., van der MEIJDEN, APM., OOSTERLINCK, W., et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage TaT1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol, 2006, 49, p. 466-477.
5. GEAVLETE, B., MULTESCU, R., GEORGESCU, D., et al. Narrow band imaging cystoscopy and bipolar plasma vaporization for large nonmuscle-invasive bladder tumors – results of a prospective, randomized comparison to the standard approach. Urology, 2012, 79, p. 846-851.
6. MARIAPPAN, P., ZACHOU, A., GRIGOR, KM. Detrusor muscle in the first, apparently complete transurethral resection of bladder tumour specimen is a surrogate marker resection quality, predicts risk of early recurrence, and is dependent on operator experience. Eur Urol, 2010, 57, p. 843-849.
7. BRAUSI, M., COLLETTE, L., KURTH, K., et al.; EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Collaborative Group. Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies. Eur Urol, 2002, 41, p. 523-531.
8. SOUKUP, V., BABJUK, M., BELLMUNT, J., et al. Follow-up after surgical treatment of bladder cancer: a critical analysis of the literature. Eur Urol, 2012, 62, p. 290-302. 9. DIVRIK, RT., YILDIRIM, Ü., ZORLU, F., et al. The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumours of the bladder who received intravesical mitomycin: a prospective, randomized clinical trial. J Urol, 2006, 175, p. 1641-1644.
10. JAHNSON, S., WIKLUND, F., DUCHEK, M., et al. Results of second-look resection after primary resection of T1 tumour of the urinary bladder. Scand J Urol Nephrol, 2005, 39, p. 206-210.
11. BRAUERS, A., BUETTNER, R., JAKSE, G. Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol, 2001, 165, p. 808-810.
12. SCHIPS, L., AUGUSTIN, H., ZIGEUNER, RE., et al. Is repeated transurethral resection justified in patients with newly diagnosed superficial bladder cancer? Urology, 2002, 59, p. 220-223.
13. GRIMM, MO., STEINHOFF, CH., SIMON, X., et al. Effect of routine repeat transurethral resection for superficial bladder cancer: a long-term observational study. J Urol, 2003, 170, p. 433-437.
14. DIVRIK, RT., YILDIRIM, Ü., ZORLU, F., et al. The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumours of the bladder who received intravesical mitomycin: a prospective, randomized clinical trial. J Urol, 2006, 175, p. 1641-1644.
15. LAMM, DL. Carcinoma in situ. Urol Clin North Am, 1992, 19, p. 499-508.
16. HUGUET, J., CREGO, M., SABATÉ, S., et al. Cystectomy in patients with high risk superficial bladder tumors who fail intravesical BCG therapy: pre-cystectomy prostate involvement as a prognostic factor. Eur Urol, 2005, 48, p. 53-59;discussion p. 59. 17. JOCHAM, D., WITJES, F., WAGNER, S., et al. Improved detection andtreatment of bladder cancer using hexaminolevulinate imaging: a prospective, phase III multicenter study. J Urol, 2005, 174, p. 862-866, discussion p. 866.
18. KARL, A., TRITSCHLER, S., STANISLAUS, P., et al. Positive urine cytology but negative white-light cystoscopy: an indication for fluorescence cystoscopy? BJU Int, 2009, 103, p. 484-487.
19. KAUSCH, I., SOMMERAUER, M., MONTORSI, F., et al. Photodynamic diagnosis in non-muscle-invasive bladder cancer: a systematic review and cumulative analysis of prospective studies. Eur Urol, 2010, 57, p. 595-606.
20. MOWATT, G., N’DOW, J., VALE, L., et al. Aberdeen Technology Assessment Review (TAR) Group. Photodynamic diagnosis of bladder cancer compared with white light cystoscopy: Systematic review and meta-analysis. Int J Technol Assess Health Care, 2011, 27, p. 3-10.
21. BURGER, M., GROSSMAN, HB., DROLLER, M., et al. Photodynamic Diagnosis of Non-muscle-invasive Bladder Cancer with Hexaminolevulinate Cystoscopy: A Meta-analysis of Detection and Recurrence Based on Raw Data. Eur Urol, 2013, 64, p. 846-854.
22. SCHUMACHER, MC., HOLMÄNG, S., DAVIDSSON, T., et al. Transurethral resection of non-muscle-invasive bladder transitional cell cancers with or without 5-aminolevulinic Acid under visible and fluorescent light: results of a prospective, randomised, multicentre study. Eur Urol, 2010, 57, p. 293-299.
23. STENZL, A., PENKOFF, H., DAJC-SOMMERER, E., et al. Detection and clinical outcome of urinary bladder cancer with 5-aminolevulinic acid-induced fluorescence cystoscopy : A multicenter randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Cancer, 2011, 117, p. 938-947.
24. KRIEGMAIR, M., ZAAK, D., ROTHENBERGER, KH., etal. Transurethralresection for laddercancerusing5-aminolevulinicacid induced fluorescence endoscopy versus white light endoscopy. J Urol, 2002,168, p. 475-478.
25. SCHMIDBAUER, J., WITJES F., SCHMELLER, N., DONAT, R., SUSANI, M., MARBERGER, M., Hexvix PCB301/01 Study Group. Improved detection of urothelial carcinoma in situ with hexaminolevulinate fluorescence cystoscopy. J Urol, 2004, 171, p. 135 -138.
26. STENZL, A., BURGER, M., FRADET, Y., et al. Hexaminolevulinate guided fluorescence cystoscopy reduces recurrence in patients with non-muscle invasive bladder cancer. J Urol, 2010, 184, p. 1907-1913.
27. DRAGA, RO., GRIMBERGEN, MC., KOK, ET., et al. Photodynamic diagnosis (5 aminolevulinic acid) of transitional cell carcinoma after bacillus CalmetteGuérin immunotherapy and mitomycin C intravesical therapy. Eur Urol, 2010, 57, p. 655-660.
28. BABJUK, M., BURGER, M., ZIGEUNER, R., et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2013. Eur Urol, 2013, 64, p. 639-653. 29. CAUBERG, EC., KLOEN, S., VISSER, M., de la ROSETTE, JJ., BABJUK, M., SOUKUP, V., PEŠL, M., DUŠKOVÁ, J., de REIJKE, TM. Narrow Band Imaging Cystoscopy Improves the Detection of Non-muscle-invasive Bladder Cancer. Urology, 2010, 76, p. 658-663. 30. NASELLI, A., INTROINI, C., TIMOSSI, L., et al. A randomized prospective trial to assess the impact of transurethral resection in narrow band imaging modality on non-muscle-invasive bladder cancer recurrence. Eur Urol, 2012, 61, p. 908-913. 31. RAO, AR., HANCHANALE, V., JAVLE, P., et al. Spectroscopic view of life and work of the Nobel Laureate Sir C. V. Raman. J Endourol, 2007, 21, p. 8-11.
32. De JONG, BW., BAKKER SCHUT, TC., WOLFFENBUTTEL, KP., et al. Identification of bladder wall layers by Raman spectroscopy. J Urol, 2002, 168, p. 1771-1778.
33. De JONG, BW., SCHUT, TC., MAQUELIN, K., et al. Discrimination between nontumor bladder tissue and tumor by Raman spectroscopy. Anal Chem, 2006, 78, p. 7761-7769.
34. KOLJENOVIC, S., BAKKER SCHUT, TC., WOLTHUIS, R., et al. Tissue characterization using high wave number Raman spectroscopy. J Biomed Opt, 2005, 10:031116. 35. CROW, P., UFF, JS., FARMER, JA., et al. The use of Raman spectroscopy to identify and characterize transitional cell carcinoma in vitro. BJU Int, 2004, 93, p. 1232-1236. 36. HERMES, B., SPOLER, F., NAAMI, A., et al. Visualization of the basement membrane zone of the bladder by optical coherence tomography: feasibility of noninvasive evaluation of tumor invasion. Urology, 2008, 72, p. 677-681.
37. MANYAK, MJ., GLADKOVA, ND., MAKARI, JH., et al. Evaluation of superficial bladder transitional-cell carcinoma by optical coherence tomography. J Endourol, 2005, 19, p. 570-574.
38. LINGLEY-PAPADOPOULOS, CA., LOEW, MH., MANYAK, MJ., ZARA, JM. Computer recognition of cancer in the urinary bladder using optical coherence tomography and texture analysis. J Biomed Opt, 2008, 13, 024003

O autorovi| MUDr. Michael Pešl, MUDr. Viktor Soukup, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Urologická klinika e-mail: pesl_m@hotmail.com

Obr. 1 Fotodynamická diagnostika – schematické zobrazení celého systému používaného při PDD
Obr. 2 Kaplan-Meierova křivka přežití bez recidivy, červená křivka -pacienti po TUR s PDD, zelená křivka – TUR v bílém světle Převzato z BABJUK, M., SOUKUP, V., PETŘÍK, R., JIRSA, M., DVOŘÁČEK, J. 5-aminolaevulinic acid-induced fluorescence cystoscopy during transurethral resection reduces the risk of recurrence in stage Ta /T1 bladder cancer. BJU Int, 2005, 96, p. 798-802.
Obr. 3 Okraj resekční plochy při TUR v bílém světle
Obr. 4 Ložisko CIS v okraji resekční plochy, zobrazení NBI

Ohodnoťte tento článek!