Moderní léčba chronické bolesti s využitím nových léčebných modalit

Souhrn

Chronická bolest a její správná léčba jsou stále nedoceněnou medicínskou disciplínou. Článek představuje moderní možnosti léčby bolesti nejen na poli farmakoterapie, ale také s využitím neurostimulačních metod. Nové formy opioidních analgetik, zejména tapentadol, je možné využít u pacientů, kteří prokazují intoleranci dosud běžně dostupných opioidů. Běžnou a nejvíce rozšířenou součástí léčby chronické nenádorové a nádorové léčby jsou transdermální formy opioidů. Transmukózní fentanyly v různých aplikačních formách indikujeme u pacientů s nádorovou bolestí, kteří trpí bolestí průlomovou. Neurostimulační metody jsou vyhrazeny pro pacienty s chronickými bolestmi, které jsou farmakorezistentní.

Klíčová slova chronická bolest • opioidy • tapentadol • transmukózní opioidy • průlomová bolest • neurostimulační metody

Summary

Fricova, J. Modern treatment of chronic pain using new therapeutic modalities in pharmacotherapy and neurostimulation techniques Chronic pain and its correct treatment is still an underestimated medical discipline. The article presents modern treatment options for pain not only in the field of pharmacotherapy, but also using neurostimulation methods. New forms of opioid analgesics, tapentadol in particular, may be used in patients demonstrating intolerance to commonly available opioids. Common and most prevalent part of the treatment of chronic non-cancer and cancer treatments are transdermal formulations of opioids. Transmucosal fentanyl in different forms is indicated in patients with cancer pain, suffering from breakthrough pain. Neurostimulation methods are reserved for chronic pain, which are pharmacoresistant.

Key words chronic pain • opioid • tapentadol • transmucosal opioid • breakthrough pain • neurostimulation methods

Chronická a perzistentní bolest je specifickým zdravotnickým problémem a je považována za samostatné onemocnění.(1) Bolest je důležitý zdravotnický problém v nejen Evropě, ale celosvětově patří mezi nejčastější komorbidity s velkým ekonomickým dopadem na společnost. Nepolevující bolest je rozšířený a podceňovaný problém zdravotní péče, který může mít zničující dopad na pacienty a kvalitu jejich života.(2) Za chronickou bolest můžeme označit bolest trvající déle než 3–6 měsíců. Rovněž za chronickou bolest obvykle považujeme také bolest kratšího trvání, pokud přesahuje délku trvání pro dané onemocnění či poruchu obvyklou. Nejčastější chronické bolesti jsou vertebrogenní bolesti, v produktivním věku pacienta

zejména low back pain (bolesti dolních zad), failed back surgery syndrom (chronická bolest zad po opakovaných operacích páteře) nebo bolesti spojené s osteoartrózou, revmatoidní artritidou, osteoporózou či fibromyalgií. Cílem léčby bolesti je snížit intenzitu bolesti na přijatelnou úroveň nebo v ideálním případě bolest odstranit úplně.
Chronická bolest by měla být diagnostikována a léčena multidisciplinárně s využitím týmové spolupráce algeziologa, neurologa, psychiatra, rehabilitačního lékaře a psychologa. Centra a ambulance pro léčbu bolesti zajišťují komplexní algeziologickou péči, která zahrnuje algeziologické vyšetření, zhodnocení bolestivého stavu a návrh účinného analgetického postupu.
Léčba bolesti má i svá rizika, zejména ta, která vyplývají z možných vedlejších účinků analgetik. Nebezpečná může být neodborně prováděná terapie, nejčastěji samotným pacientem. K optimálnímu výsledku léčby bolesti je důležitá aktivní spolupráce zdravotníka (lékaře, sestry) a pacienta, který pravidelně hodnotí analgetický účinek. V průběhu účinné léčby je vhodná trvalá a pravidelná monitorace nežádoucích účinků.
Prohlášení, že pacient má právo na úlevu od bolesti, je tedy i klinickým doporučením i morálním apelem a má dokonce i oporu v současném právním řádu. Nedostatečné léčení bolesti je nutno považovat za vážný zdravotnický problém, který je třeba řešit, protože je v rozporu jak s lékařskou morálkou, tak i se zdravotnickým právem.
Akutní i chronická bolest jsou často nedostatečně léčeny z nejrůznějších důvodů. Bolest je složitý fenomén, a proto existují značné kulturní rozdíly v postoji k bolesti i v rámci jednoho státu. Léčba bolesti je někdy nákladná, a je proto i ekonomickým a politickým problémem. Adekvátní léčba bolesti je věcí postojů jak zdravotníků, tak i pacientů, má své logistické problémy a nezbytnou podmínkou je tedy i edukace všech zúčastněných.

Moderní farmakoterapie bolesti

Moderní farmakoterapie bolesti je založena především na znalostech farmakologie, a to včetně lékových interakcí. Rotace (výměna) opioidu se doporučuje při nepříznivých účincích, pokud je pomyslná analgetická rovnice vychýlená směrem k nežádoucím účinkům, a to navzdory dostatečné adjuvantní léčbě. Nahrazením jednoho opioidu za jiný a používáním nižších dávek, než je obecně doporučováno (podle tabulek ekvivalence a konverze), je možné ve většině případů nejen snížit nebo výrazně zmírnit nežádoucí příznaky závislosti na opioidech, ale také zlepšit analgezii a celkovou opioidní odezvu. Tato strategie využívá aplikace nižších dávek alternativních opioidů u pacientů, kteří dobře reagují na vysoké dávky morfinu. Biologický základ pro individuální variabilitu a citlivost na různé opioidy je multifaktoriální a některé aspekty stále zůstávají nejasné.(3) Navíc koncept ekvianalgezie je těžké uplatňovat v klinickém prostředí, kde pacienti trpí řadou nežádoucích účinků opioidů, a navíc nedostatečnou analgezií; často jsou také v kritickém stavu, který vyžaduje okamžitý zásah.
Mezi novější aplikační formy patří transdermální podávání opioidů – výhodou je relativně stabilní udržení jejich vyrovnané plazmatické koncentrace. V náplasťové formě jsou k dispozici dva opioidy: fentanyl a buprenorfin. Obvykle se náplasťové formy opioidů dávkují v intervalu a 72 hodin, výjimkou je buprenorfin, který může být alternativně vyměňován a 84 hodin, zejména pro seniory je zmíněné upravené dávkovací schéma přijatelnější.

TAPENTADOL

Tapentadol (Palexia) je prvním centrálně působícím analgetikem s MOR a NRI (agonista µ-opioidních receptorů, agonista zpětného vychytávání noradrenalinu) duálním mechanismem. Tapentadol byl schválen FDA (Food and Drug Administration) k léčbě bolesti v roce 2008. Dvojí mechanismus účinku je zodpovědný za šetřící efekt tapentadolu, který přispívá ke snížení některých z typických nežádoucích účinků provázejících podávání všech opioidů.(4) Tato kombinace silného analgetického účinku a na druhé straně velmi dobré snášenlivosti může poskytnout efektivní a výrazné zlepšení úlevy od bolesti.(5) Indikace tapentadolu:(6) • gatrointestinální a jiná intolerance opioidů, • obstipace indukovaná opioidy, • diabetická polyneuropatie, • středně silná až silná bolest akutní i chronická (akutní bolest platí pro IR formy, které jsou již také v České republice dostupné).
Dle aktuálních doporučení by dávkování mělo začít dávkou tapentadolu 50 mg každých 12 hodin s maximální denní dávkou 500 mg za 24 hodin. V České republice je od 1. 4. 2014 dostupný tapentadol v IR formě v dávkách 50 a 75 mg, tato nová forma je vhodná k léčbě akutní bolesti, průlomové bolesti a je s výhodou využitelná při titraci základní analgetické dávky tapentadolu. Zvýšenou úhradu je možné realizovat za následujících podmínek: tapentadol se podává v indikaci léčby silné chronické nenádorové bolesti u pacientů, u kterých došlo k přerušení léčby silnými opioidy (oxykodon, fentanyl, buprenorfin, hydromorfon), a to z důvodu nežádoucích účinků řádně zaznamenaných v klinické dokumentaci a prokazatelně spojených s touto léčbou.

TRANSMUKÓZNÍ FENTANYLY

Transmukózní fentanyly jsou v České republice schváleny pro léčbu průlomové bolesti u onkologických pacientů (Obr. 1). Tato léčba je jednoduchá, bezpečná a může pomoci prodloužit ambulantní léčbu zejména v paliativní péči. Průlomová nádorová bolest byla definována Společností paliativní medicíny Velké Británie a Irska jako přechodné zhoršení bolesti, které vzniká buď spontánně, nebo v souvislosti s konkrétním předvídatelným či nepředvídatelným spouštěcím mechanismem, přes relativně stabilní a dostatečně kontrolovanou

bolest.(7)

Většina pacientů byla dle četných průzkumů dlouhodobě nespokojena s léčbou průlomové bolesti. Častým důvodem, proč průlomová bolest nebyla cíleně a adekvátně léčena, je fakt, že obvykle ataka průlomové bolesti odezněla dříve, než dostupná analgetika začala účinkovat.(8) Nezbytné je pacienta podrobně vyšetřit a zeptat se na důležité momenty vzniku průlomové bolesti. Při primární diagnostice je možné použít jednoduchý dotazník pro pacienty (Obr. 2).(9) Téměř 50 % atak průlomových bolestí dosáhne svého maxima v průběhu pěti minut od vzniku bolesti. Do 15 minut od vzniku dosáhne průlomová bolest svého maxima až u 60 % jedinců.

SUBLINGVÁLNÍ TABLETY FENTANYLU

Sublingvální fentanyl (Lunaldin) se podává přímo pod jazyk, rychle se rozpustí a fentanyl po vstřebání sliznicí dutiny ústní prakticky ihned začne tlumit bolesti. Pokud má pacient sucho v ústech, zvlhčí si dutinu ústní jednoduše vodou, a pak následovně tabletu užije. Účinnost jednotlivých dávek, bezpečnostní profil, snášenlivost a celková spokojenost pacientů po podání sublingválního fentanylu byly ověřeny několika klinickými studiemi.

BUKÁLNÍ TABLETY FENTANYLU

Bukální tablety fentanylu (Effentora) se užívají na začátku epizody průlomové bolesti, musí být vyjmuty z obalu těsně před podáním mezi dáseň a tvář. Alternativně může být tableta rozpuštěna pod jazykem, obvykle se rozpustí ve 14.–25. minutě, následně uvolní účinnou látku, která se vstřebává přímo do krevního řečiště. Po 30 minutách může pacient zbylé kousky léčiva polknout a zapít sklenicí vody. Tablety se nesmí lámat nebo drtit a neměly by se cucat, žvýkat nebo polykat celé. Pokud je tableta v ústech, neměli by pacienti nic jíst ani pít.

INTRANAZÁLNÍ APLIKACE FENTANYLU

Intranazální aplikační cesta fentanylu (Instanyl) je umožněna vysokou propustností nosní sliznice pro lipofilní látky, s celkovým objemem nosní dutiny 15–20 ml a povrchem nosní sliznice 150–180 cm2. Intranazální epitel má husté cévní zásobení s velmi vysokou krevní perfúzí, která umožní rychlou absorpci intranazálně aplikovaných látek, především liposolubilních. Intranazální podávání obchází metabolismus first pass játry, výhodou je tato aplikační forma také u pacientů s xerostomií nebo mukozitidou dutiny ústní.

KOMBINACE OXYKODON/ NALOXON

Bylo prokázáno, že prevalence obstipace indukované opioidy (OIC) u pacientů léčených opioidy dosahuje až 63,5 %. Vzhledem k faktu, že až 89,5 % z těchto pacientů nepreferuje podávání laxativ, je nejlepší léčebnou strategií prevence. Prevence OIC v této kombinaci (Targin) je zajištěna antagonistou opioidních receptorů, který působí na úrovni gastrointestinální, aniž by přímo zasahoval do analgezie. S použitím naloxonu, který má nízkou biologickou dostupnost po perorálním podání, jež odpovídá 3 %, působí téměř výlučně na receptory v gastrointestinálním traktu. Naloxon v nízkých dávkách může zlepšit toleranci k opioidu, výsledného efektu se účastní pravděpodobně mechanismy, které se podílejí na přepínání µ-receptorů s G-proteinem nebo při aktivaci adenylátcykláz.(10) Recentní studie potvrdila zlepšení kvality života a BFI (The Bowel Function Index) a rovněž zlepšila numerické hodnocení obstipace u pacientů léčených opioidy.

RIZIKA LÉČBY OPIOIDY

Opioidy jsou stále častěji indikovány k léčbě nenádorové bolesti, v posledních dvou desetiletích se jejich preskripce dramaticky zvýšila. Exponenciální nárůst počtu předepsaných opioidů vzrostl například v Dánsku (až o > 600 %), a to zejména během dvou posledních desetiletí. Dle četných publikovaných klinických studií je zřejmé, že ne zdaleka všichni pacienti s diagnózou chronické nenádorové bolesti z léčby opioidními analgetiky jednoznačně profitují. Nejčastěji bylo v klinických hodnoceních sledováno dosažení úlevy od bolesti po aplikaci opioidů, kterou však potvrdilo pouze 30–50 % pacientů. Zajímavý a překvapující závěr přinesla metaanalýza, která sloučila data ze studií s použitím slabých a silných opioidů, porovnala účinek s NSA a žádný rozdíl v úlevě od bolesti meziskupinově neprokázala. Pouze pokud se data pro silné opioidy analyzovala samostatně, byly samozřejmě silné opioidy účinnější než naproxen v dávce 1000 mg/24 hodin. Podobný výsledek přineslo také hodnocení opioidů (slabých a silných), které nebyly účinnější než nejvíce používaná koanalgetika – tricyklická antidepresiva a antikonvulzíva. Klinické studie hodnotící opioidy se však konzistentně nevěnují následnému funkčnímu stavu ani celkovému zdraví pacientů a související kvalitě života.
Až 80 % pacientů trpí v souvislosti s podáváním opioidů alespoň jedním nežádoucím účinkem, nejčastější jsou gastrointestinální a CNS nežádoucí účinky. Ve studiích bylo percentuálně vyhodnoceno zastoupení všech nežádoucích účinků v souvislosti s užíváním opioidů, největší procento pacientů popisovalo sucho v ústech (42 %), jako další byla uváděna zácpa (20–41 %) a překvapivě třetím nejčetnějším nežádoucím účinkem bylo pocení (34 %). Následovalo zvýšení tělesné hmotnosti (29 %) a dále pacienty trápila somnolence (14–29 %) nebo problémy se spánkem (25 %). Mezi další nežádoucí účinky, které se objevily při léčbě opioidy, patřily poruchy kognitivních funkcí ve smyslu poruch paměti (24 %), další pacienti popisovali ztrátu chuti k jídlu (23 %) nebo nauzeu (17–33 %), někteří měli poruchu koncentrace (19 %), byli unavení (19 %), muži popisovali sexuální dysfunkci (18 %). Nejméně pacienti užívající opioidy trpěli závratěmi (12–22 %) nebo zvracením (11–15 %) a nejméně pacientů (10 %) mělo pruritus a retenci moče. Jak víme, tolerance k většině nežádoucích účinků se vyvíjí postupně, avšak zácpa se prakticky nikdy nezlepší a z tohoto důvodu je doporučována profylaxe laxativy. Dalším velmi diskutovaným nežádoucím účinkem u pacientů užívajících opioidy jsou dechová deprese a náhlá smrt. Výrazný nárůst úmrtí během léčby opioidy byl potvrzen až trojnásobně při průměrné denní dávce 200 mg morfinu a více nebo ekvivalentních dávek ostatních opioidů. Respirační deprese, potenciálně smrtelná komplikace léčby opioidů, může nastat, když jsou startovací dávky počáteční analgezie příliš vysoké nebo pokud opioidy titrujeme rychle nebo jsou-li kombinovány s jinými léky (benzodiazepiny), které mohou potencovat vznik opioidy indukované respirační deprese. Genetická variabilita může mít významný vliv na metabolismus léčiv a přispět k interindividuální rozmanitosti v reakcích na analgetika. Nicméně existuje stále nedostatek důkazů pro výhody farmakogenetického testování v kontextu zvládání bolesti. Lékový metabolismus a následné odpovědi jsou ovlivněny mnoha faktory, včetně zmíněné farmakogenetiky, avšak zatím nabízejí v individuální odpovědi na analgetickou léčbu jedince jen částečné vysvětlení.(11)

Neurostimulační techniky v léčbě bolesti

V současnosti mají neurostimulační metody v léčbě bolesti největší využití a přínos pro pacienty trpící farmakorezistentní chronickou bolestí. U pacientů s chronickou neuropatickou bolestí, která trvá déle než 6 měsíců a obvykle je refrakterní i k dobře zavedené analgetické léčbě (neúčinnost první a druhé linie léčby anebo nepřijatelné nežádoucí účinky), je doporučeno, aby byla zvážena intervenční technika – jako je invazívní nebo neinvazívní neurostimulace.(12) Neurostimulační metody nejčastěji třídíme podle jejich invazivity na neurostimulační metody intervenční a neintervenční.
Invazívní stimulační metody: • PNS – periferní nervová stimulace (včetně stimulace nervus occipitalis), • SCS (spinal cord stimulation) – stimulace anterolaterálních a zadních kořenů míšních, • DBS (deep brain stimulation) – hluboká mozková stimulace, • MCS (motor cortex stimulation) – stimulace motorické mozkové kůry, • vagová stimulace.
Neintervenční stimulační metody: • TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace), • rTMS (repetitivní transkraniální magnetická stimulace), • tDCS (transkraniální stimulace stejnosměrným proudem).

PERIFERNÍ NERVOVÁ STIMULACE (PNS)

Hlavním efektem PNS je blokace sodíkových kanálů, a tím zabránění vzniku akčního potenciálu. PNS také snižuje dráždivost nervových C vláken. Kromě toho pravděpodobně nastartuje změnu uvolňování GABA, CGRP, substance P, adrenalinu, serotoninu a alaninu. Metoda se používá pro bolesti při postižení periferních nervů. Mezi novější PNS patří stimulace nervů, jako jsou n. occipitalis a n. vagus.(13) Stimulace n. occipitalis má nejlepší výsledky u pacientů s okcipitální neuralgií a cervikogenními bolestmi hlavy (až u 80 % pacientů dochází k úlevě od bolesti), další indikací je pooperační nebo posttraumatická okcipitální neuralgie. Slibné výsledky byly potvrzeny také u cluster-headache bolestí hlavy, u téměř 75 % pacientů bylo patrno zlepšení, a to jak z hlediska frekvence bolestivých atak, tak také snížení intenzity bolesti.(13) V současné době jsou PNS zaměřené na velké periferní nervy – skutečné PNS – a na okrsky zásobované určitým nervem nebo nervovým zakončením; v názvosloví je můžeme najít jako podkožní PNS nebo PNFS (peripheral nerve field stimulation). PNFS používá míšní stimulátor spojený s elektrodou umístěnou podkožně v oblasti příslušného postiženého dermatomu. Využívá se u pacientů s ingvinální neuralgií nebo se zbytkovou bolestí dolních zad po operaci páteře při zavedené SCS pro failed back surgery syndrom (FBSS).

MÍŠNÍ STIMULACE (SCS – SPINAL CORD STIMULATION)

Předpokládané mechanismy účinku jsou v podstatě založeny na vrátkové teorii, podle které SCS převážně aktivuje vlákna Aß, potlačuje aferentní nociceptivní přenos v dorzálních rozích míšních. Dalším důležitým efektem SCS je vazodilatační mechanismus, který se nejvíce podílí na léčbě refrakterní anginy pectoris, kritické končetinové ischémie nebo při léčbě bolesti u komplexního regionálního bolestivého syndromu. Výsledným efektem SCS je kombinace antinocicepce a vazodilatace.
Terapeutické indikace SCS stimulace: • chronická bolest, včetně bolesti zad, • neuropatická bolest, • failed back surgery syndrom, • komplexní regionální bolestivý syndrom, • angina pectoris, zejména refrakterní forma, pro kterou je SCS jedinou účinnou metodou, • onemocnění periferních tepen, ischemická choroba dolních končetin.

STIMULACE MOTORICKÉHO KORTEXU (MCS)

MCS používá frekvenci 20–50 Hz a stimuluje motorickou kůru (gyrus praecentralis). Mechanismus účinku, jak už název napovídá, se zaměřuje v mozku na motorickou kůru a stimuluje ortodromní vedení v motorických talamických jádrech, což vede k uvolnění GABA (talamus obsahuje až 90 % GABA neuronů). GABA inhibuje talamokortikální dráhy promítající se do gyrus posterior, inhibuje nejen senzoricko-diskriminační, ale také afektivně-emoční složku bolesti.(14) Terapeutické indikace MCS: • postiktální bolest, • deaferentační bolest, • fantomové bolesti, • pahýlová bolest, • neuropatická bolest, • bolesti zad, • FBSS (failed back surgery syndrom), • talamická bolest.

TENS (TRANSKUTÁNNÍ NERVOVÁ ELEKTRICKÁ STIMULACE)

TENS je jednoduchá a poměrně málo využívaná metoda, která má několik pravděpodobných mechanismů účinku úlevy od bolesti. Hypotézy zahrnují účinky na senzitivní nervy, aktivaci endogenního opioidního systému, stimulaci a uvolňování enkefalinů a endorfinů, TENS zvyšuje průtok krve v ošetřených oblastech. Nejnovější data ukazují, že úleva od bolesti při nízkých i vysokých frekvencích TENS je zprostředkována uvolněním µ nebo delta opioidů v CNS a snížením substance P. TENS také ovlivňuje kardiovaskulární systém, zvyšuje srdeční frekvenci a snižuje krevní tlak.

RTMS (TRANSKRANIÁLNÍ MAGNETICKÁ STIMULACE)

Od roku 2000 se nejvíce využívá repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) pro různé neurologické poruchy včetně léčby chronických bolestivých stavů. rTMS je neinvazívní metoda, která nemá téměř žádné nežádoucí účinky. V USA v roce 2008 byla stimulace rTMS levé dorzolaterální prefrontální kůry schválena pro léčbu deprese. Na výsledném efektu se podílejí různé mechanismy včetně změn připomínajících synaptické experimentální dlouhodobé deprese (LTD – long term depression) a dlouhodobé potenciační (LTP – long term potentiation) mechanismy, stejně jako změny v neuronální vzrušivosti, aktivace zpětnovazebních smyček nebo opakovanými pulzy aktivovaná metaplasticita. V léčbě bolesti se repetitivní transkraniální stimulace začala používat zejména jako test k prokázání účinnosti před kortikální stimulací. Transkraniální magnetická stimulace je neinvazívní metoda, kterou je možné vyvolat iontové a metabolické změny v oblasti mozkové kůry člověka. Je založena na principu indukce elektrického potenciálu magnetickým polem ve své blízkosti. Indukcí vznikne puls magnetického pole o velmi vysoké intenzitě 1–2 Tesla, a to během 100–200 µs, dalším mechanismem účinku je Faradyova indukce, kterou vznikne elektrické pole na membránách neuronů a změní se elektrochemický transmembránový potenciál.

TDCS (TRANSKRANIÁLNÍ DIREKTNÍ STIMULACE STEJNOSMĚRNÝM PROUDEM)

Mezi další neinvazívní a jednoduché neurostimulační techniky patří tDCS (transkraniální stimulace stejnosměrným proudem), jež používá systém katody a anody, které se přiloží na hlavu a nízkým proudem (0,029 až 0,08 mA/cm2) se stimuluje přímo na povrchu lebky. Jedná se o transkraniálně aplikovaný stejnosměrný proud stimulace. tDCS je neinvazívní stimulační technika, která je cenově dostupná a ve srovnání s jinými neuromodulačními technikami snadno ovladatelná. Anodová stimulace zvyšuje kortikální vzrušivost, zatímco katodová stimulace ji snižuje. tDCS je slibnou metodou v léčbě chronické bolesti, stejně jako pro pacienty s neuropsychiatrickými onemocněními a jinými neurologickými

poruchami.(17)

Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovala s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. Declaration EFIC (European Federation of IASP Chapters) on chronic pain. 2001.
2. Declaration EFIC (European Federation of IASP Chapters) on chronic pain. 2013.
3. BENÍTEZ-ROSARIO, MA., SALINAS-MARTÍN, A., AGUIRRE-JAIME, A., et al. Morphine-methadone opioid rotation in cancer patients: analysis of dose ratio predicting factors. J Pain Sympt Man, 2009, 37, p. 1061–1068.
4. KRŠIAK, M. Novinky ve farmakologii opioidů. In KOZÁK, J. Opioidy v léčbě bolesti. Mladá fronta, 2009. s. 61–76.
5. AFILALO, M., STEGMANN, JU., UPMALIS, D. Tapentadol immediate release: A new treatment option for acute pain management. J Pain Res, 2010, 3, p. 1–9. 6. VADIVELU, N., HUANG, Y., MIRANTE, B., et al. Patient considerations in the use of tapentadol for moderate to severe pain. Drug Healthc Patient Saf, 2013, 5, p. 151–159.
7. DAVIES, AN., DICKMAN, A., REID, C. Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations

of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain, 2009. 13, p. 331–338.
8. DAVIES, AN., VRIENS, J., KENNETT, A., McTAGGART, M. An observational study of oncology patients’ utilization of breakthrough pain medication. J Pain Sympt Man, 2008, 35, p. 406–411.
9. FRICOVÁ, J. Dotazník průlomové bolesti. Richter Gedeon, 2011.
10. WANG, HY., FRIEDMAN, E., OLMSTEAD, MC., BURNS, LH. Ultra-low-dose naloxone suppresses opioid tolerance, dependence and associated changes in mu opioid receptor-G protein coupling and G beta gamma signaling. Neuroscience, 2005, 135, p. 247–261.
11. SEHGAL, N., COLSON, J., SMITH, HS. Chronic pain treatment with opioid analgesics: benefits versus harms of long-term therapy – expert reviews. Expert Rev Neurother, 2013. 13, p. 1201–1220.
12. NIZARD, J., LEFAUCHEUR, JP., HELBERT, H., et al. Non-invasive stimulation therapies for the treatment of refractory pain. Discov Med, 2012, 14, p. 21–31.
13. VANELDEREN, P., LATASTER, A., LEVY, R., et al. Occipital neuralgia. Pain Pract, 2010, 10, p. 137–144. 14. FONTAINE, D., CHRISTOPHE, SOL, J., RAOUL, et al. Treatment of refractory chronic cluster headache by chronic occipital nerve stimulation. Cephalalgia, 2011, 31, p. 1101–1105.
15. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZAK, J. Bolest. In FRICOVÁ, J., ROKYTA, R. Neurostimulační (neuromodulační) metody v léčbě bolesti. Praha : Tigis, 2012. 16. FRICOVÁ, J., KLÍROVÁ, M., NOVÁK, T., MASOPUST, V., ROKYTA, R. rTMS, repetitivní transkraniální magnetická stimulace – neinvazivní neuromodulační metoda. Bolest, 2014, 17, s. 24–27.
17. MEDEIROS, LF., DE SOUZA, IC., VIDOR, LP., et al. Neurobiological effects of transcranial direct current stimulation: a review. Front Psychiatry, 2012, 3, p. 1–11. e-mail: jitka.fricova@vfn.cz

O autorovi| MUDr. Jitka Fricová, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, KARIM, Centrum pro léčbu bolesti

Obr. 1 Typický průběh průlomové bolesti, na základní a trvalou perzistentní bolest střední intenzity nasedají epizody průlomových bolestí silné intenzity
Obr. 2 Dotazník průlomové bolesti (Edukační materiál Richter Gedeon, 2011)

Ohodnoťte tento článek!