Moderní léčba hyperaktivního měchýře

Souhrn

Symptomy hyperaktivního měchýře jsou jedním z nejčastějších zdravotních problémů současné dospělé populace. Mají negativní vliv na pracovní uplatnění, sociální postavení a v neposlední řadě i partnerské vztahy. Mezinárodní společnost pro kontinenci definuje OAB jako syndrom podmíněný poruchou funkce dolních močových cest, mezi jehož symptomy patří urgence s únikem či bez úniku moči, polakisurie a nykturie. Podle posledních průzkumů je prevalence tohoto onemocnění v Evropě a USA 15-17 %, stoupá s věkem a je srovnatelná u obou pohlaví. Negativní vliv na kvalitu života má zejména urgentní inkontinence, jejíž výskyt výrazně převažuje u žen. Vzhledem k vysoké prevalenci se z tohoto onemocnění stává socioekonomický problém. S narůstající informovaností laické veřejnosti stoupá i procento pacientů, kteří aktivně hledají pomoc u svého lékaře. Cílem článku je poskytnout aktuální přehled konzervativních, ale i invazívních terapeutických možností.

Kličová slova hyperaktivní močový měchýř * urgence * urgentní inkontinence * idiopatický * neurogenní Summary

Havlova, K., Rejchrt, M. Modern treatment of hyperactive bladder Overactive bladder symptoms are one of the most common health problems in adult population. They have a negative influence on professional and social life and partner relationships as well. According to the definition of the International Continence Society, OAB is a syndrome suggestive of lower urinary tract dysfunction, with symptoms of urgency, with or without incontinence, usually with frequency and nocturia. According to recent studies, the prevalence of this disorder in Europe and the USA is 15-17%, the prevalence increases with age and is comparable in both genders. Especially urge incontinence has a great negative impact on quality of life, and its prevalence is higher in women. Due to high prevalence this disorder becomes a socioeconomic problem. With increasing awareness towards this condition more individuals seek for medical help. The aim of this article is to summarise actual invasive and noninvasive therapeutic approaches.

Key words overactive bladder * urgency * urge incontinence * idiopathic * neurogenic Symptomy hyperaktivního měchýře (OAB, overactive bladder) jsou jedním z nejčastějších zdravotních problémů současné dospělé populace. Mezinárodní společnost pro kontinenci definuje OAB jako syndrom podmíněný poruchou dolních močových cest, mezi jehož symptomy patří urgence s únikem či bez úniku moči, polakisurie a nykturie. Hlavním a subjektivně nejhůře tolerovaným symptomem je urgence. Jedná se o náhle vzniklý pocit nucení na močení, který lze obtížně potlačit. Oproti fyziologickému stavu dochází k výraznému zkrácení časového intervalu od prvního nutkání k mikci po stav velmi intenzívního nucení na močení. Tento symptom velice ztěžuje odložení močení na sociálně a společensky vhodnou situaci a často nekoresponduje s mírou náplně močového měchýře. Ostatní symptomy souvisí s urgencí a lze je považovat za druhotné, ačkoliv je nemocný může tolerovat hůře a považovat za významnější. Jsou to frekvence, nykturie a urgentní inkontinence. Snaha přesně definovat veškeré jevy v medicíně vedla ke konsenzu, že počet mikcí vyšší než 8 za 24 hodin je považován za frekvenci, ale u tohoto symptomu je podstatné subjektivní hodnocení pacientem. Objektivně dobře hodnotitelnými příznaky jsou nykturie, tedy mikce způsobující přerušení spánku, a urgentní inkontinence, což je epizoda nechtěného úniku moči po předcházející urgenci. Urgentní inkontinence nemusí být v souboru symptomů OAB přítomna a vyskytuje se pouze asi u jedné třetiny pacientů. V poslední době se podle výskytu urgentní inkontinence v literatuře rozlišuje tzv. vlhký a suchý hyperaktivní měchýř (OAB wet, OAB dry).

Epidemiologie OAB

Podle posledních průzkumů je prevalence tohoto onemocnění v Evropě a USA 15-17 %, stoupá s věkem a je srovnatelná u obou pohlaví. Dle americké studie NOBLE je podíl OAB wet v této skupině nemocných 6,1 % a OAB dry 10,4 %. Negativní vliv na kvalitu života má zejména urgentní inkontinence, jejíž výskyt výrazně převažuje u žen (8,6 % vs. 2,4 %).(1, 2) Navzdory tomu pouze necelá polovina postižených vyhledá lékaře a jen asi 27 % z nich se léčí.(3) Výskyt urgentní inkontinence stoupá s věkem, významněji u žen. Z 2 % ve skupině 18-24letých žen na 19,1 % ve skupině 65-74letých. Oproti tomu u mužů do 65 let je přítomnost tohoto příznaku minimální, 8,2 % dosahují ve věku nad 65 let a 10,2 % nad 75 let. Dalším rizikovým faktorem je obezita, přičemž větší vliv má na OAB wet než OAB dry. Mezi rizikové faktory patří i abúzus alkoholu, kávy a čaje. V roce 2002 bylo v USA vynaloženo na diagnostiku a léčbu OAB 12,02 miliardy dolarů.(4) Podle epidemiologických studií lze očekávat v roce 2018 vynaložení 2,3 biliónu dolarů na léčbu 428 miliónů nemocných trpících těmito symptomy na celém světě.(1)

Patofyziologie

Patofyziologie OAB není dosud detailně objasněna, ale příčina tohoto onemocnění je pravděpodobně multifaktoriální. Pouze asi polovina pacientů s hyperaktivitou detrusoru (HD) trpí na urgence, zatímco 44-69 % nemocných s urgencemi má cystometricky HD prokázánu.(5) HD může být neurogenní etiologie, pokud další příznaky korelují s neurologickým onemocněním, non-neurogenní HD může souviset s obstrukcí dolních močových cest (DMC), stárnutím, ale ve většině případů je idiopatická. Důvody k rozvoji OAB u této skupiny mohou být dvojího druhu – snížení kapacity cerebrálních center zpracovat aferentní podněty, nebo naopak abnormální zvýšení aferencí z močového měchýře či uretry. V současné době existují tři hypotézy. Neurogenní teorie vysvětluje vznik OAB poruchou základní inervační osy, která se může vyskytovat na suprapontinní úrovni nebo na úrovni míchy. Myogenní hypotéza předpokládá patologickou aktivitu svalových buněk stěny měchýře vedoucí ke spontánní kontrakci detrusoru. Modulární teorie považuje za iniciátora izolovanou lokální kontrakci základní funkční jednotky detrusoru, sestávající z intersticiálních buněk a intramurální inervace (tzv. modul). Dnes je již prokázáno, že významnou roli v patofyziologii mají změny funkce receptorů a syntézy neurotransmiterů na úrovni rotelu. Zvažuje se také podíl ischemických změn na podkladě aterosklerózy a zánětu. V budoucnu lze očekávat využití nových poznatků týkajících se patofyziologie OAB při vývoji nových farmakologických preparátů.

Diagnostika

Základní diagnostika se opírá o důkladný odběr anamnézy, fyzikální vyšetření, vyplnění mikčního deníku, vyšetření moči (sediment, kultivace), ultrasonografii a uroflowmetrii. V anamnéze je důležité pátrat po etiologii obtíží, tedy kdy a jak obtíže začaly, zda předcházela vzniku operace v oblasti páteře či pánve a zda je pacient dočasně léčen pro neurologické nebo metabolické onemocnění (např. diabetes mellitus). Důležitá je farmakologická anamnéza, neboť mnoho lékových skupin ovlivňuje funkci močových cest. Symptomatologii mohou prohlubovat diuretika. Pozornost si zasluhují antipsychotika, antidepresiva, anxiolytika a antiparkinsonika, která mají často kromě anticholinergního účinku i efekt hypnosedační. Snažíme se získat informace o frekvenci mikce, výskytu urgencí, epizodách inkontinence či o potenciálních provokačních faktorech. Snažíme se vyloučit možnost subvezikální obstrukce otázkami kladenými cíleně na proud močení, sílu proudu, pocit úplného nebo neúplného vyprázdnění po mikci, nutnost zapojovat břišní svalstvo při močení. Je vhodné pátrat po příznacích erektilní dysfunkce, poruchách kontinence plynů a stolice či projevech dysfunkce střeva. Při odběru anamnézy můžeme využít řadu validovaných dotazníků (Overactive bladder questionnaire OAB-q, Incontinence quality of life questionnaire – I-QOL, Incontinence impact questionnaire – IIQ). Při fyzikálním vyšetření nevynecháme u mužů vyšetření prostaty a u žen bychom měli doplnit gynekologické vyšetření. Pacienta též orientačně vyšetříme neurologicky. Součástí fyzikálního vyšetření je neurourologické vyšetření perianogenitální oblasti, při kterém hodnotíme čití v segmentech S2-S5 (0 – anestézie, 1 – abnormální, 2 – normální), přítomnost análního reflexu (kontrakce análního sfinkteru po podráždění mukokutánního přechodu – segmenty S4-S5), výbavnost bulbokavernózního reflexu (kontrakce análního sfinkteru po kompresi glandu či klitorisu – L5-S5) a schopnost volní kontrakce svěrače (integrita pyramidových drah). K objektivizaci obtíží slouží i vyplnění mikčního deníku, které spočívá ve 24hodinovém systematickém zaznamenávání času a objemu přijímaných tekutin, frekvenci mikce a objemu mikčních porcí a četnosti úniků moči pacientem. Počet takto zaznamenaných dnů se může lišit dle zkušenosti jednotlivých lékařů. Z těchto informací můžeme získat představu o funkční kapacitě močového měchýře, můžeme takto vyloučit excesivní příjem tekutin či polyurii jako příčinu obtíží. Mikční deník umožňuje i hodnocení odpovědi na léčbu. Vyšetřením moči se můžeme přiblížit k diagnostice jiné primární příčiny hyperaktivního močového měchýře a zjištění případné leukocyturie či erytrocyturie vyžadující další dovyšetření. Pomocí ultrasonografie hodnotíme postmikční reziduum a můžeme diagnostikovat morfologickou odchylku ledvin a močových cest. Uroflowmetrie patří mezi neinvazívní vyšetření funkce dolních močových cest. Z křivky můžeme vyčíst, zdali příčinou hyperaktivity nemůže být subvezikální obstrukce. K invazívnímu urodynamickému vyšetření přistupujeme při neúspěšné terapii první volby nebo při podezření na přítomnost závažné dysfunkce dolních močových cest. Základní metodou invazívního urodyamického vyšetření je plnící cystometrie, kdy pomocí zavedeného tenkého katétru při kontinuálním plnění měchýře zaznamenáváme intravezikální tlak. Pokud simultánně balónkovým katétrem v konečníku měříme tlak odpovídající tlaku v dutině břišní, získávám tzv. detrusorový tlak. Právě vysoký intravezikální tlak je hlavním patofyziologickým faktorem poškození horních močových cest. Je zjištěno, že při úrovni tlaku nad 40 cm vodního sloupce dochází k poškození antirefluxních mechanismů a rozvoji vezikouretrálního refluxu. Pokud provádíme cystometrii pomocí katétru s pig tail zakončením, lze po dosažení cystometrické kapacity provést studii dokumentující změny tlaku při mikci, takzvanou mikční cystometrii. Kromě údajů o compliance měchýře, cystometrické kapacitě a kontraktilitě detrusoru označujeme v průběhu vyšetření na křivce i subjektivní pocity pacienta, čímž získáváme také orientační informace o senzitivitě močového měchýře. Pokud současně s mikční cystometrií provedeme uroflowmetrii, získáme synchronní záznam tlakových změn a průtoku moči, tzv. průtokově manometrickou studii (P/Q studii). Celé toto vyšetření lze ještě doplnit o elektromyografické vyšetření análního sfinkteru. Patologická EMG aktivita sfinkteru během mikce svědčí pro detrusoro-sfinkterovou dyssynergii. Při použití rtg kontrastní irigační tekutiny lze kombinaci všech uvedených vyšetření doplnit skiaskopií. Videourodynamické vyšetření umožňuje vizuálně hodnotit morfologii dolních močových cest v průběhu plnící a mikční fáze, diferencovat přítomnost divertiklů močového měchýře, vezikoureterálního refluxu, influxu do mužských adnex, zhodnotit kompetenci či otevírání hrdla při mikci. Při diagnostice OAB je důležité vyloučit jinou primární příčinu obtíží. Mezi onemocnění, která mohou vyvolat symptomy OAB, patří tumor močového měchýře, carcinoma in situ, infekce dolních močových cest, cizí těleso v močovém měchýři, juxtavezikální ureterolitiáza, postradiační cystitida, dále intersticiální cystitida, subvezikální obstrukce, paradoxní ischurie či suprapontinní léze.

Terapie BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE

Základní metodou behaviorální terapie je trénink močového měchýře – bladder drill. Principem je prodlužování intervalů mezi jednotlivými mikcemi. Správným vedením mikčního deníku získá pacient přehled o frekvenci močení a objemu jednotlivých porcí, poté je vyzván k močení podle hodinek a k udržování pravidelných intervalů mikce. V další fázi nastupuje prodlužování intervalů a potlačování urgencí. Cílem je obnovení normálního mikčního reflexu. Již při zahájení léčby pacientovi doporučíme změnu životního stylu, změnu stravovacích návyků, omezení kofeinových nápojů, kořeněných jídel, alkoholu a změnu pitného režimu s adekvátní příjmem tekutin. Mimo jiné se u obézních pacientů doporučuje redukce hmotnosti.

FARMAKOTERAPIE

Nejrozšířenější léčebnou metodou první linie je farmakoterapie. K ovlivnění symptomů OAB využíváme několik lékových skupin s odlišným mechanismem účinku: anticholinergika, spazmolytika, tricyklická antidepresiva, blokátory kalciového kanálu, sympatomimetika. Dominují anticholinergika, která působí na muskarinové (M) receptory urotelu močového měchýře. Snižují intravezikální tlak a zvyšují cystometrickou kapacitu. Antagonizují účinek acetylcholinu, a tím ovlivňují aferentní nervové dráhy. Existuje pět subtypů odlišně distribuovaných

muskarinových receptorů (M1 – kortex, hipokampus, sympatická ganglia, M2 – myokard, detrusor, M3 – detrusor, M4 – bazální ganglia, M5 – střední mozek, substantia nigra, oči). V močovém měchýři se nacházejí především muskarinové receptory M2 a M3.(6) Limitujícím faktorem při užívání anticholinergik jsou jejich možné nežádoucí účinky. Muskarinové receptory se nacházejí prakticky po celém organismu a anticholinergika mají nízkou selektivitu. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří xerostomie, poruchy akomodace, obstipace, zhoršení kognitivních funkcí, kardiální potíže. Kontraindikací podávání anticholinergik je glaukom s uzavřeným úhlem, obstrukce trávicího traktu, megakolon, hypoaktivita detrusoru, myasthenia gravis a gravidita.
Oxybutynin (Ditropan, Uroxal) je neselektivní antagonista acetylcholinu. Vyšší afinitu vykazuje pouze k M1 a M3 receptorům.(7) Kromě anticholinergního účinku má též spazmolytický efekt na svalovinu močového měchýře. Po perorálním podání nastupuje efekt za 30-60 minut a trvá 6-10 hodin. Vzhledem k tomu, že tento přípravek je neselektivní a prostupuje hematoencefalickou bariérou, vykazuje zvýšenou přítomnost nežádoucích účinků. Nejčastěji sucho v ústech, ale může se vyskytnout i obstipace, bolesti žaludku a zhoršení vizu. Oxybutynin se podává v dávce 5 mg 2-3krát denně. Trospium chlorid (Spasmed) má vysokou afinitu k M1 a M3 muskarinovým receptorům a téměř neproniká hematoencefalickou bariérou. Z toho důvodu má nižší výskyt nežádoucích účinků. U některých pacientů je lépe tolerovaný než oxybutynin a mimo jiné se doporučuje pro léčbu u seniorů.(8, 9) Po požití účinek nastupuje během 60 minut. Doporučeno je 15 mg 2-3krát denně, ale je možné dávku i navýšit. Propiverin (Mictonetten, Mictonorm) je neselektivní antagonista, jehož metabolity působí jako blokátor kalciových kanálů a působí též spazmolyticky na svalovinu močového měchýře. Účinek nastupuje během 60 minut. Účinnost je srovnatelná s oxybutyninem, ale tento lék vykazuje menší množství nežádoucích účinků.(10) Užívá se též u léčby noční enurézy u dětí. Dávkovaní u dospělých je 15 mg 2-3krát za den. Tolterodin (Detrusitol) je relativně selektivní antagonista M3 receptorů a působí též spazmolyticky. Efekt léčby je srovnatelný s léčbou oxybutyninu, ale při léčbě tolterodinem je popsán nižší výskyt nežádoucích účinků.(11) Podává se v dávce 1-2 mg za den. Solifenacin (Vesicare) je selektivní antagonista M3 receptorů, jehož účinek nastupuje 3-8 hodin po užití a účinnost přetrvává déle než 24 hodin. Má velmi malý výskyt nežádoucích účinků. Podává se 1krát denně v dávce 5-10 mg, přičemž počáteční dávka je 5 mg. Navýšení dávky na 10 mg může mít za následek zvýšení rizika nežádoucích účinků. Fesoterodin (Toviaz) je opět selektivní antagonista M3 receptorů, jehož efekt nastupuje do 1-3 hodin a vydrží déle než 24 hodin s nízkým výskytem nežádoucích účinků. V případě nedostatečné odezvy lze zvýšit dávku ze 4 na 8 mg za 24 hodin. Tricyklická antidepresiva se již dlouhodobě využívají k léčbě OAB. Nejpoužívanější je imipramin (Melipramin). Imipramin inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu na postgangliových sympatických nervových zakončeních. Stimulací alfa-adrenergních receptorů v oblasti hrdla močového měchýře zvyšuje výtokový odpor a u beta-adrenergních receptorů fundu měchýře inhibuje aktivitu detrusoru a zvyšuje kapacitu. Novou třídou léčiv jsou beta3-sympatomimetika. Mirabegron (Betmiga) existuje na trhu v dávce 25 mg a 50 mg. Bylo provedeno několik srovnávacích studií s anticholinergiky, dokazujících jeho srovnatelný efekt – kromě solifenacinu v dávce 10 mg s vyšším účinkem na redukci počtu mikcí a epizod urgentní inkontinence.(12) Mirabegron měl v porovnání s ostatními léky výrazně nejnižší výskyt nežádoucích účinků. Při porovnání efektu léčby při kombinované terapii mirabegronem a solifenacinem oproti monoterapii solifenacinem či mirabegronem měla kombinovaná terapie větší úspěch ve snížení počtu mikcí, zvýšení kapacity močového měchýře a snížení počtu urgencí.(13) Přestože má farmakoterapie dominantní postavení, nutnost přerušení léčby u 10-25 % nemocných z důvodu výskytu nežádoucích účinků a nedostatečná odpověď až u 30 % nemocných vytváří široký prostor pro uplatnění léčebných metod druhé linie.(14, 15)

NEUROMODULACE

Další možností léčby je elektrická neuromodulace, kterou lze použít v případě selhání konzervativní terapie první linie. Při elektrické neuromodulaci se snažíme odstranit patologickou aktivitu cílového orgánu ovlivněním řídícího nervového centra. Neuromodulační techniky lze rozdělit na neinvazívní, minimálně invazívní a invazívní. Neinvazívní metody zahrnují anogenitální neurostimulaci, minimálně invazívní perkutánní stimulaci nervus tibialis posterior. Sakrální neuromodulace vyžaduje použití implantabilních systémů a řadí se k invazívním metodám. Transvaginální a transanální techniky jsou v současnosti spíše v pozici historických metod. K dosažení přijatelného efektu je nutná dlouhodobá léčba. Stimulaci nervus tibialis posterior zavedl do lékařské praxe Stoller již v roce 1995.(16) Využívá aferencí tibiálního nervu vedoucích do segmentů S2-4. Technika spočívá v zavedení jehlové elektrody zhruba 5 cm od vnitřního kotníku, povrchová elektroda se přikládá na kalkaneus. Kritériem správného zavedení elektrody je plantární flexe prstů nohy. Stoller použil u 90 pacientů impulzy o intenzitě 5-10 mA frekvence 20 Hz v délce 30 minut po 12 týdnů a dosáhl úspěchu u 89 % nemocných, dlouhodobého efektu u 80 % při pětiletém sledování. Stejného léčebného schématu se drželi i další autoři s efektivitou metody pohybující se mezi 60-80 %.(17, 18) Zásadní byla randomizovaná dvojitě zaslepená studie publikovaná Petersem et al. v roce 2010, která přinesla důkaz I. úrovně o účinnosti této metody.(19) V témže roce autor publikoval práci vypovídající ve prospěch perkutánní stimulace tibiálního nervu v porovnání s tolterodinem.(20) Tato metoda je efektivní, bezpečná a ekonomicky nenáročná. Elektrostimulace nervus dorsalis penis (clitoridis) využívá vysoké koncentrace čistě senzitivních větví pudendálního nervu v oblasti penisu (klitorisu). Provádí se umístěním povrchové elektrody na dorsum penisu u muže, svorkových elektrod na malé stydké pysky či povrchové elektrody na klitoris u ženy. Madersbacher et al. pozoroval lepší vliv této terapie u nemocných s neurogenní etiologií obtíží, 75 % z nich však vyžadovalo dlouhodobou léčbu oproti 50 % ve skupině neneurogenní.(21) Vývoj miniaturního bezdrátového stimulátoru Bion (Bionics Corp., Valencia, CA, USA) přinesl renesanci neuromodulace pudendálního nervu. Tento přístroj o velikosti 2,7krát 3,3 mm lze dálkově programovat i dobíjet. V roce 2005 Spinelli et al. prezentoval miniinvazívní techniku implantace přístroje do Alcockova kanálu z perineálního či dorzálního přístupu v lokální anestézii. Peters et al. dosáhl u 71 % z 84 nemocných pozitivní odpovědi (zlepšení symptomatologie o více než 50 %), přičemž uspěl u většiny pacientů (93 %) před tím neúspěšně léčených sakrální neuromodulací.(22) Tato perspektivní metoda může v budoucnu konkurovat sakrální neuromodulaci. První implantaci sakrální neuromodulace provedl Tanagho a Schmidt v roce 1981. Při této invazívní metodě je elektroda implantována přímo na sakrální dorzální kořen, nejčastěji na kořen S3, který se podílí více než 60 % na vedení aferencí pudendálního nervu. Facilitace aferencí při probíhající stimulaci vyvolá na supraspinální úrovni reakci, která se projeví útlumem parasympatiku. Léčba se provádí za skiaskopické kontroly ambulantně v lokální anestézii doplněné analgosedací. Od roku 2006 je k dispozici systém InterStim II (Medtronic, Mineapolis, MN). Jeho miniaturizace snižuje invazivitu léčby, avšak na úkor životnosti baterie, která se pohybuje oproti 6-10 letům u jeho předchůdce mezi 3-5 lety. Při pětiletém sledování byla úspěšnost u pacientů s urgentní inkontinencí 68 %.(23) Brazelli et al. vyhodnotili výsledky 34 studií obsahujících celkem 1827 pacientů. Zlepšení symptomatologie o 50 % a více dosáhlo 80 % nemocných.(24) Sakrální neuromodulace je dnes rutinně používaná efektivní neuromodulační metoda, která je již ale metodou invazívní s výskytem komplikací a je cenově náročnější.

BOTULINUMTOXIN

Na pomezí konzervativních a chirurgických metod se nachází léčba botulinumtoxinem (BT). U pacientů, kde selhaly konzervativní léčebné postupy, lze použít intravezikální aplikaci BT, která vede k reverzibilní denervaci detrusoru v délce trvání šesti až devíti měsíců. BT je neurotoxin produkovaný anaerobními mikroorganismy rodu Clostridium, který způsobuje inhibici uvolňování acetylcholinu z presynaptického nervového zakončení na úrovni periferního nervového systému. Výsledná blokáda neuromuskulárního přenosu vede k akontraktilitě svalové buňky trvající v závislosti na dávce měsíce až týdny, dokud nedojde k metabolizaci toxinu či tvorbě nových nervových zakončení. Léčbu lze opakovat bez poklesu efektivity a ani po opakované aplikaci nebyly prokázány ultrastrukturální změny detrusoru. Aplikace se provádí difúzně do 20-30 míst stěny měchýře vyjma trigona pomocí cystoskopu flexibilní jehlou v celkové anestézii, ale je možná i v analgezii s intravezikálně podaným trimecainem. Studie srovnávající aplikaci botulotoxinu do detrusoru a podslizničně neprokázala významný rozdíl v hodnocených skupinách.(25) V současné době jsou k dispozici dva preparáty sérotypu A (Botox, Dysport) a dva preparáty sérotypu B (Myobloc, Neurobloc). Botulinumtoxin A se nejčastěji ředí fyziologickým roztokem v poměru 100 IU/10 ml, přičemž 1 IU Botoxu odpovídá zhruba 3-5 IU Dysportu. Optimální celková dávka dosud nebyla stanovena, publikované práce používají 200-300 IU Botoxu či 700-1200 IU Dysportu. Po aplikaci se ponechává na 24 hodin permanentní močový katétr, odpověď na léčbu nastává již v prvních 48 h s maximem efektu mezi 6.-8 .týdnem. Pacienti musejí být dopředu upozorněni a také schopni provádět čistou intermitentní katetrizaci v případě významného rezidua při zhoršení evakuace močového měchýře.
Závažné nežádoucí účinky jsou vzácné a zahrnují přechodnou svalovou slabost (2-6 %), obstipace či poruchy vizu. Kontraindikací je alergie na botulotoxin, myasthenia gravis, Eatonův-Lambertův syndrom, hemofilie, gravidita, laktace a současná léčba aminoglykosidy. Vzhledem k vlivu botulotoxinu i na senzitivní aference močového měchýře je léčba efektivní nejen u neurogenní HD, kde je dnes plně akceptovaná, ale i u nemocných s OAB. Karsenty et al. zhodnotili výsledky léčby 15 randomizovaných studií, kde došlo u více než 600 nemocných s neurogenní HD k redukci inkontinence o 60-80 %.(26) V českých zemích mají největší zkušenosti s touto léčbou Krhut et al., který v souboru 42 nemocných při aplikaci 1000 IU Dysportu dosáhl zlepšení kontinence u 58 % pacientů po míšním poranění, u 100 % nemocných s roztroušenou sklerózou a u 25 % spinálních dysrafismů.(27) Ve skupině nemocných s OAB léčených BT A zatím největší soubor nemocných prezentovali v randomizované dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studii Denys et al., kteří dosáhli kompletní kontinence u 55 % nemocných po aplikaci 100 IU a 50 % po aplikaci 150 IU s pouze třemi případy postmikčního rezidua nad 200 ml.(28) Dle současných doporučených postupů lze tuto léčbu nabídnout pečlivě vybraným a poučeným pacientům s refrakterním OAB, kde selhala léčba první a druhé linie, schopných čisté intermitentní katetrizace. Z důvodu dosud nedostatečně zhodnoceného poměru přínosu a zátěže léčby botulotoxinem u nemocných s OAB je hodnocena síla důkazu stupněm C. I s ohledem na nové poznatky o mechanismu účinku botulotoxinu prostřednictvím neurotransmiterů a mediátorů zánětlivé reakce lze v budoucnu předpokládat rozšíření této perspektivní, efektivní a minimálně invazívní léčebné metody i na další urologické indikace.

CHIRURGICKÁ LÉČBA

S délkou trvání symptomů OAB narůstá psychická stigmatizace pacienta s depresivními projevy s pocity sociálního vyloučení. V případě selhání konzervativních a minimálně invazívních metod je třeba v individuálních případech zvážit léčbu chirurgickou. Vždy je nezbytné nemocného před chirurgickým výkonem podrobně informovat, aby mohl adekvátně zhodnotit potenciální přínos výkonu stran kvality života v porovnání s možnými komplikacemi a funkčními důsledky chirurgické léčby. Cílem chirurgické léčby je nahrazení nebo zvýšení kapakraniálně city měchýře využitím střevního segmentu exkludovaného ze střevní pasáže. Nejčastěji užívanou metodou je augmentační enterocystoplastika, při níž se transponuje detubulizovaný segment preterminálního ilea do široké incize měchýře. Touto „záplatou“ zvýšíme kapacitu močového měchýře a snížíme jeho kontraktilitu. Není všeobecná shoda na tom, v jaké rovině provádět incizi měchýře, ale dostatečné délky anastomózy střeva s měchýřem umožňující zachování sférického tvaru dosáhneme spíše v transverzální než sagitální rovině. Subjektivní hodnocení úspěšnosti této léčby dosahuje okolo 90 %, dosažení úplné kontinence se udává mezi 80-90 %, více než 20 % nemocných je odkázáno na evakuaci měchýře čistou intermitentní autokatetrizací.(29) V současné době nejsou k dispozici validní data k porovnání výsledků této léčby u neurogenního a idiopatického OAB.(30, 31) Vzhledem k rozsahu je výkon zatížen i závažnými komplikacemi, perioperační mortalita se pohybuje do 3,2 %. Nejčastější časnou chirurgickou komplikací je protrahovaný ileózní stav (až 11 %), pozdní komplikací může být tvorba cystolitiázy

(10-50 %).
Závažnou komplikací je perforace cystoplastiky nejčastěji v místě vezikointestinální anastomózy (5-13 %). Mezi nejčastější pozdní komplikace patří hyperchloremická metabolická acidóza způsobená reabsorpcí vody, sodíku, vodíkových, amonných a chloridových iontů z moči. Začlenění segmentu střeva do močových cest vede také k produkci hlenu, která může vést ke zhoršení evakuace cystoplastiky. Ačkoliv chronická asymptomatická bakteriurie je přítomna až u 75 % nemocných, k symptomatickým uroinfekcím nedochází tak často. Použití příliš dlouhého úseku ilea (nad 45 cm) může vést k poruše vstřebávání a následnému deficitu vitamínu B12, jakož i k dalším malabsorpčním projevům.(32) Ileocystoplastika je také asociována s vyšším rizikem malignity. Nejčastěji se vyskytuje adenokarcinom a dlaždicobuněčný karcinom především v oblasti intestinální a v přechodu vezikointestinální anastomózy. Výskyt nádoru se v literatuře udává v rozmezí 5-29 let od výkonu a ačkoliv je z výše uvedených důvodů přísná laboratorní, ultrasonografická i endoskopická dispenzarizace těchto pacientů zřejmá, časnou cystoskopii v prvních třech letech autoři nedoporučují.(33) Technicky jednodušší alternativu představuje autoaugmentace (parciální myektomie). Při výkonu zvýšíme kapacitu měchýře snesením detrusoru ve frontokraniální oblasti měchýře, jelikož ponechaná mukóza vytvoří pseudodivertikl. K ochraně před perforací demuskularizované stěny někteří autoři používají zajištění omentem či musculus rectus abdominis. K dispozici jsou pouze tři retrospektivní hodnocení výsledků této léčby, ze kterých vyplývá větší přínos při hodnocení změn symptomatologie u idiopatického OAB než u neurogenního.
K úspěšnému ovlivnění symptomů dochází u 80 % nemocných, ale u 45 % je nezbytné po výkonu zahájit čistou intermitentní autokatetrizaci. Zachování integrity trávicího traktu snižuje výskyt komplikací na 3 % oproti 20 % u enterocystoplastiky.(34, 35) V případě závažných fibrotických změn stěny měchýře vedoucích ke ztrátě compliance a kapacity, jak tomu často bývá u nemocných s neurogenní etiologií onemocnění, nezbývá než indikovat substituci měchýře vytvořením ortotopické (využívající uretru) či heterotopické neoveziky (vytvoření cévkovatelného ventilu) nebo zvolit supravezikální derivační metody (ileální konduit, ureterosigmoideostomie, sigma-rectum pouch). Přes nezanedbatelný výskyt závažných komplikací může chirurgická léčba významným způsobem zlepšit kvalitu života pacientů s refrakterním OAB.

Závěr

V současnosti máme k dispozici širokou škálu možností léčby OAB. Přes nutnost akceptovat doporučené postupy odborných společností je naše znalost faktorů podílejících se na vzniku tohoto syndromu stále neúplná a variabilita terapeutických možností umožňuje do jisté míry individuální přístup k nemocnému. Prvním odborníkem, na kterého se nemocný obrátí o pomoc, je většinou praktický lékař, jenž by měl před odesláním pacienta do urologické či gynekologické ambulance nejdříve vyloučit interní etiologii obtíží, především diabetes. Léčbu první linie lze zahájit již po provedení základního vyšetření pacienta, přičemž invazívní urodynamické vyšetřovací metody indikujeme v případě selhání této léčby či pokud z primárního vyšetření vznikne podezření na přítomnost závažné dysfunkce dolních močových cest. Nezřídka dojde k léčebné odpovědi až při použití třetího či čtvrtého farmaka. Za refrakterního by měl být označen pacient, u kterého nejen selhaly metody první linie, ale kde jsme neuspěli ani s jejich kombinací. Vždy je samozřejmě nezbytné respektovat posloupnost léčby dle invazivity. U této skupiny pacientů by měla být využita zkušenost specializovaných center disponujících plným spektrem léčebných metod. Vždy je nezbytné vyloučit, zda symptomatologii nevyvolává jiné závažné onemocnění. V případě refrakterního OAB před zahájením léčby druhé linie z tohoto důvodu autoři doporučují doplnit nejen zobrazovací a endoskopické vyšetření močových cest, ale i doporučit neurologické vyšetření. S prohlubující se znalostí patofyziologie OAB, zapojováním nových technologií do medicíny a výzkumem biomateriálů se v brzké době pravděpodobně dočkáme dalšího rozšíření možností léčby tohoto globálního onemocnění.

Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovali s žádnou farmaceuutickou firmou.

**

Literatura

1. Fourth International Consultation On Incontinence (ICI). Epidemiology Committee Highlights. Jul, 2008, Paris.
2. MARKLAND, AD., GOODE, PS., et al. Prevalence of Urinary Incontinence in Men: Results From the National Health and Nutrition Examination Survey. J Urol, 2010, 184, p. 1022-1024.
3. CHAPPLE, CR., et al. Solifenacin – a new therapeutic option of OAB? Kongres České urologické společnosti, Praha, říjen 2005.
4. HU, TW., WAGNER, TH., et al. Cost of urinary incontinence and overactive bladder in the United States: a comparative study. Urology, 2004, 63, p. 461-465.
5. MATHARU, G., et al. Relationship between urinary symptoms reported in a postal questionnaire and urodynamic diagnosis. Neurourol Urodyn, 2005, 24, p. 100-105. 6. ABRAMS, P., ANDERSSON, KE., et al. Muscarinic receptor antagonists for overactive bladder. BJU Int, 2007, 100, p. 987-1006.
7. CHAPLE, CH., et al. Muscarinic receptor antagonists in the treatment of overactive bladder. Urology, 2000, 55, p. 33-46.
8. YAMAGUCHI, O., UCHIDA E., et al. Oxybutynin Patch Study Group. Efficacy and safety of once-daily oxybutynin patch versus placebo and propiverine in Japanese patients with overactive bladder: A randomized double-blind trial. Int J Urol, 2013, 18, p. 1256-1272.
9. SAND, PK., JOHNSON, TM., et al. Trospium chloride once-daily extended release is efficacious and tolerated in elderly subjects (aged ⇒ 75 years) with overactive bladder syndrome. BJU Int, 2011, 107, 4, p. 612-620.
10. BIASTRE, K., BURNAKIS, T., et al. Trospium chloride treatment of overactive bladder. Ann Pharmacother, 2009, 43, p. 283-295.
11. MADERSBACHER, H., MÜRTZ, G., et al. Neurogenic detrusor overactivity in adults: a review on efficacy, tolerability and safety of oral antimuscarinics. Spinal Cord, 2013, 51, p. 432-441.
12. MAMAN, K., ABALLEA, S., et al. Comparative efficacy and safety of medical treatments for the management of overactive bladder: a systematic literature review and mixed treatment comparison. Eur Urol, 2014, 65, p. 755-765. 13. ABRAMS, P., KELLEHER, C., et al. Combination Treatment with Mirabegron and Solifenacin in Patients with Overactive Bladder: Efficacy and Safety Results from a Randomised, Double-blind, Dose-ranging, Phase 2 Study (Symphony). Eur Urol, 2014, 19, p. 131-136.
14. HAAB, F., CASTRO-DIAZ, D., et al. Persistence with antimuscarinic therapy in patients with overactive bladder. Int J Clin Prac, 2005, 59, p. 931-937.
15. RIDOUT, AE., YOONG, W., et al. Tibial nerve stimulation for overactive bladder syndrome unresponsive to medical therapy. J Obstet Gynaecol, 2010, 30, p. 111-114. 16. STOLLER, M. Needle stimulation (through the skin) for the treatment of incontinence. Quality care, 1988, 16, p. 1-4.
17. Van BALKEN, MR., VANDONINCK, V., MESSELINK, BJ., et al. Percutaneous tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of chronic pelvic pain. Eur Urol, 2003, 43, p. 158-163.
18. VANDONINCK, V., VAN BALKEN, MR., AGRO, EF., et al. Posterior tibial nerve stimulation in the treatment of urge incontinence. Neurourol Urodyn, 2003, 22, p. 17-23. 19. PETERS, KM., CARRICO, DJ., PEREZ-MARRERO, RA., et al. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: Results from the SUmiT trial. J Urol, 2010, 183, p. 1438-1443. 20. PETERS, KM., MacDIARMID, SA., et al. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus extended-release tolterodine: results from the overactive bladder innovative therapy trial. J Urol, 2010, 182, p. 1055-1061.
21. MADERSBACHER, H., KISS, G., et al. Transcuataneous electrical stimulation of the pudendal nerve for treatment of detrusor overactivity. J Neurourol Urodyn, 1995, 14, p. 501-502.
22. PETERS, KM., KILLINGER, KA., et al. Chronic pudendal neuromodulation: expanding available treatment options for refractory urologic symptoms. Neurourol Urodyn, 2010, 29, p. 1267-1271.
23. Van KERREBROECK, PE., van VOSKUILEN, AC., et al. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol, 2007, 178, p. 2029-2034.
24. BRAZELLI, M., MURRAY, A., et al. Efficacy ans safety of sacral nerve stimulation for urinary urge incontinence: a systematic review. J Urol, 2006, 175, p. 835-841.
25. KRHAT, J., SAMAL, V., et al. Response to ‘Onabotulinum toxin injection in neurogenic detrusor overactivity: intradetrusor versus suburothelial’. Spinal Cord, 2013, 51, p. 726.
26. KARSENTY, G., DENIS, P., et al. Botulinum toxin A (Botox) intradetrusor injections in adults with neurogenic detruzor overactivity/neurogenic overactive bladder: a systematic literature review. Eur Urol, 2008, 53, p. 275-287.
27. KRHUT, J., KOPECKÝ, J., et al. Využití lečby neurogenních dysfunkcí dolních cest močových aplikací botulinumtoxinu do detruzoru. Česká Urologie, 2007, 11, s. 154-158. 28. DENIS, P., LE NORMAND, L., et al. Efficacy and safety of low doses of onabotulinumtoxinA for the treatment of refractory idiopathic overactive bladder: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled dose-ranging study. Eur Urol, 2012, 61, p. 520-529.
29. CAMPBELL, JD., GRIES, KS., et al. Treatment success for overactive bladder with urinary urge incontinence refractory to oral antimuscarinics: a review of published evidence. BMC Urol, 2009, 18, p. 1186-1890.
30. REYBLAT, P., GINSBERG, A., et al. Augmentation enterocystoplasty in overactive bladder: is there still a role? Curr Urol Rep, 2010, 11, p. 432-439.
31. BIERS, SM., VENN, SN., et al. The past, present and future of augmentation cystoplasty. BJU Int., 2012, 109, p. 1280-1293.
32. BLACKBURN, SC., et al. Ileal bladder augmentation and vitamin B12: levels decrease with time after surgery. J Pediatr Urol, 2012, 8, p. 47-50.
33. HIGUCHI, TT., et al. Augmentation cystoplasty and risk of neoplasia: fact, fiction and controversy. J Urol, 2010, 184, p. 2492-2496.
34. KUMAR, SP., ABRAMS, PH., et al. Detrusor myectomy: long-term results with a minimum follow-up of 2 years. BJU Int., 2005, 96, p. 341-344.
35. LENG, WW., BLALOCK, HJ., et al. Enterocystoplasty or detrusor myectomy? Comparison of indications and outcomes for bladder augmentation. J Urol, 1999, 161, p. 758-763.

O autorovi| MUDr. Klára Havlová, MUDr. Michal Rejchrt, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Urologická klinika e-mail: mirejchrt@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!