Moderní metody v léčbě bolesti

SOUHRN

Každý pacient má právo na adekvátní analgezii a každý zdravotník by měl k léčbě bolesti aktivně přistupovat. Základním pilířem moderní léčby bolesti je multimodální farmakoterapie, na kterou navazují intervenční techniky léčby bolesti, chirurgická léčba bolesti, pasivní a aktivní rehabilitace, psychoterapie a také řada podpůrných a alternativních technik. Kombinace správně indikované a provedené farmakoterapie a vhodně zvolených intervenčních algeziologických technik výrazně zlepšuje vyhlídky pacientů na účinnou analgetickou léčbu. Tato práce uvádí přehled novinek ve farmakoterapii bolesti a moderních invazívních technik v léčbě bolesti.

KLÍČOVÁ SLOVA

analgezie * multimodální farmakoterapie * intervenční techniky

Léčba bolesti je biopsychosociální problém, který doprovází jako symptom většinu chorob. V dnešní době je však relativně snadno řešitelným stavem. V současnosti je k dispozici dostatek léků, lékových forem a modalit léčby akutní bolesti, ale i dostatek literárních údajů včetně poznatků o organizaci léčby pooperační bolesti. Hlavní potíž tkví v převádění těchto znalostí do každodenní praxe. Dostupnost kvalitní analgezie vychází především z aktivního zájmu zdravotníků o řešení bolestivých stavů. Důležitým faktorem je také kvalitní zvládnutí organizace léčby akutní a chronické bolesti a přijmutí faktu, že dobrá analgezie je základním právem každého pacienta s bolestí a základní povinností každého pracoviště, které takovéto nemocné ošetřuje. K humánnímu aspektu se připojují další medicínská a ekonomická hlediska související s opakovaně prokazovaným snížením morbidity, rychlejším zotavením a propuštěním pacienta z nemocnice.

NOVINKY VE FARMAKOLOGICKÉ LÉČBĚ BOLESTI

Farmakoterapie je nadále nejčastější a ve většině případů nejdůležitější modalitou v léčbě akutní i chronické bolesti. Mezi novinky ve farmakoterapii bolesti lze zařadit jak nové účinné látky, tak nové či inovované lékové formy látek již známých, nové kombinované preparáty i novinky v oblasti doporučených postupů léčby různých bolestivých stavů.(1) Lze sem však zařadit i nový pohled na některé potenciálně nežádoucí jevy v používání analgetických preparátů.

OPIOIDY

Problematika psychické závislosti

Přes proklamace o tom, že z patofyziologického hlediska můžeme k léčbě nádorové bolesti (NB) přistupovat podobným způsobem jako k léčbě chronické nenádorové bolesti (CHNNB) a že nejdůležitější je intenzita bolesti, je zřejmé, že léčebná odezva na opioidy je u CHNNB poněkud odlišná. Překročení středních dávek opioidů (ekvivalent 120-180 mg p. o. podávaného morfinu denně) v tomto případě již obvykle nepřispívá ke zlepšení kvality analgezie, spíše zvýrazňuje fyzickou závislost a toleranci. Z klinického hlediska je proto nutno považovat opioidy u CHNNB za látky se stropovým účinkem. CHNNB nemívá tendenci odeznívat, tudíž musíme, v případě dobré odezvy na jejich nasazení, počítat s dlouhodobou, případně i celoživotní aplikací opioidů.(2) Existují však typy CHNNB, které na léčbu opioidy dobře reagují – např. bolesti pohybového aparátu degenerativního původu, typicky u osteoartróz velkých kloubů nebo u chronických bolestí zad degenerativní etiologie. Jsou skupiny pacientů (např. starší nemocní s vyšším rizikem nežádoucích účinků při déledobějším užívání neopioidních, zejména nesteroidních analgetik), u nichž je dlouhodobé podávání opioidů nejlepší nebo v podstatě jedinou možnou volbou.
Použití silných opioidů v léčbě CHNNB začalo být významněji přetřásáno v odborném tisku od poloviny 80. let 20. stol.(3) Zejména v USA posléze došlo k obrovskému nárůstu preskripce silných opioidů, zejména oxykodonu, a to na základě postupně navozené domněnky, že opioidy jsou dobré pro každého pacienta s chronickou bolestí.(4) V Evropě k takovému extrému v předepisování opioidů nedošlo a možné problémy s jejich předepisováním u CHNNB byly odhalovány a diskutovány podstatně

časněji.(5)

Na druhé straně – podle Petra Popova, primáře Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN Praha – není příliš mnoho pacientů léčených pro závislost na předepisovaných silných opioidech. Častěji jsou důvodem odvykacího léčení nadužívání a závislost na tramadolu, benzodiazepinech a hlavně hypnoticích (např. zolpidemu).(6) Při rozhodování o nasazení dlouhodobé analgetické léčby opioidy u CHNNB je na místě realistický přístup – jsou v řadě případů indikovány a dokážou významně a po dlouhé období pomáhat, u některých pacientů je však zapotřebí počítat s riziky typu terapeutické závislosti, v některých případech s jejich nižší účinností, která se navyšováním dávky nad určitou mez nezlepšuje, a relativně ojediněle i s rizikem psychické závislosti nebo přesněji s onemocněním z užívání opioidů.(7)

Tapentadol

Tapentadol je nové analgetikum řazené mezi silné opioidy. Vedle agonistického účinku na -opioidních receptorech současně inhibuje zpětné vychytávání noradrenalinu v CNS. Jeho účinek je tedy duální. Oproti ostatním opioidním analgetikům je udáván zlepšený profil vedlejších účinků. Jeho duální působení lze využít v léčbě akutní i chronické bolesti nádorové a nenádorové, včetně bolesti neuropatické.
Ve srovnání s tramadolem, který je rovněž analgetikem s duálním

účinkem (viz níže), má tapentadol některé výhody: rychlejší nástup účinku, zlepšený profil nežádoucích účinků a menší riziko lékových interakcí. Je též udáváno menší riziko interindividuálních rozdílů v účinnosti.(8) Tapentadol je metabolizován převážně na inaktivní metabolity a ty jsou z 99 % vylučovány ledvinami.(9) Úleva od bolesti po tapentadolu s prodlouženým uvolňováním (sustanied release – SR) je u pacientů se středně silnou až silnou bolestí 12 hodin. Klinické studie byly prováděny u řady bolestivých stavů. Je účinný u pacientů s pokročilou artrózou velkých kloubů i s bolestmi zad, dobrá účinnost a snášenlivost byly prokázány u diabetické polyneuropatie. Opioidy bývají u neuropatických bolestí řazeny mezi léky druhé volby, ale duální analgetika, zejména se složkou inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu, jsou natolik účinná, že jsou považována za analgetika první linie.(10) Indikace tapentadolu jsou široké: – středně silná až silná bolest akutní i chronická (pro akutní

bolest je nově k dispozici forma s rychlým uvolňováním); – různé formy neuropatické bolesti – poamputační, diabetická polyneuropatie, neuropatická bolest u pacientů s chronickou bolestí dolních zad nebo bolestí nádorovou, postherpetická neuralgie, neuropatická bolest u algických forem AIDS, smíšená bolest při ulcus cruris…; – gastrointestinální intolerance opioidů; – obstipace indukovaná opioidy.(11, 12, 13) Dávkování tapentadolu začínáme zpravidla 50 mg po 12 hodinách, s maximální denní dávkou 500 mg.

Slizniční formy podávání fentanylu pro řešení průlomové bolesti

Optimálním lékem pro léčbu průlomové bolesti je velmi rychle nastupující analgetikum s krátkodobým efektem. V optimálním případě by měla jeho farmakokinetika kopírovat rychlost nástupu a délku trvání průlomové bolesti. Z tohoto pohledu jsou ideálu nejblíže rychle vstřebatelné transmukózní formy fentanylu, vysoce lipofilního agonisty mikro-opioidních receptorů. V České republice je pro léčbu průlomové bolesti přibližně pět let k dispozici jako nosní sprej, efervescentní tabletky k aplikaci na bukální sliznici, tenký film pro bukální aplikaci a tabletky k sublingvální aplikaci.(1) Transmukózní fentanyly jsou v České republice schváleny pro léčbu průlomové bolesti u onkologických pacientů. Tato léčba je jednoduchá a bezpečná a může pomoci prodloužit ambulantní léčbu zejména v paliativní péči.(14) Jednotlivé dávky slizničních forem fentanylu se v této indikaci pohybují ve stovkách mikrogramů.

NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA

Neopioidní analgetika mají stropový efekt a další zvyšování jejich dávky nevede ke zlepšení analgezie, proto se u silných bolestí kombinují s opioidy. V rámci této kombinace mohou redukovat celkovou dávku opioidů až o 30-40 %. Také kombinace neopioidních analgetik mezi sebou mají aditivní efekt. Podle nedávných systematických přehledů má kombinace nesteroidních analgetik-antiflogistik (NSA) s paracetamolem až o 30 % lepší efekt než samotné NSA nebo paracetamol, a to jak u dospělých, tak i u dětí. Ibuprofen podávaný spolu s paracetamolem má podstatně vyšší účinnost proti samotnému ibuprofenu.
Samotná NSA nemají v léčbě neuropatické bolesti téměř žádný efekt. Již od 90. let minulého století je však známa role prostaglandinů a cyklooxygenázy v zesilování přenosu neuropatické bolesti. Inhibice COX-2 vede ke snížené tvorbě prostaglandinů a má analgetický efekt v oblasti zadních rohů míšních. Podle řady studií má kombinace koxibů s pregabalinem nebo gabapentinem pozitivní efekt na neuropatickou bolest a vedla k významnému snížení neuropatických bolestí nebo zmírnění alodynie oproti monoterapii antiepileptiky.(15) Aktuální doporučení pro používání neopioidních analgetik v léčbě akutní bolesti zní následovně: – multimodální farmakoterapie a analgezie např. podle závažnosti operace a pooperační bolesti jsou základními principy léčby akutní bolesti; – neopioidní analgetika by měla být součástí každého algoritmu

léčby akutní bolesti; – monoterapie neopioidními analgetiky je určena pro léčbu

mírné a středně silné bolesti; – kombinace s jinými lékovými skupinami vede k zesílení

analgetického účinku; – neopioidní analgetika mají stropový efekt; – paracetamol je lékem první volby mezi neopioidními analgetiky; – NSA používáme nejkratší možnou dobu v nejnižší možné

dávce; – není racionální kombinovat NSA vzájemně; – kardiovaskulární riziko diklofenaku a ibuprofenu se blíží

koxibům; – naproxen má nižší kardiovaskulární rizika, GIT toxicita je

u všech NSA stejná.(16) Na českém trhu je novým preparátem z řady NSA aceklofenak, který je ve světě používán již nejméně 20 let. Má vysokou COX-2 selektivitu spojenou s nižším rizikem poškození GIT. Je udávána jeho vysoká biologická dostupnost a v synoviální tekutině dosahuje až 60 % plazmatické koncentrace, což je vhodná vlastnost zejména u revmatologických pacientů. Doporučené dávkování je 1-2krát denně 100 mg. K dispozici jsou tablety a nově i rozpustná suspenze.(1, 17)

NEUROPATICKÁ BOLEST

Český Klinický standard farmakoterapie neuropatické bolesti(18) byl vypracován odborníky České neurologické společnosti ČLS JEP ve spolupráci s odborníky Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP a dalších odborných společností v r. 2012. Neuropatickou bolest (NB) pozitivně ovlivňují tricyklická antidepresiva, ale za cenu poměrně značných nežádoucích účinků (arytmie, ortostatická hypotenze, sucho v ústech, zácpa, poruchy akomodace). Lépe tolerována jsou antidepresiva typu SNRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu – duloxetin a venlafaxin) nebo NDRI (inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu – bupropion). Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nejsou k ovlivnění neuropatické bolesti vhodné.
Nejvýznamnějšími antiepileptiky uplatňujícími se v léčbě neuropatické bolesti jsou tzv. gabapentoidy – gabapentin a nověji pregabalin. Pregabalin má méně nežádoucích účinků a nižší riziko interakcí. Karbamazepin, oxkarbamazepin a lamotrigin se používají téměř výhradně k léčbě neuralgie trigeminu.
Opioidy jsou u NB uváděny jako léky druhé volby, vstupem duálního tapentadolu se však pohled na úlohu opioidů u NB poněkud mění – viz výše.
U lokálních forem neuropatické bolesti, např. u postherpetické neuralgie nebo u pooperačních neuropatických bolestí, jsou použitelné lokální náplasťové preparáty – 5% lidokain a 8% kapsaicin. Pro dobrou snášenlivost jsou alternativou zejména u starších a polymorbidních nemocných.

KOMBINOVANÉ PREPARÁTY

Bolest je z patofyziologického i terapeutického hlediska velmi komplexním problémem. Proto se v její léčbě často uplatňuje tzv. multimodální analgezie založená na kombinaci několika farmak, případně i s jinými léčebnými modalitami tak, aby byla její povaha ovlivněna z více stran různými mechanismy. Současně platí, že žádné analgetikum není perfektní a žádné jednotlivé analgetikum nevyřeší všechny typy bolesti. Kombinace různých mechanismů působení analgetik a koanalgetik vede k aditivním až synergistickým účinkům. Při lékových kombinacích lze uvažovat o snižování dávek jednotlivých analgetik, a tím usilovat o jejich nižší nežádoucí účinky. Kombinací analgetik lze pokrýt širší spektrum bolestivých stavů, kombinací analgetik do jednoho preparátu lze snížit počet přijímaných tablet a zlepšit dodržování léčby pacientem. Toto jsou důvody, proč jsou kombinovaná analgetika již dlouhou dobu v oblibě. Typickým příkladem velmi žádaného kombinovaného analgetika byl příběh Alnagonu, který se začal psát v r. 1963 a skončil téměř po půl století, v r. 2011.(19) V poslední době je nejúspěšnějším kombinovaným analgetikem na našem trhu preparát obsahující fixní dávku tramadolu a paracetamolu. Oba preparáty mají komplementární farmakokinetický profil, působí synergisticky, mají širší analgetické spektrum než samostatně podávané komponenty i lepší poměr účinnosti k nežádoucím účinkům. Kombinovaný přípravek lze použít u střední až silné bolesti různé etiologie, a to i u neuropatické bolesti. Nemá protizánětlivý efekt. Zpočátku nemusí být dobře tolerován. V případě vzplanutí superponované bolesti lze krátkodobě přidat NSA. Při předepisování kombinovaného preparátu tramadolu a paracetamolu musíme dát pozor na možné nežádoucí interakce s jinými potenciálně tlumivými léky a se SSRI, neboť tramadol je duálním analgetikem inhibujícím zpětné vychytávání serotoninu. Současně je slabým mikro-agonistou(20) a ve světě i v České republice přibývá informací o riziku zneužívání tramadolu.(21) Je nezbytné upozornit, že fixní kombinace tramadol-paracetamol nemá charakter preparátu s dlouhodobým uvolňováním, jeho účinek trvá přibližně čtyři hodiny. Z těchto důvodů nelze preparáty s fixní kombinací tramadolu s paracetamolem doporučit pro dlouhodobé podávání.
Jiným důvodem pro kombinování dvou substancí v jednom preparátu může být snaha o odstranění významného nežádoucího účinku základní složky antagonistickým působením složky druhé. Na základě tohoto principu byl sestaven preparát s fixním poměrem kombinace oxykodonu s opioidním antagonistou naloxonem. Naloxon účinkuje při p. o. podání téměř výhradně na opioidních receptorech plexus myentericus ve střevní stěně a nepůsobí antagonizaci žádoucího opioidního analgetického účinku v CNS. Tento preparát je indikován u silných opioid-senzitivních bolestí u pacientů, u nichž samotný opioid vyvolává úpornou zácpu (tzv. opioid-induced bowel dysfunction – OBD). Nově se preparát zavádí i u bolestí pacientů s Parkinsonovou nemocí a u syndromu neklidných nohou.(22)

MODERNÍ POSTUPY VE FARMAKOLOGICKÉ LÉČBĚ BOLESTI

V léčbě akutní bolesti se využívá celá řada nefarmakologických metod. Patří mezi ně psychologické metody (distrakce, biofeedback), hypnóza, akupunktura, krátkodobá imobilizace, masáže nebo působení chladu, které zvyšují práh bolesti, snižují místní otok a svalový spazmus. Jednoznačně však dominují farmakologické metody léčby. V dnešní době jsou preferovány principy multimodální analgezie (Balanced Analgesia) – použití více analgetik a použití různých postupů léčby bolesti.(23) Kombinace systémově podaných látek má aditivní analgetický účinek, což umožní snížit dávkování jednotlivých analgetik, a tím i výskyt jejich nežádoucích účinků. Smysluplná kombinace se týká pouze látek z různých skupin analgetik, je možné použít kombinaci 2-3 látek ze skupiny neopioidních analgetik a opioidů. Naopak za nevhodné se považují kombinace látek z téže skupiny (zejména různých NSA nebo opioidů podávaných různou cestou), protože nedochází k potenciaci analgezie, ale pouze zvýšení nežádoucích účinků. Další vhodnou metodou je kombinace systémově podaných analgetik a místně aplikovaných lokálních anestetik a/nebo analgetik. Tato kombinace umožní jak potencovat analgetické účinky místní blokády, tak i eliminovat diskomfort z oblasti, která není blokádou ovlivněna. Navíc se v klinické praxi stále více uplatňuje metoda analgezie přizpůsobené typu operace (Procedure Specific Analgesia), která vychází z poznatku, že charakter a intenzita akutní pooperační bolesti se mění i s rozsahem výkonu a operací zasaženými tkáněmi. Doporučený postup ČSARIM „Léčba akutní pooperační bolesti“ klasifikuje přepokládanou bolest podle intenzity do tří stupňů, kterým odpovídá i různý analgetický režim.(24) V léčbě chronické bolesti je základním požadavkem stanovení dlouhodobého léčebného plánu a reálných cílů léčby. Vzhledem k chronicitě potíží je mnohdy úspěchem snížení bolestí o dva stupně podle vizuální analogové škály (VAS). Hlavním cílem léčby je snaha o aktivní přístup k potížím, dominuje snaha o mobilizaci pacienta a alespoň částečný návrat jeho funkčního stavu. Jen tak lze předejít dalšímu zhoršení a fixaci bolestí. V klinické praxi je snahou určit, zda nemocný může profitovat z léčby opioidy (opioid respondent). Ve snaze minimalizovat dopady adiktivního potenciálu opioidů jsou přesně počítány dávky analgetik, předepisovány jsou retardované formy léčivých látek. Zatímco u chronické onkologické bolesti se přistupuje k medikaci opioidy bez zbytečných prodlev (ELEVATOR strategie), u chronické nenádorové bolesti je přístup k léčbě silným opioidem poměrně konzervativní, používají se maximálně střední dávky těchto analgetik. V České republice je v současnosti k dispozici široké spektrum analgetických a koanalgetických preparátů z nejrůznějších lékových skupin. Nabídkou farmak pro léčbu bolesti tedy nestrádáme. To, co je nezbytné, jsou znalosti jednotlivých preparátů, jejich indikací i nežádoucích účinků, a správná a racionální aplikace těchto znalostí ve prospěch statisíců pacientů trpících v naší zemi různými typy bolestí. Základy farmakoterapie bolesti by měl znát každý klinický lékař, pro složitější případy jsou k dispozici ambulance pro léčbu bolesti a pracoviště dalších specialistů, kteří se léčbou různých forem bolesti zabývají.

NOVÉ POSTUPY V INTERVENČNÍ LÉČBĚ BOLESTI

Intervenční léčba bolesti je nepostradatelným doplňkem farmakoterapie. Její správná indikace a provedení často vedou k zásadnímu zlepšení bolestivého stavu u pacienta a snížení dávek analgetik. Základní podmínkou je dokonalá diagnostika s precizní identifikací zdroje bolesti. V opačném případě jsou výsledky intervenční léčby zbytečně devalvovány. Podobný dopad má i nedokonalá znalost topografické anatomie a respektování rizik jednotlivých invazívních technik léčby bolesti. Nejčastějšími důvody selhání intervenčních analgetických postupů je nekompetentní provádění invazí, jejich nesprávná indikace, nekontrolované podávání steroidů či lokálních anestetik pomocí navigačních technik (UZ, skiaskopie, CT) nebo i nedostatečná informovanost pacienta o povaze a možných efektech intervence.

EPIDURÁLNÍ, PARAVERTEBRÁLNÍ A PERIFERNÍ NERVOVÉ BLOKÁDY

Techniky regionální anestezie zaznamenaly v posledních 20 letech bouřlivý rozmach. Rutinně aplikované epidurální blokády a spíše ojedinělé periferní nervové blokády prováděné „naslepo“ nahradily cílené blokády nervů a pletení za kontroly neurostimulátorem. Vývoj se ještě více zrychlil zavedením ultrazvukové (UZ) navigace do anesteziologické praxe, která umožňuje kontrolu kvality a bezpečnosti regionální anestezie v reálném čase. Díky těmto technikám může anesteziolog v léčbě bolesti jednorázově nebo kontinuálně zablokovat vedení bolesti prakticky jakýmkoli smíšeným nervem nebo nervovou pletení, ale také sympatickými nervovými strukturami. V léčbě akutní bolesti se používá především účinek lokálních anestetik, opioidů nebo klonidinu. Při potlačení chronické bolesti jsou preferovány spíše kontinuální aplikace opioidů, kortikosteroidů, hyaluronidázy, neurolytických látek nebo radiofrekvenčního proudu.

RADIOFREKVENČNÍ LÉČBA BOLESTI

Radiofrekvenční (dále RF) terapie je minimálně invazívní metoda léčba bolesti, která je využívána k léčbě vertebrogenní bolesti, neuropatické a sympatikem zprostředkované bolesti. Patří mezi vysoce specializované invazívní postupy v léčbě bolesti, které doplňují konzervativní analgetickou léčbu. Analgetické působení je dáno jednak neuroablačním efektem, při němž jsou přerušeny nervové dráhy pomocí tepla (RF termoablace), ale také efektem neuromodulačním, při kterém dochází k dočasným elektrofyziologickým změnám ve vedení bolesti následkem působení elektrického pole (pulzní RF).
Efekt RF termoablace je založen na působení střídavého elektrického pole o vysoké frekvenci na nervovou tkáň. Elektrický proud prochází k cílové struktuře přes perkutánně zavedenou izolovanou jehlu s aktivní špičkou, která plní funkci anody. Během vystavení tkáně účinku RF proudu je produkováno teplo, protože okolní tkáň působí jako rezistor průchodu proudu.(25) Pulzní RF je izotermická, nedestruktivní metoda léčby bolesti, čímž se značně rozšířily indikace a využití RF terapie. Tato izotermická metoda je řazena mezi neuromodulační postupy. Pulzní RF vede k modulaci excitační synaptické transmise,(26) která se projeví preferenčně na nemyelinizovaných C-vláknech vedoucích bolest. Senzorická a motorická aktivita nervu není ovlivněna, protože větší neurony jsou před elektrickým polem chráněny myelinovou pochvou.(27)

Indikace a kontraindikace RF léčby

Nejčastějšími indikacemi RF terapie jsou vertebrogenní bolesti (facetová, diskogenní a kořenová bolest), sympatikem udržovaná bolest, poruchy prokrvení končetin a neuropatické bolesti smíšených nervů. RF termoléze je indikována u nádorové bolesti, výkonů na sympatiku (ischemická bolest), lze ji použít také u denervace ramus medialis (inervace facetového kloubu) a u intradiskální termoléze. Pulzní RF je používána u výkonů na míšních nervech, hlavových nervech a periferních smíšených nervech. Zejména u smíšených nervů, které mají motorickou složku (např. nervus medianus) je RF termoléze kontraindikována, proto používáme pulzní RF terapii. Při nejistotě o správnosti diagnózy či účinnosti terapie je vždy nejprve provedena diagnostická blokáda lokálním anestetikem (s kortikoidem). Definitivní RF ošetření je pak provedeno na základě výsledku diagnostické blokády. RF terapie není vhodná pro nekonstantně lokalizovanou či generalizovanou bolest (fibromyalgie), pro pacienty s centrální formou bolesti (sclerosis multiplex, syndrom caudae equinae) či pacienty s výraznou psychologickou nadstavbou nebo bolestivým chováním. Kontraindikacemi jsou poruchy srážlivosti krve, místní infekce a implantovaný kardiostimulátor. Věk není kontraindikací.(25) Komplikace mohou být spojeny pouze s mechanickým zaváděním elektrody (poranění cévy nebo nervu).
Základem vybavení je mikroprocesorově řízený generátor RF proudu (Obr.), jehož součástí je neurostimulátor motorických a senzitivních vláken. Selektivní neurostimulace umožňuje dokonalou kontrolu uložení aktivního hrotu jehly vzhledem k cílové struktuře. Přístroj měří během procedury teplotu na špičce elektrody a impedanci tkáně, což zvyšuje bezpečnost zákroku. Izolovaná jehla se k cílové struktuře zavádí pod skiaskopickou kontrolou C ramenem v lokální anestezii, směr jehly je paralelní s rentgenovými paprsky (Tunnel Vision Technique).

MINIMÁLNĚ INVAZÍVNÍ LÉČBA DISKOGENNÍ BOLESTI

Pokud není při diskogenní bolesti indikován neurochirurgický zákrok, je metodou volby RF sympatektomie v etáži nad bolestivou strukturou nebo destrukce nervových vláken zásobujících degenerativně změněnou ploténku. Další možností léčby je RF anuloplastika, kdy jsou termoablací zkoagulována nervová zakončení prorůstající dovnitř disku. Efektivita RF anuloplastiky je vysoká, pohybuje se kolem 73 %. Délka účinku je kolem devíti měsíců.(28) Laserová diskektomie využívá laseru k vaporizaci nucleus pulposus, což vede ke zmenšení objemu jádra ploténky a léčbě prolapsu disku.(29) Ozónová diskektomie je založena na aplikaci ozónu do nucleus pulposus, což vede k rozrušení proteoglykanů, které vážou vodu, a tím k retrakci jádra meziobratlového disku. Úspěšnost aplikace ozónu se pohybuje kolem 85-90 % a může předejít až 85 % neurochirurgických intervencí. Disk FX je miniinvazívní technika, při které je přes jehlu extrahována část degenerované tkáně disku. Následně je provedena RF termoléze, která radiofrekvenčně zničí patologické nervy v zadní části ploténky. Novým přístupem umožňujícím zvrátit degenerativní procesy v ploténce je aplikace gelu, který obnoví objem disku a zajistí jeho hydrataci (GelStix).

VERTEBROPLASTIKA A KYFOPLASTIKA

Vertebroplastika a balónková kyfoplastika jsou miniinvazívní techniky, které byly vyvinuty jako alternativní postupy k chirurgické léčbě osteoporotických a nádorových kompresivních fraktur obratlů. Patologicky změněné obratle často znemožňují chirurgickou léčbu s dobrými výsledky. Efektivita výše zmíněných technik se pohybuje mezi 80-85 %.(30) Vertebroplastika je založena na injekční aplikaci polymetylmetakrylátu do obratlového těla. Další technikou, která restauruje komprimované obratlové tělo, je balónková kyfoplastika. Do obratlového těla je jehlovou technikou aplikován balónek, který po vyplnění cementem brání úniku výplně mimo obratlové tělo.(31)

EPIDUROSKOPIE, RACZ KATÉTR

Epiduroskopie byla vyvinuta v roce 1990. Flexibilní fibrooptická kamera zavedená přes hiatus sacralis umožňuje navigované laserové rozrušení epidurálních fibrotických adhezí v dolních etážích bederní páteře nebo cílenou aplikaci lokálního anestetika ve směsi s kortikoidem. Racz katétr je používán také k rozrušení epidurální fibrotické jizevnaté tkáně. Katétr je za fluoroskopické kontroly zaveden k cílové struktuře, poté je injikována směs lokálního anestetika, kortikoidu a na závěr 10% NaCl.

NEUROMODULACE V LÉČBĚ CHRONICKÉ BOLESTI

Neuromodulační metody zajišťují nedestruktivní a reverzibilní přístup k léčbě silných, jinak neovlivnitelných chronických bolestí. Patří sem především neurostimulační metody – periferní nervová stimulace (PNS), stimulace dorzálních provazců míchy (Spinal Cord Stimulation – SCS), hluboká mozková stimulace (Deep Brain Stimulation – DBS) a korová stimulace (Motor Cortex Stimulation – MCS). K neinvazívním neurostimulačním metodám patří TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace) a rTMS (repetitivní transkraniální magnetická stimulace). Dalšími neuromodulačními technikami jsou implantabilní infúzní systémy, zajišťující aplikaci léků intraspinálně nebo nitrokomorově (morfin, baklofen, zikonotid). Neuromodulační techniky přispívají nejen k analgezii, ale i ke snížení spotřeby analgetik, zvyšují mobilitu pacientů a zlepšují jejich kvalitu

života.(32)

ZÁVĚR

V posledních letech zaznamenaly jehlové a endoskopické techniky umožňující zákroky v páteřním kanálu bouřlivý rozmach. Jsou představovány stále nové pomůcky a přístupy k léčbě vertebrogenních bolestivých stavů (epidurální flexibilní katétr k radiofrekvenční léčbě, balónkový epidurální katétr kombinovaný s RF rozrušením fibrotické tkáně, bipolární RF aj.). Kombinace správně indikované a provedené farmakoterapie a vhodně zvolených intervenčních algeziologických technik výrazně zlepšuje vyhlídky pacientů na adekvátní analgetickou léčbu.

Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.

**

Literatura

1. HAKL, M. Novinky ve farmakoterapii bolesti. Med Praxi, 2015, 12, s. 19-21.
2. LEJČKO, J. Chronická bolest, opioidy a závislost – jdeme správným směrem? Bolest, 2015, 18, s. 186-193.
3. PORTENOY, RK., FOLEY, KM. Chronic use of opioid analgesics in non-malignant pain: report of 38 cases. Pain,1988, 25, p. 171-186.
4. LOESER, JD. Five crises in pain management. IASP Pain Clinical Updates, 2012, 20, p. 1-4.
5. ERIKSEN, J., SJOGREN, P., BRUERA, E., et al. Critical issues on opioids in chronic non-cancer pain: an epidemiological study. Pain, 2006, 125, p. 172-179.
6. VONDRÁČKOVÁ, D. Opioidy: risk nebo zisk? Zpráva z workshopu. Bolest, 2016, 19, p. 39-40.
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed, New York : American Psychiatric Publishing, 2013.
8. GUAY, DR. Is tapentadol an advance on tramadol? Consult Pharm, 2009,24, p. 833-840.
9. TERLINDEN, R., KOGEL, BY., ENGLBERGER, W., et al. In vitro and in vivo characterization of tapentadol metabolites. Methods Find Exp Clin Pharmacol, 2010, 32, p. 31-38.
10. MOORE, RA., MCQUAY, HJ. Prevalence of opioid averse events in chronic non-malignant pain: systematic review of randomised trials of oral opioids. Arthritis Res Ther, 2005, 7, p. R1046-R1051.
11. FRICOVÁ, J. Tapentadol v léčbě chronické nenádorové bolesti – nové účinné analgetikum pro léčbu diabetické polyneuropatie? Bolest, 2014, 17, s. 12-15.
12. VADIVELU, N., HUANG, Y., MIRANTE, B., et al. Patient considerations in the use of tapentadol for moderate to severe pain. Drug Healthc Patient Saf., 2013, 5, p. 151-159.
13. FRICOVÁ, J. Tapentadol – účinná farmakoterapie chronické bolesti v běžné klinické praxi. Bolest, 2015, 18, s. 36-39.
14. FRICOVÁ, J. Léčba průlomové bolesti u onkologických pacientů. Bolest, 2013, 16, s. 111-114.
15. KRŠIAK, M., DOLEŽAL, T., LEJČKO, J. Neopioidní analgetika. In ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Bolest. 2. vyd., Praha : Tigis, 2012, s. 116-127.
16. GABRHELÍK, T., PIERAN, M., LEJČKO, J. Neopioidní analgetika v léčbě akutní pooperační bolesti. Anest intenziv Med, 2016, 27 – odesláno do redakce.
17. LEMMEL, E., LEEB, B., BAST, J., et al. Patient and physician satisfaction with aceclofenac. Results of the European observational cohort study. Curr Med Res Opin, 2002, 18, p. 146-153.
18. BEDNAŘÍK, J., AMBLER, Z., OPAVSKÝ, J., et al. Klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti. Česk Slov Neurol N, 2012, 75/108, s. 93-101.
19. KRŠIAK, M., KVĚTINA, J. Nekrolog na téma Alnagon (1963-2011). Farmi news, 2011, 8, s. 5-6.
20. PERGOLIZZI, JV., JR., VAN DE LAAR, M., LANGFORD, M., et al. Tramadol/ paracetamol fixed-dose combination in the treatment of moderate to severe pain. J Pain Res, 2012, 5, p. 327-346.
21. WINSTOCK, AR., BORSCHMANN, R., BELL, J. The non-medical use of tramadol in the UK: findings form a large community sample. Int J Clin Pract, 2014, 68, p. 1147-1151.
22. TRENKWALDER, C., BENEŠ, H., GROTE, L., et al. Prolonged release oxycodonenaloxone for treatment of severe restless-legs syndrome after failure of previous treatment: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial with an open-label extension. Lancet Neurol, 2013, 12, p. 1141-1150.
23. MACINTYRE, PE. (Eds). Clinical Pain Management: Acute Pain. London : Arnold Publishers, 2005, p. 257-260.
24. Pracovní skupina pro léčbu pooperační bolesti ČSARIM. Doporučené postupy léčby akutní pooperační bolesti. Anest intenziv Med, 2008, 19, s. 162-169. www.csarim.cz/Text/metodicke-pokyny-a-stanoviska-csarim-1?MenuItemId=38 25. SLUIJTER, ME., RACZ, G. Technical aspects of radiofrequency. Pain Practice, 2002, 3, p. 195-200.
26. CAHANA, A., MULLER, D. Pulsed radiofrequency (PRF) but not radiofrequency lesions, transiently modulates excitatory synaptic transmission in organotypic nervous tissue cultures. Pain, 2012, 3, p. 25.
27. HAMANN, W., ABOU-SHERIF, S., THOMPSON, S., HALL, S. Pulsed radiofrequency applied to dorsal root ganglia cause a selective increase in ATF3 in small neurons. Eur J Pain, 2006, 10, p. 171-176.
28. KAPURAL, L., MEKHAIL, N., KORUNDA, Z., et al. Intradiscal thermal annuloplasty for the treatment of lumbar discogenic pain in patients with multilevel degenerative disc disease. Anesth Analg., 2004, 99, p. 472-476.
29. CHOY, DSJ. Percutaneous Laser Disc Decompression. New York : SpringerVerlag, 2003, p. 200.
30. GARFIN, SR., YUAN, HA., REILEY, MA. New technologies in spine: Kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful ostoporotic compression fractures. Spine, 2011, 26, p. 1631.
31. LEDLIE, JT., RENFRO, MB. Kyphoplasty treatment of vertebral fractures: 2-year outcomes show sustained benefits. Spine, 2006, 31, p. 57.
32. KOZÁK, J., VRBA, I., MASOPUST, V., et al. Neuromodulace v léčbě chronické bolesti. In ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. (Ed.), Bolest. 2. vyd., Praha : Tigis, 2012, s. 595.

SUMMARY Gabrhelik, T., Sevcik, P. Modern methods for treatment of pain Every patient has a right to adequate analgesia and every healthcare professional should approach it adequately in his or her work. The foundation of the modern treatment of pain is multimodal pharmacotherapy, followed by intervention techniques of treating pain, surgical treatment, passive and active rehabilitation, psychotherapy and a whole range of supporting or alternative techniques. A combination of correctly indicated and administered pharmacotherapy and correctly chosen intervention analgesic techniques significantly improves the patients’ chances at an effective analgesic treatment. This article presents an overview of new methods in pharmacotherapy of pain and modern invasive techniques for treating pain. KEY WORDS analgesia * multimodal pharmacotherapy * intervention technique

O autorovi| 1Doc. MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph. D., 2prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. 1Krajská nemocnice T. Bati, a. s., ARO 2Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny e-mail: tomas.gabrhelik@bnzlin.cz

Obr. Mikroprocesorově řízený generátor RF proudu

Ohodnoťte tento článek!