Moderní pohled na syndrom diabetické nohy

Syndrom diabetické nohy je jednou z nejzávažnějších komplikací diabetu a jeho incidence každoročně roste. Přítomnost diabetické neuropatie, spolu s ischemickou chorobou dolních končetin a infekcí vede k chronickým nehojícím se ulceracím, které progredují a nezřídka končí amputací. Léčba syndromu diabetické nohy vyžaduje komplexní přístup spočívající v důsledném odlehčení končetiny, terapii ischémie revaskularizací a v agresivní antibiotické terapii infekce; nutná je rovněž multidisciplinární spolupráce diabetologů, chirurgů, intervenčních radiologů a protetiků a dobrá organizace podiatrické péče ve specializovaných podiatrických ambulancích.

Summary

Dubsky, M., Jirkovska, A. Modern views on diabetic foot syndrome

Diabetic foot syndrome is one of the most severe complications of diabetes mellitus, the incidence of which is growing every year. The presence of diabetic neuropathy, peripheral arterial disease and infection leads to development of chronic non-healing ulcers which can often lead to foot amputation. Treatment of diabetic foot syndrome has to be complex including strict offloading, revascularization and aggressive antibiotic therapy; the multidisciplinary cooperation of diabetologists, surgeons, interventional radiologists and orthotics as well as adequate organization of foot care into specialized foot clinics is required.

Definice a klasifikace syndromu diabetické nohy

Syndrom diabetické nohy je definován jako ulcerace nebo postižení hlubokých tkání nohy distálně od kotníku včetně kotníku.(1) Kromě ulcerací může být noha postižena rovněž gangrénou při těžké ischémii, osteomyelitidou nebo flegmónou při hluboké infekci nebo Charcotovou osteoartropatií při těžké neuropatii. Ulcerace dělíme na povrchové nepřesahující do podkoží tkáně a hluboké penetrující do podkoží, ale často i do svalové fascie, svalu nebo kloubního pouzdra.(2)

Existuje několik klasifikačních systémů syndromu diabetické nohy. Klinická klasifikace podle Wagnera je založena na posouzení hloubky ulcerace a přítomnosti infekce. Tato klasifikace patří v praxi k nejužívanějším vzhledem ke své jednoduchosti a snadné interpretovatelnosti. Nevýhodou této klasifikace je však nedostatečný popis přítomnosti neuropatie a závažnosti ischémie na dolní končetině. Stupně 1–3 označují hloubku ulcerace od povrchové nepřesahující subkutánní vrstvu (stupeň 1), přes hlubší ulcerace penetrující ke svalům a šlachám (stupeň 2) až k hlubokým ulceracím s osteomyelitidou, případně flegmónou (stupeň 3). Stupeň 4 označuje lokalizovanou gangrénu, nejčastěji na prstech, a stupeň 5 pak extenzívní gangrénu celé nohy často vyžadující vyšší amputaci.

Další klasifikací je tzv. Texaská klasifikace syndromu diabetické nohy (viz Tab. 1).(3) Tato klasifikace hodnotí hloubku ulcerace stupněm 0–III a každý stupeň má navíc stadium A (bez infekce a ischémie), B (s infekcí), C (s ischémií) a D (s infekcí i ischémií). Infekce i ischémie jsou hodnoceny pouze podle klinických známek (u infekce purulentní sekrece, známky zánětu; u ischémie nepřítomnost pulzací nebo nízký poměr tlaků nad kotníkem a na paži – Doppler index < 0,8). Vzhledem k její prognostické hodnotě je tato klasifikace často využívána především v klinických studiích. Jinou významnou klasifikací je tzv. PEDIS systém (P – perfúze, E – extenze, D – hloubka [depth], I – infekce, S – citlivost [sensation]). Tento klasifikační systém je převážně popisný, nekoreluje s prognózou a využívá se hlavně pro výzkumné účely a ve velkých multicentrických studiích.

Tab. 1 Texaská klasifikace syndromu diabetické nohy a prevalence amputací
v každé kategorii v procentech

Ischémie dolních končetin u syndromu diabetické nohy

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je jedním z nejvýznamnějších prognostických faktorů ovlivňujících hojení syndromu diabetické nohy a vede často k amputacím.(4, 5) Diabetická makroangiopatie postihuje tepny dolních končetin multietážově, typicky vynechává proximální ileofemorální oblast a koncentruje se do oblasti tepen podkolenních. Postihuje mladší pacienty bez rozdílu pohlaví a probíhá rychleji a agresivněji než u pacientů bez diabetu. Diagnostika i terapie ICHDK u diabetiků je velmi obtížná vzhledem k časté periferní polyneuropatii zmírňující nebo i eliminující typickou symptomatologii ICHDK.(6) Nejčastějšími onemocněními tepen u pacientů s diabetem je ateroskleróza a mediokalcinóza. Ateroskleróza způsobuje ischémii zúžením, event. obstrukcí lumina, mediokalcinóza (Moenckebergova mediální skleróza) vzniká kalcifikací tunica media, což vede k rigiditě tepen bez zúžení lumen. Diabetická mikroangiopatie není obecně přijímána jako faktor podílející se přímo na vzniku ischemických defektů, vzniká porucha mikrocirkulace daná vyšší viskozitou krve.
Prevalence ICHDK u pacientů s diabetem je vysoká (10–40 % v závislosti na přesné definici) a je ovlivněna způsobem její diagnostiky.

Klasické známky ICHDK, jako jsou klaudikace a absence periferních pulzací, nebývají u diabetiků spolehlivými diagnostickými kritérii. O něco spolehlivější je zjišťování ICHDK pomocí Doppler indexu – poměru tlaků nad kotníkem a na paži. Pomocí tohoto indexu byl u diabetiků starších 40 let zjištěn výskyt ICHDK ve 20 % a u diabetiků starších 50 let ve 29 %.(7) U pacientů s těžkou mediokalcinózou je však toto vyšetření málo validní a lze předpokládat, že skutečný výskyt ICHDK u diabetiků je ještě vyšší. Přibližně 50 % pacientů se syndromem diabetické nohy má rovněž diagnózu ICHDK. Diabetes zvyšuje riziko ICHDK 2–4krát(8) a mortalita pacientů se syndromem diabetické nohy a ICHDK do 5 let je více než 50 %.(9) Diabetes a kouření jsou nejsilnějšími rizikovými faktory ICHDK, mezi další rizikové faktory patří věk, hypertenze a hyperlipidémie; potenciálními rizikovými faktory jsou zvýšený C-reaktivní protein (CRP), fibrinogen, homocystein, apolipoprotein B a zvýšená viskozita krve.(9)

U diabetiků se zvyšuje riziko ICHDK také s trváním diabetu, periferní neuropatií a kompenzací diabetu. Zvýšení glykovaného hemoglobinu (HbA1c) o 1 % je spojeno se zvýšením rizika ICHDK o 26 %.(10) Vzhledem k častému výskytu ICHDK u pacientů s diabetickými ulceracemi a infekcí je zajímavá možnost vzájemné asociace zvýšeného CRP a ICHDK – CRP se váže na receptory endoteliálních buněk a podporuje průnik oxidovaných LDL do aterosklerotických plátů a stimuluje endoteliální produkci prokoagulačních faktorů.(10, 11) Pacienti s diabetem mají endoteliální dysfunkci podmíněnou především hyperglykémií,(12) která blokuje funkci endoteliální syntetázy oxidu dusnatého (eNOS), podporuje produkci volných kyslíkových radikálů a vede k oxidačnímu stresu. Endoteliální dysfunkce a glykace vedou k aktivaci receptoru pro pozdní produkty glykace (RAGE) a zvyšují lokální zánět cévní stěny zvýšenou produkcí transkripčních faktorů, např. nukleárního faktoru kappa B. Redukce „de novo“ syntézy faktorů stabilizujících aterosklerotický plát, např. kolagenu, může vést k destabilizaci aterosklerotických plátů a ke klinickým projevům aterosklerózy.

Terapie ICHDK u diabetiků

Mezi standardní léčebné metody ICHDK patří perkutánní transluminální angioplastika (PTA) a cévní bypassy, jejichž efekt je v některých případech pouze dočasný a dochází k recidivám klinických příznaků. Peregrin(13) hodnotil klinický efekt infrapopliteální PTA v rozsáhlém souboru 1268 pacientů. Primární roční záchrana končetiny byla 76,1 %, sekundární pak 84,4 %, přičemž většina zařazených pacientů měla kritickou končetinovou ischémii se dvěma a více neprůchodnými bércovými tepnami stupně C a D podle Trans-Atlantic Intersociety Consensus.(14) Mezi hlavní faktory ovlivňující klinický výsledek PTA podkolenních tepen patřil počet průchodných tepen těsně po PTA. Pacienti s diabetem a chronickým renálním selháním léčeným dialýzou měli signifikantně nižší roční záchranu končetiny (66,5 %).

Efekt PTA a periferního cévního bypassu v terapii infraingvinální ischémie porovnávala multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie BASIL (The Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) prováděná ve 27 centrech ve Velké Británii.(15) Celkem 450 pacientů s těžkou ICHDK diagnostikovanou pomocí digitální subtrakční angiografie bylo randomizováno na 222 pacientů léčených PTA a 228 léčených bypassem. V obou skupinách bylo 42 % diabetiků. Primárním sledovaným ukazatelem bylo zachování končetiny, dále přežití, zlepšení kvality života a porovnání ceny/efektivity. Incidence amputací ani přežití se signifikantně nelišily u obou metod po 3letém sledování. Náklady na léčbu byly 1. rok signifikantně vyšší u bypassu, ale ve 3- a 7letém sledování byly bez signifikantního rozdílu, stejně jako kvalita života hodnocená pomocí standardizovaného dotazníku.

Až jedna třetina pacientů s ischémií dolních končetin není vhodná ke standardní revaskularizaci z důvodů opakovaných technických neúspěchů nebo nemožnosti jejího provedení a může profitovat např. z terapie autologními kmenovými buňkami.(16) Recentní metaanalýza(2) shrnula klinické studie zabývající se léčbou ICHDK kmenovými buňkami do roku 2009 – bylo pozorováno zlepšení hojení ulcerací a snížení amputací i zlepšení parametrů ischémie po 6 měsících od terapie kmenovými buňkami, a to jak transkutánní tenze kyslíku, tak dopplerovských indexů a snížení bolesti. Autoři dosud publikovaných prací se ale shodují v tom, že je nutné provádět další studie a pacienty sledovat dlouhodoběji.(9) Hypotetické nežádoucí účinky léčby autologními kmenovými buňkami jako zhoršení diabetické retinopatie nebo akcelerace růstu tumorů nebyly pozorovány v žádné z dosud publikovaných klinických studií.(10)

Infekce u syndromu diabetické nohy

Diagnostika a rozdělení infekce

Infekce diabetických ulcerací je nejčastějším důvodem hospitalizace pacientů se syndromem diabetické nohy a v mnoha případech je i hlavní příčinou amputací.(17) Infekce se významně patogeneticky podílí na vzniku ulcerací i na jejich chronicitě, a to zejména při současné ischémii končetiny. Je definována jako následek invaze a multiplikace mikroorganismů ve tkáni vedoucí k destrukci tkáně a její zánětlivé odpovědi.(9) Může být diagnostikována jak klinicky, tak mikrobiologicky. Klinická diagnostika infekce zahrnuje lokální nebo celkové symptomy zánětu, a to nezávisle na mikrobiologickém nálezu. Je nutné rozlišit infekci ohraničenou na kůži, infekci postihující hlubší struktury tkáně a infekci spojenou se systémovou zánětlivou reakcí. Povrchová infekce kůže nepřesahuje do svalů, kostí, šlach a kloubů, zatímco hluboká infekce nohy postihuje tkáň pod plantární fascií nejčastěji jako absces, septická artritida, tendosynovitida nebo ostitida nebo jako osteomyelitida či flegmóna. Při klinickém hodnocení lokálních i celkových známek infekce je podstatné zhodnocení její závažnosti, např. pomocí podrobné klasifikace PEDIS(18) nebo podle kritérií rozdělujících infekci na končetinu ohrožující či neohrožující. Pacienti se syndromem diabetické nohy nemívají často vyjádřeny plně lokální i celkové projevy infekce a sepse jako např. vysokou teplotu nebo sedimentaci, leukocytózu či zvýšené CRP.(19) Někdy i subfebrilie, hyperglykémie nebo mírné zvýšení zánětlivých parametrů mohou být známkou závažné infekce.(9) Diabetická noha ale často v důsledku postižení nervových vláken nereaguje adekvátně na infekci lokální zánětlivou reakcí podmíněnou vazodilatací s erytémem, protože je porušeno uvolňování neuropeptidů (např. substance P), které jsou silným mediátorem cévní permeability a zánětu.

Význam osteomyelitidy

Rekurence syndromu diabetické nohy prokazatelně snižuje kvalitu života pacientů, jejich adherenci k doporučené léčbě a compliance s odlehčením.(20) Pacienti se zhojeným defektem by měli být i nadále sledováni na podiatrické ambulanci každé 1–3 měsíce a náležitě edukováni stran prevence re-ulcerace.(9) Významným faktorem ovlivňujícím prognózu hojení ulcerací a jejich recidivu je chronická infekce, např. osteomyelitida, jejíž diagnostika vyžaduje komplexní přístup.(21) Jednou ze známek osteomyelitidy může být hluboká ulcerace – až 66 % hlubokých diabetických ulcerací, u nichž bylo možné na spodině sondovat kost, bylo spojeno s osteomyelitidou prokázanou histologicky.(22) Proto je nutné posuzovat možnost osteomyelitidy nejen z rentgenologického nálezu, ale i podle lokálních změn a podle pozitivity bakteriologického nálezu z hlubokých tkání. Hlavním problémem při diagnostice osteomyelitidy je, že destrukce kostí a periostitida mohou být detekovatelné na rentgenu nohy až za 2–3 týdny po začátku pyogenní infekce.(23) K diagnóze osteomyelitidy stačí při ulceraci nohy tři pozitivní kritéria z následujících nálezů: flegmóna, sondáž kosti na spodině defektu, pozitivní bakteriologický nález z hlubokých tkání, radiologické/scintigrafické známky zánětu kosti, histologická diagnóza potvrzená kostní biopsií.(9) Zlatým standardem diagnostiky je aseptická kostní biopsie hodnocená histologicky i kultivačně. Rtg nemusí vyloučit časnou osteomyelitidu, izotopové vyšetření má senzitivitu 90 %, ale specificitu jen 40 % a je vhodné doplnit SPECT/CT a leukoscanem. Novou diagnostickou metodou osteomyelitidy je PET/CT se senzitivitou 81 % a specificitou 93 %.(9)

U většiny pacientů je osteomyelitida léčena chirurgicky resekcí infikované kostní tkáně. Úspěšná léčba však vyžaduje úzkou spolupráci chirurgů (všeobecného i cévního), intervenčního radiologa a diabetologa. Konzervativní léčba osteomyelitidy byla klinicky úspěšná v 65–80 % případů, většina studií však nebyla randomizovaných.(17, 24) Kowalski(25) sledoval reziduální osteomyelitidu u 111 pacientů po chirurgické resekci a zjistil selhání léčby, definované nutností proximálnější amputace. Toto selhání bylo pozorováno u 43 % pacientů s okraji pozitivními na osteomyelitidu oproti 15 % pacientů s negativními okraji (p = 0,001), bez ohledu na délku antibiotické léčby. Antibiotická terapie osteomyelitidy by měla být zahájena vyšší dávkou antibiotik a zkrácením intervalu s cílem snížení indukce rezistence.(26) Mezi antibiotika s nejlepším průnikem do kostí patří klindamycin (40–67 %), chinolony (30–66 %) a linezolid (40–50 %).(27)

Charcotova osteoartropatie

Definice a epidemiologie

Charcotova neuropatická osteoartropatie (CHOA) je progresivní destruktivní onemocnění kostí a kloubů nohy, jehož příčinou je neuropatie nejčastěji při diabetes mellitus. K dalším onemocněním, která mohou být spojena s CHOA, patří tabes dorsalis, lepra, spina bifida, hereditární senzorická a autonomní neuropatie, alkoholová neuropatie, POEMS syndrom spojený s osteoklastickým myelomem, perniciózní anemie, paraplegie, léze periferních nervů a poranění míchy, roztroušená skleróza.(28) U diabetiků se udává výskyt neuropatických kostních a kloubních změn mezi 0,08 až 7,5 %, tento široký rozptyl je ovlivněn diagnostickými kritérii CHOA. Toto progresivní destruktivní onemocnění kostí a kloubů nohy může postihovat až 10 % pacientů s diabetickou neuropatií a 16 % pacientů s anamnézou neuropatických ulcerací.(29) Ačkoliv je postižení CHOA asymetrické, v řadě případů může navazovat postižení druhé končetiny, a to až v 75 %.(30) Interakce několika faktorů při CHOA (diabetes, senzorimotorická a autonomní neuropatie, trauma a metabolické změny v kosti) vedou k lokalizovanému zánětlivému zánětu, který způsobuje destrukci kostí, subluxace, dislokace a deformity.(31)

Patogeneze

Jasná a jednotná příčina vzniku CHOA není dosud známa, ale předpokládá se, že k ní vede kombinace těžké periferní somatické i autonomní neuropatie s opakovanými, často nepoznanými, drobnými traumaty (mikrofrakturami) při lokální osteoporóze. Jedna z uznávaných teorií popisuje vznik nekontrolovaného zánětu v noze, tento zánět vede k osteolýze a je nepřímo zodpovědný za vznik mikrofraktur a dislokací (Obr. 1).(32) Mikrotrauma pacient většinou vůbec nezaznamená, aktivací abnormálních cévních reflexů, vlivem diabetické autonomní neuropatie, dojde ke zvýšení krevního průtoku nohou, což vede k aktivaci osteoklastů. Ligand pro aktivaci receptoru aktivátoru nukleárního faktoru kappa B (RANKL) je transmembránový protein, který interaguje s RANK receptorem na preosteoklastu a aktivuje nukleární transkripční faktor kappaB, který aktivuje osteoklastogenezi. Jedna z teorií předpokládá, že ke zvýšené expresi RANKL vedou cytokiny (např. tumor necrosis factor alfa – TNF-? a interleukin 1 beta – IL-1ß) uvolňované při zánětlivé reakci. RANKL je exprimován v řadě buněk, např. monocytech-makrofázích, osteoblastech, aktivovaných T-lymfocytech. Zvýšená exprese RANKL je charakteristická při osteolýze. Tvorba RANKL v osteoblastech je příkladem parakrinního působení při regulaci kostní remodelace. Osteoprotegerin (OPG) je glykoprotein secernovaný množstvím buněk, např. osteoblasty nebo aktivovanými T-lymfocyty. Funguje jako „decoy“ receptor pro RANKL – kompetitivně ho inhibuje při jeho excesivní produkci. Koordinovaná syntéza RANKL a OPG je zásadní pro kostní remodelaci.(33) Vzhledem k přítomnosti těžké neuropatie pacient nadále zatěžuje kost postiženou akutní CHOA, což vede k opakovanému mikrotraumatu a progresivní osteolýze. Bylo prokázáno zvýšení počtu monocytů a jejich cytokinů a zároveň přítomnost atypických monocytů v plazmě u pacientů s CHOA oproti kontrolní skupině diabetiků.(34) Osteoklasty produkované vlivem RANKL u pacientů s CHOA pěstované in vitro jsou agresivnější a mají vyšší resorpční aktivitu v porovnání s kontrolní skupinou. Tyto procesy jsou však jen částečně inhibovány OPG, což podporuje předpoklad, že i jiné mediátory mohou hrát důležitou roli.(35)

Diagnostika a terapie

K základům diagnostiky CHOA patří klinické podezření na toto onemocnění. Za patognomický pro akutní stadia CHOA se pokládá průkaz neuropatie a rozdíl kožní teploty mezi postiženou a nepostiženou končetinou větší než 2 °C,(29, 36) ale může být přítomen i menší rozdíl kožních teplot v případě postižení druhostranné končetiny. Sledování kožní teploty se doporučuje především k longitudinálnímu sledování ústupu aktivity procesu. K nepostradatelnému vyšetření při podezření na CHOA patří rentgenologické vyšetření nohy, jeho specificita je však nízká (nález je často komplikován změnami osteomyelitickými). K rozlišení CHOA od osteomyelitidy se používají radioizotopové metody, které se vyznačují vysokou senzitivitou, ale nižší specificitou. Při vyšetření třífázovou scintigrafií skeletu pomocí metylen difosfonátu označeného 99mTc nelze bezpečně odlišit osteomyelitidu od zvýšené metabolické aktivity kosti dané hyperémií a zvýšenou kostní remodelací. Ke zpřesnění diagnostiky lze použít např. leukocyty označené indiem nebo monoklonálními protilátkami, jejichž specificita při diagnostice osteomyelitidy byla vyšší než specificita třífázové scintigrafie značeným 99mTc. K diagnostice se používá kombinace vyšetření značených leukocytů a kostního scanu.

Největší význam izotopových vyšetření lze spatřovat v monitoraci aktivity procesu, která slouží např. k rozhodnutí o přerušení intenzívní terapie úplným odlehčením. Magnetická rezonance (MR) může odlišit infekci v měkkých tkáních od kostní remodelace při CHOA, avšak u CHOA je standardně T2 signál dřeně nízký, ale při rychle progredující CHOA může být i vysoký a imitovat tak osteomyelitidu. Velkým omezením MR jsou také vysoké nároky na zkušenost při hodnocení nálezů. Komplexní terapie CHOA zahrnuje: eliminaci zatížení končetiny (odlehčení pomocí ortézy typu Walker, speciální plastové ortézy, kontaktní sádrové fixace nebo vozíkem), antiresorpční a rekalcifikační léčbu (bisfosfonáty, kalcitonin, kalcium), kompenzaci diabetu, terapii infekce a bolestivé neuropatie, event. korekční chirurgii (její dostupnost je však v ČR velmi omezená).

Moderní metody lokální terapie u syndromu diabetické nohy

Odlehčení

Biomechanické faktory hrají velmi důležitou roli v hojení diabetických ulcerací. Opakovaný mechanický stres má při současné ztrátě senzitivní citlivosti u diabetiků závažné následky vedoucí ke vzniku, případně nehojení ulcerací. Redukce plantárního tlaku na nohu (= odlehčení) je jedním z hlavních faktorů ovlivňujících prognózu hojení a prevenci chronických nehojících se defektů. (37) V současné době existuje celá řada pomůcek sloužících k odlehčení syndromu diabetické nohy. Zlatým standardem je semirigidní nesnímatelná fixace (total contact cast = TCC), která poskytuje nejefektivnější odlehčení a zajišťuje i nejvyšší míru compliance pacienta s léčbou.(38) Dále lze využít různé varianty snímatelných ortéz – ať už firemně vyráběnou ortézu typu Walker nebo plastovou ortézu vyrobenou protetikem pacientovi přímo na míru. Terapeutická obuv vyráběná sériově je většinou aplikována pouze na postiženou končetinu, dělíme ji podle typů odlehčení na patní, prstovou a nártní.

Léčba kožními kryty

V léčbě povrchových chronických defektů dolních končetin se osvědčilo použití různých druhů kožních štěpů. Autologní kůže pacienta (přenesený kožní štěp) není vždy optimálním typem kožního krytí u pacientů s diabetem, protože diabetické ulcerace jsou často lokalizovány plantárně, kde jsou přenesené štěpy např. z oblasti stehna vystaveny tlakovému zatížení. Autologní kožní štěp z nezatěžované oblasti není na plantární tlak adaptován a dochází k morfologickým změnám, hyperkeratózám, tvorbě keratomů a riziku malignizace. Velmi efektivní v léčbě syndromu diabetické nohy jsou umělé kožní deriváty. Jedná se o biomateriály s navázanými růstovými faktory, živými buňkami nebo genovými produkty.(39) Dvojvrstevné kožní náhrady (bi-layered bioengineered skin substitues – BBSS) se skládají z epidermální vrstvy tvořené lidskými keratinocyty z dermální vrstvy tvořené lidskými fibroblasty a matrix, kterou bývá např. bovinní kolagen typu I. Podle jedné z publikovaných metaanalýz(2) byla léčba BBSS ve srovnání s kontrolní léčbou (sterilní gáza s fyziologickým roztokem) účinnější v terapii chronických nehojících se defektů, nebyly pozorovány žádné závažné nežádoucí účinky této terapie a ve srovnání s kontrolní skupinou byl nižší výskyt osteomyelitidy a amputací. Za hlavní nevýhody těchto moderních kožních derivátů je považována vysoká cena a velmi omezená dostupnost v Evropě. Jednou z vhodných alternativ v této indikaci je acelulární porcinní dermis (APD).(40)

APD je získána enzymatickou degradací epidermis a dermálních buněk, poté je vysušena a sterilizována jak zářením, tak chemicky. Původně byla APD vyvinuta jako podklad pro kultivaci lidských keratinocytů. Bezbuněčná dermis je připravována z pruhů prasečí kůže o síle 0,3– 0,5 mm odebíraných z jatečních zvířat v kožní bance. Je dodávána a skladována v sušeném stavu. APD je indikována jako dočasné krytí povrchových a hlubokých dermálních popálenin, nekrektomovaných ploch, odběrových ploch po odběru kožních štěpů a u neinfikovaných povrchových defektů u syndromu diabetické nohy.

Typy debridementu

Debridement je definován jako odstranění hyperkeratóz, nekróz nebo infikovaných plaků z rány a jejího okolí při zachování adekvátního množství granulační tkáně. Debridement dělíme podle způsobu provedení na: chirurgický – ostrý, prováděný skalpelem – převedení chronické rány na ránu akutní, enzymatický – pomocí enzymů štěpících kolagen, autolytický – pomocí vlhké terapie jsou stimulovány endogenní enzymy, mechanický – ultrazvukem, hydroterapie, pomocí topických antiseptik – jód, chlorhexidin, preparáty Ag a Cu, topická aplikace antibiotik – gentamicin (často ve spojení s kolagenem), biologický – larvální terapie (viz dále).

Larvální terapie

Jedná se o biologický debridement rány, při kterém se využívá larev mouchy bzučivky zelené (Lucilia sericata). Tyto larvy se živí pouze mrtvou tkání a nejsou schopny degradovat živé buňky.(41) Jejich sterilita je zajištěna dezinfekcí muších vajíček a pěstováním larev ve sterilním výživném mediu. Výhodou larvální terapie oproti ostatním typům debridementu je, že proniknou i do špatně dostupných míst a jsou schopny eliminovat i rezistentní kmeny baktérií. Hlavním mechanismem účinku je zřejmě enzymatické zkapalnění nekrotické tkáně a následná strávení mikroorganismu. Larvy také produkují antimikrobiální peptidy z rodiny defensinů, nedávno byl objeven nový lidský defensin izolovaný ze sekretu larev, který byl pojmenován lucifensin(42) a byla prokázána jeho účinnost in vitro na grampozitivní mikroorganismy včetně MRSA a naopak neúčinnost proti kmenům Pseudomonas, podobné výsledky byly pozorovány i ve studiích prováděných in vivo.(43) Mezi hlavní indikace larvální terapie patří: syndrom diabetické nohy, bércové vředy, dekubity, popáleniny; kontraindikována je tato léčba u ran v blízkosti velkých cév a u ran komunikujících s tělními dutinami nebo orgány.

Terapie řízeným podtlakem

Aplikace negativního tlaku na chronickou ránu pomáhá odstranit sekreci z rány, stimuluje růst granulační tkáně a podporuje angiogenezi. Před aplikací lokálního podtlaku je nutné provést důkladný debridement, rána je kryta sterilní houbou (polyuretanová pěna), která je hermeticky uzavřena fólií a odvádí sekret do zásobníku (Obr. 2). Standardně používaný podtlak je 125 mmHg v kontinuálním nebo intermitentním režimu. V randomizované studii provedené na 342 pacientech bylo pozorováno signifikantně rychlejší hojení po 16 týdnech a nižší incidence amputací u pacientů léčených řízeným podtlakem oproti kontrolní skupině (léčba sterilním krytím).(44)

Obr. 2 Aplikace terapie řízeným podtlakem u pacienta s rozsáhlým infikovaným defektem obou DK

Organizace péče o syndrom diabetické nohy

Podiatrická ambulance je specializovaná ambulance pro pacienty se syndromem diabetické nohy a pro osoby s rizikem syndromu diabetické nohy. O pacienta se syndromem diabetické nohy by měl pečovat spolupracující tým tvořený diabetologem, podiatrickou sestrou (specializovanou na péči o pacienty s diabetickou nohou), všeobecným chirurgem (případně ortopedem), cévním chirurgem, intervenčním radiologem, protetikem a rehabilitačním pracovníkem. Kromě diagnostiky a terapie syndromu diabetické nohy se podiatrická ambulance věnuje také dispenzarizaci rizikových pacientů. V současné době je v České republice 33 podiatrických ambulancí (jejich aktuální seznam je k nalezení na stránkách České diabetologické společnosti – www. diab.cz).

Závěr

Pacienti se syndromem diabetické nohy by měli být léčeni komplexně v podiatrické ambulanci. Jedním z důležitých pilířů komplexní terapie je adekvátní odlehčení postižené dolní končetiny, zejména u ulcerací lokalizovaných plantárně. Dále je nutná terapie ischémie revaskularizací (endovaskulárním výkonem nebo cévním bypassem) a antibiotická terapie při klinických známkách infekce. Velmi důležitá je také opakovaná edukace pacienta, jeho spolupráce a motivace.


O autorovi: MUDr. Michal Dubský, prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.
IKEM, Praha Centrum diabetologie

e-mail: michal.dubsky@gmail.com

Moderní pohled na syndrom diabetické nohy
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů