Moderní způsoby porodní analgezie

SOUHRN

Neregulovaná bolest a porodní stres mohou mít nežádoucí účinky nejen na průběh porodu, ale i na matku a plod. Výchozím předpokladem pro podání porodnické analgezie musí vždy být snaha neovlivnit negativně fyziologii ženy či plodu/novorozence, neovlivnit negativně fyziologii děložní činnosti, ale naopak usnadnit průběh porodu, a současně použít analgezii dostatečně efektivní, splňující požadavky kladené na porodnický tým rodičkou.

KLÍČOVÁ SLOVA

porodní bolest * neuroaxiální techniky * alternativní metody

Porodní bolest je pravděpodobně účelná fyziologická reakce, která má těhotnou ženu upozornit a připravit na nadcházející porod a vypuzení plodu. Bolesti přitom bývají silnější u předčasných porodů, a to i přesto, že objem a tělesná hmotnost nedonošeného plodu jsou většinou menší než u plodu donošeného. Existuje proto nepochybně souvislost mezi psychickým prožitkem a endokrinní situací rodičky, kdy například u předčasného porodu nejsou endogenní modulátory bolesti ještě potřebně nastaveny.(1) Porodní bolest byla dlouho brána za tolik nedílnou a nutnou součást porodu, že její absence byla považována dokonce za známku varovnou a takovýto porod byl označován za „partus insensibilis“. Je velkým paradoxem, že ani v 21. století nepanuje obecný konsenzus tlumení porodních bolestí a existuje až polarizace se dvěma krajními stanovisky: 1. porodní bolest farmakologicky netlumit (pouze nefarmakologicky), protože porod je fyziologický proces a bolest je fyziologická vlastnost tohoto procesu, tudíž porodnická analgezie může porodní děj nebo plod/novorozence jen negativně ovlivnit; 2. porodnická analgezie patří k managementu vedení spontánního porodu, protože pomáhá regulovat stresovou zátěž matky i plodu. Neregulovaná bolest a porodní stres mohou mít nežádoucí účinky nejen na průběh porodu, ale i na matku a plod. Porodní bolest je přes aktivaci vegetativního nervového systému silný stimulus dechového centra, což vede k výraznému zvýšení minutové ventilace a spotřeby kyslíku během kontrakce. Hyperventilace ale způsobuje respirační alkalózu a posun disociační křivky hemoglobinu doleva s klesajícím uvolněním kyslíku pro matku i plod. Zvýšená produkce endogenních katecholaminů při bolesti a stresu navíc zvyšuje periferní vaskulární rezistenci s poklesem perfúze placenty a vede ke zhoršené děložní činnosti. Tu může ovlivňovat i vyplavený adrenalin, který má tokolytický efekt a může vést k diskoordinaci děložních stahů.(1-3) Následující přehled porodnické analgezie je napsán z pohledu zastánce účelného tlumení porodních bolestí vycházejícího z více než desetileté praxe porodnického anesteziologa. Výchozím předpokladem pro podání porodnické analgezie musí vždy být snaha neovlivnit negativně fyziologii ženy či plodu/novorozence, neovlivnit negativně fyziologii děložní činnosti, ale naopak usnadnit průběh porodu, a současně použít analgezii dostatečně efektivní, splňující požadavky kladené na porodnický tým rodičkou.
Rozvoji, či lépe vůbec vzniku porodnické analgezie dlouho bránila neexistence účinného, dobře řiditelného a především bezpečného analgetika/anestetika. Klíčovým okamžikem, stejně jako pro celou anesteziologii, bylo první použití éteru 16. října 1846 doktorem W. T. G. Mortonem v Bostonu. Již o tři měsíce později, 19. ledna 1947, použil totiž v Edinburghu éter u porodu James Young Simpson. Tento významný skotský porodník je po právu považován za zakladatele porodnické analgezie, a to především díky tomu, že v roce 1947 objevil a do praxe uvedl další milník celé anesteziologie – chloroform.(4) Na podkladě životopisu napsaného Simpsonovou dcerou Evou se dokonce dodnes traduje mýtus, že matka prvního dítěte porozeného s pomocí chloroformové analgezie v nadšení pokřtila své dítě „Anestezie“. Ve skutečnosti tato holčička dostala jméno Wilhelmina a „Anestezie“ byla pouze přezdívka, kterou jí Simpson dal. Trvalo ale dalších šest let, než se chloroform opravdu dostal do porodnické praxe. Tím zlomovým momentem bylo podání chloroformové analgezie 7. dubna 1853 královně Viktorii během jejího již osmého porodu.(5) Zkušenost každé konkrétní ženy s porodní bolestí je mimořádně složitá a komplexní záležitost. Je ovlivněna nejen porodnickými a anesteziologickými faktory, ale rovněž životním prostředím a vlivy kulturními, sociálními, ekonomickými, jazykovými… a v neposlední řadě i porodní přípravou a celkovými očekáváními budoucí matky.(6) Pozornost se proto v posledních letech začíná věnovat i psychologii porodu. Ukazuje se například, že ženy, které se v období okolo porodu cítí z hlediska teorie attachmentu bezpečně, tj. cítí dostatek lásky od svých nejbližších, a které nemají obavy z opuštění a odmítnutí, uvádějí významně nižší porodní bolest a spotřebují i výrazně nižší množství analgetik (např. při pacientem řízené epidurální analgezii) než ženy s nejistými vazbami tohoto typu (úzkost a odmítání), ačkoliv výchozí porodnické a demografické parametry jsou u nich stejné.(7) Tato zjištění tak vedou k otázce, zda by posuzování i těchto charakteristik rodičky nemělo být běžnou součástí při plánování porodnické analgezie.(6) Metody tlumení porodní bolesti lze nejjednodušeji rozdělit na farmakologické a nefarmakologické. Většina nefarmakologických metod tlumení porodní bolesti je neinvazívních a zdají se být bezpečné pro matku i dítě, ale jejich účinnost je spíše nejasná až sporná. Zcela nedostatečná evidence účinnosti existuje především u hypnózy, aromaterapie, TENS, biofeedbacku, audioanalgezie, obstřiků sterilní vodou nebo perorální aplikace opioidů.(8) Daleko více zkušeností a evidence existuje pro farmakologické metody, které jsou prokazatelně účinnější, ale jsou i více zatíženy možnými nežádoucími účinky.(8) Na druhou stranu existují ale i metaanalýzy, které ukazují, že právě nefarmakologické přístupy, založené jak na principu vrátkové teorie tlumení bolesti (ponoření do vody, TENS, masáže), tak i na teorii difúzní iritační inhibiční kontroly (akupresura, akupunktura, vodní injekce), jsou spojeny s celkově vyšší mateřskou spokojeností s porodem.(9) Dokonce i u nefarmakologických přístupů založených pouze na ovlivnění vyšší centrální nervové kontroly (edukace, podpora, pozornost) bylo popsáno nižší riziko ukončení porodu instrumentálně i císařským řezem či menší nutnost aplikace oxytocinu než při poskytování běžné porodnické péče.(10, 11) Nejúčinnějším postupem, který nejméně vyžaduje jakýkoli jiný zásah do průběhu porodu, je kontinuální individualizovaná podpora rodičky v celém peripartálním období.(9, 11) Je ale nutno zdůraznit, že toto platí především či pouze pro plně edukovanou, spolupracující a především psychicky takto zcela naladěnou rodičku. Běžná praxe porodních sálů je však diametrálně odlišná. Je častou zkušeností, že i odhodlané rodičky s detailně připraveným porodním plánem založeným na nefarmakologických metodách po několika výrazněji bolestivých kontrakcích žádají farmakologickou intervenci, především epidurální analgezii, o jejíž vysoké účinnosti mají jasnou povědomost.
Co určitě funguje – zkušenosti i evidence jasně ukazují, že neuroaxiální techniky, tj. epidurální a kombinovaná spinální-epidurální analgezie, systémová aplikace opioidů a inhalace N2O jsou jediné univerzálně účinné metody řízení bolesti během porodu, účinnější než kterékoli jiné metody, ale mohou vést k nežádoucím účinkům. U neuroaxiálních metod je to nejčastěji hypotenze, retence moči či svědění, a nelze vyloučit vliv na četnost instrumentálního ukončení porodu (samostatnou kapitolou je otázka epidurální horečky); u aplikace opioidů jsou rizikem především sedace a ospalost matky a dechový útlum novorozence. V případě inhalační analgezie existuje vyšší pravděpodobnost výskytu zvracení, nevolnosti a závratí.(1, 8, 12) Co by mohlo fungovat – je dostupná určitá evidence, že ponoření do vody, akupunktura, masáže a lokální nervové blokády mohou zlepšit řízení porodní bolesti a zlepšit spokojenost rodičky s úlevou od bolesti, navíc s minimem nežádoucích účinků. Průkaz účinnosti jednotlivých metod je ale omezen především na jednotlivé studie. Tyto alternativní metody vedou k vysoké míře celkové spokojenosti především u těch rodiček, které nechtějí použít standardní farmakologické metody tlumení porodní bolesti.(13, 14) Co spíše nefunguje – zcela nedostatečná evidence účinnosti existuje především u hypnózy, aromaterapie, TENS, biofeedbacku, audioanalgezie, obstřiků sterilní vodou nebo perorální aplikace opioidů. Tyto metody jsou vhodné spíše pouze při nedostupnosti jiných, účinnějších metod nebo jako doplněk ostatních analgetických postupů.(15-19)

EPIDURÁLNÍ/KOMBINOVANÁ SPINÁLNÍ-EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE

Synonymem porodnické analgezie je dnes epidurální analgezie (EDA), případně kombinovaná spinální-epidurální analgezie (CSE). Tyto metody dominují především z hlediska své nejvyšší účinnosti, ale i vysoké bezpečnosti.(12) Všechny ostatní metody porodnické analgezie, farmakologické i nefarmakologické, jsou označovány již jako metody alternativní. Přestože se jedná o metodu nejspolehlivější a nejefektivnější, není ve skutečnosti EDA/CSE pro většinu rodiček bohužel dostupná, a to ani v Česku.(20, 21) Popularita a dostupnost epidurální analgezie se postupně zvyšuje od 70. a 80. let minulého století. Začátky nebyly nijak jednoduché – zatímco anesteziologové byli nadšeni z efektu a zvládnutí bolesti, porodní asistentky metodu vnímaly spíše jako komplikující průběh porodu s řadou nežádoucích účinků: zhoršená motorika a citlivost dolních končetin, retence moči, slabost břišního svalstva, hypotenze. Řada observačních studií navíc dávala EDA do souvislosti s prodloužením doby porodu a především se zvýšeným počtem císařských řezů.(22, 23) Hlavní příčinou těchto komplikací byla aplikace relativně velkých bolusů koncentrovaného lokálního anestetika ve snaze prodloužit dobu trvání analgezie a snížit počet opakovaných dávek. Zvýšená zátěž personálu při péči o rodičku s EDA totiž byla dalším negativně vnímaným momentem. Dalším krokem tak byla snaha o snížení četnosti nutných opakovaných dávek a snížení i celkové dávky lokálního anestetika, což vedlo k používání kontinuální epidurální aplikace. To však přineslo jiný problém. Ideální rychlost infúze je u každé rodičky individuální a nelze ji odhadnout již na začátku aplikace. Pokud tak byla rychlost infúze nastavena příliš nízko, výsledná analgezie byla nedostatečná. Častěji proto, aby se snížilo riziko nedostatečné analgezie, byla rychlost epidurální infúze spíše nastavena výše a většina rodiček tak dostala opět relativně vysokou dávku lokálního anestetika s častějšími nežádoucími účinky. I když kontinuální aplikace přinesla určité zlepšení, stále nedokázala dostatečně řešit problémy s nastavením příliš vysoké nebo nízké dávky, nebo pokud se analgetické požadavky během porodu změnily. To vyřešilo až v 90. letech zavedení nových technologií a postupů umožňujících pacientovi samostatně rozhodovat o aplikaci další dávky. Teprve pacientem kontrolovaná epidurální analgezie (PCEA) umožnila přesnou titraci podle individuálních potřeb každé rodičky, spolu s minimalizací nežádoucích účinků a snížením pracovní zátěže porodnického personálu.
V klinické praxi se PCEA zřetelně ukázala jako lepší varianta než kontinuální infúze nebo bolusová aplikace, a to i díky psychologickému uspokojení rodičky, že si je sama zodpovědná za řízení analgezie.(24, 25) Současné postupy používané pro řízení epidurální analgezie lze rozdělit na dva hlavní principy. První kategorií je tzv. „top-up“ technika, kdy buď ošetřující personál (manuální top-up), nebo pacient (PCEA) aplikují v nepravidelných intervalech bolusovou epidurální dávku, a to ve chvíli, kdy dříve aplikovaná analgezie již začíná být nedostatečná a vrací se bolest. Druhá kategorie zahrnuje techniky, které by měly zabránit opětovnému výskytu bolesti podáním analgetické dávky ještě před návratem bolesti. Mezi tyto techniky patří kontinuální epidurální infúze (CEI), PCEA s bazální infúzí, automatické intermitentní mandatorní bolusy (AMBs) nebo kontinuální intermitentní bolus (CIB), programované intermitentní epidurální bolusy (PIEBs) a počítačově-integrovaná PCEA (CIPCEA).(26) Konvenční PCEA pumpa umožňuje rodičce prostřednictvím jí řízených bolusů titraci epidurální analgezie, ale nemůže nabídnout variabilní bazální rychlost bez zásahu lékaře. I když bazální epidurální infúze nemusí být na začátku porodu nutná, může se při zvyšující se bolesti v dalším průběhu porodu stát nevyhnutelnou. Pokud by ale PCEA pumpa umožnila variabilitu základní infúzní rychlosti a dokázala reagovat na změněné požadavky rodičky v průběhu porodu, bylo by možno nabídnout daleko účinnější a současně i bezpečnější analgezii. Toto umožňují systémy CIPCEA, kde PCEA pumpa je integrální součástí klinického rozhodovacího algoritmu.(27) V závislosti na aktuálním počtu PCEA požadavků rodičky tento interaktivní systém automaticky přizpůsobuje bazální rychlost infúze a přizpůsobuje tak epidurální analgezii momentální a měnící se analgetické potřebě rodičky v průběhu celého porodu.(28, 29) Druhým a asi nejpodstatnějším faktorem, který definitivně ukončil probíhající diskuse o užitečnosti vs. rizicích epidurální analgezie u porodu, bylo ještě zavedení tzv. „nízkodávkových epidurálů“. Snížení koncentrace použitého lokálního anestetika vedlo k výraznému snížení nežádoucích účinků. Dnes standardně používané nízké koncentrace lokálních anestetik bupivakainu, levobupivakainu i ropivakainu v rozmezí 0,0625-0,125 % nezvyšují ani riziko porodu císařským řezem, ani neprodlužují 2. dobu porodní, současně ale zachovávají dobrý analgetický efekt a plnou hybnost a pohyblivost rodičky. Ani časná aplikace EDA (tj. při dilataci děložního hrdla < 4 cm) riziko císařského řezu nezvyšuje.(30, 31) Ve studii Cynthie Wong a kol. dokonce vedla časná aplikace EDA u prvorodiček ke zkrácení celkové doby porodu.(30) Do souvislosti s EDA je dnes dávána pouze vyšší četnost instrumentálního ukončení porodu a častější potřeba aplikace oxytocinu. Je ale nutno vzít v úvahu většinou retrospektivní formát těchto studií, a tudíž i předpoklad, že ženy s dlouhým a komplikovaným porodem s vyšší pravděpodobností žádají epidurální analgezii (a je i dostatek času na její aplikaci), zatímco ženy s krátkým a nekomplikovaným porodem o ni požádají méně často.(6) Provedení objektivního randomizovaného sledování je v dnešní době spíše nepravděpodobné, protože zaslepení takovéto studie s podáním placeba rodičce je dnes považováno za neetické. Snížení koncentrace používaného lokálního anestetika vedlo například i k tomu, že v případě nedostupnosti režimu PCEA se do popředí opět dostala intermitentní bolusová aplikace. Při nižší koncentraci již nehrozí tolik nežádoucích účinků, především motorická blokáda, ale rychlá aplikace lokálního anestetika při aplikaci bolusu může dosáhnout většího rozsahu než pomalá kontinuální infúze.(32) Výsledkem pak je celkově nižší potřebné množství aplikovaného anestetika k dosažení stejného účinku.

KOMBINOVANÁ SPINÁLNÍ-EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE

Třetím významným krokem v oblasti epidurální porodní analgezie bylo zavedení kombinované spinální-epidurální analgezie. CSE technika znamená iniciální subarachnoidální injekci následovanou zavedením epidurálního katétru k pokračující aplikaci. To umožňuje téměř okamžitou úlevu od bolesti při rychlém nástupu subarachnoidálně podaných analgetik s následnou epidurální aplikací farmak k tlumení bolesti v celém dalším průběhu porodu nebo pro anestézii k císařskému řezu. Tato metoda byla popsána sice již ve 30. letech,(33) oblibu si ale získala až na přelomu tisíciletí. Hlavním problémem byla technická komplikovanost aplikace a zpočátku i značná nešetrnost metody. Teprve vyvinutí současného typu jehly v roce 1982 a zavedení techniky „jehla skrze jehlu“, kdy dlouhá spinální jehla prochází skrz nejdříve zavedenou speciální epidurální jehlu, umožnila plný rozvoj této kombinované metody.(34) I tak ale klinické rozšíření trvalo déle než dalších deset let.
Hlavní výhodou CSE metody je, že v sobě spojuje to nejlepší z obou technik, spinální a epidurální, do jediné procedury. Tato technika se vyznačuje svou vysokou spolehlivostí, rychlostí nástupu účinku a hlubokou analgezií při současně jen nízké dávce spinálního lokálního anestetika (tím pádem je i méně nežádoucích účinků); zavedení epidurálního katétru pak zajišťuje časově neomezenou flexibilitu a dobrou řiditelnost i při dlouhotrvajícím porodu. Ruku v ruce s lepší kvalitou analgezie jde i vyšší spokojenost rodiček.(35, 36) Aplikace EDA/CSE v průběhu porodu je dokonce dávána do souvislosti s nižším výskytem poporodních depresí.(37) Nevýhodou této techniky je především složitější a náročnější postup než jen u samotné spinální nebo epidurální punkce. Spolu s vyšší obtížností je nevýhodou CSE i vyšší riziko zavedení katétru nebo jeho migrace do subarachnoidálního prostoru, vyšší riziko vysoké blokády a častější postpunkční cefalea. A v neposlední řadě se jedná o metodu oproti EDA významně dražší. Dalším potenciálním problémem CSE ve srovnání s EDA je především u porodů s hrozícím akutním císařským řezem „neznámost“ analgetické funkčnosti epidurální části CSE, tj. funkčnost zavedeného epidurálního katétru. Protože nástup účinku spinální aplikace u CSE je velmi rychlý a s téměř 100% účinností, existuje minimálně po dobu trvání plné spinální analgezie, tj. cca dvě hodiny, riziko, že nedostatečná funkčnost epidurální blokády nebude rozpoznána. Pokud je potom v tomto období indikován akutní císařský řez, existuje vysoké riziko nutnosti urgentní konverze do celkové anestézie za pro rodičku nepříjemných podmínek. I z tohoto důvodu se CSE technika nedoporučuje u rodiček s vysokým rizikem urgentního císařského řezu, u morbidně obézních, s těžkou preeklampsií, s vícečetným těhotenstvím nebo u spontánního porodu po císařském řezu.(24, 36) Epidurální analgezie jako metoda je používána napříč celou perioperační medicínou. Zvláštností EDA i CSE v perinatálních podmínkách je ale to, že je-li podávána déle než pět hodin, může být až u třetiny rodiček spojena se zvýšenou teplotou matky. V žádné jiné populační skupině se tento jev nazvaný „epidural fever“, epidurální horečka, nevyskytuje. (38, 39) Etiologie vzestupu teploty matky není stále jasná, ale předpokládá se, že zvýšení teploty je způsobeno neinfekčním zánětem provázeným zvýšenou hladinou prozánětlivých cytokinů, hlavně IL-6 (ale i IL-8, RANTES).(40, 41) Proč tomu tak je jen u rodiček a ne u jiných pacientů se zavedeným epidurálním katétrem a aplikací lokálních anestetik, není známo. Výskyt epidurální horečky nejvíce koreluje s celkovou délkou porodu, ale už například ne s celkovou dobou zavedení epidurálního katétru. Zdá se tedy, že délka expozice je méně podstatná než čas první stimulace epidurálního prostoru a/nebo aplikace opioidu epidurálně.(42) I když jde obecně o benigní záležitost, je mateřská horečka spojena s rizikem nepříznivých účinků zvýšené teploty na matku i plod. Tím rizikem je především zbytečná aplikace antibiotik matce/plodu s častějším ukončení porodu císařským řezem, ale peripartální horečka nese i 2-6krát vyšší riziko novorozenecké hypotonie, sníženého Apgar skóre v 1. a 5. minutě, záchvatu křečí časně po porodu a nutnosti asistované ventilace.(43. 44) Je zajímavé, že zatímco ve světě, především ve Spojených státech, je toto téma intenzívně diskutováno již více než dvacet let, u nás jde o záležitost stále spíše neznámou. Důvodem by mohlo být i to, že podle některých autorů je výskyt epidurální horečky pouze chybná interpretace vzestupu teploty během porodu jako takové, kdy u rodiček s epidurální horečkou stoupala teplota stejnou strmostí i před zavedením epidurálního katétru.(45) Tomu by odpovídaly i histologické nálezy placent rodiček s epidurálním katétrem, kde byla nalezena silná korelace mezi histologickým nálezem zánětu placenty a peripartální

horečkou.(46)

SYSTÉMOVÁ ANALGEZIE

Systémovou analgezií pro tlumení porodních bolestí je myšleno především parenterální podání opioidů. Mezi neopioidní léky, které by mohly být potenciálně použity k ovlivnění porodní bolesti, patří nesteroidní antiflogistika (aspirin, ibuprofen, diklofenak), paracetamol (acetaminofen), spazmolytika (hyoscin, drotaverin), benzodiazepiny a antihistaminika. Většina z těchto léků ale není běžně k tlumení porodní bolesti používána, dokonce je spíše kontraindikována – nesteroidní antiflogistika mají například tlumivý vliv na prostaglandiny a mohou tak negativně ovlivnit průběh porodu, nebo by mohlo dojít k předčasnému uzávěru Botallovy dučeje. Proto se v průběhu porodu používají případně pouze sedativa ke zmírnění porodního stresu výrazně úzkostlivých rodiček.(47) Přestože systémové podání opioidů není ani nejefektivnější, ani nejbezpečnější metodou porodnické analgezie, je stále nejčastější farmakologickou metodou tlumení porodní bolesti. Systémová porodní analgezie byla primárně uvedena jako alternativa k inhalační analgezii. Použití těchto látek, zejména opioidů, je dnes běžné zejména v raných fázích porodu nebo tam, kde jiný způsob analgezie je nedostupný nebo kontraindikovaný. Obliba systémových opioidů ale postupně klesá. Jednak pro jejich nedostatečnou účinnost, nebo naopak pro časté nežádoucí účinky na matku i plod, a jednak je jejich podání stále více nahrazováno účinnějšími epidurálními technikami. Určitou výjimkou by měl být remifentanil, ultrakrátce působící opioid (biologický poločas 3-8 minut), nicméně jeho použití není zatím stále moc rozšířeno. Přitom se jedná o nejúčinnější a nejlépe řiditelnou alternativu epidurální analgezie.(48, 49) Ani remifentanil ale nedosahuje analgetické účinnosti srovnatelné s epidurální analgezií.(50, 51) Opioidy dobře pronikají placentou do oběhu plodu, kde mohou tlumivě ovlivnit dechové centrum, a výrazně tím zhoršit jeho poporodní adaptaci.(52) Je dobré si uvědomit, že i epidurálně aplikované opioidy (s výjimkou hydrofilního morfinu) pronikají do likvoru jen minimálně a jejich efekt je především systémový.(53, 54) Jejich výsledná plazmatická koncentrace je nakonec stejná jako při systémovém podání, ale s pozvolnějším farmakokinetickým profilem, což nevede k významnému přestupu do oběhu plodu a ovlivnění jeho poporodní adaptace.(55, 56) Naopak perorální biologická dostupnost většiny opioidů je malá.
Systémové podání opioidů u porodu je rozšířené, stále nejčastěji aplikovaným analgetikem je pethidin (Dolsin).(57-59) A to i přes své dobře popsané nežádoucí účinky na matku i novorozence. Spolu s prometazinem a chlorpromazinem tvoří tzv. lytickou směs s příznivým vlivem na dilataci děložního hrdla, která se ještě i v současnosti podává v celé řadě porodnických zařízení. Analgetické podávání pethidinu je ale obsoletní z důvodu krátké doby trvání analgetického účinku (dvě hodiny) a tvorby toxického metabolitu norpethidinu. Jeho nepříznivý vliv na novorozence zahrnuje změny srdeční frekvence přímým kardiodepresivním účinkem, snížené Apgar skóre pro zpožděný nástup spontánní ventilace (deprese dechového centra), změny neurologických testů až tři dny po porodu a změny EEG až čtyři dny po podání (centrální útlum) a potlačuje i sací reflex.(60) V době porodu dosahují koncentrace v pupečníkové krvi hodnot 70-90 % odpovídajících mateřských koncentrací, biologický poločas norpethidinu u novorozence ale dosahuje až 30-80 hodin oproti 8-16 hodinám u dospělého.(61) Pro svůj farmakologický profil se v současnosti jako jasně nejvhodnější opioid pro použití v porodnické analgezii nabízí ultrakrátce působícího opioid remifentanil. Za rychlý metabolismus u těhotných zodpovídá i téměř dvojnásobně vyšší clearance remifentanilu oproti netěhotné populaci. Zcela běžně se ve světě již remifentanil používá k systémové porodnické analgezii v režimu PCA (patient controlled analgesia) v případech, kde není možno podat neuroaxiální analgezii. Při dodržení doporučených dávkovacích schémat není popisován významný vliv na kardiotokografické sledování plodu během porodu (na rozdíl od pethidinu) ani na poporodní adaptaci novorozence. (48, 49, 62-66) Ideální dávkování remifentanilu se stále ještě diskutuje, nepanuje jednotný názor na režim aplikace – bolusový vs. bolusový s bazální kontinuální infúzí. Jednou z rozšířených alternativ PCA remifentanilem je například čistě bolusová aplikace 20-50 mikrog s lock-out intervalem 2-3 minuty.(47, 67) Zajímavé kazuistiky jsou popsány také s použitím remifentanilu jako analgezií před podáním regionálních blokád prováděných pacientkám, které mají fobii z bolesti při zavádění spinálních a epidurálních jehel.(68) Možnou bezpečnou opioidní alternativou remifentanilu, byť slabší, je nalbufin, smíšený agonista kappa- a delta-receptorů a antagonista mikro-receptorů. Díky této vlastnosti má specifické postavení právě v periporodní analgezii, protože jeho vliv na útlum dechu je díky jeho vlastnostem na mikro-receptorech minimální (zůstává tak pouze výrazně menší tlumivý účinek dechového centra na delta-receptorech). Nástup útlumu bolestí je rychlý, asi za 3-15 minut, a účinek trvá 3-6 hodin. Jeho nevýhodou mohou být stavy dysforie matky. Aplikace je možná bolusově, kontinuální infúzí nebo v režimu PCA. Ve srovnání s pethidinem má nalbufin lepší analgetický efekt při výrazném snížení nebezpečí dechového útlumu, navíc s tzv. „stropovým účinkem“, kdy ani další zvyšování dávky nevede ke zvýšení útlumu dýchání. Vedle toho má nalbufin i vyšší vazebnou kapacitu na proteiny (až 80 %), což snižuje přestup jeho volné frakce přes placentu.(61, 69, 70) OXID DUSNÝ (N2O) Oxid dusný (rajský plyn) je inhalační anestetikum a analgetikum běžně používané jako součást celkové anestézie a k inhalační analgezii ve stomatologii a porodnictví. Jako anestetikum byl N2O poprvé použit zubařem Horacem Wellsem v roce 1844, u porodu byl poprvé použit jako anestetikum ale až S. Klikovičem v roce 1880 v Petrohradu. Větší rozmach užívání N2O nastal až po roce 1934, kdy Angličan Robert James Minnitt zkonstruoval směšovací zařízení, umožňující řízené dávkování směsi N2O se vzduchem. Podávání této směsi bylo ale už v roce 1949 ve Velké Británii zakázáno pro riziko navození hypoxie plodu. Až v roce 1961 Michael Tunstall ve skotském Aberdeenu konstruuje Entonox, systém, který umožňuje podání přesných objemů N2O a kyslíku v poměru 50 : 50, jediné směsi dnes povolené k podávání v rámci inhalační porodnické analgezie. V použití oxidu dusného ve světě jsou velké rozdíly – zatímco ve Velké Británii je používán asi u 60 % rodících žen, ve Spojených Státech je jeho užití spíše výjimečné.(71) Přesný mechanismus analgetického účinku oxidu dusného zůstává nejasný, ale má se za to, že oxid dusný uvolňuje endogenní opioidní peptidy, stimuluje sestupné noradrenergní neuronální dráhy a moduluje vnímání bolesti.(72) Kromě toho může ovlivňovat transdukci zprostředkovanou dopaminem a gama-aminomáselnou kyselinou (GABA) a současně je antagonistou N-methyl-D-aspartátu

(NMDA).(73)

Oxid dusný je plyn bez chuti a zápachu, nedráždí sliznice a není v těle detekovatelně metabolizován. Je minimálně toxický, minimálně ovlivňuje kardiovaskulárního systém a nemá vliv na kontraktilitu dělohy v průběhu porodu. Mezi nejčastěji hlášené nežádoucí účinky patří sice nevolnost a zvracení, ale nevolnost a zvracení jsou v průběhu porodu obecně časté a studie týkající se oxidu dusného postrádaly kontrolní skupinu. Při zvýšené koncentraci N2O mohou být ospalost, závratě a amnézie.(74) Správná technika inhalace je naprosto rozhodující pro získání účinné úlevy od bolesti. Nástup účinku je asi 30 s, ale plného analgetického účinku je dosaženo až za 50 s. Některé rodičky proto mají tendenci tuto metodu vzdát, protože úlevy není dosaženo okamžitě. Většinou je proto třeba odborně vedeného vdechování po dobu 3-4 kontrakcí, aby se rodička správnou techniku naučila. Koncentrace vdechovaného N2O se mezi plícemi, krevním oběhem a mozkem rychle vyrovnávají. Jakmile se vdechování N2O zastaví, jeho koncentrace v těle rychle klesají. Průměrná alveolární koncentrace N2O potřebná k vyvolání analgezie je asi 40 %. Třicet sekund po začátku vdechování 50 % N2O jsou alveolární koncentrace pouze 7 %, teprve až ke konci inhalace dosahují koncentrace 36 %.(20, 74-76) Výhodou N2O je možnost kombinovat tuto metodu s ostatními metodami porodnické analgezie a možnost použití N2O k úlevě od bolesti v I. i II. době porodní. Nevýhodou pak jsou určitý stupeň ospalosti a dezorientace. Navíc tato metoda neposkytuje úplnou úlevu od bolesti. Výhodou naopak je, že může být použit v jakékoliv poloze rodičky, dokonce i při současné aplikaci relaxační koupele ve vaně. Současné klinické údaje ukazují, že N2O zmírňuje porodní bolest u většiny žen, ale pro mnohé z nich není tato úleva dostatečná. Oxid dusný tak zůstává užitečným analgetikem zvláště tam, kde dostupnost komplikovanějších analgetických metod je omezená, a pak jako doplněk dalších analgetických metod včetně regionální či lokální analgezie.(77) Je nutno ale ještě upozornit na skutečnost, že oxid dusný patří mezi skleníkové plyny, jejichž emise jsou regulovány Kjótským protokolem. Oxid dusný s ozónem oxiduje, přičemž jedna tuna oxidu dusného způsobuje stejný skleníkový efekt jako 200 tun oxidu uhličitého. V srpnu 2009 byla v časopise Science publikována studie, podle které oxid dusný v současnosti představuje největší nebezpečí (větší než freony) pro ozonovou vrstvu Země a měl by jím být i v průběhu celého 21. století.(78)

TENS

Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) je v algeziologii běžně používaná metoda a znamená aplikace elektrického proudu přes pokožku za účelem zmírnění bolesti. V Evropě se k tlumení porodnické bolesti používá již více než 30 let,(79) i když většího rozmachu tato metoda nikdy nedosáhla. Patří mezi jednoduché nefarmakologické prostředky, spojuje psychologický i somatický účinek a pomáhá redukovat potřebu analgetik. Stimulátor TENS vyrábí stejnosměrné proudové pulzy (pro porodnickou analgezii jsou doporučovány frekvence 40-90 Hz) s intenzitou proudu do 55 mA. Při elektrické stimulaci v místě elektrod pacient cítí kožní pocity (příjemné brnění). Pro porodní analgezii se používají párové elektrody nalepené v místech vstupů aferentních nervů do míchy dle fáze porodu – pro I. dobu porodní v oblasti Th10-L1 a pro II. dobu porodní v oblasti S2-S4. TENS prokazuje lepší účinek v I. než II. době porodní (nebo spíše v II. době porodní jen účinek TENS již nedostatečný). Rodička má možnost měnit velikost proudu a kontrolovat tak účinek v průběhu porodu. Předpokládá se, že princip účinku TENS spočívá v elektrické stimulaci silných periferních A-beta senzorických vláken, což potlačuje nociceptivní přenos vlákny A-delta do mozku a současně dochází k lokálnímu uvolnění beta-endorfinů. Nicméně neexistují přesvědčivé důkazy, že TENS vůbec poskytuje lepší analgezii než placebo.(80) Navzdory tomu má TENS minimální vedlejší účinky a může být vhodný pro ženy, které mají kontraindikace jiných metod, nebo pokud jiné metody nejsou k dispozici. Přes pochybnosti o účinnosti TENS je míra spokojenosti s touto metodou poměrně vysoká, a více než dvě třetiny rodiček by si pro další porod TENS opět zvolily.(80, 81) TENS se tak zdá být vhodnou nefarmakologickou alternativou především v I. době porodní a jeho aplikace na začátku aktivní fáze porodu snižuje bolest a odkládá potřebu farmakologické analgezie, a to bez škodlivých účinků na matku nebo novorozence (byla dokonce pozorována zvýšená placentární perfúze).(81)

HYDROANALGEZIE

Užívání vody a vodních koupelí pro zmírnění porodních bolestí je známo po staletí. Předpokládá se, že obdobně jako u TENS tlumí taktilní nebolestivá stimulace přenos bolestivých impulzů do vyšších etáží CNS. Útlum probíhá na úrovni zadních míšních rohů a je experimentálně prokazatelný.(82) Navíc je známo, že ponoření do vody podporuje díky hydrostatickému tlaku kardiovaskulární fyziologii matky zvýšením žilního návratu a mobilizuje extravaskulární tekutinu a otoky.(83) Základní metody hydroanalgezie u porodu zahrnují ponoření do vody (relaxační koupel) a porod do vody. Zatímco ponoření do vody patří mezi jednoduché alternativní metody a může být během první fáze porodu spojeno s úlevou v porodní bolesti i s nižším užitím farmakologických metod tlumení bolesti a se zkrácením doby porodu,(83, 84) tak porod do vody je záležitost poměrně kontroverzní, a to pro sice vzácné, ale možné závažné komplikace pro plod (aspirace, podchlazení plodu, přenos infekce). Porod do vody je podle aktuálního prohlášení American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn i American College of Obstetricians and Gynecologists považován za experimentální postup s nutností zavedení přísných bezpečnostních

podmínek.(83, 85) Intradermální obstřiky vodou patří rovněž mezi alternativní metody s nízkým a nejistým analgetickým efektem. Tato metoda spočívá v intradermální aplikaci malého množství (0,1 ml) sterilní vody ve formě čtyř pupenců v oblasti beder a kostrče. Aplikace čisté vody způsobí lokální osmotické podráždění nebo mechanickou stimulaci, a tudíž tato aplikace může být bolestivá. Předpokládaný mechanismus účinku je totiž na principu difúzní iritační inhibiční kontroly (diffuse noxious inhibitory control; DNIC). Jedná o endogenní modulační dráhu bolesti, velmi zjednodušeně řečeno o princip „bolest potlačuje bolest“. Transmise bolesti do CNS je inhibována jiným bolestivým impulsem vyvolaným v místě vzdáleném. Pravděpodobně se jedná o podobný mechanismus jako u vrátkové teorie popsané výše u TENS, v tomto případě ale na základě bolestivých impulsů. Současně tato bolestivá stimulace spouští endorfinový systém, který snižuje bolest všude s výjimkou v stimulované oblasti. Jak již bylo ale řečeno, účinnost této metody na tlumení porodní bolesti nebyla plně prokázána.(18, 86)

AKUPUNKTURA

Akupunktura je klasickou součástí čínské medicíny, její užití v klasickém západním porodnictví je ale pouze výjimečné. Hlavní bariérou je nejen nedostatek akupunkturistů, ale existuje jen málo přesvědčivé evidence o obecném přínosu akupunktury pro porodní péči, včetně tlumení porodních bolestí. Technickým problémem akupunktury je i častý pohyb rodičky v průběhu porodu a především při kontrakcích. Akupunktura, stejně jako TENS, pouze snižuje potřebu ostatních farmakologických a invazívních metod při porodu a její použití je pouze jako alternativní doplněk ke stávajícím metodám tlumení porodnické bolesti.(87, 88)

REALITA PORODNÍ ANALGEZIE V ČR

Ačkoli aktuálně neexistuje odbornými společnostmi přijatý doporučený postup pro tlumení porodní bolesti v České republice, praxe podle dostupných informací využívá metody od systémové analgetizace (oxid dusný, nalbufin, paracetamol, spasmolytika) či regionálních blokád (paracervikální, pudendální) v rukou porodníka přes systémové opioidy (remifentanil) až po nejúčinnější analgezii v podobě neuroaxiální blokády v rukou anesteziologa (EDA, CSE).(89-91) Studie OBAAMA-CZ (OBstetric Anaesthesia and Analgesia Month Atributes in Czech), která v listopadu 2011 proběhla na většině porodnicko-anesteziologických pracovišť v celé České republice, poměrně přesně zmapovala současný stav porodní analgezie v Česku. Epidurální analgezie byla poskytnuta pouze u méně než 15 % porodů (a je nutno zdůraznit, že toto číslo je ještě zkresleno vlivem čtyř velkých center v Praze a Brně). Kombinovaná spinální-epidurální analgezie byla podávána pouze na jediném pracovišti. Výsledky našeho sledování zatím nejsou optimistické ani pro systémovou porodní analgezii: oxid dusný v roce 2011 používalo jediné pracoviště, remifentanil pouze dvě centra.(21) Smutným zjištěním tak je, že stále nejčastější analgetickou metodou u nás je aplikace pethidinu (Dolsin),(1) a to i přes jeho známou malou účinnost, navíc s výskytem četných nežádoucích účinků. Podle všeho si rodičky v Česku na větší rozšíření moderních metod budou muset ještě počkat…

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

**

Literatura:

1. PAŘÍZEK, A. Analgezie a anestezie v porodnictví. 1. vyd., 2012, Galén, 427 s.
2. REYNOLDS, F. The effects of maternal labour analgesia on the fetus. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2010, 24, p. 289-302.
3. BROWNRIDGE, P. The nature and consequences of childbirth pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1995, 59(Suppl.), p. S9-15.
4. SIMPSON, JY. Discovery of a new anaesthetic agent, more effective than sulphuric ether. Lancet, 1847, 2, p. 549-551.
5. KYLE, RA., SHAMPO, MA. James Young Simpson and the introduction of chloroform anesthesia in obstetric practice. Mayo Clin Proc, 1997, 72, p. 372.
6. ARENDT, KW. The 2015 Gerard W. Ostheimer Lecture: What‘s New in Labor Analgesia and Cesarean Delivery. Anesth Analg, 2016, 122, p. 1524-1531.
7. COSTA-MARTINS, JM., et al. Attachment styles, pain, and the consumption of analgesics during labor: a prospective observational study. J Pain, 2014, 15, p. 304-311. 8. JONES, L., et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 3, p. CD009234.
9. CHAILLET, N., et al. Nonpharmacologic approaches for pain management during labor compared with usual care: a meta-analysis. Birth, 2014, 41, p. 122-137. 10. KASHANIAN, M., JAVADI, F., HAGHIGHI, MM. Effect of continuous support during labor on duration of labor and rate of cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet, 2010, 109, p. 198-200.
11. HODNETT, ED., et al. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev, 2011, p. CD003766.
12. ANIM-SOMUAH, M., SMYTH, RM., JONES, L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev, 2011, p. CD000331.
13. CLUETT, E., BURNS, E. Immersion in water in labor and birth. Cochrane Database Syst Rev, 2009, 2(CD000111).
14. SMITH, CA., et al. Acupuncture or acupressure for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011, 7, CD009232.
15. SMITH, CA., et al. Relaxation techniques for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev, 2011, p. CD009514.
16. BARRAGAN LOAYZA, IM., SOLA, I., JUANDO PRATS, C. Biofeedback for pain management during labour. Cochrane Database Syst Rev, 2011, p. CD006168. 17. MADDEN, K., et al. Hypnosis for pain management during labour and childbirth. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 11, p. CD009356.
18. DERRY, S., et al. Intracutaneous or subcutaneous sterile water injection compared with blinded controls for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 1, p. CD009107.
19. COOKE, B., ERNST, E. Aromatherapy: a systematic review. Br J Gen Pract, 2000, 50, p. 493-496.
20. VOLMANEN, P., PALOMAKI, O., AHONEN, J. Alternatives to neuraxial analgesia for labor. Curr Opin Anaesthesiol, 2011, 24, p. 235-241.
21. STOURAC, P., et al. [Analgesia for labour in the Czech Republic in the year 2011 from the perspective of OBAAMA-CZ study – prospective national survey]. Ceska Gynekol, 2015, 80, p. 127-134.
22. SEYB, ST., et al. Risk of cesarean delivery with elective induction of labor at term in nulliparous women. Obstet Gynecol, 1999, 94, p. 600-607.
23. THORP, JA., et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial. Am J Obstet Gynecol, 1993, 169, p. 851-868.
24. D‘ANGELO, R. New techniques for labor analgesia: PCEA and CSE. Clin Obstet Gynecol, 2003, 46, p. 623-632.
25. HALPERN, SH., CARVALHO, B. Patient-controlled epidural analgesia for labor. Anesth Analg, 2009, 108, p. 921-928.
26. CAPOGNA, G., STIRPARO, S. Techniques for the maintenance of epidural labor analgesia. Curr Opin Anaesthesiol, 2013, 26, p. 261-267.
27. SIA, AT., LIM, Y., OCAMPO, CE. Computer-integrated patient-controlled epidural analgesia: a preliminary study on a novel approach of providing pain relief in labour. Singapore Med J, 2006, 47, p. 951-956.
28. SNG, BL., et al. Comparison of computer-integrated patient-controlled epidural analgesia and patient-controlled epidural analgesia with a basal infusion for labour and delivery. Anaesth Intensive Care, 2009, 37, p. 46-53.
29. LIM, Y., SIA, AT., OCAMPO, CE. Comparison of computer integrated patient controlled epidural analgesia vs. conventional patient controlled epidural analgesia for pain relief in labour. Anaesthesia, 2006, 61, p. 339-344.
30. WONG, CA., et al. Early compared with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2009, 113, p. 1066-1074. 31. MARUCCI, M., et al. Patient-requested neuraxial analgesia for labor: impact on rates of cesarean and instrumental vaginal delivery. Anesthesiology, 2007, 106, p. 1035-1045.
32. GEORGE, RB., ALLEN, TK., HABIB, AS. Intermittent epidural bolus compared with continuous epidural infusions for labor analgesia: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg, 2013, 116, p. 133-144.
33. SORESI, A. Episubdural anesthesia. Anesth Analg, 1937, 16, p. 306-310.
34. COATES, MB. Combined subarachnoid and epidural techniques. Anaesthesia, 1982, 37, p. 89-90.
35. COOK, TM. Combined spinal-epidural techniques. Anaesthesia, 2000, 55, p. 42-64.
36. BIRNBACH, DJ., OJEA, LS. Combined spinal-epidural (CSE) for labor and delivery. Int Anesthesiol Clin, 2002, 40, p. 27-48.
37. DING, T., ET al. Epidural labor analgesia is associated with a decreased risk of postpartum depression: a prospective cohort study. Anesth Analg, 2014, 119, p. 383-392.
38. FUSI, L., et al. Maternal pyrexia associated with the use of epidural analgesia in labour. Lancet, 1989, 1, p. 1250-1252.
39. PHILIP, J., et al. Epidural analgesia during labor and maternal fever. Anesthesiology, 1999, 90, p. 1271-1275.
40. GOETZL, L., et al. Elevated maternal and fetal serum interleukin-6 levels are associated with epidural fever. Am J Obstet Gynecol, 2002, 187, p. 834-838.
41. SMULIAN, JC., et al. Intrapartum fever at term: serum and histologic markers of inflammation. Am J Obstet Gynecol, 2003, 188, p. 269-274.
42. GOETZL, L. Epidural analgesia and maternal fever: a clinical and research update. Curr Opin Anaesthesiol, 2012, 25, p. 292-299.
43. MAAYAN-METZGER, A., et al. Risk factors for maternal intrapartum fever and short-term neonatal outcome. Fetal Pediatr Pathol, 2006, 25, p. 169-177. 44. LIEBERMAN, E., et al. Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics, 2000, 105, p. 8-13.
45. FROLICH, MA., et al. What factors affect intrapartum maternal temperature? A prospective cohort study: maternal intrapartum temperature. Anesthesiology, 2012, 117, p. 302-308.
46. DASHE, JS., et al. Epidural analgesia and intrapartum fever: placental findings. Obstet Gynecol, 1999, 93, p. 341-344.
47. KOYYALAMUDI, V., et al. New Labor Pain Treatment Options. Curr Pain Headache Rep, 2016, 20, p. 11.
48. BLAIR, JM., et al. Patient controlled analgesia for labour: a comparison of remifentanil with pethidine. Anaesthesia, 2005, 60, p. 22-27.
49. HILL, D. Remifentanil patient-controlled analgesia should be routinely available for use in labour. Int J Obstet Anesth, 2008, 17, p. 336-339.
50. SCHNABEL, A., et al. Remifentanil for labour analgesia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Anaesthesiol, 2012, 29, p. 177-185.
51. FREEMAN, LM., et al. Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour: randomised multicentre equivalence trial. BMJ, 2015, 350, p. h846.
52. VOGL, SE., et al. Mode of delivery is associated with maternal and fetal endocrine stress response. BJOG, 2006, 113, p. 441-445.
53. CODA, BA., et al. A pharmacokinetic approach to resolving spinal and systemic contributions to epidural alfentanil analgesia and side-effects. Pain, 1995, 62, p. 329-337.
54. MIGUEL, R., et al. A prospective, randomized, double-blind comparison of epidural and intravenous sufentanil infusions. Anesthesiology, 1994, 81, p. 346-352; discussion 25A-26A.
55. SHRESTHA, B., DEVGAN, A., SHARMA, M. Effects of maternal epidural analgesia on the neonate – a prospective cohort study. Ital J Pediatr, 2014, 40, p. 99. 56. SNG, BL., et al. Early versus late initiation of epidural analgesia for labour. Cochrane Database Syst Rev, 2014,10, p. CD007238.
57. PAŘÍZEK, A., BLÁHA, J., NOSKOVÁ, P. Porodnická analgezie a anestezie v České republice v roce 2012. 20. výročí programu postgraduálního vzdělávání. Čes Gynekol, 2012, 77, s. 346-349.
58. LAWS, P., SULLIVAN, E. Australia’s Mothers and Babies 2007. Australian Institute of Health and Welfare. AIHW National Perinatal Statistics Unit, Sydney, 2009. Perinatal statistics series no. 23.
59. ULLMAN, R., et al. Parenteral opioids for maternal pain relief in labour. Cochrane Database Syst Rev, 2010, p. CD007396.
60. BELFRAGE, P., et al. Neonatal depression after obstetrical analgesia with pethidine. The role of the injection-delivery time interval and of the plasma concentrations of pethidine and norpethidine. Acta Obstet Gynecol Scand, 1981, 60, p. 43-49.
61. Chestnut, DH., et al. Chestnut´s obstetric anesthesia: principles and practise. 5th ed, Elsevier, 2014 .
62. VOLMANEN, P., et al. Comparison of remifentanil and nitrous oxide in labour analgesia. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49, p. 453-458.
63. VOLMANEN, P., et al. Remifentanil in obstetric analgesia: a dose-finding study. Anesth Analg, 2002, 94, p. 913-917, table of contents.
64. VOLIKAS, I., et al. Maternal and neonatal side-effects of remifentanil patient-controlled analgesia in labour. Br J Anaesth, 2005, 95, p. 504-509.
65. VOLIKAS, I., MALE, D. A comparison of pethidine and remifentanil patient-controlled analgesia in labour. Int J Obstet Anesth, 2001, 10, p. 86-90.
66. HILL, D. Remifentanil in obstetrics. Curr Opin Anaesthesiol, 2008, 21, p. 270-274. 67. STOURAC, P., et al. The analgesic efficacy of remifentanil for labour. Systematic review of the recent literature. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2016. 160, p. 30-38.
68. BRADA, SA., EGAN, TD., VISCOMI, CM. The use of remifentanil infusion to facilitate epidural catheter placement in a parturient: a case report with pharmacokinetic simulations. Int J Obstet Anesth, 1998, 7, p. 124-127.
69. GAL, TJ., DIFAZIO, CA., MOSCICKI, J. Analgesic and respiratory depressant activity of nalbuphine: a comparison with morphine. Anesthesiology, 1982, 57, p. 367-374.
70. VAVŘINKOVÁ, B., et al. Nalbuphine v porodnické analgezii. Čes Gynek, 2005, 70, s. 180-183.
71. BISHOP, JT. Administration of nitrous oxide in labor: expanding the options for women. J Midwifery Womens Health, 2007, 52, p. 308-309.
72. MAZE, M., FUJINAGA, M. Recent advances in understanding the actions and toxicity of nitrous oxide. Anaesthesia, 2000, 55, p. 311-314.
73. RICHEBE, P., et al. Nitrous oxide revisited: evidence for potent antihyperalgesic properties. Anesthesiology, 2005, 103, p. 845-854.
74. ROSEN, MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186(5 Suppl Nature), p. S110-126.
75. EINARSSON, S., et al. Gas kinetics during nitrous oxide analgesia for labour. Anaesthesia, 1996, 51, p. 449-452.
76. AHONEN, J., TARVONEN, M., SAINIO, S. [Dinitrogen monoxide in the treatment of labor pains]. Duodecim, 2009, 125, p. 1060-1068.
77. RUCKLIDGE, M. Analgesia for Labour. World Anaesthesia Tutorial of the Week, 2006(ATOTW ).
78. RAVISHANKARA, AR., DANIEL, JS., PORTMANN, RW. Nitrous oxide (N2O): the dominant ozone-depleting substance emitted in the 21st century. Science, 2009, 326, p. 123-125.
79. BUNDSEN, P., et al. Pain relief in labor by transcutaneous electrical nerve stimulation. Testing of a modified stimulation technique and evaluation of the neurological and biochemical condition of the newborn infant. Acta Obstet Gynecol Scand, 1982, 61, p. 129-136.
80. BEDWELL, C., et al. The use of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in labour: a review of the evidence. Midwifery, 2011, 27, p. e141-e148.
81. SANTANA, LS., et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) reduces pain and postpones the need for pharmacological analgesia during labour: a randomised trial. J Physiother, 2016, 62, p. 29-34.
82. ALDERDICE, F., et al. Labour and birth in water. Lancet, 1993, 342, p. 1563.
83. American Academy of Pediatrics. Immersion in water during labor and delivery. Pediatrics, 2014, 133, p. 758-761.
84. LIU, Y., et al. A comparison of maternal and neonatal outcomes between water immersion during labor and conventional labor and delivery. BMC Pregnancy Childbirth, 2014, 14, p. 160.
85. Committee of Obstetric Practise, American Academy of Pediatrics. ACOG Committee Opinion no. 594: Immersion in water during labor and delivery. Obstet Gynecol, 2014, 123, p. 912-915.
86. MARTENSSON, L., STENER-VICTORIN, E., WALLIN, G. Acupuncture versus subcutaneous injections of sterile water as treatment for labour pain. Acta Obstet Gynecol Scand, 2008, 87, p. 171-177.
87. BORUP, L., et al. Acupuncture as pain relief during delivery: a randomized controlled trial. Birth, 2009, 36, p. 5-12.
88. Xu, J., MacKenzie, IZ. The current use of acupuncture during pregnancy and childbirth. Curr Opin Obstet Gynecol, 2012, 24, p. 65-71.
89. PAŘÍZEK, A., BLÁHA, J., NOSKOVÁ, P. Porodnická analgezie a anestezie v České republice v roce 2012. Čes Gynekol, 2012, 77, s. 346-349.
90. VAVŘINKOVÁ, B., BINDER, T., HORÁK, J. Využití nalbuphinu v porodnické analgezii. Česká gynekologie, 2010, 75, p. 564-568.
91. LIU, ZQ., et al. A comparison of remifentanil parturient-controlled intravenous analgesia with epidural analgesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anaesthesia and Analgesia, 2014, 118, p. 598-603.

SUMMARY Blaha, J. Modern methods of analgesia in obstetric Unregulated pain and birth-related stress can have adverse effects not just on the course of the childbirth, but also on both the mother and the child. A starting assumption for administering analgesics in obstetrics has to be the goals of not influencing the physiology of the mother or the child/foetus in any negative way, not influencing the uterine processes in any negative way, making the entire process of childbirth easier, while using sufficiently effective analgesic agents, thus fulfilling the patient’s needs. KEY WORDS birth pain * neuroaxial techniques * alternative methods

O autorovi| MUDr. Jan Bláha, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny e-mail: jan. blaha@lf1.cuni.cz

Ohodnoťte tento článek!