monitor

Hypertenze a diabetes: Nové terapeutické možnosti

Léčba vysoce rizikových hypertoniků, trpících diabetem, představuje pro lékaře jednak výzvu, jednak naději. Koexistence hypertenze a diabetu ve vzájemném působení zvyšuje dramaticky riziko jak mikrovaskulárních, tak makrovaskulárních komplikací. Snad nejdůležitější z nich je zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění u těchto pacientů, což je zjištění, které je nejvýrazněji patrné na základě rostoucího počtu úmrtí na kardiovaskulární choroby u diabetiků ve věku 45 – 65 let.

Intenzivní léčba uvedené populace nám však i zde nabízí možnost statisticky významného snížení úmrtnosti na kardiovaskulární choroby. Nicméně i přes možnost snížení mortality u vysoce rizikových pacientů zůstává v jejich terapii několik závažných problémů.

Důrazné snižování krevního tlaku sice, jak bylo zdokumentováno, vede ke snížení četnosti cévních příhod u těchto pacientů, zůstává však dosud otevřená otázka, na jakou úroveň má být krevní tlak snižován. Současné směrnice pro léčbu, uvedené v Šesté zprávě Spojeného národního výboru na téma prevence, detekce, diagnostika a léčba hypertenze (Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure), však zdůrazňují, že pacienty, kteří trpí současně hypertenzí a diabetem, je třeba léčit stejně, jako kdyby již měli zjištěny orgánové změny, na které by se zaměřila cílená léčba. Snížení TK na 130/85 mm Hg, s optimalizací na TK 120/80 mm Hg, může snížit riziko cévních příhod u hypertoniků s diabetem, bez ohledu na to, jakých konkrétních léčiv se při uvedené léčbě použilo. Existují však fyziologické a klinické argumenty, ve prospěch blokády renin-angiotenzinového systému, s tím, že ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibition) je u těchto pacientů preferenční volbou terapie. V tomto ohledu již existují předběžné údaje o nové třídě blokátorů angiotenzinových receptorů II, které naznačují, že uvedené látky mohou vést při terapii k zlepšení, které je ekvivalentní pozorováním u ACE inhibitorů, avšak s nabídkou lepší tolerance.

Arch Intern Med 2000; 160: 1585–1594

Život po smrti

V  japonské kultuře, kde je kremace povinná, existuje pohřební společnost, která hodlá svým zákazníkům nabízet mnohem více než jenom ožehlé kosti: nabízí truchlícím příbuzným totiž rovněž způsob, jak uchovat DNA zesnulého v jejich pamětní tabletě.

Spolu s tím, jak se šíří genetické záznamové karty za účelem klinické léčby, mohou naše vzorky lidem pomáhat, aby zkompletovali svou rodinnou DNA. DNA může být rovněž užitečná ve sporech o rodičovství a při prohlášeních různých osob o jejich pokrevních poutech se zesnulým. Jednoho dne by však tento vzorek mohl – přinejmenším teoreticky – vést k naklonování daných zesnulých, a to i přesto, že v Japonsku v současnosti probíhá legislativní proces, který má klonování lidí postavit mimo zákon.

Od letošního července bude společnost Sekise nabízet pozůstalým za poplatek 120 liber zapečetěnou kapsli, obsahující vzorek DNA, vloženou do ihai – buddhistické lakované dřevěné pamětní schránky.

Ihai je posvátný objekt, a proto je velmi vhodná k uchovávání vzorků DNA po generace. Technologie společnosti Sekise na uchování DNA je odvozena od technologie v Texasu sídlící společnosti Identigene, která vyvinula technologii výroby levných trvalých vzorků DNA.

New Scientist, 2000, 6

Poruchy spánku spojené s hypertenzí

Osoby, které trpí poruchami spánku, mají, mimo zvýšené podrážděnosti, pocity celodenní únavnosti a obtížné soustředěnosti, nyní ještě další problém spojený s nedostatkem kvalitního odpočinku.

V rozsáhlé studii, kterou provedla katedra hygieny a veřejného zdraví na americké John Hopkins University a které se celkem zúčastnilo 6 tisíc pacientů ve věku 40 a více let, se totiž ukázalo, že ti účastníci studie, kteří ve spánku trpěli dýchacími obtížemi (sleep- -disordered breathing, SDB), jsou vystaveni vyššímu riziku hypertenze, než ti, kteří i ve spánku dýchají normálně.

Pacienti s nejvyšším počtem dechových přerušení ve spánku (30 a více za hodinu) byli více než dvojnásobně náchylnější k hypertenzi než ti, kteří měli těchto poruch nejméně (méně než 1,5 za hodinu).

Při spánku někteří lidé přestávají občas, a to na 10 až 90 sekund, dýchat, a pak se za noc mnohokrát prudce vytrhnou ze spánku. Tyto pauzy mohou někdy trvat i pouhých 10 sekund a jedinci si je po probuzení nepamatují. Opakované poruchy spánku se však rychle kumulují. Těžké poruše dýchání během spánku se říká spánková apnoe. Problémem trpí mnoho lidí, kteří v noci chrápou.

Řešitelé studie nyní vybízejí praktické lékaře, aby po případech spánkové apnoe u svých pacientů, kteří trpí hypertenzí, cíleně pátrali. Podle American Sleep Apnea Association trpí uvedeným problémem nejméně 10 milionů Američanů, a ani o tom neví. Pokud bude v praxi skutečně souvislost mezi spánkovou apnoe a hypertenzí prokázána, měli by být tito pacienti odesláni do střediska pro výzkum spánku či do specializované laboratoře k dalšímu sledování. Jak spánková apnoe, tak hypertenze se ve zvýšené míře objevují u osob nad 40 let věku a u žen i mužů s nadváhou.

Laurus-Health, 2000-06-05

WHO varuje před hrozbou superbacilů

WHO v červnu 2000 varovala, že míra rezistence patogenních mikrobů vůči lékům, kterých se běžně používá k léčbě obvyklých infekčních nemocí, dosahuje kritického bodu.

Pokud vlády celého světa nevyvinou větší úsilí, aby zvládly choroby a zabránily šíření rezistentních mikrobů, dojde k návratu do preantibiotické éry a celé populace lidí by mohly vymřít na supermikroby, proti nimž neexistuje žádná účinná léčba.

V současnosti máme k dispozici účinné léky, jimiž lze vyléčit téměř každou vážnou infekční chorobu, uvedla Dr. Gro Harlem Brundtlandová, generální ředitelka WHO. Riskujeme však, že o tyto cenné léky přijdeme – a nakonec i o možnost zvládat mnoho infekčních chorob – kvůli rostoucí mikrobiální rezistenci proti lékům.

WHO varuje již názvem své výroční zprávy o infekčních chorobách. Letos se totiž tato zpráva jmenuje Overcoming Antimicrobial Resistence, neboli Vítězící antimikrobiální rezistence. Popisuje se v ní, jak se veškeré závažné infekční choroby – včetně TBC, malárie, AIDS, zánětů plic a průjmových onemocnění – stávají pozvolna rezistentními vůči stávajícím lékům.

V Estonsku, Lotyšsku a některých částech Ruska a Číny je více než 10 % tuberkulózních pacientů nakaženo bakteriálními kmeny, které jsou rezistentní vůči dvěma nejúčinnějším lékům, které se používají proti této chorobě. V Thajsku jsou nyní tři nejúčinnější antimalarické léky již kvůli mikrobiální rezistenci bezcenné.

Zhruba 30 % pacientů, kteří jsou léčeni při hepatitidě typu B lamivudinem, vykazuje rezistenci vůči léčbě po ročním trvání. Roste rovněž počet pacientů, rezistentních vůči zidovudinu či jiným lékům, které se až dosud používaly k brzdění postupu viru HIV.

Potřebujeme se podívat na celosvětovou situaci. Spolupráce mezi státy bude v krizi, pokud mnoho zemí nebude schopno vyřešit problém vlastními silami, budou však potřebovat pomoc od bohatších zemí.

Rezistence proti lékům se šíří jak nadužíváním, tak podužíváním medikamentů. V rozvojových zemích se infekce při léčbě často plně nezvládne, protože pacienti nedoberou plnou dávku léku, a to umožňuje těm nejodolnějším mikrobům přežít, množit se a šířit dál na jiné pacienty.

A naopak, v bohatších státech tento problém posiluje nadměrné předepisování antibiotik bez ohledu na reálné pacientovy potřeby a nadměrné užívání antimikrobiálních prostředků při výrobě potravin. Lepší pozorování, výchovné působení na veřejnost i na lékaře a rychlá a správná diagnóza tak, aby první lék, který bude použit, zničil mikroby, je vše, co potřebujeme k tomu, abychom zabránili rezistenci mikrobů. A kromě toho farmaceutické společnosti možná potřebují vybízet a povzbuzovat k investicím do vývoje nových léků.

Britský ministr zdravotnictví John Denham zaručil inspektorům nové pravomoci k tomu, aby jmenovali a cejchovali nemocnice, v nichž se vyskytuje nadprůměrné množství infekčních chorob, ve snaze snížit výskyt infekcí získaných v nemocnicích. Strategie britské vlády v boji proti rezistentním mikrobům je dostupná na internetové adrese http: www.doh.gov.uk/arbstrat.htm//, informace WHO jsou dostupné na adrese http: www.who.int//

BMJ 2000; 320: 1624

Čínská bylina může vyvolat rakovinu

Lékaři v Belgii zjistili, že čínská bylina Aristolochia fangchi, která už byla spojována se selháním ledvin, může vyvolat i rakovinu.

Pacientům na jedné belgické klinice se zaměřením na redukci nadváhy byla bylina podána omylem. Personál kliniky jim předepsal bylinu Stephania tetrandra, avšak tablety, které pacienti dostali, obsahovaly rovněž aristolochii, možná v důsledku omylu při tovární výrobě. Pacienti obě byliny užívali v průměru asi rok.

Z těch, kteří omylem bylinu užívali, jich 18 onemocnělo rakovinou močového traktu. Těchto 18 pacientů již předtím utrpělo vážné selhání ledvin v důsledku užívání jiné kombinace čínských bylin (Stephania tetrandra Magnolia officinalis) a vyžadovali pak buď dialýzu, nebo dokonce transplantaci ledviny (New England Journal of Medicine, 2000; 342: 1686-1692).

Čínské označení A. fangchis je podobné čínskému označení pro rostlinu S. tetrandra, a Aristolochia bývá také často používána jako náhrada za Stephanii. Vzhledem k tomu, že nad kvalitou těchto výrobků nemáme skutečně žád-nou kontrolu, není neobvyklé nevědět, co bylinné přípravky a dietní doplňky skutečně obsahují, napsal v ediční poznámce Dr. David Kessler, bývalý komisionář amerického U.S. Food and Drug Administration.

Dr. Joelle Nortierová z bruselské univerzity si se svými kolegy jako první uvědomila rozsah rizika rakoviny poté, co diagnostikovala rakovinu močového ústrojí u jednoho z pacientů, kteří se podrobili transplantaci.

Vědci poté nabídli preventivní vyoperování ledvin a močových cest dalším 43 pacientům, kteří byli léčeni na ledvinová onemocnění, jež se vztahovala k léčbě zmiňovanými bylinami. 39 pacientů nabídku přijalo, a u 18 z nich byla zjištěna rakovina, což představovalo 46% výskyt zhoubných nádorů.

U 19 ze zbývajících 21 pacientů byly v močových cestách či ledvinách nalezeny slabé až středně výrazné prekancerózní abnormality.

Všechny postižené ledviny vykazovaly známky expozice kyselině aristolochiové, vlastní škodlivé složce byliny A. fangchi. O něco nižší hladiny téže látky byly zjištěny i v některých vyoperovaných močových cestách. Pouze čtyři vzorky vykazovaly známky působení ochratoxinu A, látky, která je potenciálně možným karcinogenem a bývá někdy zjištěna v S. tetrandra.

Autoři dodávají, že riziko rakoviny bylo vyšší u těch pacientů, kteří užívali větší množství A. fanghi. U 8 z 24 pacientů, kteří užili 200 či méně gramů této rostliny, se vyvinula rakovina močového ústrojí, zatímco z těch, kteří užili 201 gram a více, jich rakovinou onemocnělo plných 10 z 15.

Tyto nálezy posilují názor, že užívání přírodních rostlinných léků nemusí být vždy bez rizika.

Případy selhání ledvin po užití aristolochie byly hlášeny z Francie, Velké Británie, Španělska, Japonska, Tchajwanu a USA. V květnu 2000 rozeslal americký Food and Drug Administration varovné dopisy, týkající se této rostliny, jak lékařům, tak těm odvětvím průmyslu, která výživové doplňky vyrábějí.

BMJ 2000; 320: 1623

Perianální bakteriální dermatitida

Čtyřletý chlapec se dostal na prohlídku k pediatrovi kvůli potížím se spánkem a intenzivnímu pruritu v anální oblasti. V téže oblasti měl i lokální zarudnutí, trvající už tři dny. Matka se mu snažila od svědění ulevit omýváním zarudlé oblasti vodou a mýdlem a nanášela na ni lékařem nepředepsaný krém. Při vyšetření chlapec vypadal zdravě: neměl horečku, tonzilitidu ani spálu a neprojevoval vůbec žádné klinické příznaky, až na ostře ohraničenou zarudlou oblast kolem anu o průměru asi 5 cm. Nikde jinde se neobjevovala žádná satelitní dermatitida. Výtěr postižené oblasti byl zaslán ke klinickému testu na antigeny proti baktérii Streptococcus pyogenes (Strep A, Abbott) a výsledky byly pozitivní. Sedmidenní léčba V-penicilinem byla úspěšná a dermatitida i svědění po týdnu vymizely.

NEJM 2000; 342, l877

Ranní nevolnosti prospívají plodu

Jestliže jako nastávající maminka trpíte ranními nevolnostmi a občas si říkáte, jestli vám to miminko vůbec stojí za to, máme informaci, která by vám měla dodat sílu. Podle názoru odborníků z oxfordského institutu zdravotních věd totiž nejsou tyto obtíže samoúčelné. Mohly by pomáhat zdravému vývoji plodu. Všechno souvisí s metabolizmem glycidů. Studie ukázaly, že ženy, které jí v raných stadiích těhotenství větší množství cukrů, mají děti s nižší porodní váhou. Když žena konzumuje cukry, uvolňuje se v jejím těle větší množství inzulínu a další jemu příbuzné látky, insulin – like gnowth factor; ty mají za úkol stabilizovat celkovou hladinu cukrů v krvi. Když se tedy uvolňuje více inzulínu, posiluje se i metabolismus tuků, a ty potom mohou vyvíjejícímu se plodu chybět. Pokud je tedy budoucí maminka postižena ranní nevolností, inzulín se do těla nevyloučí a dítě dostane dostatečné množství živin. Po skončení první třetiny těhotenství přitom většinou nevolnosti odeznívají, protože odpovědnost za vývoj plodu přebírají jiné látky, například již zmíněný insulin – like gnowth factor; nadále tedy už není žádoucí, aby se jeho množství snižovalo. A ještě jedna dobrá zpráva pro maminky s nevolnostmi. Ukázalo se, že je celkově potkávají méně často nepříjemnosti, jako jsou potrat, předčasný porod nebo narození dítěte s nízkou porodní váhou. Takže všechno zlé je pro něco dobré.

Lék proti narkolepsii pomůže při roztroušené skleróze

Roztroušená skleróza je zákeřné onemocnění, které způsobuje rozpad nervových vláken v mozku a v míše. To má za následek svalovou slabost, závratě a problémy s viděním. Onemocnění je nepříjemné z několika důvodů. Poměrně často jím onemocní mladí lidé ve věku kolem dvaceti let. Navíc mnoho druhů dnes dostupné léčby pacientům nepomáhá zvládat silnou únavu, která je trvale oslabuje a znemožňuje jim běžně žít. Takovouto únavou přitom trpí asi tři čtvrtiny nemocných s roztroušenou sklerózou, bez ohledu na pokročilost jejich onemocnění. Velkou nadějí je tudíž závěr, k němuž dospěli vědci z Ohijské státní univerzity Columbus. Podle nich totiž nemocným může ulevit modafinil, lék, který se používá k léčení narkolepsie. Vědci provedli studii, při níž 72 nemocným s roztroušenou sklerózou podávali buď modafinil, nebo placebo. U těchto nemocných přitom již dříve selhaly běžné léky proti únavě, které se při jejich nemoci podávají. Ukázalo se, že modafinil pomáhá podle všech ukazatelů. Bezpečně rozlišit, zda dostali placebo, nebo modafinil, dokázalo celých 85 procent pacientů podle toho, jak na ně užitá pilulka působila. Nežádoucí účinky se vyskytly zejména při podávání vyšších dávek léku, jednalo se především o bolest hlavy, nervozitu a slabost. Celkově ale nebyly nežádoucí účinky závažné, a výhodou modafinilu by mělo být i to, že není pravděpodobný vznik návyku. V nejbližší době čeká modafinil testování na případech nemocných, kteří trpí únavou při chemoterapii nebo mají chronický únavový syndrom.

Očkovací látka proti malárii na obzoru

Malárie je velmi rozšířené a nebezpečné onemocnění, a proto se velmi mnoho mluví o tom, jak postupují práce na výrobě očkovací látky, která by před tímto onemocněním chránila. Podle údajů WHO totiž malárií ročně onemocní asi 300 až 500 milionů lidí, z nichž asi milion zemře. Více než 9 z 10 případů je přitom ze Subsaharské Afriky. Malárie se projevuje zimnicí, třesavkou, horečkami a anémií. Nutnost vytvoření očkovací látky zdůrazňuje nejen to, že stále více druhů původce malárie odolává antibiotikům, ale i to, že přenašeč malárie, komár, dokáže stále více odolávat běžným insekticidům. Vědci v USA ve spolupráci s americkou armádou ohlásili, že už letos v létě začnou klinická hodnocení očkovací látky. Jedná se o látku MSP-1, která by se měla testovat společně s další látkou RTS,S. Látka RTS,S přitom prokázala účinnost už loni právě v Africe. V Gambii, kde je malárie endemická, bylo očkováno 306 dobrovolníků, u nichž se počet onemocnění snížil o dvě třetiny. Bohužel, účinnost vakcíny byla jen 8 týdnů. RTS,S funguje tak, že zabraňuje infekci jater. Při malárii totiž sporozoity, jedna z forem původce onemocnění, pronikají do cévního řečiště a cestují směrem k játrům. Tam změní svou vnější strukturu, aby se vyhnuly imunitní reakci organismu, a po 9 až 11 dnech se jako merozoity pustí do ničení červených krvinek. RTS,S způsobuje, že buňky imunitního systému sporozoity poznají a dokáží zničit i napadené jaterní buňky. Oproti tomu MSP-1 má zabránit útoku na červené krvinky poté, co parazit opustí jaterní buňky. Vědci doufají, že kombinace obou látek zaručí další účinek vakcinace a zabrání rozvinutí infekce do krevního stadia. Vědci zde vidí začátek cesty k vícesložkové vakcíně, která bude útočit na různá stadia vývoje parazita.

Už se ví, jak omladit oko

Velké procento lidí ve vyšším věku postihuje presbyopie, tedy stařecká dalekozrakost. Dosavadní vysvětlení, proč starší lidé nedokáží zaostřit na blízké předměty, znělo, že čočka ztrácí schopnost akomodace, tedy zesílení nebo zploštění podle toho, na jaký předmět se člověk dívá. Na Kalifornské univerzitě v Los Angeles (UCLA) ale mají jiný názor. Podle nich je problém ve vláknech, která spojují čočku se svaly, jež ji ovládají. Tato vlákna jsou totiž ve vyšším věku uvolněnější, a tak jejich prostřednictvím svaly nemohou čočku přizpůsobit. Existuje však již metoda, která tento problém řeší. Pomocí chirurgického zákroku se prostě zvětší průměr oka. Když se soustava svalů po zvětšení oka od čočky oddálí, ovládací vlákna se opět napnou a mohou pomáhat při zaostřování pohledu. Při zákroku jsou do okolí oka umístěny čtyři plastové pásky, které se nacházejí pod spojivkou a částečně zasahují do bělma. V současné době je uvedený postup testován v šesti centrech po celých Spojených státech. Cílem studií je ověřit, zda je takto možné pomoci velkému množství pacientů bez rizik. Jedna z pacientek, která operaci podstoupila, prohlásila, že po operaci se její život velmi změnil. Psychologicky na ni působí ten fakt, že si prostě může ráno vzít noviny a jen tak, bez ničeho začít číst. Zbavila se věčného sundávání a nandávání brýlí, které jí stále připomínalo, že už je v letech.

Mozkové centrum morálky

Tým lékařů z Rio de Janeira v Brazílii se zabýval testem, který měl zjistit, která část lidského mozku je zodpovědná za morální chování. Provedli proto studii pomocí vyšetření magnetickou rezonancí, která na položenou otázku dala jistou odpověď. Čtyři ženy a šest mužů ve věku od 24 do 43 let mělo provést sérii morálních soudů v době, kdy byli připojeni na přístroj vyšetřující jejich mozek. Účastníci slyšeli ve sluchátkách sérii tvrzení typu „porušíme zákon, když to bude nutné,“ „každý má právo na život“ a „bojujme za mír.“ V každém případě si měli pomyslet, zda věta byla „správná,“ nebo „špatná.“ Pro kontrolu slyšeli účastníci také věty bez morálního obsahu, jak „kameny jsou z vody“ nebo „chůze prospívá zdraví,“ které soudili podobným způsobem. Výsledky ukázaly, že morální soudy souvisí s aktivací jedné z předních částí mozku, tzv. Brodmannovou oblastí 10. Podle vyjádření členů týmu tyto závěry potvrzují jejich dosavadní zjištění, získaná od osob, které měly tuto část mozku poškozenou; u nich se totiž mohou vyskytovat jisté antisociální aktivity.

V léčbě rakoviny přijdou revoluční změny

Rozbor situace v léčbě rakoviny, který v časopise Scrip Magazine publikoval anglický odborník profesor Gordon McVie, ukazuje, že v nejbližších letech by se mělo mnoho změnit. Podle jeho názoru se během sedmdesátých a osmdesátých let nestalo nic podstatného. V současné době postupují léčebné metody velmi výrazně vpřed. Souvisí to s rozvojem technologie genové analýzy. Když lékař zná přesně stav jednotlivých genů v buňkách, dokáže přesně určit, jak se bude nádor chovat, a také, jak bude reagovat na různé typy chemoterapie a radioterapie. Ve spolupráci s pacientem, který se sám bude zajímat o možnosti své léčby, pak budou lékaři moci vybrat nejvhodnější postup, který by účinně s rakovinou bojoval. Budou také vznikat nová léčiva, jejichž účinek bude přesně šit na míru určitým typům genetického narušení buněk. Dále se rozvinou diagnostické metody. Nukleární magnetická rezonanční spektroskopie dokáže určit nejen zhoubnost nádoru, ale i přesné stadium jeho vývoje, a skeny pozitronových emisí zase dokáží určit, jak se v těle šíří a jak působí léčivo, a to i v minimálních dávkách. Problémem by mohlo být získávání pacientů pro klinické zkoušky, protože mnozí nemocní mají pocit, že se stávají pokusnými králíky. Přitom se ukazuje, že celkově jsou na tom pacienti ze studií lépe než ti ostatní. Je jim věnována mimořádná péče, a i látky, které testují, již mají za sebou řady přísných zkoušek. Podle profesora McVie je nyní také důležité, aby se v Evropě více pracovalo na získávání peněz pro programy výzkumu rakoviny – je totiž jisté, že pokrok, byť má nejlepší vyhlídky, nebude zadarmo. V USA se už podobné financování daří prosadit.

Překlad: PhDr. Jakub Florian

Ohodnoťte tento článek!