Možnosti antikoncepce u žen s diabetem

Pro ženy s diabetes mellitus I. typu (IDDM) a diabetes mellitus II. typu (NIDDM) je zcela zásadní otázka plánování gravidity. Těhotenství žen s I. a II. typem diabetu by mělo být časováno na dobu optimální metabolické kompenzace…

MUDr. Kateřina Andělová

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Klíčová slova

diabetes mellitus • bariérové metody antikoncepce • hormonální antikoncepce • estrogeny • gestageny • nitroděložní tělísko • sterilizace • glukózová tolerance • lipidový metabolismus

Úvod

Pro ženy s diabetes mellitus I. typu (IDDM) a diabetes mellitus II. typu (NIDDM) je zcela zásadní otázka plánování gravidity. Těhotenství žen s I. a II. typem diabetu by mělo být časováno na dobu optimální metabolické kompenzace. Důvodem je riziko vzniku vrozených vývojových vad u plodů žen s diabetem. Již mnoho let je známo, že počet kongenitálních malformací plodů diabetických matek je čtyřikrát a víckrát vyšší u pacientek, které byly špatně kompenzovány v době koncepce a v prvních 8 týdnech těhotenství. Opakované hyperglykémie, přítomnost ketolátek, ale i hypoglykémie v prvních týdnech gravidity jsou faktory zodpovědnými za možný vznik vrozené vývojové vady plodu. Výše hladiny glykovaných proteinů (nejčastěji glykovaného hemoglobinu – HbA1C) je přímo úměrná počtu vrozených vývojových vad(1).

Riziko pro plod je významně sníženo v případě, že žena otěhotní v době dobré metabolické kompenzace, kdy hladiny glykémie jsou co nejblíže normálním hodnotám (hodnoty glykémie před hlavními jídly do 6 mmol/
a postprandiální glykémie do 7,8–8,3 mmol/l) a dále hodnoty glykovaného hemoglobinu jsou co nejnižší(12).

Proto je u pacientek s diabetem zdůrazňován ve všech edukačních programech zcela zásadní význam prekoncepční péče s plánováním gravidity na optimální dobu pro pacientku i jejího budoucího potomka. Nedílnou součástí prekoncepční péče je výběr antikoncepce, který umožní časování gravidity na vhodnou dobu. Při výběru metody antikoncepce by se měl brát zřetel na bezpečnost metody pro pacientku a také vysokou spolehlivost vzhledem k chronickému onemocnění, u něhož – jak již bylo řečeno – je plánování těhotenství nesmírně důležité pro porod zdravého dítěte.

Další skupinou pacientek, o kterých je třeba se zmínit, jsou ženy s gestačním diabetes mellitus (GDM) v anamnéze. Vzhledem k tomu, že se jedná o pacientky s vyšším rizikem vzniku diabetu v pozdějším životě (po 20 letech od poslední gravidity s výskytem GDM až 40–60 % těchto žen onemocní diabetem II. typu), je třeba i zde dbát na velmi pečlivý výběr antikoncepce. Mluvíme o skupině tzv. prediabetických žen(2). Často se v této skupině jedná o obézní ženy se závažnou rodinnou anamnézou diabetu, hypertenze či kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních komplikací. Zde by měl výběr antikoncepce zohledňovat budoucí rizika těchto pacientek(13).

Bariérové metody antikoncepce

Pro ženy s diabetem jsou tyto metody bezpečné, protože nemají žádné metabolické vedlejší účinky, ale spolehlivost těchto druhů antikoncepce je velmi malá. Patří sem kondomy, různé druhy pesarů a prostředky se spermicidním účinkem. Pro nízkou spolehlivost nejsou pro dlouhodobé použití doporučovány a u žen, které mají pravidelný sexuální život a plánují těhotenství, nepatří jistě mezi metodu první volby. Bariérové metody antikoncepce by měly být využívány u mladých dívek, které mají pouze příležitostný pohlavní styk, nebo tam, kde není zaručeno pravidelné denní užívání kontracepční tablety.

Hormonální antikoncepce

V současné době používaná hormonální antikoncepce je dvojího typu. Prvním typem jsou preparáty obsahující kombinaci estrogenu (nejčastěji etinylestradiol – EE) a gestagenu druhé či třetí generace. Mezi tyto gestageny patří levonorgestrel, desogestrel, norgestimát, gestoden a dále dienogest. Dalším gestagenem používaným v kombinované hormonální antikoncepci je ciprotenonacetát, který má výraznější antiandrogenní efekt. Zvláštní místo zaujímá derivát spironolaktonu s názvem drospirenon. U posledních dvou jmenovaných preparátů nejsou zatím dlouhodobější zkušenosti u pacientek s diabetem. Tato kombinovaná antikoncepce je používána výhradně v perorální formě.

V posledních přibližně 30 letech došlo k výraznému poklesu dávky estrogenu i gestagenu v používaných preparátech. Dnes mluvíme o kombinované hormonální antikoncepci s velmi nízkým obsahem hormonů, tzv. low-dose combination oral contraception (COC).Toto několikanásobné snížení obsahu účinné látky vedlo k významnému poklesu výskytu komplikací. Proto bylo také možno začít šířeji po užívat hormonální antikoncepci u rizikových skupin pacientek, mezi které patří ženy s diabetes mellitus I. a II. typu a ženy s gestačním diabetes mellitus v anamnéze(3) .

U antikoncepčních preparátů používaných u žen s diabetem nebo u žen s rizikem vzniku diabetu je vždy třeba sledovat metabolické účinky používaných preparátů a jejich možný vliv na dlouhodobou prognózu onemocnění, tj. rozvoj diabetických komplikací.

V minulosti používané vyšší dávky estrogenu (etinylestradiol) byly spojeny s vyšším rizikem venózních i arteriálních trombóz, vyšším rizikem infarktu myokardu, cerebrovaskulárních komplikací a plicních embolií. Současně používané velmi nízké dávky estrogenní složky (až 0,015 mg etinylestradiolu) nejsou spojeny s výše uvedenými riziky ani u pacientek s diabetem. Diabetes je onemocnění s vyšším rizikem tromboembolických komplikací, proto snížený obsah estrogenu v antikoncepci je pro možnost podání u diabetiček tak důležitý. Je známo, že vlivem etinylestradiolu dochází k mírnému zvýšení hladin angiotenzinogenu, tudíž k velmi mírnému vzestupu krevního tlaku.Tento vzestup tlaku je závislý na dávce etinylestradiolu, proto u pacientek s diabetem volíme preparáty s co nejnižší hladinou estrogenní složky antikoncepční tablety. Vedle této volby je samozřejmostí pečlivé monitorování krevního tlaku u žen s diabetem nebo předchozím gestačním diabetem v průběhu užívání hormonální antikoncepce(4, 5).

Gestagenní složka kombinované antikoncepce byla v minulosti spojována se zhoršením glukózové tolerance, se zvýšením inzulínové rezistence v periferních tkáních (kosterní sval a tuková tkáň). Naproti tomu estrogenní složka vede ke zlepšení senzitivity vůči inzulínu ve svalu a tukové tkáni, působí tedy proti efektu gestagenu. Konečný efekt kombinované antikoncepce na glukózovou toleranci se zdá být závislý na poměru molárních koncentrací estrogenu a gestagenu. Současně používané preparáty mají spíše dominantní estrogenní metabolický efekt na glukózovou toleranci(4).

Dalším významným metabolickým parametrem, který je sledován i u zdravých žen a zejména ve skupině žen s diabetem nebo s předchozím gestačním diabetem, je vliv kontracepce na lipidový metabolismus. Výsledným efektem negativního ovlivnění lipidového metabolismu je vyšší kardiovaskulární riziko jako následek akcelerace aterosklerotických změn. Tato potenciace aterosklerotických změn by mohla vést k rychlejšímu rozvoji mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací diabetu. Avšak studie u primátů ani studie humánní neprokázaly jednoznačně známky akcelerace aterosklerózy a vyššího rizika výskytu infarktu myokardu u bývalých uživatelek hormonální antikoncepce.

Nejvýznamnější změny lipidového spektra jsou zvýšení hladin LDL-cholesterolu a snížení hladin HDL-cholesterolu, dále pak mírné zvýšení hladin triacylglycerolů. Tento negativní vliv na lipidový metabolismus je nejvíce vyjádřen u gestagenů s vyšší androgenní potencí.

U současně používaných novějších preparátů s obsahem gestagenů již bez androgenní potence či s antiandrogenním efektem je riziko ovlivnění lipidového spektra mnohem menší. Na minimalizaci účinků na lipidový metabolismus se podílejí také estrogeny. Jsou i studie, které prokazují u kombinované hormonální antikoncepce s velmi nízkými dávkami jednotlivých hormonů pozitivní oblivnění lipidových parametrů, jako je zvýšení HDL-cholesterolu a snížení LDL-cholesterolu(6, 7).

Na základě znalostí efektu kombinované hormonální antikoncepce na parametry metabolismu glukózy a metabolismu lipidů je možný poměrně široký výběr tohoto typu antikoncepce pro pacientky s diabetes mellitus I. a II. typu i pro ženy s předchozím gestačním diabetem. Nejsou zatím k dispozici výsledky široké a dlouhodobé prospektivní studie vlivu antikoncepce na komplikace diabetu. Závěry kratších prospektivních studií jsou příznivé a nebylo v nich nalezeno zvýšené riziko progrese diabetických komplikací (retinopatie, nefropatie, hypertenze) u současných či bývalých uživatelek kombinované hormonální antikoncepce. Retrospektivní studie sledující období 7 let a srovnávající skupinu pacientek s diabetes mellitus I. typu, které užívaly antikoncepci, se skupinou diabetiček, které antikoncepci neužívaly, nenalezla žádné rozdíly v hladinách glykovaného hemoglobinu, stavu retinopatie a výši mikroalbuminurie, ani v hodnotách krevního tlaku(14). Některé práce nalezly mírné zlepšení v lipidovém spektru, u některých studií se však pozitivní efekt na lipidový metabolismus neprokázal(4).

Nepřímé známky poruchy endoteliální funkce předpokládají prokoagulační efekt kombinované hormonální antikoncepce. Tento prokoagulační stav je však kompenzován zvýšenou fibrinolytickou aktivitou.

Lze tedy říci, že kombinovaná hormonální antikoncepce s nízkými hladinami hormonů je pro pacientky s diabetes mellitus I. typu vhodná, optimální jsou preparáty s co nejnižším obsahem estrogenu i gestagenu. Pro diabetičky jsou jistě vhodnější preparáty s gestagenem bez androgenního účinku(8).

Stejná pravidla pro použití hormonální kombinované antikoncepce platí také pro pacientky s diabetes mellitus II. typu, kde však ne existují práce sledující dlouhodobé užívání antikoncepce a její efekt na průběh onemocnění.

Při rozhodnutí o zahájení antikoncepční léčby u žen s diabetem je třeba dodržovat řadu pravidel a doporučení. Patří sem pečlivé sledování metabolické kompenzace (selfmonitoring glykémií, pravidelné sledování glykovaného hemoglobinu, pravidelné kontroly TK). Před podáním antikoncepce je třeba vyšetřit spektrum lipidů. První podrobné vyšetření s kontrolou metabolické kompenzace, krevního tlaku, hmotnosti je doporučeno po prvním cyklu antikoncepce a dále každé 3–4 měsíce. Vyšetření krevních lipidů je třeba provést jedenkrát za rok.

Pro ženy s předchozím gestačním diabetes mellitus platí prakticky stejná doporučení jako pro ženy s s diabetem I. a II. typu. Uživatelky kombinované hormonální antikoncepce nemají vyšší riziko vzniku diabetu v pozdějším věku než ty ženy, které používaly nehormonální způsoby antikoncepce. Podobně preparáty pro hormonální substituční léčbu v pozdějším věku nezvyšují riziko vzniku diabetu u pacientek s předchozím gestačním diabetem. U těchto žen je však třeba v pravidelných intervalech kontrolovat orální glukózový toleranční test (OGTT). Velký důraz je v této skupině kladen na pravidelné kontroly krevního tlaku a hmotnosti pacientky.

Druhým typem hormonální antikoncepce jsou preparáty obsahující pouze gestagen (OC).

Do této skupiny patří především levonorgestrel a medroxyprogesteron-acetát. Jedná se o depotní preparáty, které jsou aplikovány ve formě intramuskulárních injekcí v pravidelných několikaměsíčních intervalech (depo-medroxyprogesteron-acetát) nebo ve formě podkožních implantátů (levonorgestrel) či jsou součástí povrchu nitroděložních tělísek a působí lokálně v dutině děložní (levonorgestrel). V perorální formě jsou označovány jako „mini- -pills“ a jsou používány tam, kde je kontraindikace estrogenní komponenty, např. u trombóz a hypertenze. Bývají také předepisovány kojícím ženám.

Neobsahují estrogenní složku, proto nejsou spojovány s rizikem zvýšených hladin koagulačních faktorů nebo zvýšených hladin angiotenzinogenu. Na druhé straně samotný obsah gestagenu mírně negativně ovlivňuje glukózový metabolismus. Bylo pozorováno mírné zvýšení hladin glykémie i inzulínu u zdravých uživatelek tohoto způsobu kontracepce(15). Podávání gestagenních preparátů je spojováno také s mírným posunem v lipidovém spektru. Nejčastěji uváděné změny jsou mírný vzestup celkového cholesterolu, vzestup triacylglycerolů a mírný pokles HDL-cholesterolu.

Proto nejsou používány jako preparáty první volby u žen s diabetem nebo předchozím gestačním diabetem(9).

U žen s diabetem nejsou s jejich používáním velké zkušenosti, jsou užívány pouze tam, kde je kontraindikován estrogen, nebo tam, kde je pro pacientku problémem každodenní pravidelné užití tablety kombinované kotracepce. Takových případů je velice málo, výsledky však ukazují na minimální metabolické změny při použití tohoto druhu antikoncepce u žen s diabetem. Zajímavým výsledkem je sledování žen s předchozím diabetes mellitus, u kterých byla použita antikoncepce pouze s gestageny. Jednalo se o kojící pacientky. Použití samotného gestagenu zvyšovalo riziko diabetu oproti jiným metodám antikoncepce přibližně 3krát. Riziko bylo přímo úměrné délce užívání. Proto není tento typ antikoncepce doporučen pro kojící ženy s předchozím gestačním diabetem v graviditě(10,11). U nekojících žen s předchozím diabetem nejsou k dispozici žádná sledování.

Pro pacientky s diabetem nebo předchozí gestační poruchou glukózové tolerance jsou doporučena stejná sledování jako u kombinované hormonální kontracepce.

Nitroděložní tělíska


V minulosti byl k používání nitroděložních tělísek (IUD) u žen s diabetem rezervovaný přístup pro s ním spojené riziko pánevních zánětů a možným rozvojem diabetické ketoacidózy. V posledních letech však pokrok v technologické úpravě IUD nabízí použití tohoto druhu antikoncepce i u rizikových skupin pacientek. Řada srovnávacích studií prokazuje stejný výskyt pánevních zánětů u zdravých žen i u žen diabetiček. Jedná se o dlouhodobý, metabolicky zcela neutrální způsob kontracepce, který je vhodný pro ženy se všemi typy diabetu. Nejsou známy žádné kontraidikace, navíc je použití IUD vhodné u žen s pokročilejšími komplikacemi diabetu (hypertenze, retinopatie, nefropatie), kde je nežádoucí jakékoli riziko metabolického efektu antikoncepce na glukózový či lipidový metabolismus. Použití IUD je vhodnější u žen, které již rodily a neplánují v blízké budoucnosti další graviditu(9). Doporučená vyšetření před inzercí IUD a další sledování jsou stejná jako u zdravé populace. Některé práce doporučují profylaktickou léčbu antibiotiky při zavádění IUD. Doporučené preparáty jsou tetracyklinová antibiotika nebo makrolidy.

Vzhledem k možné komplikaci pánevního zánětu je třeba pečlivé edukace pacientky před inzercí IUD. Tato pravidla jsou však běžnou součástí dobré gynekologické péče.

Nitroděložní tělíska jsou jednou z nejspolehlivějších a nejbezpečnějších druhů antikoncepce pro ženy se všemi typy diabetu.

Sterilizace


Je doporučována zejména u žen s diabetem I. typu, kde jsou přítomny závažné orgánové komplikace diabetu, které by mohly v případě těhotenství vést k ohrožení života pacientky, nebo tam, kde by další gravidita mohla významně zhoršit již přítomné komplikace diabetu a vést k závažnému zhoršení kvality života ženy.

Pokud mají pacientky s diabetes mellitus dvě a více dětí a existují-li závažné důvody pro nepodání hormonální antikoncepce, je možné sterilizaci zvažovat. Rozhodnutí o provedení sterilizace musí být vždy velice pečlivě zvažováno ošetřujícími lékaři a pacientkou. Gynekolog by měl úzce by měl spolupracovat s diabetologem, případně s dalšími odborníky.

Pacientka musí být seznámena se všemi důsledky eventuálního provedení sterilizace.

Závěr


Na základě současných znalostí vlivu antikoncepce na průběh diabetu vyplývá poměrně široká škála možností antikoncepce pro ženy s diabetem nebo ženy s rizikem vzniku diabetu. Umožňuje zvýšení počtu žen s těhotenstvím plánovaným na dobu optimální metabolické kompenzace a snížení počtu neplánovaných gravidit s možnými důsledky výskytu kongenitálních malformací u plodu.

Možnost časování gravidity a porod zdravého dítěte také nezanedbatelným způsobem snižují náklady na zdravotní péči jednoznačným snížením rizika pro matku i plod.

Nesmírně důležitá pro komplexní péči o ženu s diabetem je spolupráce ošetřujících lékařů, v tomto případě gynekologa a diabetologa. Mezioborová komunikace by měla být na straně jedné velmi těsná a oboustranně založená na vysoké odbornosti, na straně druhé na individuálním přístupu k pacientce. Cílem takto organizované péče je zvýšení kvality života nejen pro pacientku samotnou, ale i pro její děti a nepřímo i pro další členy rodiny.

1. FUHRMANN, K., REITER, H., et al. The effect of intensified conventional insulin therapy before and during pregnancy. Exp Clin Endocrinnol,1984, 83, p. 173–177.

2. TRUSSEL, J., HATCHER, RA., et al. Contraception failure in the United States.

Studies in Family Planning, 1990, 21, p. 51–54.

3. CATALANO, PM. Diabetes and pregnancy. Clin Obst and Gynaecol, 2000 March, vol. 4, no. 1, p. 78–80.

4. REECE, EA. Diabetes in pregnancy. Obst and Gyn Clinof North America, 1996 March, vol. 23, no. 1, p. 243–277.

5. GUPTA, S. Clinical guidelines on contraception and diabetes. Eur J Contracept Reprod Health Care, 1997 Sept, 2, p. 167–171.

6. Gosland, IF., Crook, D., et al. The effect of diferent formulations of oral contraception agents on lipid and carbohydrate metabolism. N Engl J Med, 1990, 323, p. 1375.

7. DIAB, KM., ZAKI, MM. et al. Contraception in diabetic women. J Obstet Gynaecol Res, 2000 Feb, 26, no. 1, p. 17–26.

8. LAWRENSON, RA., LEYDON, GM., et al. Patterns of contraception in UK women with type 1 diabetes. Diab Med, May 1999, 16, no. 5, p. 395–399.

9. PETERSEN, KR., SKOUBY, SO., et al. Contraception giudance in women with preexisting disturbance in carbohydrate metabolism. Eur J Contracept Reprod Health Care, 1996 March,1, p. 53–59.

10. KJOS, SL., PETERS, RK., et al. Hormonal chioces after gestational diabetes.

Diabetes Care, 1998 Aug, 21, Suppl. 2, p. B50–57.

11. KJOS, SL., PETERS, RK., et al. Contraception and the risk of type 2 diabetes.

Jama 1999 Aug,12, 280, no. 6, p. 533–538.

12. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T., a kol. Praktická diabetologie, 2. vydání, Praha :

Maxdorf, 2000, s. 176–188.

13. FARLEY, TM., COLLINS, J.,SCHLESSEMAN, JJ. Hormonal contraception and risk of cardiovascular disease. Contraception, 1998 March, 57, no. 3, p. 211–230.

14. GARG, SK., CHASE, HP., et al. Oral contraceptives and renal and retinal complications in young women with diabetes. JAMA, 1994, 271, p. 1099–1102.

15. KONJE, JC., OTOLORIN, EO., et al. The effect of continuous subdermal levonorgestrel (Norplant) on carbohydrate metabolism. Am J Obstet Gynecol, 1992,166, no. 9.

e-mail: andelova@mail.upmd.cz

Literatura

Ohodnoťte tento článek!