Možnosti intervenčních výkonů u dětí

Souhrn

Intervenční bronchoskopie je subspecializací pneumologie a díky miniaturizaci přístrojů a zařízení používaných v lékařství se rozvíjí i u dětí. I když stále na prvém místě v počtu provedených výkonů zůstává aspirace cizích těles, začínají se v dětské pneumologii rozšiřovat indikace intervenčních výkonů, které by měly být prováděny jen ve specializovaných centrech za spolupráce příbuzných odborníků.

Klíčová slova intervenční bronchoskopie
• děti • aspirace • stenóza průdušnice • dilatace • laser

Americká hrudní společnost a Evropská respirační společnost definují jako subspecializaci oboru pneumologie rozvíjející se intervenční pneumologii. Ta v současné době využívá řadu moderních sofistikovaných invazívních endoskopických postupů, jak v rámci diagnostických, tak i léčebných zákroků, při onemocněních dýchacích cest, plic a pleury. Intervenční pneumologie je ve svém obsahu širší pojem než vlastní intervenční bronchoskopie, jejímž hlavním cílem je uvolnění (rekanalizace) a zajištění volných dýchacích cest.
Za zakladatele bronchoskopie je všeobecně považován Gustav Killian, který již v roce 1897 provedl první intervenční bronchoskopický zákrok, když vytáhl pacientovi z průdušnice kousek vdechnuté kosti. Obecně první bronchoskopické výkony zahrnovaly odstranění aspirovaných cizích těles a pomoc při hemoptýze pacientům s TBC plic. Bronchoskopické výkony u dětí zahájil Američan Chevalier Jackson, který v roce 1915 poprvé použil světelnou optiku a celý život zasvětil odstraňování cizích těles z dýchacích cest a jícnu. Ještě v 80. letech minulého století prováděli u dětí většinou rigidní bronchoskopie otolaryngologové a hrudní chirurgové. Indikace výkonu vycházely z doporučení pro dospělé pacienty, rozšířeného o diferenciální diagnostiku vrozených vad dýchacího ústrojí.

Odlišnosti dýchacích cest u dětí

Hrtan dítěte je relativně široký a prstencová chrupavka je u novorozenců uložena kraniálněji v oblasti C4 krčního obratle. Během růstu dítěte postupně hrtan klesá až na úroveň 7. krčního obratle, kde se nachází u dospělého. U novorozenců dosahuje hrtan velikosti asi 1/3 dospělé osoby. Epiglotis je více dorzálně, je užší a rourovitě nebo omegovitě stočená. Hrtanová štěrbina u kojence je úzce rozevřená, asi 7 mm v předozadním průměru a 4 mm v zadním příčném průměru. Otok o síle 1 mm vyvolá zúžení o 60–70 %.
Průdušnice novorozence je dlouhá 4 cm o průměru 3,6–4 mm a u dospělého je průměr 15–20 mm. Dosahuje délky 13 cm u mužů, u žen je o 1,5 cm kratší. Na průřezu má trachea tvar podkovy. Tento tvar vytvářejí chrupavčité prstence, které tracheu vyztužují z přední a boční strany, zadní strana je měkká, tvořená hladkými svaly a vazivem. V prvním roce života má průdušnice méně stabilní průsvit, když nejzávažnější formou nestability je malacie.
Dětský a dospělý pacient jsou z hlediska vyšetření zcela odlišné subjekty. Je to dáno jednak anatomicky – menší velikostí a průměry dýchacích cest, odlišností ve stavbě hrtanu, ale také rozdílnými patologickými nálezy dle věku dítěte. To vše jsou pádné argumenty pro oprávněnost a nutnost vzniku samostatného odvětví: dětské bronchologie.(1, 2)

Rigidní bronchoskopie

Rigidní bronchoskopie je vyšetření umožňující zhodnocení nemocí vyvolávajících strukturální změny dolních dýchacích cest a přilehlých tkání. Instrumentárium sestává z rigidního tubusu, zdroje studeného světla a světlovodného zařízení. Součástí jsou rigidní, přímé, šikmé a boční optiky, které umožňují přímé přehlédnutí zorného pole až na úroveň segmentálního ústí. Broncholog má k dispozici optické a neoptické kleště k získání bioptických vzorků a k odstraňování cizích těles. Dále se zavádí katétry do segmentálních ústí a rigidní punkční jehly k provádění peribronchiálních punkcí uzlin.

Indikace

Současný seznam indikací bronchoskopického vyšetření jak bronchoskopem rigidním, tak i flexibilním je již rozsáhlý a jejich počet stále narůstá. V zásadě je můžeme rozdělit na:
• diagnostické,
• terapeutické,
• ostatní indikace.(3)

HLAVNÍ INDIKACE DIAGNOSTICKÉ RIGIDNÍ BRONCHOSKOPIE

• Symptomy respiračního ústrojí bez zjevného klinického vysvětlení: – dušnost – kašel – hemoptýza – chrapot – bolest na hrudníku
Atelektáza plic, lobární nebo segmentární
• Neobjasněné nálezy na skiagramu hrudníku Opakované infekce dýchacích cest nebo plic
• Diagnostická bronchoalveolární laváž
• Tumor
• Suspektní tracheo(broncho)ezofageální píštěl
• Chemické nebo tepelné poškození dýchacích cest
• Aspirace většího cizího tělesa
• Stenóza průdušnice nebo bronchů
• Plicní absces
• Kontrola po operaci dýchacích cest
• Poranění hrudníku(3)

Flexibilní bronchoskopy u dětí

V 60. letech minulého století Japonec Shigeto Ikeda představil prototyp prvního fibroskopu. Pro vyšetřování dětí byly vyvinuty tzv. ultratenké fibroskopy o průměru 2,0– 3,9 mm s průměrem pracovního kanálu 1,2 mm, které jsou zranitelnější. První prototyp dětského flexibilního bronchoskopu byl předveden v roce 1978 s vnějším průměrem 3,5 mm a pracovním kanálem o průměru 1,2 mm, pro praxi byl dostupný od roku 1980. Zakladatelem a průkopníkem dětské flexibilní bronchoskopie je prof. Robert Wood.(4) V roce 1991 byl uveden do praxe ultratenký bronchoskop bez pracovního kanálu o průměru 2,2 mm a v roce 1999 flexibilní bronchoskop s vnějším průměrem 2,8 mm a pracovním kanálem o průměru 1,2 mm (Tab.). Posledním příspěvkem do řady dětských fibrobronchoskopů je v současnosti tzv. minibronchofibroskop

s vnějším průměrem 1,83 mm a pracovním kanálem o průměru 0,59 mm.
Flexibilní bronchoskopy jsou stále více nahrazovány dokonalejšími videobronchoskopy. U nich není již obraz přenášen světelnými vlákny, ale elektronicky z miniaturního čipu videokamery na distálním konci konduktoru vodičem do videoprocesoru – ten pak zpracovaný obraz přenáší na televizní monitor.
Nejmenší průměry endoskopů umožňují vyšetření dětí již na novorozeneckém oddělení dle průměru dýchacích cest a dle věku. U intubovaných dětí můžeme zavést bronchoskop do kanyly bez nutnosti jejího vytažení u novorozenců dokonce v inkubátoru.

INDIKACE FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE U DĚTÍ

• Vyloučení vývojových abnormalit dýchacích cest (vyšetření dětí na novorozenecké JIP)
• Obstrukce dýchacích cest – stridor – opakované/trvalé pískoty – dysfunkce hlasivek – rtg abnormality – atelektáza – opakované/přetrvávající pneumonie – opakované bronchitidy – lokalizovaná hyperinflace – bronchiektázie – chronický kašel – podezření na aspiraci cizího tělesa – hlenové zátky – hemoptýza – granulace – vrozené nebo získané stenózy – zvětšení lymfatických uzlin – tumory – tracheomalacie, bronchomalacie
• Zevní patologie – cévní prstence – zvětšení srdečních oddílů
• Vyšetření komplikací u imunokompromitovaných dětí
• Endoskopická intubace
• Kontrola polohy kanyly
• Aplikace léků
• Provedení bronchoalveolární laváže, biopsie(3) Bronchoskopii u dětí provádíme ve spolupráci s anesteziologem v celkové narkóze a u větších dětí v analgosedaci. Častěji volíme zavedení bronchoskopu přes dutinu nosní, neboť tento přístup umožňuje hodnotit také epiglotis, hrtan, vazy hlasové a subglotický prostor. Dále se pak prohlížejí velké dýchací cesty a následně obě strany bronchiálního stromu. Důležité ke zhodnocení funkce tracheobronchiálního stromu je zachování spontánního dýchání, což je velmi významné pro hodnocení dynamických změn v dýchacích cestách. Anesteziolog volí použité léky tak, aby nedošlo ke zkreslení možných nálezů v dýchacích cestách. Pro vyšetření flexibilním bronchoskopem není u dětí nutná svalová relaxace na rozdíl od rigidní bronchoskopie.(5) Na přelomu 20. století byly v doporučeních indikace rigidní skopie a flexibilní skopie u dětí podobné. Převážná většina bronchoskopií se v současné době provádí pomocí flexibilních (video)bronchoskopů.
V současné době je rigidní bronchoskopie využívána přednostně pro odstranění větších těles, kontrolu hemoptýzy a dle situace i současně s flexibilním bronchoskopem zavedeným tubusem. Rigidní bronchoskop se používá pro dilataci, umístění stentu a léčbu laserem. Výkony nelze použít u osob s omezeně pohyblivou krční páteří a u intubovaných nemocných. Nevýhodou je nutná celková anestézie a vyšší riziko subglotického edému.

Intervenční bronchoskopie

Intervenční bronchoskopie – někdy nazývaná i jako léčebná – umožňuje uvolnění a zajištění dýchacích cest. Milníky intervenční bronchoskopie u dospělých bylo v 80. letech 20. století využití laseru a v 90. letech stentů. Všeobecná miniaturizace přístrojů a zařízení používaných v lékařství umožnilo i rozvoj nových technik v dětské bronchologii – vlastní dilatace průdušnice a využití laseru a stentů.
Urgentní flexibilní bronchoskopie mimo endoskopické pracoviště na JIP nebo ARO odděleních je v současné době nedílnou součástí ošetřovatelské a léčebné péče. Hlavními indikacemi jsou jinak neřešitelné zahlenění pacienta s rozvojem atelektáz, akutní krvácení z dýchacích cest, nutnost urgentní intubace problémového pacienta, vdechnutá cizí tělesa nebo jiné respirační zhoršení pacienta na JIP nebo ARO.

Aspirace cizích těles

Aspirace cizích těles stále může být až život ohrožující situace! Cizí těleso může být buď organické (oříšky, mrkev atd.), nebo anorganické (korálek, knoflík, špendlík atd.). Organická tělesa jsou nebezpečnější, neboť se drolí, a i proto se špatně extrahují nebo zvětší svůj objem! Prvním příznakem aspirace bývá úporný, intenzívní, záchvatovitý kašel, který se objeví náhle při jídle, při hraní apod. Záleží také na rozměru cizího tělesa, neboť velké těleso, které neprojde mezi hlasivkami, se zaklíní v supraglotis a není-li hned vykašláno, způsobí akutní asfyxii. Menší tělesa, která projdou do průdušnice, se pohybují mezi hlavními bronchy a hlasivkami a mohou také vést k laryngospazmu. Malá tělesa mohou projít do segmentárních bronchů, kde je kašel méně intenzívní, ale může vzniknout pneumonie.
V průběhu záchvatu akutního kašle dítě často začne zvracet, dusit se a je až cyanotické. Cizí těleso se může takto i vykašlat. Přestane-li dítě kašlat, neznamená to, že cizí těleso vykašlalo. Může jít o klamné zlepšení stavu při fixaci tělesa, např. v bronchu. To může trvat i hodiny, pak nastupují celkové příznaky, jako jsou kašel s expektorací, teplota a zrychlený dech. V diagnóze je nejdůležitější anamnéza a skiagram hrudníku v zadopřední a bočné projekci.
Původně byla možnost provést odstranění cizího tělesa jen rigidním bronchoskopem otolaryngologem nebo pneumologem. Rigidní bronchoskop umožňuje lepší odsávání, výměnu vhodného instrumentária a doporučuje se při extrakci větších těles dostupných v zorném poli bronchoskopu. Výkon je však více traumatizující. Nachází-li se cizí těleso mimo dosah rigidního bronchoskopu, lze následně zavedeným flexibilním bronchoskopem přehlédnout vzdálenější větvení průdušek. Flexibilním bronchoskopem jsme schopni pomocí klíštěk nebo košíčku provést odstranění velikostně limitovaných cizích těles. Nevýhodou je často potřeba opakovaných vstupů do dýchacích cest. Preference začínat výkon rigidním bronchoskopem již dnes není jednoznačná. Anamnézu nesmíme nikdy podcenit a flexibilní nebo rigidní bronchoskopii při každém podezření na aspiraci cizího tělesa provést.

Stenózy trachey u dětí

Stenózy trachey můžeme dělit na vrozené a získané. Stenóza může vyvolávat dušnost, kašel, pískoty, stridor nebo být příčinou opakovaných plicních infekcí. Stenózy menšího rozsahu se nemusejí významně projevovat při běžné činnosti, ale zhorší se např. v průběhu infekce dolních dýchacích cest nebo jsou objeveny při bronchoskopickém vyšetření prováděném z jiných důvodů.
Nejtěžší jsou různé typy ageneze, kdy trachea buď chybí zcela, nebo je spojena tracheoezofageální píštělí s jícnem. Prostá tracheální vrozená stenóza se projevuje stridorem a těžkou dušností. Může být tzv. intrinsic nebo způsobená tlakem zvenčí. První typ může být způsoben difúzním zúžením až na průsvit 1–3 mm, začíná ihned pod laryngem a končí při odstupu hlavních bronchů, které mají průsvit normální. Jindy se zužuje trachea až nad bifurkací. Zúžení je způsobeno patologickým srůstem dorzálních částí chrupavek a je často doprovázeno dalšími defekty plic či velkých cév a srdce. Vrozená stenóza může mít i tvar přesýpacích hodin a může být způsobena hypertrofií hladké svaloviny a anomálií chrupavek. Stenózy způsobené tlakem zvenčí jsou důsledkem tlaku velkých cév, např. při zdvojeném aortálním oblouku či při jiných anomáliích velkých artérií v okolí trachey. Stenóza může být způsobena i vrozenou tracheomalacií, tedy neobvyklou měkkostí chrupavek, což vede ke kolapsu trachey během dechového cyklu, nejčastěji v exspiriu. I tato anomálie může postihovat celou tracheu nebo jenom její segment. Stenóza může být často kombinována s vrozenou píštělí mezi jícnem a tracheou.
Vzácnou příčinou získaných stenóz jsou benigní nebo maligní nádory. Postkanylační stenózy průdušnice vznikají v důsledku anestézie či umělé ventilace nemocného tracheostomickou nebo endotracheální kanylou, které vyvolávají místní ischémii. Podkladem jejich vzniku je jedinečný způsob vyživování chrupavek průdušnice tzv. imbibicí (průnikem látek) neboli difúzí z okolí, protože trachea nemá žádné vlastní cévy. Stenózy v úrovni balónku vznikají tehdy, jestliže tlak naplněného balónku překročí kapilární tlak ve sliznici průdušnice, a stane se tak příčinou ischémie její stěny. Tlak v balónku kanyly nemá překročit normální kapilární perfúzní tlak ve sliznici průdušnice, který se pohybuje v rozmezí od 20 do 30 mmHg. Tlak vyšší než 25 mmHg může být již příčinou tlakové ischémie sliznice trachey. Stenóza však nevzniká u každého dlouhodobě ventilovaného pacienta. V menší míře se na vzniku stenózy trachey podílejí např. traumata, poleptání či inhalační poškození (zplodiny hoření). U kojenců jsou hlavními příčinami stenózy vrozené léze, prodloužené intubace a tracheotomie v subglotickém prostoru nebo v průběhu průdušnice.(6, 7, 8)

Metody obnovení průchodnosti

Léčbou rozsáhlých stenóz je endobronchiální rekanalizace nebo chirurgická resekce trachey. Jednou z možností odstranění stenózy je dilatace pomocí balónku, která byla poprvé provedena s pomocí rigidního bronchoskopu v roce 1984 u 18týdenního dítěte s pooperační strikturou. Nyní je možná i za použití flexibilního bronchoskopu, což bylo popsáno poprvé v roce 1991. Stenózu můžeme dilatovat mechanicky rigidním bronchoskopem nebo pomocí škály různých dilatačních bužií.
Obnovení průsvitu průdušnice lze v současné době provést tzv. laserovou resekcí. Princip metody je založen na možnosti převedení světelné energie na teplo (tzv. intersticiální hypertemie). Při zákroku se využívá flexibilní optické vlákno. Vlivem laseru dochází k rovnoměrnému zahřívání intraluminální tkáně a posléze evaporizaci, kdy jsou z povrchu postupně odstraňovány mikroskopické částečky tkáně. Při bronchoskopii se nejčastěji používá Nd YAG laser o vlnové délce 1064 nm, jeho energetický výstup se pohybuje v rozmezí 10–100 wattů. Zákrok je poměrně bezpečný a efekt se projeví ihned po výkonu.(3) Při jeho aplikaci jen nutno použít rigidní instrumentárium. Laserové výkony provádí pro naše dětské pacienty prof. Kolek z Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy FN a LF UP Olomouc.
Řešení stenózy průdušnice nebo hlavních bronchů pomocí silikonového stentu je u dětí stále mimořádný zákrok prováděný jen u nejkomplikovanějších pacientů.
I když stále na prvním místě v počtu provedených výkonů zůstává aspirace cizích těles, začínají se v dětské pneumologii indikace intervenčních výkonů značně rozšiřovat. Jde o výkony, které by měly být prováděny jen ve specializovaných centrech s využitím mezioborové spolupráce.

Prohlášení: autor nemá střet zájmů.

Literatura

1. BREISINGER, A. Gustav Killian Memorial Lecture. 100 years bronchoscopy-early history and subsequent development. Pneumologie, 1997, 51, p. 611.
2. ARMIN, E. The development of endoscopy. Cambridge University Press.
3. DE AZEVEDO SIAS, SM., DOMINGUES, ACB. Pediatric Bronchoscopy in Global perspectives on bronchoscopy. www.intechopen.com, p. 175–200.
4. WOOD, RE. Spelunking in the pediatric airways: explorations with the flexible fibreoptic bronchoscope. Pediatr Clin North Am, 1984, 31, p. 785–799.
5. POHUNEK, P., SVOBODOVÁ, T. Diagnostická bronchoskopie v dětském věku Chyby, omyly a překvapení. Alergie, 2009, Suppl. 1, s. 37–42.
6. BAUGNEE, PE., MARQUETTE, CH., et al. Endoscopic treatment of post-intubation tracheal stenosis. Apropos of 58 cases. Rev mal Respir, 1995, 12, p. 585–592.
7. HO, AS., KOLTAI, PJ. Pediatric tracheal stenosis. Otolaryngol Clin North Am, 2008, 41, p. 999–1021.
8. SARPER, A., AYTEN, A., ESER, I., et al. Tracheal Stenosis after Tracheostomy or Intubation. Tex Heart Inst J, 2005, 32, p. 154–158.
e-mail: frantisek.kopriva@fnol.cz

Vnější průměr bronchoskopu Vnitřní průměr endotracheální kanyly Věk pacienta
2,2 mm 3,0–3,5 mm předčasně narozené dítě
2,8 mm 4,0 mm novorozenec v termínu
3,6 mm 5,0 mm batole 3–4 roky staré
4,0 mm 5,5 mm 4–8leté dítě
4,9 mm 6,0 mm dítě nad 8 let věku

Summary Kopriva, F. The possibilities of interventional procedures in children Interventional bronchoscopies are a subset of interventional pulmonology and thanks to miniaturisation of the medical devices, they are increasingly used in children. Even though foreign body aspirations remain the most commonly performed interventional procedure, it is becoming more common to indicate interventional procedures in paediatric pneumology which should be performed only in specialised centres, in cooperation with experts in related fields.

Key words interventional bronchoscopy
• children • aspirations • stenosis of the trachea • dilatation • laser

O autorovi| Prof. MUDr. František Kopřiva, Ph. D. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Dětská klinika

Tab. Rozměry flexibilních bronchoskopů, které lze použít při vyšetření dětí dle věku

1)
R
Ohodnoťte tento článek!