Možnosti, limity a realita hodnocení protinádorové cílené terapie v ČR

Práce shrnuje hlavní metodické principy hodnocení účinnosti, bezpečnosti a nákladové efektivnosti (CEA) současné cílené terapie zhoubných nádorů. Rozbor metodiky dokládá především význam dat z klinické praxe pro hodnocení personalizované léčby.

Souhrn

Z přehledu mezinárodní literatury vyplývá, že české zdravotnictví se v této oblasti potýká s řadou problémů, zejména: 1. není stanovena hranice přijatelné ceny za jednotkový zdravotní benefit (willingness to pay); 2. chybí standardizovaná metodika pro analýzy nákladové efektivnosti respektující specifika různých oblastí medicíny; 3. není ustaven nezávislý subjekt, který by procesně i odborně analýzy nákladové efektivnosti garantoval a prováděl; 4. analýzy klinických dat brzdí nedostatečná konsolidace různých datových zdrojů. Česká onkologická společnosti ČLS JEP v této situaci usiluje o zajištění funkční datové základny, a to ustavením specifických klinických registrů přímo v praxi komplexních onkologických center (KOC). K datu 30. 10. 2010 bylo v registrech ČOS validováno více než 9050 záznamů o 12 léčivých přípravcích z kategorie cílené terapie nádorů.
Analýza dat registrů dokládá kontrolované a účinné využívání cílené terapie v síti KOC; většina hodnocených preparátů dosahuje ve srovnání s publikovanými klinickými studiemi stejných nebo lepších hodnot přežití. Kritická analýza populačních dat avšak ukazuje na velkou heterogenitu v dostupnosti cílené terapie mezi regiony ČR.

Summary

Dušek, L., Vyzula, R., Abrahámová, J., Fínek, J., Skřičková, J., Vorlíček, J., Brabec, P., Klimeš, D., Kandrnal, V., Bortlíček, Z,. Májek, O., Pavlík, T., on behalf of the expert council for registers of the Czech Oncological Society. Options, limits and reality for the assessment of cancer therapy in the Czech republic

Educational part of this work summarizes principles and problems associated with assessment of efficacy, safety and cost-effectiveness (CEA) of current targeted cancer therapy. Methodical survey highlights impact of data collected in clinical practice for relevant evaluation of this segment of personalized medicine. Based on survey of international literature, the review concludes that Czech health care system is still limited by a number of problems, namely: 1. there is not defined willingness to pay threshold; 2. lack of standardized methodology for the field of CEA; 3. there is none institutionally based, independent agency with capability to guarantee the field of CEA in a nationwide scale; 4. insufficient collaborative background of hospital information systems and consecutive problems with data accessibility. Regarding these drawbacks, the Czech Society for Oncology strives to build functional information platform in a form of specialized clinical registries, operating over the network of the Czech comprehensive cancer centres (CCCs). In the date of last validation necking (30. 10. 2010), the registries contained more than 9050 of fulfilled records on 12 targeted medications. Analysis of this representative data set proved well controlled usage of this cost demanding therapy in the CCCs as well as satisfying outcomes of the therapy. Most of the medications reached the same or even better survival parameters than in published randomized clinical trials. However, critical audit of epidemiological data revealed significant interregional heterogeneity in the accessibility of this therapy to cancer patients.

Hodnocení léčebné péče ve věku personalizované medicíny

Personalizovaná medicína přímo zahrnuje hodnocení výsledků péče a je tedy úzce spjata s analýzou klinických dat. Personalizovanou medicínu můžeme definovat jako metodický koncept, který pracuje s morfologickými, genetickými nebo jinými molekulárněbiologickými a biochemickými charakteristikami pacienta jako s prediktory vzniku choroby nebo jako s prognostickými a prediktivními faktory určujícími vývoj nemoci nebo vhodný léčebný postup.(1–3) Data o struktuře genů, jejich expresi a produktech (hovoříme o poznávání genomu, transkriptomu, proteomu a metabolomu) určují zcela nové možnosti tzv. cílené léčby a léčby šité na míru (tzv. tailored therapy).(4) Mnoho mezinárodních průzkumů uvádí nárůst klinických studií fáze III/IV, které pracují se vstupními kritérii na bázi personalizované medicíny. Tento vývoj se rovněž týká onkologie, která společně s hematologií patří mezi nejvíce personalizované klinické disciplíny v důsledku nástupu cílené léčby monoklonálními protilátkami, inhibitory tyrozinkináz a jiné cílené léčby.(5) Nové technologie jsou vždy spojeny s rostoucími náklady, personalizovaná medicína není výjimkou. Hodnocení nákladů spojených s tímto segmentem protinádorové léčby si tak získává velkou pozornost mezinárodní vědecké komunity(6 –8) a také regulátorů a plátců péče v jednotlivých státech.(9) Pro řadu moderních preparátů již najdeme obsažná hodnocení v podobě publikovaných analýz nákladové efektivity.(10–14) Rovněž v ČR roste tlak na dokládání účinnosti i nákladové efektivity moderní léčby.

Všechny požadavky na hodnocení jsou jistě legitimní, pokud respektují následující fakta:
• Hodnocení léčby v reálné klinické praxi musí probíhat v souladu s právními a etickými principy poskytování zdravotní péče, tedy zejména bez jakékoli interakce s léčbou jako takovou. Sběr dat a průběžné analýzy nesmí narušovat léčebný proces a jakkoli ovlivňovat dostupnost léčby pro indikovaného pacienta.
• Hodnocení péče a perspektiva jeho využití musí směřovat k objektivnímu posouzení výsledků a nesmí být determinováno snahou danou léčbu omezit nebo ovlivnit její dostupnost. Tento princip je v souladu s obecnými pravidly hodnocení zdravotnických technologií, které musí pomocí objektivních metod sledovat zájem pacienta a podporovat nové technologie.(15)
• Hodnocení musí být zadáváno společně s určenou metodikou, která objektivně sleduje dosažitelné výsledky léčby a standardně je hodnotí.
• Metodika analýz musí určovat strukturu, obsah a rozsah datových souborů, které mají být pro hodnocení dané technologie získány v klinické praxi.
• Výsledky hodnocení musí mít předepsanou strukturu s určením interpretačně nejvýznamnějších závěrů. Měl by být předem znám postup recenzního řízení a způsob využití recenzovaných výsledků zadavatelem hodnocení.

Jednoduše řečeno, hodnocení kvality, výsledků i nákladovosti péče musí být prováděno tak, aby nijak nenarušovalo zájmy pacienta a dostupnost správně indikované terapie. Výsledky minimalizující riziko zkreslení lze ovšem získat pouze na základě standardní metodiky a kvalitních dat. To platí zejména pro analýzy nákladové efektivity (CEA), které jsou podkladem pro rozhodnutí o dostupnosti léčebných a diagnostických postupů.(16, 17) Má-li být nákladová efektivnost hodnocena přímo z dat klinické praxe, musí respektovat dosažitelnou strukturu dat a také čas potřebný k jejich získání. Provádění nákladových analýz na neúplných a nereprezentativních datech je nesmyslné a může vést k závažným omylům v řízení léčebné péče.(18, 19) Nejčastějším zadavatelem hodnocení je logicky regulátor nebo plátce zdravotní péče. Jeho odpovědností je tedy nastavení metodické a právní stránky procesu. Příprava datových podkladů a případně též vypracování hodnocení je úkolem pro zdravotnická zařízení nebo politicky nezávislé odborné, státem řízené agentury. Hodnocení a především jeho recenze si dále nelze představit bez zapojení odborných lékařských společností a týmů, jejichž odpovědností je nejen léčba sama, ale také monitoring jejích výsledků a bezpečnosti.

Možnosti a limity hodnocení cílené léčby nádorů v klinické praxi

Cílená léčba nádorových onemocnění monoklonálními protilátkami a inhibitory tyrozinkináz je oblastí medicíny, kde je standardizace metodiky nákladové efektivnosti zvláště nezbytná. S ohledem na principy nákladové efektivnosti publikované v mezinárodní literatuře(19, 20) uvádíme především následující důvody:
• Nové molekuly vstupují na trh jako inovativní léky, ke kterým většinou neexistují žádná data z reálné klinické praxe daného státu. Velmi často máme pouze data z klinických studií nebo teoreticky doložené nákladové analýzy, jejichž přímá aplikace do praxe je diskutabilní.(21, 22) Je tedy nezbytné metodicky nastavit strukturu a obsah v praxi sbíraných dat a také poskytnout dostatečný čas pro jejich získání. Zpracování nákladové efektivnosti není možné bez adekvátních dat nijak urychlit.
• Řada diagnóz nebo pokročilých stavů nádorových onemocnění léčených cílenou léčbou má spíše nízkou incidenci a analýza dat je limitována dosažitelnou velikostí vzorku. Metodika hodnocení musí tedy nezbytně určovat postupy pro posouzení informační hodnoty dat, síly statistických testů a také analýzu senzitivity a specificity závěrů.(23)
• U řady onkologických diagnóz je cílená léčba indikována na základě přesné morfologické diagnózy zhoubného nádoru. Již sama dostupnost a kvalita těchto vyšetření podmiňuje dosažitelné léčebné výsledky. Cena diagnostických vyšetření a jejich referenčních hodnocení musí být zahrnuta v kalkulaci nákladů.
• Panely využitelných markerů se stále rozšiřují na základě probíhajícího výzkumu. Je nezbytné metodicky předepsat, v jakém kontextu jsou tato diagnostická data využitelná při výběru vhodného pacienta pro léčbu. Metodika hodnocení nákladové efektivnosti v tomto ohledu vyžaduje mezioborovou spolupráci.
• Cílená protinádorová léčba je většinou velmi nákladná. Závazná metodika hodnocení by měla stanovit hranici ceny zdravotního přínosu, která je pro daný zdravotní systém ještě únosná. Postup kalkulace ceny za jednotku získaného zdravotního benefitu musí být standardizován, např. s ohledem na ukazatele ekonomické výkonnosti země.
• Metodika hodnocení nákladové efektivnosti musí předepisovat způsob kalkulace a třídění léčebných nákladů. U řady diagnóz lze předpokládat velký podíl nákladů souvisejících s podpůrnou terapií a jiných nepřímých nákladů.
• Cílená léčba je často indikována pro velmi pokročilá stadia nádorových onemocnění. Dosažitelné výsledky paliativní léčby, zvláště ve vyšších liniích, mohou být měřeny mnoha způsoby (doba do progrese onemocnění, časové intervaly bez komplikací, dosažená nejlepší léčebná odpověď, kvalita života aj.). Hodnocení nákladové efektivnosti se musí opírat o metodiku, která pro tuto oblast standardizuje klasifikaci léčebných stavů a nastavuje práci s objektivní heterogenitou klinických výstupů.(24) Pouze na základě metodicky jasné definice zdravotních stavů lze odhadovat plošně využitelné hodnoty QALY (Quality-Adjusted Life Years).
• Velkou pozornost zasluhuje i sama standardizace metodiky odhadu QALY.(25) Je nutné určit, na základě jakých podkladů budou získané roky života odhadovány a jak bude hodnocena kvalita získaného života. Metodika musí také předepsat způsob populačního zobecnění odhadů a přijatelnou věkovou standardizaci výsledku.

Často diskutovanou otázkou je věk onkologických pacientů indikovaných k cílené terapii, neboť většina onkologických onemocnění se týká osob ve vyšším až vysokém věku (medián věku dospělého pacienta se zhoubným nádorem leží v ČR v intervalu 58–63 let). Tento problém se vztahuje k věkové standardizaci, resp. vážení výstupů analýz nákladové efektivnosti. Věkově specifickými váhami můžeme preferovat např. dosažený efekt QALY u mladších pacientů oproti starším osobám. Tento postup by ovšem mohl u řady onkologických diagnóz omezovat přístup k cílené péči až většině indikovaných pacientů. Rovněž v literatuře je tento aspekt diskutován značně rozporuplně. Na jedné straně je zdůrazňována sociální rovnost a ekvita péče, bez ohledu na věk.(26) Na straně druhé zaznívají společensky podložené závěry, že při limitovaných zdrojích je legitimní preferovat dosažitelný účinek v nižším věku, i s ohledem na střední dobu dožití dané populace (tzv. life expectancy).(27, 28) Není-li však v této oblasti nastavena celospolečensky akceptovaná metodika, je nemožné taková rozhodnutí provádět až při zpracování dat. V takovém případě je jistě akceptovatelné alespoň minimální kritérium, které stanoví, že by léčebná technologie či lék měly být poskytovány osobám, jejichž věk a zdravotní stav je dostatečný pro dokončení dané léčby a dává tak šanci na dosažení očekávaného zdravotního přínosu. Tento princip lze uplatnit na celou oblast cílené protinádorové léčby. Rozhodování o nákladové efektivitě a rozsahu dostupnosti nových technologií musí ideálně provázet již jejich vývoj a všechny fáze procesu schvalování.(29) Bylo by jistě chybou vést diskuse o prospěšnosti konkrétních léků ve chvíli, kdy jsou již oceněny a široce zpřístupněny lékařské praxi.

Realita hodnocení cílené léčby nádorů v ČR

Budeme-li zkoumat připravenost českého zdravotnictví pro hodnocení nákladové efektivity onkologické péče, zjistíme řadu nedořešených metodických i procesních problémů. Mezi hlavní nedostatky patří zejména:
• V ČR není politicky ani expertně stanovena hranice přijatelné ceny za jednotku dosaženého zdravotního benefitu (tzv. willingness to pay threshold). Bez této hranice je velmi obtížné – až nemožné – spravedlivě rozhodovat na základě hodnocení nákladové efektivnosti o dostupnosti léčby v různých oblastech medicíny.
• České zdravotnictví nemá vypracovanou metodiku provádění analýz nákladové efektivnosti ani metodický předpis pro sběr a zpracování klinických dat za tímto účelem. Je nezbytné zpracovat univerzální metodické principy a následně standardizovanou metodiku respektující specifika různých oblastí léčebné péče.
• V ČR není ustanoven nezávislý subjekt, který by procesně i odborně analýzy nákladové efektivnosti garantoval a prováděl. Hrozí tak metodické diskrepance ve výstupech různých zpracovatelů analýz.
• Nedostatečná konsolidace resortních dat, zejména omezená interoperabilita nemocničních informačních systémů a databází plátců zdravotní péče, limituje dosažitelnost vhodných dat pro hodnocení nákladové efektivnosti. To platí zejména pro analýzy chronických onemocnění včetně zhoubných nádorů.

Můžeme konstatovat, že hodnocení nákladové efektivity onkologické péče bohužel není v ČR dostatečně metodicky zajištěno. To ovšem neznamená, že hodnocení moderní onkologické péče není v ČR možné a nemělo by se provádět. Existuje řada legitimních otázek o účinnosti a bezpečnosti nových léků, na které je možné a také nutné znát odpověď. V následující části kapitoly dokládáme výsledky postupů, které v hodnocení cílené léčby nádorů zavedla odborná lékařská veřejnost na základě požadavků zdravotních pojišťoven. Největším přínosem onkologických center je zajištění průběžného sběru parametrických dat, která daný segment léčby komplexně charakterizují. Je zřejmé, že analýzy nákladové efektivnosti narážejí v případě cílené protinádorové léčby na řadu metodických problémů. Tyto jsou řešitelné, pouze pokud máme k dispozici kvalitní data z klinické praxe.

Česká onkologická společnost ČLS JEP (ČOS) ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi realizuje při sledování léčebné péče dva základní přístupy:
• Predikce počtu léčených pacientů, vycházející z kritické analýzy dostupných populačních dat. Takto je umožněno prospektivní plánování finančních nákladů a dalších potřebných zdrojů. Rovněž je tak nastavována referenční hodnota pro sledování dostupnosti péče v jednotlivých regionech ČR.
• Retrospektivní monitoring diagnostiky, průběhu a výsledků péče u již léčených pacientů, zajišťovaný sadou klinických registrů. Tyto databáze umožňují přesný popis charakteristik léčených pacientů, hodnocení výsledků a bezpečnosti péče.

Pouze kombinace více zdrojů dat umožňuje exaktní hodnocení cílené léčby v klíčových parametrech a buduje tak základnu i pro vlastní hodnocení nákladové efektivnosti. Zmíněný sběr dat onkologickými centry nelze nahradit žádným jiným systémem, neboť ani nemocniční data, ani data plátců nezahrnují všechny nezbytně potřebné parametry. V této situaci není ČR výjimkou, konsolidovaná data z více zdrojů jsou běžně využívána i v zahraničí.(30) V následujících odstavcích dokládáme reálné výsledky hodnocení cílené protinádorové terapie v ČR na základě dat získaných z klinické praxe komplexních onkologických center ČR. Jako každá oblast medicíny má i cílená léčba své silné a slabé stránky, které nelze bez dat identifikovat a řešit. Dosažené výsledky samozřejmě nenahrazují exaktní analýzy nákladové efektivnosti, nicméně odpovídají na všechny relevantní otázky tykající se využití, výsledků a bezpečnosti hodnocených preparátů.

Konkrétně jde o tyto oblasti:
• analýza dostupnosti cílené léčby správně indikovaným pacientům, • léčebné výsledky a účinnost terapie ve srovnání se závěry medicíny založené na důkazech, • bezpečnost aplikované terapie.

Realita dostupnosti cílené léčby v české onkologii

V současnosti vzbuzuje v ČR cílená léčba rozporuplné postoje, které sjednocuje obava, zda tuto léčbu bude možné v plném rozsahu financovat. Systémové rozhodnutí musí v každé takové kauze učinit politická reprezentace, tuto odpovědnosti nelze posouvat na lékaře u lůžka nemocného. Na lékařích ovšem leží odpovědnost za včasné a správné podání léku dle platných indikačních pravidel. S léčbou je také spojena odpovědnost lékařů řádně sledovat pacienty, zaznamenávat data o vývoji nemoci, o účinku daného preparátu nebo o problémech s ním spojených. Aby mohl být jakýkoli lék účinný a prospěšný, musí se ovšem k pacientovi včas dostat. Již samotné zpoždění v indikaci je problém, nemluvě o nedostupnosti léčby jako takové. V této oblasti čeká českou onkologii a vedení českého zdravotnictví ještě mnoho práce. Lze totiž doložit, že dostupnost cílené péče není optimální. Na vině je jistě více faktorů, od regionálních problémů přes logistiku pohybu pacientů až po velmi komplikovaný systém povolování a proplácení této léčby. Jedním z důkazů, že dostupnost cílené léčby není v ČR dostatečná, je prosté srovnání regionů ČR z populačního hlediska. Tab. 1 ukazuje příklady několika onkologických diagnóz, u kterých jsou počty pacientů léčených schválenou cílenou léčbou regionálně velmi rozdílné.

Tab. 1 Ukázka regionálních rozdílů v počtech léčených pacientů vybranými preparáty

Výsledky monitoringu cílené terapie nádorů v klinických registrech ČOS

K datu poslední validace (30. 10. 2010) měla česká onkologie k dispozici 12 funkčních lékových registrů, jejichž databáze nesly více než 9300 záznamů o cílené terapii zhoubných nádorů. Z toho více než 9050 záznamů již bylo uzavřeno jako úplné a kvalitní. Registry tak tvoří reprezentativní informační systém, který mohou všechny subjekty angažované v zajišťování této péče využívat pro své potřeby. Stav a výsledky vybraných registrů, které jsou vedeny delší dobu a nabízejí dostatečný počet záznamů, dokumentují Obr. 1–4. Registry nabízejí reprezentativní analýzu přežití léčených onkologických pacientů, základní ukazatele průběhu a bezpečnosti léčby a také komplexní charakterizaci léčených pacientů. Dosavadní výsledky lze velmi stručně shrnout takto:

• Klinické registry ČOS dokládají, že cílená léčba je podávána výhradně pod kontrolou sítě komplexních onkologických center ČR. Léčba je indikována pacientům s plně dokončenou diagnostikou a řádně verifikovaným nádorem, vždy v souladu s indikačními omezeními daných léků. Takto léčená kohorta pacientů je významně mladší než populace všech onkologicky nemocných s danou diagnózou podle dat Národního onkologického registru ČR. Pacienti indikovaní na nákladnou terapii jsou v naprosté většině ve věku do 70 let, medián věku leží v intervalu 57–62 let. Nákladná léčba je jen výjimečně podávána pacientům starším než 75 let (1–4 %).
• Data získaná na reálných klinických souborech dokládají, že cílená léčba je podávána pacientům, jejichž celkový stav jim umožňuje z léčby profitovat a dosáhnout léčebné odpovědi. Léčba je bezpečná, podíl pacientů, kteří ukončili terapii z důvodu nežádoucích účinků a komplikací je nejvýše 10 % u ZN ledvin a plic, u ostatních diagnóz pod 5 %. Dosud získaná data dále dokládají redukci nebo stabilizaci nádorového onemocnění u většiny pacientů (> 80 % všech záznamů s ukončenou léčbou).
• Verifikované výsledky analýzy přežití ukazují, že u většiny sledovaných preparátů jsou celkové výsledky stejné nebo lepší než přežití popisované v odpovídajících registračních klinických studiích.(31–49) Tento fakt je doložen formou číselného přehledu v Tab. 2. Analýza přežití nemůže být provedena ve všech registrech, neboť vyžaduje dostatečně velké soubory dat a především dostatečně dlouhou dobu sledování hodnoceného souboru. Zanedbání těchto faktorů by vedlo k zavádějícím výsledkům.

Celkové shrnutí doloženého monitoringu cílené protinádorové terapie v ČR

• ČOS ČLS JEP přistupuje k sledování nákladné terapie odpovědně. Pro všechny dosud kategorizované nákladné léky je založen a pravidelně aktualizován specifický lékový registr. ČOS lokalizovala potřebné populační zdroje dat pro retrospektivní i prospektivní sledování počtů nákladně léčených pacientů.
• Publikovaná data dokládají připravenost ČOS dále tyto analýzy a zdroje dat kultivovat. Vedení ČOS navázalo kontakt se všemi plátci zdravotní péče ČR a předpokládá další společný postup a spolupráci založenou na vzájemném sdílení dat.
• Dosud získaná klinická data o průběhu a výsledcích léčby cílenými preparáty (Obr. 1–4, Tab. 2) ukazují odpovědné a kontrolované podávání nákladné léčby komplexními onkologickými centry ČR. Průběžná data prokazují velmi dobré výsledky této léčby v české klinické praxi ve srovnání s publikovanými klinickými studiemi.
• ČOS pravidelně analyzuje populační data ČR, sleduje vývoj epidemiologie zhoubných nádorů a je schopna predikovat počty léčených pacientů v následujících letech (včetně údaje o klinickém stadiu a pravděpodobné strategii léčby). Dle dostupných dat dojde v roce 2011 opět k nárůstu počtu protinádorově léčených pacientů o cca 5 % proti referenčnímu období předchozích let. Nárůst se týká i pokročilých onemocnění a zasahuje tak i segment cílené léčby.
• Kritická analýza populačních dat ukazuje na velkou heterogenitu v dostupnosti cílené terapie mezi regiony ČR. Lze odpovědně konstatovat, že k léčbě se nedostanou všichni pacienti, kteří by k ní měli být indikováni. Rovněž stávající limity stanovené plátci péče neodrážejí rostoucí incidenci a prevalenci většiny onkologických onemocnění. Problémy s dostupností a organizací onkologické péče v regionech ČR se netýkají pouze cílené a nákladné léčby,(50, 51) jde o problém, který musí být v následujícím období pojmenován a řešen.

Tab. 2 Cílená protinádorová léčba ve srovnání výsledků registračních klinických studií s reálnými výstupy klinických registrů ČOS ČLS JEP

Tab. 2 pokračování

Tab. 2 pokračování

Obr. 1 Klinický registr „Herceptin“ – metastatické onemocnění a adjuvance, stav k datu 30. 10. 2010

Obr. 2 Klinický registr „Lapatinib – karcinom prsu“, stav k datu 30. 10. 2010

Obr. 3 Klinický registr „Avastin – kolorektální karcinom“, stav k datu 30. 10. 2010

Obr. 4 Klinický registr „Renis – renální karcinom (Afinitor, Avastin, Nexavar, Sutent, Torisel)“, stav k datu 30. 10. 2010

O autorovi: 1Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph. D., 1, 2prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., 3prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., 4doc. MUDr. Jindřich Fínek, Ph. D. 5prof. MUDr. Jana Skřičková, 2 prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. 1Ing. Petr Brabec, 1RNDr. Daniel Klimeš, Ph. D., 1MUDr. Vít Kandrnal, 1Mgr. Zbyněk Bortlíček, 1RNDr. Ondřej Májek, 1RNDr. Tomáš Pavlík, Ph. D., jménem odborné rady registrů České onkologické společnosti ČLS JEP
1Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Přírodovědecká fakulta, Institut biostatistiky a analýz

2Masarykův onkologický ústav, Brno

3Fakultní Thomayerova nemocnice, Onkologické oddělení

4Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Onkologické a radioterapeutické oddělení

5Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Klinika nemocí plicních a tuberkulózy

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Možnosti, limity a realita hodnocení protinádorové cílené terapie v ČR
Ohodnoťte tento článek!