Možnosti operační léčby mužské infertility

Neplodností je v populaci podle dostupných statistik postiženo asi 10–15 % dvojic. Nejméně 30 % případů infertility je způsobeno postižením muže a v dalších asi 20 % se jedná o postižení obou partnerů…

1MUDr. Karel Kočí, CSc., 2MUDr. Milan Mrázek, 3MUDr. Markéta Trnková, 2Ing. Olga Teplá, 2MUDr. Kateřina Jarolímková, 2MUDr. Alžběta Cardová, 2MUDr. Alena Dyrhonová, 2MUDr. Daniel Schmitz, 2MUDr. Jiří Doležal, 3MUDr. Ivan Juliš, CSc., 2Ing. Josef Míka, 2Mgr. Lucie Hybnerová, 2Ing. Jana Jirmanová, 2RNDr. Jana Rutarová, PhD., 2Tomáš Pecka

1Andromeda®, Praha

2Iscare IVF, Praha

3BioLab, Praha

Klíčová slova

mužská infertilita • MESA • TESE • ICSI • asistovaná reprodukce

Neplodností je v populaci podle dostupných statistik postiženo asi 10–15 % dvojic. Nejméně 30 % případů infertility je způsobeno postižením muže a v dalších asi 20 % se jedná o postižení obou partnerů. Infertilita muže je tedy příčinou neplodnosti páru přibližně v polovině případů. V posledních letech došlo k zásadním změnám v přístupu k léčbě infertility. Byla vyvinuta řada nových vysoce efektivních léčebných metod, které se provádějí ve specializovaných centrech asistované reprodukce – MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration), TESE (TEsticular Sperm Extraction), ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection).

V následujícím textu se budeme zabývat výhradně těmi pacienty, kteří jsou postiženi nejtěžší poruchou plodnosti, tzv. azoospermií, tj. absencí spermií v ejakulátu, a kteří byli donedávna považováni z biologického hlediska za absolutně neplodné.



Obr. 1 – Testikulární azoospermie – výrazná atrofie varlete

Rozeznáváme dvě kategorie azoospermie – testikulární, kde se jedná o poruchu tvorby spermií, a obstrukční, u níž jde o poruchu transportu spermií. Testikulární nebo též non-obstrukční azoospermie je jak z hlediska etiologie, tak z hlediska léčby podstatně závažnější afekce než obstrukční azoospermie. Může být způsobena kongenitálním onemocněním nebo získanou lézí. Donedávna tato diagnóza znamenala definitivní verdikt – biologické otcovství bylo absolutně vyloučeno. Podle současných zkušeností však ve varleti existují ve více než 60 % případů ložiska aktivní spermatogeneze, z nichž lze spermie získat metodou TESE. Při operaci obvykle nalézáme normálně vyhlížející varle a prázdné nadvarle. V pokročilých případech je varle výrazně hypoplastické či atrofické (Obr. 1).

Obstrukční azoospermie je způsobena kongenitální nebo získanou obstrukcí vývodných semenných cest. V příznivých případech je možno obstrukci odstranit či obejít mikrochirurgickou rekonstrukční operací a dosáhnout fertility, řada stavů však operativně řešitelná není. Tito muži byli donedávna rovněž považováni za absolutně neplodné. Při operační revizi obvykle nalézáme při pozánětlivé etiologii zvětšenou hlavu a tělo a prázdnou kaudu nadvarlete. Při vrozené obstrukci, nejčastěji v důsledku ageneze části či celého ductus deferens, bývá zvětšeno celé nadvarle. V některých případech může být dilatace epididymálních tubulů velmi výrazná (Obr. 2). U mužů trpících obstrukční azoospermií získáváme metodou MESA použitelné spermie prakticky vždy.



Obr. 2 – Obstrukční azoospermie – ageneze těla a kaudy nadvarlete

Spolehlivá předpověď, zda při plánované mikrochirurgické operaci (MESA, TESE) získáme spermie, je důležitá vzhledem k možným rizikům a komplikacím ovariální stimulace, jež je pro následnou ICSI nezbytná, a k nezanedbatelným nákladům na ni vynaloženým. Bohužel zatím žádná z dostupných zobrazovacích a laboratorních metod nepřináší stoprocentně spohlehlivé výsledky a v řadě případů zjistíme příčinu azoospermie teprve při operační revizi. Toto je jeden z důvodů, proč nepovažujeme perkutánní (tedy „slepé“) metody získávání spermií za vhodné.

===== Soubor a metoda =====
Naše zkušenosti s léčbou azoospermiků jsme získali na souboru 287 operovaných mužů, což je podle našich informací největší soubor tohoto druhu v ČR. Etiologie byla non-obstrukční u 209 mužů, obstrukční u 78 pacientů.

K exploraci varlete při azoospermii používáme přístup příčným řezem na skrotu. Po luxaci varlete před ránu a definitivním stanovení typu poruchy (testikulární vs. obstrukční) a adekvátní operační metody (TESE vs. MESA) postupujeme dále již výhradně pod optickým zvětšením.



Při TESE otevíráme radiálně tunica albuginea na konvexitě v relativně avaskulární zóně. Případné krvácející cévy šetrně koagulujeme bipolární mikropinzetou. Monopolární elektrokoagulace či elektrokauterizace může těžce poškodit okolní struktury. Tupě rozhrnujeme mikronůžkami lobuly a pátráme po ložiscích, která by potenciálně mohla být zdrojem spermatozoí pro ICSI. K identifikaci funkčních tubulů lze použít kvalitní lupové brýle nebo operační mikroskop. Funkční tubuly lze pod dostatečným (minimálně šestinásobným) optickým zvětšením vizuálně odlišit od afunkčních na základě jejich vzhledu, barvy a průměru. Nalezneme-li takovou zónu, provádíme cílený odběr této tubulární kličky či kliček mikronůžkami do kultivačního média. V opačném případě provádíme odběr kompaktního bločku tkáně cca 10x 5x 3 mm, jehož část je odeslána na histologické vyšetření ke stanovení stavu spermatogeneze. Další část materiálu slouží k peroperačnímu zhotovení nativního preparátu. Zbývající tkáňový bloček se zmrazí a při negativním peroperačním nálezu se dále zpracovává až podle výsledku histologického vyšetření, které se jak podle našich zkušeností, tak i podle literárních pramenů osvědčuje jako dosud nejspolehlivější prediktor výsledku TESE(1, 2, 3).Při MESA otevíráme mikronůžkami kapsulu v oblasti hlavy nadvarlete, kde je obvykle nejvyšší koncentrace pohyblivých spermií. Vypreparujeme jednu kličku tubulu, kterou ve vrcholu otevřeme. Roní-li se spontánně obsah tubulu a je-li relativně čirý nebo jen bělavě zkalený, lze očekávat dostatečný počet dobře pohyblivých spermií vhodných pro ICSI. Pokud je obsah žlutavý až zahnědlý, příp. inspisovaný, je pravděpodobnost nálezu použitelných spermií nízká. V těchto případech je třeba otevřít epididymální kanálek co nejblíže k hilu nadvarlete, případně pokračovat až do rete testis. Šetrnou opakovanou aspirací, doplněnou event. jemnou centrifugální masáží varlete můžeme odstranit nepoužitelný obsah tubulu a získat čerstvé buňky z vyšších etáží celého systému.

Histologická laboratoř provádí klasifikaci a kvantitativní vyšetření vzorku s použitím obrazové analýzy. Všechny vzorky vyšetřuje jeden histopatolog, spoluautor této práce. U každého pacienta je vždy třeba vyšetřit nejméně 100 tubulů. K hodnocení histopatologického obrazu používáme místo desetibodové Johnsenovy stupnice vlastní klasifikaci, která umožnila rozdělení nálezů do následujících pěti kategorií:

Ke statistickému zpracování výsledků používáme program Statgraphics.

===== Výsledky =====
Výtěžnost TESE při testikulární azoospermii dosáhla celkově 60,2%, z toho při hypospermatogenezi 1. st. byla úspěšnost 100%, při hypospermatogenezi 2. st. jen 75 %, při hypospermatogenezi 3.st. pouze 31 %, u zástavy zrání jsme docílili úspěchu v 50 % a u SCO syndromu byl výsledek vždy negativní. Úspěšnost MESA při obstrukční azoospermii byla 100 %. Komplikace peroperační jsme nezaznamenali, pooperačně vznikl v jednom případě subkutánní hematom, vyžadující opich sekundárně krvácející zkoagulované podkožní žíly, v jednom případě došlo k infekci a k sekundárnímu hojení operační rány u muže s pozánětlivou obstrukční azoospermií, zřejmě v důsledku diseminace po otevření infikovaného tubulu.

Prokázali jsme, že testikulární objem není spolehlivým prediktorem přítomnosti spermií. Nalezli jsme spermie použitelné pro ICSI i ve výrazně hypoplastických varlatech a vice versa. Hladina FSH rovněž není vodítkem. Neprokázali jsme žádnou korelaci mezi sérovou hladinou FSH a přítomností spermií při TESE. V našem souboru pacientů byli muži s normální hladinou FSH a s negativním nálezem spermií při TESE, a naopak muži s výrazně zvýšenými hodnotami FSH, u kterých jsme dosáhli úspěchu. Poučný je v tomto směru náš pacient s hodnotou FSH 41,4 IU/l, u něhož jsme nalezli 6 spermií na zorné pole a jehož partnerka po úspěšné ICSI porodila zdravá dvojčata.

Naše pracoviště dosáhlo v této oblasti řady dalších úspěchů a má i několik významných prvenství. V lednu 1997 se narodilo první dítě v ČR, jehož otec trpěl obstrukční azoospermií a který byl u nás úspěšně operován(4). V červnu téhož roku se narodilo první dítě v ČR počaté u nás po úspěšné operaci muže s testikulární azoospermií(5). Máme na svém kontě také první dvojčata „neplodného“ otce. Vyřešili jsme úspěšně i případ muže, který byl na jiném pracovišti považován za absolutně neplodného pro bioptickou diagnózu Sertoli cell only syndromu a jemuž proto byla doporučena adopce.

===== Diskuse =====
K vyloučení zbytečné ovariální stimulace se všemi jejími důsledky potřebujeme vědět, zda konkrétní varle či varlata obsahují alespoň několik použitelných spermií. Hledáním prediktoru výsledku TESE se zabývala řada autorů. Sérová hladina FSH neposkytuje spolehlivé informace o stavu spermatogeneze(6, 7). Kombinace měření inhibinu B a FSH má jako index stavu spermatogeneze senzitivitu 75 % a specifitu 73 %(8), což pro zodpovědné rozhodování o dalším postupu nestačí. Delece postihující celou oblast AZFa a AZFb (Azoospermia Factor) dlouhého raménka Y chromosomu jednoznačně svědčí pro negativní výsledek TESE. Delece postihující oblast AZFc jsou sdruženy s výrazně redukovaným nálezem spermií(9). To je důležité zejména z hlediska prognózy, neboť redukce počtu spermií má progresívní charakter v závislosti na čase a včasnou kryokonzervací tudíž lze předejít možným problémům v budoucnu.



Obr. 3 – Dva funkční testikulární tubuly s dominantním nálezem SCO sy



Obr. 4 – Jediný funkční epididymální tubulus

V říjnu 1998 prezentoval Schlegel na kongresu IFFS-ASRM v San Franciscu metodu testikulární mikrodisekce, zvanou též mikro- -TESE(10), kterou používáme i na našem pracovišti. Jde o identifikaci spermatogenně aktivních oblastí pod optickým zvětšením. Tuto metodu považujeme za optimální cestu k maximální výtěžnosti TESE. Víme-li, že spermatogeneze může probíhat v mikroskopickém ostrůvku tkáně obklopeném množstvím tkáně afunkční, bylo by více než nezodpovědné věřit, že toto ložisko lze perkutánně naslepo napunktovat (Obr. 3).

Totéž platí o perkutánní, tedy slepé aspiraci spermií z nadvarlete při obstrukční azoospermii(11). U několika našich pacientů perzistoval pouze jediný průchodný epididymální tubulus (Obr. 4). Jakýkoli pokus o slepou perkutánní punkci takového tubulu je zákonitě odsouzen k neúspěchu. Proto i při MESA používáme až na výjimky výhradně aspiraci otevřenou cestou pod optickým zvětšením.

Misinterpretace histologického nálezu, a tedy mylná diagnóza, může být podkladem chybného rozhodnutí o dalším postupu. Studie provedená na univerzitě v San Franciscu odkryla alarmující skutečnost: z revidovaných biopsií původně hodnocených extramurálními patology bylo 50 % (!) špatně interpretováno v dominantní složce nálezu(12). I to je jeden z důvodů, proč by péče o tyto nemocné měla být soustředěna již od počátku do center asistované reprodukce.

Provádění diagnostických biopsií na běžných urologických pracovištích je však třeba odmítnout nejen pro zmíněné riziko chybně stanovené diagnózy. Takto izolovaně provedený výkon je totiž nejen zbytečný, ale v mnoha případech může pacienta i poškodit vznikem srůstů, komplikujících následný mikrochirurgický výkon, či sekundární atrofií při poškození arteriálního zásobení varlete. Ultrasonograficky bylo prokázáno, že biopsie způsobuje fokální léze varlat, které jsou patrné u 54 % pacientů ještě po 6 měsících(13). A (last but not least) za třetí – k závažnému poškození pacienta dochází zejména tím, že urologické pracoviště při diagnostické biopsii nevyužije (a ani nemůže využít) možnost získat současně spermie pro následnou léčbu.

Ani techniku zvanou FNA (Fine Needle Aspiration) nepovažujeme přes některé optimistické publikace za vhodnou(14). Popisovaný postup průměrně patnácti (!) punkcí každého varlete vzbuzuje značné pochybnosti o šetrnosti této metody vůči tkáním varlete(15).

===== Závěr =====
Nejpřesnějším prediktorem výsledku TESE se zdá být histologické vyšetření. Musí je však provádět specificky erudovaný histopatolog. Vždy je nutno vyšetřit nejméně 100 tubulů. Podle dosud publikovaných prací se zdá, že při ICSI neexistuje žádný signifikantní rozdíl při použití čerstvých a zmrazených spermií (16, 17). Vzhledem k tomu, že dosud nedokážeme spolehlivě předpovědět, zda spermie při TESE nalezneme, změnili jsme v říjnu 1998 naši strategii. Provádíme nyní současně odběr materiálu jak na histologické vyšetření, tak i na kryokonzervaci pro následnou TESE, a to ještě před zahájením ovariální stimulace. Při operaci rozdělujeme získanou tkáň na tři části: jedna slouží ke zhotovení peroperačního nativního preparátu, druhou odesíláme na histologické vyšetření a největší část zmrazujeme. Ovariální stimulaci zahajujeme teprve podle výsledku peroperačního nálezu nebo histologického vyšetření. Simultánní odběr oocytů i spermií provádíme pouze ve vybraných případech.

Stanovení příčiny azoospermie, posouzení stavu spermatogeneze a léčba jsou takto optimalizovány provedením jediné operace(18). Tento postup funguje současně jako pozitivní zpětná vazba, kterou jsme již opakovaně ocenili v některých našich případech. Při TESE jsme primárně spermie nenalezli, závěr histologického vyšetření však byl pozitivní, proto jsme kryokonzervovaný materiál zpracovali znovu a nakonec jsme spermie pro ICSI získali.

1. AMER, M., HAGGAR, SE., MOUSTAFA, T., et al. Testicular sperm extraction: impact of testicular histology on outcome, number of biopsies to be performed and optimal time for repetition. Hum Reprod, 1999, 14, p. 3030–3034.

2. EZEH, UI., TAUB, NA., MOORE, HD., et al. Establishment of predictive variables associated with testicular sperm retrieval in men with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod, 1999, 14, p. 1005–1012.

3. SCHULZE, W., THOMS, F., KNUTH, UA. Testicular sperm extraction: comprehensive analysis with simultaneously performed histology in 1418 biopsies from 766 subfertile men. Hum Reprod, 1999, 14, Suppl. 1, p. 82–96.

4. KOČÍ, K., LACHMAN, M., MAYER, Z., et al. První těhotenství v České republice dosažené kombinací MESA – ICSI: předběžné sdělení. Čes gynek, 1996, 61, s. 302–303.

5. LACHMAN, M., KOČÍ, K., TEPLÁ, O., et al. Konec neplodnosti mužů v Česku. První těhotenství dosažené kombinací TESE + ICSI. Prakt Lék, 1997, 77, č. 2, s. 58–60.

6. TOURNAYE, H., VERHEYEN, G., NAGY, P., et al. Are there any predictive factors for successful testicular sperm recovery in azoospermic patients? Human Reprod, 1997, 13, p. 80–86.

7. EZEH, UI., MOORE, HD., COOKE, ID. Correlation of testicular sperm extraction with morphological, biophysical and endocrine profiles in men with azoospermia due to primary gonadal failure. Hum Reprod, 1998, 13, p. 3066–3074.

8. von ECKARDSTEIN, S., SIMONI, M., BERGMANN, M., et al. Serum inhibin B in combination with serum follicle-stimulating hormone (FSH) is a more sensitive marker than serum FSH alone for impaired spermatogenesis in men, but cannot predict the presence of sperm in testicular tissue samples. J Clin Endocrinol Metab, 1999, 84, p. 2496–2501.

9. KRAUSZ, C., QUINTANA-MURCI, L., McELREAVEY, K. Prognostic value of Y deletion analysis: what is the clinical prognostic value of Y chromosome microdeletion analysis? Hum Reprod, 2000, 15, p. 1431–1434.

10. SCHLEGEL, PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod, 1999, 14, p. 131–135.

11. KOČÍ, K., LACHMAN, M., MAYER, Z., et al. MESA, TESA, TESE + ICSI: výsledky u prvních 50 případů. Čes gynek, 1998, 63, p. 13–19.

12. NUDELL, DM., CHA, I., TUREK, PJ. Interobserver discrepancy in testis biopsy readings from azoospermic infertile men. American Urological Association Annual Meeting, May 3, 2000, Atlanta.

13. RON-EL, R., STRAUSS, S., FRIEDLER, S., et al. Serial sonography and colour flow Doppler imaging following testicular and epididymal sperm extraction. Hum Reprod, 1998, 13, p. 3390–3393.

15. ZUKERMAN, Z., ORVIETO, R., AVRECH, OM., et al. Is diagnostic testicular fine needle aspiration necessary in azoospermic men before sperm aspiration/extraction for intracytoplasmic sperm injection cycles? J Assist Reprod Genet, 2000, 17, p. 93–96.

16. LEWIN, A., REUBINOFF, B., PORAT-KATZ, A., et al. Testicular fine needle aspiration: the alternative method for sperm retrieval in non-obstructive azoospermia. Hum Reprod, 1999, 14, p. 1785–1790.

17. TEPLÁ, O., MAYER, Z., KOČÍ, K., et al. Characterization of Acrosomal Integrity in Sperm Used in ICSI Method. 11th World Congress on In Vitro Fertilization and Human Reproductive Genetics, May 9–14, 1999, Sydney.

18. TOURNAYE, H., MERDAD, T., SILBER, S., et al. No differences in outcome after intracytoplasmic sperm injection with fresh or with frozen-thawed epididymal spermatozoa. Hum Reprod, 1999, 14, p. 90–95.

19. KOČÍ, K. Mužská infertilita. In DVOŘÁČEK, J. (Ed.), Urologie III. díl, Praha : ISV nakladatelství, 1998, s. 1463–1488.

e-mail: koci@andromeda.cz

**

Ohodnoťte tento článek!