Možnosti plicní rehabilitace u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí

Souhrn

Chronická obstrukční plicní nemoc vyžaduje komplexní léčbu. U všech symptomatických jedinců, u nemocných s obtížným vykonáváním běžných denních aktivit a zvláště u nemocných s poklesem plicních funkcí (FEV1 < 50 % náležité hodnoty normy) by měla být součástí komplexní léčby plicní rehabilitace. Plicní rehabilitace představuje mezioborovou péči o nemocné s CHOPN a obsahuje edukaci, pohybovou léčbu (vytrvalostní a silový trénink), respirační fyzioterapii, ergoterapii, nutriční a psychosociální podporu. Cílem plicní rehabilitace je behaviorální změna chování jedinců s chronickým respiračním onemocněním za účelem zvýšení psychické i fyzické kondice nemocných s CHOPN tak, aby došlo ke zlepšení nebo udržení kvality života takto nemocných a podpořila se dlouhodobá adherence změny životního stylu s dostatečnou úrovní denních pohybových aktivit.

Klíčová slova

edukace • silový a vytrvalostní trénink • respirační fyzioterapie • ergoterapie • nutriční a psychosociální podpora

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) má jako chronické respirační onemocnění vliv na kvalitu života nemocných. Mezi nejčastější symptomy nemocných s CHOPN, které znesnadňují nejen vykonávání běžných denních činností, ale také participaci na společenském životě, patří zejména dušnost, kašel a únava.(1) U všech nemocných s CHOPN je důležité včas zahájit mezioborovou komplexní léčbu, jejíž součástí je i plicní rehabilitace. Plicní rehabilitace byla Americkou hrudní společností a Evropskou respirační společností definována jako komplexní péče o pacienta založená na pečlivém vyšetření a následné individualizované léčbě obsahující zejména pohybovou léčbu a edukaci.(2) Plicní rehabilitace by měla být indikována ošetřujícím lékařem všem symptomatickým jedincům s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a všem nemocným s CHOPN se snížením plicních funkcí (FEV1 < 50 % náležité hodnoty normy).(1, 3) Plicní rehabilitace si klade za cíl behaviorální změnu chování jedinců s chronickým respiračním onemocněním za účelem zlepšení fyzické i psychické kondice včetně cílené podpory dlouhotrvající adherence změny životního stylu.(2, 3, 4, 5) Plicní rehabilitace zahrnuje již kromě zmíněné edukace a pohybové léčby další složky, mezi které patří ergoterapie, nutriční a psychosociální podpora včetně pomoci s odvykáním kouření. Pohybová léčba zastoupená vytrvalostním a silovým tréninkem je spolu s technikami respirační fyzioterapie u nemocných s CHOPN indikována v rámci individuální nebo skupinové léčebné tělesné výchovy. Léčebná tělesná výchova je často doplněna měkkými a mobilizačními technikami, které jsou cíleny především na ošetření měkkých tkání v oblasti hrudního koše a krční páteře (Obr. 1).(3) Jednotlivé složky plicní rehabilitace mohou být nemocným indikovány během hospitalizace, během ambulantní rehabilitační léčby, v odborných léčebných ústavech a během lázeňské léčby. Plicní rehabilitace představuje mezioborovou péči o nemocné s CHOPN, na které se kromě ošetřujícího lékaře (nejčastěji pneumolog a praktický lékař) podílejí další odborníci – fyzioterapeut, zdravotní sestra, nutriční poradce, ergoterapeut, psycholog a sociální pracovník.(2, 3) Před indikací plicní rehabilitace ošetřující lékař provádí vstupní vyšetření, jež je převážně zaměřené na výskyt symptomů včetně posouzení případných rizik, která mají vliv na zhoršení zdravotního stavu pacienta. Ošetřující lékař dále zhodnotí funkce plic, provede analýzu tolerance zátěže a posoudí přítomnost/ nepřítomnost srdeční patologie.(1, 6) Všechna vyšetření jsou nezbytná pro individualizovanou preskripci pohybové léčby. Pro získání komplexních objektivních informací o kardiorespiračních funkcích a/nebo o úrovni dekondice je zlatým standardem spiroergometrické vyšetření (CPET), které monitoruje mimo jiné parametry maximální (vrcholové) zátěže a zjistí případné omezení kardiálních funkcí a/nebo ventilace. V klinické praxi jsou však častěji prováděny chodecké zátěžové testy – šestiminutový test chůzí, přírůstkový a vytrvalostní kyvadlový test.(7, 8) Prognózu nemocného s CHOPN indikovaného k rehabilitaci lze také zhodnotit i s pomocí BODE indexu. BODE index tvoří hodnotové skóre sestavené z body mass indexu (BMI), stupně obstrukce (O), dušnosti (D) a tolerance tělesné zátěže (E). BODE index predikuje nejen možnosti tělesného zatížení v průběhu pohybových aktivit, ale také napomáhá odhadnout další vývoj onemocnění a riziko úmrtí. U nemocných s CHOPN jsou tato vyšetření dále doplněná o vyplnění dotazníku CAT (COPD assessment test) a o zhodnocení kvality života ve vztahu ke zdraví pomocí dotazníku Nemocnice Sv. Jiří (St. George‘s Respiratory Questionnaire, SGRQ).(1) Na vyšetření lékaře navazuje vyšetření fyzioterapeuta, který během kineziologického vyšetření zhodnotí zejména dechový vzor nemocného během klidového dýchání a během maximálního nádechu a výdechu. Aspekčně je pozorována dechová vlna, zapojení dýchacích svalů během dýchání a symetrie dechového pohybu. Je posouzeno, zda dochází k patologickým souhybům během nádechu a výdechu. Metricky je vyšetřeno rozvíjení hrudníku ve čtyřech etážích, které představuje rozdíl mezi obvodem hrudního koše získaným během maximálního nádechu a výdechu. Rozvíjení hrudníku je hodnoceno v úrovni axil, v úrovni 4. mezižebří, v úrovni processus xiphiodeus a v polovině vzdálenosti processus xiphoideus-umbilicus.(9, 10) Součástí kineziologického vyšetření je palpační vyšetření měkkých tkání a vyšetření kloubních spojení. Vyšetření je zaměřené zejména na oblast měkkých tkání hrudního koše (kůže, podkoží, svaly a fascie) a je hodnocena vzájemná posunlivost tkání, jejich protažitelnost a přítomnost zvýšeného napětí ve svalech. Palpačně jsou vyšetřeny i případné jizvy, neboť zhoršená posunlivost a bolestivost v místě jizvy mohou znesnadňovat dýchání.(3, 9, 11) Kromě cíleného vyšetření pohybové složky dýchání je provedeno i kineziologické vyšetření stoje, chůze a rovnováhy, neboť u nemocných s CHOPN je prokázán vyšší výskyt poruch rovnováhy než u osob zdravých.(12, 13) Vyšetření nemocných ve stavu akutního zhoršení (například exacerbace základní choroby nebo sumace základní respirační chronické choroby) je méně extenzívní a je přizpůsobeno stavu nemocného. Na podkladě výsledků vstupního vyšetření se stanovují adekvátní cíle terapie, které by měly usnadnit provádění běžných denních aktivit tak, aby míra jejich omezení vlivem daných symptomů byla co nejnižší nebo došlo zcela k eliminaci obtíží pacienta.
Velmi důležitá je edukace pacienta, často i členů rodiny, kterou provádí všichni specialisté multidisciplinárního týmu. Pacient je edukován nejen při vstupním vyšetření, ale také v průběhu terapie a při zhoršení svého zdravotního stavu. Velký význam má skupinová edukace, která se věnuje vždy jednomu tématu. V současné době není edukace skupinově uskutečňována u nemocných s CHOPN v rámci plicní rehabilitace v České republice tak, jak je tomu v zahraničí. Bylo by vhodné edukaci nemocných s CHOPN více rozšířit i v České republice a zařadit ji do skupinových programů jak ambulantních, tak do programů plicní rehabilitace v odborných léčebných ústavech a v lázeňství. Edukace podává pacientovi informace o jednotlivých složkách plicní rehabilitace. Důležitou součástí edukace je instruovat nemocného, jak má po absolvování programu plicní rehabilitace pokračovat v samostatném domácím programu. Součástí edukace je informování pacienta o správném užívání léků. Při inhalační aplikaci léků jsou důležité instruktáž a kontrola správné inhalační techniky. Během edukace je pacientovi vysvětlen efekt a význam pohybových aktivit a rozdíl mezi běžnou denní pohybovou aktivitou a pohybovým tréninkem. Je seznámen s dopadem fyzické aktivity a pohybového tréninku na svůj zdravotní stav. Důraz je kladen na dýchání nemocných během běžných denních činností či fyzické zátěže, aby byl minimalizován – či zcela eliminován – výskyt dechových obtíží během těchto činností. Nedostatečná pohybová aktivita je totiž jedním z hlavních prediktorů mortality nemocných s CHOPN.(14) Proto je nezbytná motivace pacientů k behaviorální změně životního stylu tak, aby aktivní styl představovaný správnou životosprávou a dostatečným množstvím pohybových aktivit převažoval nad sedavým způsobem života. Další část edukace je zaměřena na techniky respirační fyzioterapie, jejichž cílem je podpořit správný dechový vzor, zvýšit sílu dýchacích svalů, snížit dechové obtíže, zvýšit hygienu dýchacích cest a usnadnit expektoraci. Pacient je postupně seznamován s jednotlivými symptomy onemocnění a edukován, jak je možné symptomy minimalizovat, snáze zvládat a předcházet jim. Pro získání lepší kontroly nad svým onemocněním je pacient instruován pro monitorování jednotlivých symptomů. Nezbytné je také vysvětlení všech rizik expozice škodlivinám ve vdechovaném vzduchu včetně informací o negativním vlivu kouření (aktivního i pasivního) na progresi onemocnění i na následné zdravotní komplikace. Další oblasti edukace jsou zaměřeny na informace o možnostech nutričního poradenství a psychosociální podpory.(

2, 3, 4) Přestože edukace nemocných s CHOPN v České republice neprobíhá na všech pracovištích systematicky, je důležité si uvědomit její pozitivní přínos, který byl u pacientů s CHOPN potvrzen v zahraničních studiích. Edukace má vliv na zlepšení kvality života ve vztahu ke zdraví, na snížení nákladů na léčbu, zvýšení spokojenosti pacientů s jednotlivými odborníky, kteří o ně pečují, na zlepšení monitoringu exacerbací onemocnění, snížení frekvence exacerbací, snížení výskytu symptomů onemocnění a na zvýšení adherence k pravidelnému cvičení. Cílená edukace nemocných s CHOPN je základem pro self-management onemocnění.(2, 15, 16) Nosným pilířem plicní rehabilitace u nemocných s CHOPN je rehabilitační léčba (Obr. 2), jejíž hlavní náplní je pohybová léčba a respirační fyzioterapie. Cílem pohybové léčby je zlepšení fyzické kondice a tolerance zátěže u nemocných s CHOPN. Pohybová léčba by měla obsahovat kombinaci silového a vytrvalostního
tréninku.(2, 3, 4, 17) Silový trénink zahrnuje prosté silové cvičení s vahou vlastního těla nebo se závažím (činky, pružné tahy, posilovací stroje). Volba silového tréninku se odvíjí vždy od aktuálního zdravotního stavu. U hospitalizovaných jedinců se doporučuje zahájit silový trénink co nejdříve po stabilizaci zdravotního stavu pacienta, aby se uspíšil jeho návrat na původní úroveň fyzické kondice a zkrátila se doba hospitalizace. Silový trénink se zahajuje podle schopností a možností jedince bez zevního odporu jen s vlastní vahou končetin či těla se snahou o postupné zvyšování intenzity. Naopak v ambulantních programech se preferuje silový trénink s využitím odporu pomocí rehabilitačních pomůcek. Cílem silového tréninku je střídat cviky, které jsou zaměřené na zejména na hlavní skupiny svalů horních a dolních končetin. Intenzita silového tréninku je dána zvoleným odporem a provádí se 2–4 série cviků po 8–12 opakováních. Četnost tréninku by měla být alespoň 2–3krát týdně. Intenzita tréninku je postupně zvyšována volbou hmotnosti závaží dle subjektivního hodnocení pacienta.(2,3,4,18) Vytrvalostní trénink je cyklická pohybová aktivita kontinuálního nebo intervalového charakteru. U nemocných, u kterých respirační limitace znemožňuje vykonávání tréninku po dobu alespoň pěti minut, je preferován trénink intervalový. Během intervalového tréninku se střídá pohybová aktivita s pauzou, během které se nejčastěji provádí dechová cvičení pro snížení dušnosti. Interval pohybové aktivity by měl být minimálně stejně dlouhý jako pauza (1 : 1). Jakmile je pacient schopen delší pohybové aktivity, tak se postupně navyšuje trvání pohybové aktivity, která je prokládaná odpočinkovou pauzou (poměr 2 : 1, 3 : 1 nebo 4 : 1). Vytrvalostní trénink je indikován především během ambulantní léčby, v odborných léčebných ústavech a během lázeňské léčby. Nicméně včasné zahájení tréninku v lehčí formě je žádoucí také u hospitalizovaných pacientů. Jakmile to zdravotní stav nemocných s CHOPN dovolí, tak po včasné vertikalizaci a postupné mobilizaci pacienta je zahájen trénink vytrvalostní, který je v tomto případě zastoupen chůzí po pokoji, po chodbě a chůzí po schodech. U hospitalizovaných pacientů je nezbytné nepřetržité monitorování saturace hemoglobinu kyslíkem (SpO2) a tepové frekvence. Dochází-li během pohybové léčby k desaturaci (SpO2 < 88 %), je po dobu tréninku podáván suplementární O2. Pacienti, kteří vyžadují dlouhodobou domácí oxygenoterapii (DDOT), mají obvykle průtok O2 během pohybového tréninku navýšen o 1–2 l/min oproti hodnotám průtoku O2 v klidových podmínkách. Během ambulantní léčby je vytrvalostní trénink prováděn nejčastěji pomocí chůze, jízdou na rotopedu, na crossovém trenažéru a na chodícím pásu. Chůze v terénu je často kombinována s využitím holí pro Nordic Walking. Rychlost chůze se stanovuje podle výsledků ze zátěžových chodeckých testů (60–80 % maxima 6MWT či ISWT) a postupně se prodlužuje doba chůze se snahou o postupné navýšení na vytrvalostní trénink o délce trvání 20–30 minut. U jízdy na rotopedu je preferována konstantní doba tréninku s postupným zvyšováním odporu. V obou případech se postupné zvyšování daných parametrů odvíjí od subjektivního hodnocení pacientem. Optimální zatížení při hodnocení dušnosti podle Borga (škála 0–10) představuje rozmezí hodnot 4–6, zatímco při hodnocení vnímaného úsilí dle Borga (škála 6–20) je to rozmezí hodnot 13–15. Frekvence vytrvalostního tréninku by se měla pohybovat v rozmezí minimálně 3–5krát týdně. Během ambulantních programů je vytrvalostní trénink prováděn nejčastěji 2krát týdně se supervizí fyzioterapeutem. Ostatní tréninky provádí pacient samostatně podle instrukcí, které obdržel od fyzioterapeuta. I během ambulantní léčby je při vytrvalostním tréninku sledována tepová frekvence a SpO2 pomocí pulzního oxymetru. Monitorování by mělo být vždy u rizikových pacientů (pacienti s hypoxémií, DDOT, poruchou rovnováhy, se závažnými kardiovaskulárními komorbiditami či pacienti s anxietou).(2, 3, 4, 18) U nemocných s CHOPN je vhodné sledovat také úroveň denní pohybové aktivity (DPA). Monitorování úrovně DPA je nejsnazší s využitím krokoměrů. Důležitá je zpětná vazba jak pro samotného pacienta, tak i pro terapeuta. Pokles úrovně DPA je prediktorem zhoršování zdravotního stavu pacienta i zvýšeného rizika mortality, a proto by se hodnocení úrovně DPA mělo v běžné klinické praxi více rozšířit.(14, 19)

Kromě pohybového tréninku jsou důležitou součástí léčby nemocných s CHOPN techniky respirační fyzioterapie. Techniky respirační fyzioterapie jsou zaměřeny na reedukaci dechového vzoru, usnadnění expektorace, aktivaci dýchacích svalů, nácvik inhalace a nácvik úlevových poloh pro dýchání. Tyto techniky mohou být aplikovány nejen během ambulantní léčby, ale většinu z nich je možné využít i během hospitalizace nemocného a rovněž v kombinaci s neinvazívní ventilační podporou. Pasivní a asistované techniky respirační fyzioterapie lze provádět i u nemocných na invazívní ventilační podpoře. Reedukace dechového vzoru je nejčastěji prováděna pomocí neurofyziologické facilitace dýchání (např. kontaktní dýchání, reflexně modifikované dýchání), při které není nutná aktivní spolupráce nemocného.(9, 17, 20) Mezi aktivní techniky patří dechová gymnastika statická, dynamická a mobilizační, brániční dýchání, svalově aktivní výdech a dýchání přes sešpulené rty. Je-li u pacienta obtížný kašel, je vždy důležité nejdříve zjistit, která fáze kašle je porušena a zda je kašel spojen se stagnací sekretu v dýchacích cestách. U nemocných s CHOPN, zejména u bronchitického fenotypu a u nemocných s CHOPN a bronchiektáziemi, je hlavním problémem málo efektivní expektorace. Neefektivní expektorace přináší nemocnému nejen stagnaci bronchiálního sekretu, ale často také bolest při kašli, únavu a pocit vyčerpání. Pro podporu efektivní expektorace lze využít autogenní drenáž s kontrolou kašle (místo neefektivního zakašlání je vloženo krátké, prudké vydechnutí skrze uvolněnou glottis – huffing), techniku silového výdechu, aktivaci výdechových svalů s cílem zvýšení jejich síly (např. s využitím výdechových trenažérů – threshold PEP, theraPEP, PariPEP S-system), výdechové trenažéry s vibrací pro snazší odlepení bronchiálního sekretu ze stěn bronchů a jeho posun do centrálních dýchacích cest včetně stabilizace dýchacích cest (např. flutter, pari O-PEP, RC-cornet, acapella), výdechové trenažéry bez vibrace s cílem stabilizace dýchacích cest a zabránění jejich předčasnému kolapsu (např. threshold PEP, theraPEP, PariPEP S-system, PEP maska).
U pacientů s výrazným oslabením výdechových svalů je možné aplikovat také manuální dopomoc během výdechové fáze kašle (manuální stlačení hrudníku) a mechanickou exsuflaci pomocí přístroje Cough Assist. Možnost použití polohové drenáže a poklepů je nutné zvážit pro velké množství kontraindikací. Je-li pacient spolupracující, tak jsou vždy preferovány aktivní techniky před pasivními. Při neefektivní nádechové fázi kašle se u nemocných s CHOPN nejčastěji využívá cvičení na zvýšení rozvíjení hrudníku, aktivace nádechových svalů s cílem zvýšení jejich síly (např. s využitím nádechových trenažérů – threshold IMT, powerBreathe) a trénink nádechu o různé velikosti objemu (např. dechové trenažéry cliniFlo, triflo, voldyne). U výrazně oslabených pacientů je možné aplikovat mechanickou podporu nádechu s pomocí ambuvaku nebo mechanickou insuflaci pomocí přístroje Cough Assist.(3, 9, 17, 21, 22) Většinu z uvedených technik lze využít i u pacientů s tracheostomií. Z uvedených dechových pomůcek lze přes bakteriologický filtr nebo tracheostomickou spojku použít acapellu, threshold PEP, threshold IMT a Cough Assist. Jednotlivé techniky respirační fyzioterapie lze využít v kterékoli fázi onemocnění. Počet opakování a délka jednotlivých cvičení jsou voleny vždy na podkladě aktuálního zdravotního stavu pacienta.(3) U nemocných s CHOPN je často z důvodu jejich onemocnění také snížena síla dýchacích svalů způsobená hypotrofií svalových vláken, sníženou aktivitou oxidativních enzymů, změnou typu svalových vláken a celkovou dekondicí.(23) Pokud dojde ke snížení síly dýchacích svalů, je důležité do terapie zařadit cílený trénink dýchacích svalů, který je nejčastěji prováděn pomocí dechových trenažérů. Dechové trenažéry kladou odpor do nádechu (např. threshold IMT, powerBreathe) nebo výdechu (např. threshold PEP). Trénink dýchacích svalů by měl být zařazen všem nemocným, u kterých jsou při dobré spolupráci během vyšetření maximálního nádechového (PImax) a výdechového (PEmax) ústního tlaku hodnoty nižší než 80 % náležité hodnoty normy. Vyšetření maximálního nádechového a výdechového ústního tlaku (popř. maximálního nádechového nosního tlaku) je důležité pro provedení individualizované preskripce pro stanovení hodnoty odporu na dechovém trenažéru. U nemocných s CHOPN je možné na oblast respiračních svalů aplikovat silový trénink (vyšší intenzita, kratší čas, odpor na dechovém trenažéru je stanoven na 30–80 % PImax, PEmax) a vytrvalostní trénink (nižší intenzita, delší čas, odpor na dechovém trenažéru je stanoven na 15–30 % PImax, PEmax). Netoleruje-li pacient nastavení tlaku, tlak na pomůcce se sníží na takový, u kterého pacient subjektivně vnímá pocit odporu, ale bez přítomnosti nepříjemných pocitů či porušení fyziologického dechového vzoru případnými patologickými souhyby. Počet dechů proti odporu a celková doba tréninku jsou stanoveny individuálně podle aktuálního zdravotního stavu nemocného a podle cíle cvičení – u silového tréninku je cvičení vedeno v sériích o nižším počtu opakování, naopak u vytrvalostního tréninku může být délka cvičení postupně prodlužována až na 30 minut.(3, 9, 24, 25) Fyzioterapeut během rehabilitační léčby může překontrolovat inhalační techniku pro užívání léků a nacvičuje s pacientem inhalační techniku s využitím nebulizéru nebo jiného inhalačního systému. U některých pacientů s CHOPN je vhodné propojit inhalační léčbu s dechovými trenažéry s cílem usnadnění expektorace a podpory stabilizace dýchacích cest během výdechu. S nebulizéry lze kombinovat přímo nebo přes spojku dechové pomůcky threshold PEP, RC-cornet, pariPEP S-System a acapellu.(3, 9, 17)

U nemocných s poruchami dýchání je možné využít i ostatní fyzioterapeutické metody a koncepty, které jsou do terapie zařazovány na podkladě výsledků vstupního vyšetření. Terapie je vždy cílena podle etiologie onemocnění nebo podle etiologie funkční poruchy. Z ostatních konceptů a postupů se nejvíce u nemocných s poruchami dýchání využívají měkké a mobilizační techniky, senzomotorická stimulace, dynamická neuromuskulární stabilizace, Vojtova metoda reflexní lokomoce a proprioceptivní nervosvalová facilitace.(9) Velké množství nemocných s CHOPN má díky dechovým obtížím znesnadněno vykonávání jak běžných denních činností, tak i náročnějších pohybových aktivit, proto je žádoucí do komplexní léčby zařadit i ergoterapii. Jejím cílem je postupně nacvičit a zjednodušit činnosti, jejichž vykonávání je díky dechovým obtížím limitováno. Usnadnění provádění jednotlivých činností napomůže udržet nebo obnovit co největší nezávislost a samostatnost pacienta.(2, 3) V České republice je bohužel ergoterapie nemocných s CHOPN zcela ojedinělá, v běžné klinické praxi ji většinou zahrnuje do rehabilitační léčby fyzioterapeut. Zejména pro pacienty s těžkým CHOPN, kteří jsou výrazně symptomatičtí, by však měla být ergoterapie cílená a měl by ji provádět zkušený ergoterapeut. Tento typ terapie by bylo vhodné více rozšířit zejména v odborných léčebných ústavech. Pokud dojde k výraznému poklesu úrovně denních aktivit ústící do redukce stupně sebepéče, je důležité do týmu plicní rehabilitace zahrnout také sociálního pracovníka, který pacientovi pomůže využít dostupné sociální služby pro usnadnění aktivit denního života (např. asistence při úklidu, nakupování).
Pokud se u nemocných s CHOPN vyskytuje lehký stupeň úzkosti a/nebo deprese, je součástí plicní rehabilitace také léčba vedená psychologem. Středně významné či dokonce těžké postižení psychických funkcí je indikováno do péče psychiatra.(2,3) Po absolvování programu plicní rehabilitace se provádí výstupní vyšetření obvykle shodné se vstupním vyšetřením, na jehož podkladě se hodnotí efekt léčby. Pacient po ukončení programu plicní rehabilitace pokračuje v samostatném domácím rehabilitačním programu a podle potřeby absolvuje program plicní rehabilitace opakovaně.(2, 3) Plicní rehabilitace by měla být indikována všem nemocným s CHOPN po exacerbaci onemocnění, neboť plicní rehabilitace zahájená po exacerbaci onemocnění snižuje riziko mortality, zlepšuje kvalitu života ve vztahu ke zdraví, snižuje četnost opakovaných hospitalizací a zvyšuje pracovní kapacitu.(26) Z výše uvedeného přehledu jednotlivých částí plicní rehabilitace vyplývá komplexnost k přístupu řešení obtíží nemocných s CHOPN, která je založena na mezioborové spolupráci. Efekt plicní rehabilitace u nemocných s CHOPN byl potvrzen ve velkém množství studií, účinek mnohých komponent plicní rehabilitace dosáhl nejvyššího stupně (stupeň A) na podkladě medicíny založené na důkazech.(2, 4) Z tohoto důvodu je plicní rehabilitace jako nedílná součást léčby nemocných s CHOPN zahrnuta ve světových doporučeních – např. v doporučeném postupu pro diagnostiku, management a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci podle GOLD (Global initiative for chronic obstructive lung disease) i v doporučeních národních – např. Doporučený postup pro léčbu stabilní CHOPN České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP.(1, 27) V současné době se již podařil navýšit počet programů plicní rehabilitace v České republice, i když tyto programy jsou dostupné většinou pouze v krajských městech v rehabilitačních zařízeních, která spolupracují s plicními klinikami. Nicméně se během letošního roku zahajují nové programy plicní rehabilitace i v odborných léčebných ústavech (např. OLÚ Jevíčko, OLÚ Jablunkov) a v lázeňské léčbě (např. Priessnitzovy léčebné lázně v Jeseníku), čímž se dostupnost těchto programů pro nemocné s CHOPN zvýší. Cílem a snahou všech odborníků, kteří se na komplexní léčbě nemocných s CHOPN podílejí, by mělo být rozšíření programů plicní rehabilitace i do ostatních krajských a okresních měst, aby byly programy plicní rehabilitace dostupné pro všechny pacienty s CHOPN motivované k tomuto typu léčby. Programy plicní rehabilitace by se také měly stát nosným pilířem léčby nemocných s CHOPN v odborných léčebných ústavech a v lázeňské léčbě. Výzvou pro všechny odborníky do dalších let je vytvoření center plicní rehabilitace v České republice tak, jak je tomu v zahraničí.

Tato práce byla podpořena projektem „Podpora vytváření excelentních výzkumných týmů a intersektorální mobility na Univerzitě Palackého v Olomouci“ reg. č. CZ.1.07/2.3.00/30.0004. Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nespolupracovala v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura:

1. KOBLÍŽEK, V., CHLUMSKÝ, J., KOCIÁNOVÁ, J., et al. Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci. Praha : Maxdorf Jessenius, 2013, 144 s.
2. SPRUIT, MA., SALLY, JS., GARVEY, C., et al. An official American Thoracic Society/ European Respiratory Society statement: Key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188, p. e13–e64.
3. NEUMANNOVÁ, K., ZATLOUKAL, J., KOBLÍŽEK, V. Doporučený postup pro plicní rehabilitaci. 2014, available from: http://www.pneumologie.cz/guidelines/.
4. BOLTON, CE., BEVAN-SMITH, EF., BLAKEY JD., et al. British Thoracic Society guidelines on pulmonary rehabilitation in adults. Thorax, 2013, 68, p. ii1–ii30.
5. SINGH, JS., ZuWALLACK, RL., GARVEY, C., SPRUIT, MA. Learn from the past and create the future: The 2013 ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Eur Respir J, 2013, 42, p. 1169–1174.
6. PALANGE, P., ANTONUCCI, R., VALLI, G. Exercise testing in the prognostic evaluation of patients with lung and heart disease. In WARD, SA., PALANGE P. (Ed.), Clinical exercise testing. Plymouth : ERS, 2007, p. 195–207.
7. HOLLAND, AE., SPRUIT, MA., TROOSTERS, T., et al. An official European Respiratory Society/ American Thoracic Society technical standard: field walking test in chronic respiratory disease. Eur Respir J, 2014, 44, p. 1428–1446.
8. CHLUMSKÝ, J. Plicní funkce pro klinickou praxi. Praha : Maxdorf Jessenius, 2014, 228 s.
9. NEUMANNOVÁ, K., KOLEK V., ZATLOUKAL, J., KLIMEŠOVÁ, I. Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc – možnosti komplexní léčby z pohledu fyzioterapeuta. Praha : Mladá Fronta, 2012, 172 s.
10. CAHALIN, LP. Pulmonary evaluation. In DeTURK, W., CAHALIN, L. (Ed.), Cardiovascular and pulmonary physical therapy. New York : McGraw-Hill, 2004, p. 221–272.
11. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletalní medicíně. Praha : Sdělovací technika, 2003.
12. BEAUCHAMP, MK., BROOKS, D., GOLDSTEIN, RS. Deficits in postural control in individuals with COPD – emerging evidence for an important secondary impairment. Res Med, 2010, 5, p. 417–421.
13. JANSSENS, L., BRUMAGNE, S., McCONNELL, AK., et al. Proprioceptive changes impair balance control in individuals with chronic obstructive pulmonary disease. PLoS ONE, 2013, 8, p. 1–6.
14. WASCHKI, B., KIRSTEN, A., HOLZ, O., et al. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD. A prospective cohort study. Chest, 2011, 140, p. 331–342.
15. EFFING, T., MONNINKHOF, EM., Van Der VALK, PD., et al. Self-management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Revi 2007, 4, CD002990.
16. PITTA, F., PROBST, V., GARROD, R. Pulmonary rehabilitation in chronic respiratory disease. In PRYOR, JA., PRASAD, SA. (Ed.), Physiotherapy for respiratory and cardiac problems. Edinburgh : Churchill Livingstone, 2008, p. 440–469.
17. SMOLÍKOVÁ, L., MÁČEK, M. Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010, 194 s. 18. TROOSTERS, T., GOOSELINK, R., JANSSENS, W., DECRAMER, M. Exercise training and pulmonary rehabilitation: New insights and remaining challenges. Eur Respir Rev, 2010, 115, p. 24–29.
19. MÁČEK, M., MÁČKOVÁ, J., SMOLÍKOVÁ, L. Počet kroků jako ukazatel tělesné zdatnosti. Med Sport Boh Slov, 2010, 19, s. 115–120.
20. FROWNFELTER, D. Facilitating ventilation patterns and breathing strategies. In FROWNFELTER, D., DEAN, E. (Ed.), Cardiovascular and pulmonary physical therapy. Evidence to practice. St. Louis : Elsevier Mosby, 2012, p. 352–376.
21. FROWNFELLTER, D., MASSERY, M. Facilitating airway clearance techniques with coughing techniques. In FROWNFELTER, D., DEAN, E. (Ed.), Cardiovascular and pulmonary physical therapy. Evidence to practice. St. Louis : Elsevier Mosby, 2012, p. 337–351.
22. MEJIA-DOWNS, A. Airway clearance techniques. In FROWNFELTER, D., DEAN, E. (Ed.), Cardiovascular and pulmonary physical therapy. Evidence to practice. St. Louis : Elsevier Mosby, 2012, p. 309–336.
23. LAGHI, F., TOBIN, MJ. Disorders of the respiratory muscles. Am J Respir Crit Med, 2003, 168, p. 10–48.
24. ENRIGHT, S. Inspiratory muscle training. In PRYOR, JA., PRASAD, SA. (Ed.), Physiotherapy for respiratory and cardiac problems. Edinburgh : Churchill Livingstone, 2008, p. 179–180.
25. GOSSELINK, R., DAL CORSO, S. Respiratory muscle testing. In FROWNFELTER, D., DEAN, E. (Ed.), Cardiovascular and pulmonary physical therapy. Evidence to practice. St. Louis : Elsevier Mosby, 2012, p. 419–430.
26. PUHAN, MA., GIMENO-SANTOS, E., SCHARPLATZ, M., et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011, 10, Art. No.: CD005305.
27. Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD. 2014, available from: http: www.goldcopd.com/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html. e-mail: burianovakaterina@seznam.cz

Summary Neumannova, K., Zatloukal, J., Koblizek, V., Kopecký, M. The possibilities of pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease A comprehensive treatment is necessary for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Pulmonary rehabilitation should be a part of the comprehensive treatment in COPD patients, who are symptomatic, who have decreased activities of daily living and especially in patients with decreased pulmonary function (FEV1 less than 50% of predicted). Pulmonary rehabilitation represents a multidisciplinary type of care for patients with COPD. Pulmonary rehabilitation includes education, exercise training (strength and endurance training), chest physiotherapy, occupational therapy, nutritional and psychosocial support. The main aim of pulmonary rehabilitation treatment is behaviour change designed to improve the physical and psychological condition in COPD patients. Pulmonary rehabilitation treatment is focused on improving or maintaining the level of quality of life with sufficient amount of daily physical activities and on promoting the long-term adherence to health-enhancing behaviours.

Key words

education • strength and endurance exercise training • chest physiotherapy • occupational therapy • nutritional and psychosocial support

O autorovi| 1, 2Mgr. Kateřina Neumannová, Ph. D., 3Mgr. Jakub Zatloukal, Ph. D., 4MUDr. Vladimír Koblížek, Ph. D., 4MUDr. Michal Kopecký 1Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta tělesné kultury, Katedra přírodních věd v kinantropologii 2Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta tělesné kultury, Katedra fyzioterapie 3Department of Pulmonary Rehabilitation, University Hospitals of Leicester NHS Trust, Glenfield Hospital, Leicester, United Kingdom 4Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Plicní klinika

Obr. 1 Schéma indikace plicní rehabilitace Šipky s přerušovanou čárou ukazují nejsilnější indikace, nicméně existují další možnosti léčby (zde pro jednoduchost neznázorněné)
Obr. 2 Základní schéma rehabilitační léčby

Ohodnoťte tento článek!