Multidetektorová výpočetní tomografie tenkého a tlustého střeva

Onemocnění tenkého i tlustého byla v minulosti zcela výjimečnou indikací k provedení výpočetní tomografie. Nešlo většinou o vyšetření indikovaná z podezření na onemocnění střeva. Pokusy o systematické zobrazování tenkého a tlustého střeva byly nejprve u akutních onemocnění – náhlých břišních příhod či pseudomembranózní kolitidy…

Klíčová slova

výpočetní tomografie • tenké střevo • tlusté střevo

Onemocnění tenkého i tlustého byla v minulosti zcela výjimečnou indikací k provedení výpočetní tomografie. Nešlo většinou o vyšetření indikovaná z podezření na onemocnění střeva. Pokusy o systematické zobrazování tenkého a tlustého střeva byly nejprve u akutních onemocnění – náhlých břišních příhod či pseudomembranózní kolitidy.(1, 2, 3)

Další indikací se stala diagnostika Crohnovy choroby, kdy v průběhu devadesátých let minulého století byla klinicky vyzkoušena metoda CT-enteroklýzy.(3, 4, 5) Pomocí jednoa dvouřadých systémů detektorové soustavy výpočetního tomografu je možné zobrazení orgánů dutiny břišní s dostatečným rozlišením, ale vzhledem k prostorově komplikovanému uložení zejména tenkého, ale někdy i tlustého střeva, bylo někdy obtížné některé komplikovanější patologické obrazy interpretovat.

Zavedení multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT) do klinické praxe znamenalo výrazný posun prostorového rozlišení i v ose Z, urychlení akvizice dat a také byla významně redukována dávka záření.(6) Všechny výhody multidetektorové výpočetní tomografie se výrazně promítly i do aplikací zobrazení tenkého a tlustého střeva.

Metodika

Na našem pracovišti jsme používali od roku 2002 šestnáctiřadý výpočetní tomograf (16-DCT) Somatom Sensation 16 (Siemens, SRN). Od poloviny roku 2005 vyšetření provádíme na šedesátičtyřřadém výpočetním tomografu (64-DCT) Somatom Sensation 64, umožňujícím akvizici 64 datových stop za jednu otáčku. Akvizice dat se provádí kolimací 16x 0,75, resp. 64x 0,6 mm.

U 16-DCT byly rekonstruovány obrazy šíře 5 mm v transverzální rovině přímo z hrubých dat, v sagitální a koronární rovině prostřednictvím rekonstrukce tenkých obrazů šíře 0,75 mm. U 64-DCT jsou zobrazení ve všech třech základních rovinách rekonstruována přímo z hrubých dat. Pokud nejsou kontraindikace, aplikujeme vždy při vyšetření trávicí trubice intravenózní kontrastní látku v množství 80-100 ml v závislosti na použité koncentraci jódu a na hmotnosti vyšetřované osoby.

Pokud použijeme 16-DCT nebo 64-DCT přístroj s izotropní akvizicí dat se submilimetrovou kolimací, je možné vždy rekonstruovat zobrazení pro CT angiografii (CTA) k posouzení cévního zásobení střeva. Endoluminální příprava nemocných se odlišuje podle indikace vyšetření. U urgentních vyšetření není zapotřebí většinou žádná speciální příprava, tekutina a další střevní obsah při některých patologických stavech samy tvoří endoluminální kontrastní náplň.(1, 2, 7, 8, 9, 10)

U rutinních vyšetření břicha, kdy má zároveň být hodnoceno i střevo, je možné aplikovat kontrastní látku perorálně, osvědčuje se ředěná jódová kontrastní látka – například 20 ml 350miligramové k. l. do 1000 ml vody. Tuto tekutinu vyšetřovaný frakcionovaně pije doušky během 45 až 90 minut tak, aby se rovnoměrně naplnila celá délka tenkého střeva.

CT-enteroklýza (CTE) se používá při zobrazování tenkého střeva, je-li podezření na Crohnovu chorobu, či je-li Crohnova nemoc již u nemocného prokázána. Naslepo je zavedena sonda do žaludku a dále pod krátkou skiaskopickou kontrolou je zavedena sonda do duodenojejunálního ohbí. Potom je aplikováno přibližně 2000 ml karboxymetylcelulózy. Vyšetření se provádí v hypotonii po aplikaci spazmolytika (N-butylskopolamin).(3, 11)

Karboxymetylcelulóza má denzitu přibližně se rovnající vodě a tvoří excelentní izodenzní kontrastní náplň. Kontrastní látka nejen že rozepíná střevní kličky, ale dovoluje také zobrazit typické změny ve vaskularizaci střevní stěny pomocí nitrožilně podané kontrastní látky.

U CT-kolografie (CTC) se uplatňuje aplikace negativní kontrastní látky per rectum, v hypotonii po aplikaci spazmolytika (N-butylskopolamin) se insuflací vzduchu rozepne tračník.(6, 12-20) Pacienti přicházejí k vyšetření vyprázdněni, s tračníkem připraveným ke koloskopii použitím perorálního laxativa. Fosfátové nebo makrogolové projímadlo pacient požije ve dvou frakcích večer a ráno před plánovaným vyšetřením. Vzduch plnící tračník je využit jako kontrastní látka pro posouzení stěny a také jako medium umožňující provedení virtuální koloskopie.

Vyšetření CTC je prováděno v poloze na zádech s normální dávkou záření, v poloze na břiše pak sníženou dávkou (tzv. low-dose technika) tak, aby byly postupně vzduchem rozepnuty a proplněny všechny oddíly tlustého střeva.(6, 12, 14, 21) Při hodnocení používáme software pro virtuální endoskopii FlyThrough a Colon (Siemens, SRN).

Indikace

Náhlé příhody břišní

Multidetektorová výpočetní tomografie není metodou první volby u náhlé příhody břišní, ale výrazně se zvýšilo její uplatnění především v zobrazení poruch cévního zásobení střeva a také při zobrazení přesného místa a charakteru překážky u střevní obstrukce. Pomocí výpočetní tomografie je možno zobrazit primární ischémii střeva při akutním uzávěru mezenterického tepenného systému nebo při trombóze mezenteriálních žil. Lze také zobrazit sekundární změny vznikající při strangulaci nebo při inkarceraci – nedokrevnost, edém, krvácení či střevní pneumatózu.(1, 10)

U obstrukčního ileu přináší MDCT nové informace především co se týče přesné lokalizace stenózy nebo obstrukce trávicí trubice. Nahromadění tekutiny a plynu umožní nalézt většinou takzvanou přechodovou zónu mezi střevem dilatovaným před překážkou a kolabovaným za ní. Je možné odlišit a přesněji charakterizovat přímo typ obstrukce – intramurální, extramurální nebo intraluminální překážku. U chronických stavů neprůchodnosti nebo intermitentních neprůchodností je vhodnou volbou provedení CTE.

Poranění

Nejčastěji bývá poraněna proximální část tenkého střeva v duodenojejunálním ohbí a v orálním úseku jejuna, vzácnější je poranění střeva v ileocékální oblasti. Při perforaci stěny uniká obsah gastrointestinálního traktu do volné peritoneální dutiny, objevuje se volný peritoneální plyn. V CT obraze se objevuje kromě lacerace stěny střeva ztluštění stěny s intramurálním hematomem, dále reflexní edém, diskrétní pneumoperitoneum a infiltrace mezenteria.(22)

V klinickém obrazu je dominantní peritoneální dráždění po různě dlouhé latentní periodě.(22) Z diagnostických metod stojí v první linii ultrazvukové vyšetření(23), které má prokázat zejména přítomnost volné tekutiny v dutině břišní a hrubá poranění solidních orgánů epigastria a retroperitonea. Provedení výpočetní tomografie by mělo u závažnějšího poranění břicha vždy následovat bezprostředně, je-li prokázána volná tekutina v dutině břišní.

Zánětlivá onemocnění

U střevních zánětů je metodou první volby ultrasonografie, která nevyužívá radiace a je celkem spolehlivá v detekci postižení střeva zánětem. Pokud jde však o rozsáhlá postižení střeva především u imunodeficientních nemocných, je možné přesněji diferencovat mezi jednotlivými typy zánětlivého postižení provedením MDCT vyšetření.(7) Záněty tračníku typu kolitidy neutropenické nebo pablánové vyvolávají obraz příznaku akordeonu se zesílením haustrací edémem.(2, 3, 4, 7, 8, 10)

Variabilní je obraz reakce štěpu proti hostiteli.(11) Pokud jde o Crohnovu chorobu, je MDCT, zejména však CTE, na našem pracovišti metodou první volby. CTE po podání karboxymetylcelulózy dovoluje po aplikaci intravenózní kontrastní látky zjistit přítomnost hypervaskularizované submukózní vrstvy stěny střeva a posuzovat tak aktivitu onemocnění.(5, 7)

Koronární multiplanární rekonstrukce nám dávají podobný prostorový přehled jako klasická enteroklýza.(5) Možnost hodnocení střevní stěny a okolních struktur výrazně umocňují přednosti CTE před klasickým vyšetřením. Pokud je použito multidetektorového přístroje, je i radiační dávka vyšetření nižší než u konvečního skiaskopického zařízení.

Nádorová onemocnění

U nádorových onemocnění tenkého střeva je metodika vyšetření analogická s vyšetřením při podezření z Crohnovy choroby, provádí se CTE. U MDCT použitím submilimetrové kolimace dosahuje prostorové rozlišení méně než 1 mm. Toto geometrické rozlišení v jakémkoliv směru dovoluje při použití rekonstrukce povrchu algoritmem SSD (shaded surface display) věrné zobrazení vnitřního povrchu dutého orgánu vyplněného vzduchem.(12, 14, 17, 19, 21)

Jde o dostatečné prostorové rozlišení pro detekci polypu o velikosti 5 mm při virtuální MDCT koloskopii.(12, 14, 20) Navíc je u polypů menších než 5 mm potenciál k malignímu růstu výrazně nižší než u polypů nad 10 mm. Pohybem virtuální kamery a virtuálního osvícení se provádí virtuální endoskopické vyšetření. Morfologie endoluminálních změn je obdobná jako při koloskopii optické. Mezi vyšetřením optickou a virtuální endoskopií existují dva zásadní rozdíly.

Optická koloskopie umožňuje i posuzování barevného vzhledu povrchu sliznice a endoluminálních útvarů a usnadňuje tak diferenciaci mezi fekálními zbytky a polypy. Navíc je možno i odebrat vzorek na histologii nebo polyp přímo snést. Výhodou MDCT virtuální endoskopie je posouzení invaze případného karcinomu do okolí, přítomnosti regionální lymfadenopatie a metastáz do jaterního parenchymu.

Vyšetření tak kromě virtuálně endoskopického pohledu přináší i komplexní zhodnocení stagingu případného karcinomu(18). Hodnocení střevní stěny ve smyslu posuzování infiltrace jen do muskulární vrstvy nebo do celé střevní stěny, podobně jako je tomu u transrektální ultrasonografie rekta, není pomocí CT možné. První známkou diferencovatelnou při CT vyšetření je invaze do okolní tukové tkáně.

Při hodnocení virtuálního endoskopického obrazu se při identifikaci polypů setkáváme se dvěma problémy. V obou případech nám pomáhá hodnocení navigovaných planárních obrazů, které umožní posoudit charakter nálezu. Prvním problémem je diferenciace mezi polypem a divertiklem. Vhodným nastavením osvětlení a úhlu pohybu se podaří zobrazit charakteristický semilunární stín, navíc na navigovaném planárním obraze jsme schopni objevit i výchlipku střevní sliznice.

Pokud posuzujeme endoluminální defekt, je největším problémem odlišení fekálního zbytku od polypu. Nalezneme-li v útvaru drobnou bublinku plynu, jde nepochybně o fekální zbytek. Někteří autoři doporučují speciální přípravu perorálně podanou pozitivní kontrastní látkou před vyprázdněním.(14) Vysoká denzita pak prozradí fekální zbytek. Další problémy způsobují zbytky tekutiny v lumen střeva a lokální spazmy. Lokální spazmy se vyskytují nejčastěji v rektosigmoideálním přechodu(21), ale lze jim poměrně účinně předcházet doplněním insuflace bezprostředně před započetím skenování. Přítomnost stékajícího hlenu nedělá v diagnostice větší obtíže.

Závěr

MDCT u náhlých břišních příhod stanoví s vysokou spolehlivostí definitivní diagnózu, usnadňuje rozhodnutí, zda je nutná urgentní chirurgická intervence, a také je možné posuzovat do značné míry i vitalitu střeva. CT-enteroklýza je vynikající metodou k detekci Crohnovy choroby a je možno ji velmi dobře využít k posuzování její aktivity v průběhu léčby onemocnění. MDCT vyšetření tlustého střeva při podezření na polyp či kolorektální karcinom je efektivní a dobře tolerovaná metoda.

Vysoké prostorové rozlišení umožňuje velmi spolehlivou detekci polypů větších než 5 mm. Schopnost detekovat karcinom se blíží 100 %. MDCT virtuální koloskopie je metodou velmi vhodnou pro komplexní staging kolorektálního karcinomu a také metodou vhodnou k vyšetření u nemocných s nedokončenou fibrooptickou koloskopií.

1Doc. MUDr. Jiří Ferda, Ph. D.

e-mail: ferda@fnplzen.cz

1MUDr. Hynek Mírka

1MUDr. Kristýna Ohlídalová

1MUDr. Eva Ferdová

1doc. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc.

2MUDr. Jana Koželuhová

3prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.

1Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Plzeň, Radiodiagnostická klinika

2Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Plzeň, I. interní klinika

3Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Plzeň, Chirurgická klinika

*

Literatura

1. BALTHAZAR, EJ., YEN, BC., GORDON, RB. Ischemic colitis. CT evaluation of 54 cases. Radiology, 1999, 211, p. 381-388.

2. GORE, RM., BALTHASAR, EJ., GHAHREMANI, CG., et al. CT features of ulcerative colitis and Crohn's disease. AJR, 1996, 167, p. 3-10.

3. ROSS, PR., et al. Pseudomembranous colitis. Radiology, 1996, 198, p. 1-12.

4. PHILLPOTS, LE., HEIKEN, JP., WESTCOTT, MA. Colitis: use of CT findings in differential diagnosis. Radiology, 1994, 190, p. 445-449.

5. RAPTOPOULOS, V., SCHWARTZ, RK., McNICHOLAS, MMJ. Multiplanar helical CT enterography in patients with Crohn's disease. AJR, 1997, 169, p. 1545-1551.

6. IANNACCONE, R., LAGHI, A., CATALANO, C., et al. Feasibility of ultra-low-dose multislice CT colonography for the detection of colorectal lesions: preliminary experience. Eur Radiol, 2003, 13, p. 1297-1302.

7. FERDA, J., MÍRKA, H., KREUZBERG, B., et al. Přínos multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT) pro diferenciální diagnostiku zánětů tenkého a tlustého střeva. Čs Radiol, 2004, 58, s. 364-371.

8. CHINTANPALLI, KN., et al. Diverticulitis versus colon cancer: differentiation with helical CT findings. Radiology, 1999, 210, p. 429-435.

9. MÍRKA, H., FERDA, J., KOUDELOVÁ, J., et al. Plyn v portálním řečišti – příčiny, diagnostika a klinický význam. Čs Radiol, 2002, 56, s. 344-348.

10. TAOUREL, PG., DENEUVILLE, M., PRADEL, JA., et al. Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast enhanced CT. Radiology, 1996, 199, p. 632-635. 11. DONNELLY, LF., MORRIS, CL. Acute graft-versus-host disease in children. Radiology, 1996, 199, p. 265-267.

12. BRUZZI, JF., BRENNAN, DD., FENLON, HM. Trends in CT colonography. Curr Gastroenterol Rep, 2001, vol. 3, no. 5, p. 437-445.

13. BRUZZI, JF., MOSS, AC., FENLON, HM. Clinical results of CT colonoscopy. Eur Radiol, 2001, vol. 11, no. 11, p. 2188-2194.

14. FERDA, J., MÍRKA, H., KREUZBERG, B., ZDENĚK, P. Multidetektorová CT kolografie, porovnání výsledků virtuální koloskopie a koloskopie optické. Čs Radiol, 2004, 58, s. 372-377.

15. JOHNSON, CD., HARMSEN, WS., WILSON, LA., et al. Prospective blinded evaluation of computed tomographic colonography for screen detection of colorectal polyps. Gastroenterology, 2003, vol. 125, no. 2, p. 311-319.

16. JOHNSON, CD., TOLEDANO, AY., HERMAN, BA., et al. Computerized tomographic colonography: performance evaluation in a retrospective multicenter setting. Gastroenterology, 2003, vol. 125, no. 3, p. 688-695.

17. MACARI, M., BINI, EJ., XUE, X., et al. Colorectal neoplasms: prospective comparison of thin-section low-dose multi-detector row CT colonography and conventional colonoscopy for detection. Radiology, 2002, vol. 224, no. 2, p. 383-392.

18. NERI, E., HOUSTI, P., BATTOLLA, L., et al. Colorectal cancer: role of CT colonography in preoperative evaluation after incomplete colonoscopy. Radiology, 2002, vol. 223, no. 3, p. 615-619.

19. XYNOPOULOS, D., STASINOPOULOU, M., DIMITROULOPOULOS, D., et al. Colorectal polyp detection with virtual colonoscopy (computed tomographic colonography); the reliability of the method. Hepatogastroenterology, 2002, vol. 49, no. 43, p.124-127.

20. YEE, J. Screening CT colonography. Semin Ultrasound CT MR, 2003, vol. 24, no. 1, p. 12-22.

21. YEE, J., KUMAR, NN., HUNG, RK., et al. Comparison of supine and prone scanning separately and in combination at CT colonography. Radiology, 2003, vol. 226, no. 3, p. 653-651.

22. RICHARDS, JR., McGAHAN, JP., SIMPSON, JL. Bowel and mesenteric injury: evaluation with emergency abdominal US. Radiology, 1999, 211, p. 399-403.

23. GLUECKER, TM., FLETCHER, JG. CT colonography (virtual colonoscopy) for the detection of colorectal polyps and neoplasms: current status and future developments. Eur J Cancer, 2002, vol. 38, no. 16, p. 2070-2008.

24. MÍRKA, H., FERDA, J., KARAS, M., MUKENŠNABL, P. Význam ultrasonografie v diagnostice zánětlivých střevních komplikací hematoonkologických onemocnění. Čes Radiol, 2005, 59, s. 200-205.

Foto popis| Obr. 1 – Strangulace, typický obraz uzavřené kličky (angl. closed loop) při strangulaci ilea způsobené pruhovitou adhezí vzniklou po apendektomii Obr. 2 – CT-enteroklýza, zesílení stěny kliček ilea s typickou hypervaskularizovanou vrstvou submukózy a zvýrazněním mezenteriální vaskularizace Obr. 3 – Pseudomembranózní kolitida vzniklá u nemocného s cystickou fibrózou, původce Clostridium difficile. Charakteristický nález příznaku akordeonu na celém tračníku. Obr. 4 – Virtuální koloskopie, nález polypu v esovité kličce tračníku, screeningové vyšetření CT kolografie Obr. 5 – Pokročilý karcinom esovité kličky (A) se známkami invaze do okolní tukové tkáně a s postižením regionálních uzlin. Současně mnohočetné metastatické postižení jaterního parenchymu (B).

**

Ohodnoťte tento článek!