Mužská antikoncepce

Autoři v přehledovém článku shrnují současné možnosti mužské antikoncepce. Růst celosvětové populace a jeho dopad na životní prostředí a ekonomiku, především v rozvojových zemích, vyvolává globální potřebu podporovat jednotlivce při plánování rodiny. Zdravotnické organizace a farmaceutické společnosti jsou si této zodpovědnosti vědomy a finančně i logisticky podporují výzkum nových metod antikoncepce.

Hormonální antikoncepce působí inhibicí spermatogeneze jako efektivní a reverzibilní antikoncepční metoda. Některé nehormonální přístupy k mužské antikoncepci mají překvapivé a slibné výsledky a mohou se stát základem pro vývoj nových metod. Přes poznatky v oblasti molekulární charakterizace pohlavních buněk a s tím spojené možnosti potlačení jejich proliferace, motility nebo schopnosti vazby gamet není žádná z dosud publikovaných metod kontracepce 100% funkční a použitelná pro všechny muže ve světové populaci a nezajišťuje plnou reverzibilitu u navozené neplodnosti. Jedinou bezpečnou a spolehlivou metodou tak zůstává vazektomie.

Klíčová slova

mužská antikoncepce * testosteron * spermatogeneze * vazektomie

Růst celosvětové populace a jeho dopad na životní prostředí a ekonomiku především v rozvojových zemích vyvolává globální potřebu podpory jednotlivce při plánování rodiny. Zdravotnické organizace a farmaceutické společnosti jsou si této zodpovědnosti vědomy, a proto finančně i logisticky podporují výzkum nových metod antikoncepce. Vývoj účinných forem mužské antikoncepce je jednou z priorit Světové zdravotnické organizace (WHO Task Force on Methods of Regulation of Male Fertility).

Reprodukční medicína vyvinula účinné a bezpečné metody k ovlivnění fertility žen, čímž vytvořila základ pro plánování jejich života a kariéry. Poslední výzkumy lidských vztahů ukazují, že i většina mužů nechce spoléhat pouze na své partnerky a chce být chráněna před nežádoucími následky sexu. Stálé páry by přivítaly bezbariérovou mužskou antikoncepci, která je prozatím kromě periodické abstinence a přerušovaného pohlavního styku omezena pouze na vazektomii.

Výzkumy veřejného mínění se zaměřením na preferenci antikoncepčních metod jsou uskutečňovány v různých kulturních, náboženských a sociálních podmínkách. Organizace spojených národů (OSN) provedla celosvětové analýzy o zvycích a trendech v oblasti antikoncepce. V 1/3 dotazovaných regionů až 70 % manželských párů užívá některou z forem antikoncepce. Metody užívané ve vyspělých zemích se liší od metod v rozvojových oblastech (Obr.). Kondomy a vazektomie jako metody mužské antikoncepce dosáhly prevalence 26 % ve vyspělých zemích oproti 11 % v rozvojových zemích.(1)

Vezmeme-li v úvahu prevalenci jako měřítko přijatelnosti určité metody antikoncepce, pak lze předpokládat, že ochota použít mužskou antikoncepci je malá. Avšak v úvahu je třeba vzít fakt, že v současné době dostupné metody antikoncepce pro muže – co se týče praktického použití, důvěryhodnosti i reverzibility – nemohou zdaleka konkurovat metodám antikoncepce ženské. Ve Skotsku, Číně a v Jižní Africe byly provedeny dva multicentické výzkumy.(2ab) Většina mužů se podle nich domnívá, že nové metody mužské antikoncepce jsou prospěšné. Zatímco v Edinburghu byla první metodou volby pro muže orální mužská antikoncepce a poslední dlouhodobě působící implantát, pro muže v Šanghaji byla orální aplikace nejméně akceptovatelnou metodou.

Ženy obecně by „mužské pilulky“ velmi přivítaly. Pouze 13 % z nich se domnívá, že by to nebyla dobrá volba. Z nich pak pouze 2 % uvedla, že by svému partnerovi nevěřily, že bude antikoncepci pravidelně užívat. V roce 2002 byl proveden rozsáhlý multikulturní výzkum mezi 9000 muži ve věku 18-50 let, žijícími v Argentině, Brazílii, Francii, Německu, Indonésii, Mexiku, Španělsku, Švédsku a v USA. Při tomto průzkumu byli respondenti dotazováni na znalosti o mužské antikoncepci, na osobní zkušenosti, postoje k mužské antikoncepci a preference způsobu jejího užívání.

Bylo zjištěno, že 50-83 % párů používá antikoncepci, 55-82 % mužů uvedlo, že se na výběru antikoncepční metody podílejí oba partneři. Více než 55 % mužů připustilo, že by byli ochotni mužskou antikoncepci užívat, v jednotlivých zemích se však počet mužů výrazně lišil (29-71%).(3) Postoje mužů se různily podle kulturního a psychosociálního prostředí. Výsledky však potvrdily, že pokud bude reverzibilní farmakologická metoda antikoncepce dostupná, muži ji budou ochotni užívat.

Již v roce 1994 vyzvala Mezinárodní konference o populaci a rozvoji (ICPD) ke studiu a výzkumu reverzibilních metod mužské antikoncepce, které by ve větším měřítku umožnily regulaci fertility. Vysokou laťku vědcům nastavily možnosti ženské antikoncepce, která je účinná, pohodlná a bezpečná.

Metody mužské antikoncepce musí být: 1. tak efektivní a bezpečné jako metody ženské antikoncepce a zaručit rychlý nástup infertility a kompletní obnovení plodnosti po ukončení užívání, 2. bez vedlejších účinků na potomstvo, 3. finančně dostupné, 4. minimálně muže zatěžovat.

Cílem mužské antikoncepce je ovlivnit procesy ve fyziologii reprodukce včetně tvorby spermií ve varlatech, jejich zrání, transportu z varlat do nadvarlat a jejich proniknutí a interakce s ženskými zárodečnými buňkami.

Chirurgické metody

Vazektomie

Vazektomie je vysoce účinná metoda mužské antikoncepce. V USA používá tento způsob antikoncepce okolo 7 % všech manželských párů a každým rokem je těchto operací provedeno asi 0,5 miliónu. Je to největší počet urologicko-chirurgických operací u mužů. Vazektomie je přerušení a podvázání obou konců chámovodů v šourku, jejímž cílem je bezpečná a účinná antikoncepce u muže. Vazektomie se provádí operačním otevřením šourku, vyhledáním chámovodů, jejich podvázáním a přerušením. V lokální anestézii chirurg vyhmatá chámovod a prsty jej přesune a fixuje co nejblíže pod kůži šourku.

Nad chámovodem provede drobnou incizi kůže, za stálé fixace prsty nebo speciálním nástrojem vypreparuje chámovod v délce asi 2 cm a uvolní jej od probíhajících cév a nervového zásobení. Chámovod ostře přeruší a oba jeho konce podváže a/nebo kauterizuje. Resekovanou část chámovodu je z forenzního hlediska vhodné histopatologicky vyšetřit. „No-scalpel vasectomy“ představil poprvé v roce 1974 čínský chirurg Li Shunquiang, v Číně byla vyvinuta také metoda perkutánní vazektomie. Obě techniky vyžadují speciální instrumentárium a zácvik, jejich užití v Evropě je méně obvyklé.

Tenké propíchnutí a natažení otvoru v kůži je provedeno tak, aby bylo možné chámovod vytáhnout ze skrota a přerušit. Při zákroku dochází jen k mírnému krvácení a bolesti, rána se nešije a rychle se hojí.(4) Metoda je také méně časově náročná, s nižším počtem nežádoucích účinků a poskytuje pacientovi větší komfort ve srovnání s „klasickou“ vazektomií. Nezbytné je pooperační vyšetření ejakulátu, které potvrdí nepřítomnost spermií. Tři měsíce po operaci je třeba používat jiné druhy antikoncepce, jistotu lze získat až po cca 20 výronech semene a po minimálně dvou vyšetřeních ejakulátu 3 a 6 měsíců po operaci, která potvrdí negativní nález spermií.

Úspěšnost operace, jež má zajistit ochranu proti početí, je velmi vysoká. Selhání vazektomie se udává okolo 1 : 2000 provedených operací. Pozdní selhání léčby pro spontánní rekanalizaci chámovodu je udáváno okolo 0,1 %. Tehdy dochází ke srůstu přerušených konců chámovodu (jednostranné nebo oboustranné), které může za určitých okolností, i po spermiogramem potvrzené neplodnosti, způsobit obnovenou průchodnost dotyčného chámovodu. V naprosté většině případů však tímto chámovodem nedochází k transportu významného množství spermií, a tím i k obnovení plodnosti.

Mezi rané komplikace vazektomie patří hematom, infekce, granulom, zánět varlete i nadvarlete, které se vyskytují u 1-6 % mužů. Významnější krvácení po vazektomii se vyskytuje průměrně ve 2 % případů, podle zkušenosti operatéra v rozmezí 0,09-29 %. Krvácení je signifikantně vyšší u lékaře, který provádí 1-10 vazektomií ročně (4,6 %) než u specialisty, který provádí 11-50 operací ročně (2,4 %) nebo více než 50 operací ročně (1,6 %). Granulom z úniku tekutiny z konce chámovodu bývá provázen zánětlivou reakcí v oblasti chámovodu. Přehled účinnosti a komplikací vazektomie uvádí Tab. 1.

Klinické studie prokázaly, že vazektomie nezvyšuje riziko vzniku nádorových onemocnění, nemocí srdce, cév, prostaty nebo varlat, stejně jako nemá vliv na hladiny hormonů v krvi a sexuální funkce. U některých pacientů se po výkonu vyskytují chronické bolesti v oblasti pahýlu chámovodu, ve varleti nebo v hlavě nadvarlete. Před vazektomií je velmi vhodné pacienta poučit o obtížnosti refertilizační operace a doporučit uložení ejakulátu ve spermabance.

Vasclip Implant Device

Vasclip je alternativa k vazektomii. Poprvé byl na trh uveden v roce 2003 v USA. Jedná se o polymerický klip velikosti pouhého zrnka rýže. Vasclip Implant Device atraumaticky uzavře chámovody bez jejich přerušení tak, aby transport spermií nebyl možný. Protože lékař při výkonu nemusí přerušit nebo kauterizovat chámovody, snižuje se riziko akutních i chronických komplikací.(5)

Intra Vas Device

Intra Vas Device se skládá z cca 1 cm dlouhých pružných silikonových zátek, které se chirurgicky implantují do chámovodů. Zátky zabraňují průchodu spermií při zachování schopnosti ejakulace. Vedlejší účinky jsou podobné jako u vazektomie, jednodušší je však refertilizační operace.(6)

Hormonální antikoncepce

Nejvíce se do klinické praxe blíží metody hormonální antikoncepce. Výzkum je intenzívně podporován několika rozsáhlými klinickými studiemi prováděnými WHO a programy různých nevládních i vládních organizací v mnoha zemích světa. Dlouhodobý zájem o výzkum mužské antikoncepce vyjádřily pouze dvě farmaceutické společnosti, které mají mnohaleté zkušenosti na poli antikoncepce ženské – Organon a Shering. Farmaceutické společnosti mají k mužské antikoncepci řadu výhrad. Především není dostatečně zmapován trh. Z průzkumů sice vyplývá, že muži projevují o antikoncepci zájem, stále však zůstává nejasné, zda by ji skutečně užívali a zda by uvedené přípravky přinesly firmám zisk. Mužskou antikoncepci by dlouhodobě užívali zcela zdraví jedinci, což znamená, že získání úředních povolení vyžaduje vysokou úroveň bezpečnosti léčiv, která tak sníží na nejnižší možnou míru pravděpodobnost následných soudních sporů.

Cílem hormonální antikoncepce je dosažení suprese až zástavy spermatogeneze při zachování všech ostatních aspektů funkce mužských pohlavních žláz a při vyloučení všech vedlejších nežádoucích metabolických účinků.(7) Reprodukce u muže závisí na celkové souhře a funkci hypotalamu, hypofýzy a buněk varlete. Spermatogeneze je kontrolována pulsní sekrecí tzv. gonadotropinreleasing hormonu (GnRH) z hypotalamu. Pulsní uvolňování GnRH do portálního oběhu stimuluje přední hypofýzu k pulsní sekreci luteinizačního hormonu (LH) a folikulostimulačního hormonu (FSH).

FSH přímo spouští spermatogenezi v Sertolliho buňkách varlat. Po stimulaci prostřednictvím LH mění Leydigovy buňky cholesterol na testosteron, který se kumuluje v intersticiu a v semenotvorných tubulech. Testosteron vstupuje do Sertoliho buněk, kde podporuje vývoj zrajících spermií. Sekundárním efektem testosteronu je růst zevních genitálií, sekundárních žláz, kostí, hrtanu, svalů a tvorba červených krvinek. Negativní zpětná kontrola hypotalamu a hypofýzy prováděná testosteronem snižuje tvorbu LH a FSH. Mnoho detailů o přímém vlivu gonadotropinů na spermatogenezi však zůstává stále neobjasněno.

Během minulých deseti let se výzkum mužské antikoncepce primárně soustředil na inhibici spermatogeneze prostřednictvím negativního zpětného mechanismu testosteronu. Testují se i alternativní režimy podávání androgenů a testosteronu, včetně aplikace rozdílných forem testosteronu, testosteronu v kombinaci s progestiny, antiandrogeny a GnRH analogy. Přehled možností hormonální antikoncepce je uveden v Tab. 2.

Testosteron

Samostatně podávaný testosteron blokuje hormonální iniciaci spermatogeneze rychlou redukcí hladin gonadotropinů. WHO s Programem pro podporu výzkumu a vývoje antikoncepce (CONRAD) uskutečnila dvě velké multicentrické studie zaměřené na testosteron enantát (TE), ve kterých bylo dobrovolníkům po dobu 12 měsíců 1krát týdně podáváno intramuskulárně 200 mg TE.(8ab)

První studie určovala koncentraci testosteronu, která způsobuje azoospermii. U 157 ze 271 zdravých mužů bylo dosaženo azoospermie po 6 měsících, kdy jim byly aplikovány injekce. Dobrovolníci, u kterých nastala azoospermie, byli následně zařazeni do fáze, jejímž cílem bylo vyhodnotit účinnost této metody. Během této fáze došlo k jednomu otěhotnění (95% CI, 0,024,5) na 100 osob ročně. Zajímavé je, že azoospermie dosahovalo 91 % Asiatů, avšak pouze 60 % Evropanů. Tento rasový rozdíl obrací pozornost výzkumu ke genetickým faktorům a k faktorům životního prostředí, které spermatogenezi ovlivňují.

Mechanismus potlačení tvorby spermií na základě etnického původu zůstává doposud nevysvětlen. Vzhledem k tomu, že potlačení spermatogeneze u neasijské populace je daleko obtížnější než u asijské, nemohou výsledky studie, aniž bychom přihlédli k etniku, poskytnout důvěryhodný základ pro obecný postup. Druhá studie WHO zahrnovala muže se závažnou oligospermií a azoospermií. U skupiny mužů s oligospermií (koncentrace spermií: 0,1-3x 106/ml) bylo zaznamenáno 8,1 otěhotnění (95% CI, 2,2-20,7) na 100 osob ročně. K žádnému otěhotnění nedošlo u skupiny mužů s azoospermií (95% CI, 0,0-1,6) na 100 osob ročně. Obě studie jasně potvrdily koncepci hormonální kontroly mužské fertility.

Ukázalo se však, že intramuskulární podávání TE je nevhodné pro vysokou fluktuaci hladiny testosteronu v séru a výskyt vedlejších účinků, jako jsou nárůst hematokritu a hemoglobinu, přírůstek váhy, pokles HDL-cholesterolu, změny nálady a sexuálního chování a zmenšení objemu varlat. Vědci zkoumají různé deriváty a formy aplikace testosteronu. Studie zaměřené na depotní implantáty testosteronu prokázaly, že tato forma aplikace má vysoký efekt a je spojena s nižším výskytem vedlejších účinků. Deriváty testosteronu, např. testosteron undekaonát (TU) a testosteron buciklát (TB), jsou výhodnější pro svou prodlouženou aktivitu.

TU způsobil ve skupině 308 Číňanů v průběhu 6 měsíců reverzibilní supresi spermatogeneze na počet spermií 3x 106/ml u 299 mužů. Pokud byla zachována koncentrace spermií pod 3x 106/ml, nebylo zjištěno žádné otěhotnění partnerky. V současné době probíhá v Číně klinické zkoušení fáze III, do něhož bylo zařazeno 1000 párů. Testují se také různé transdermální formy a subdermální implantáty, které by měly lepší účinnost a zajistily pohodlnější aplikaci. Více potentní androgeny mohou ve větší míře redukovat hladinu androgenů, udržovat příznivý poměr riziko/beneřt, vykazovat vyšší selektivitu ke tkáním a tak rychleji vyvolávat azoospermii.

Mezinárodní výbor pro otázky reprodukce obyvatelstva pracuje již více než 10 let na vývoji umělého androgenu 7 -metyl-19 -nortestosteronu (MENT), který je 10krát účinnější než testosteron a jehož předností je ochranný vliv na prostatu. Lze jej podávat v podobě implantátu zaváděného jednou ročně.(9) Je však nutné, aby implantaci prováděli vyškolení odborníci. První studie s MENT přinesly zklamání, údajně pro technické problémy s implantáty.

Testosteron a progestiny

Progestiny, které se obecně používají u ženské antikoncepce, jsou prostřednictvím mechanismu negativní zpětné vazby potentními inhibitory LH a FSH. Mechanismus jejich účinku na spermatogenezi není zcela jasný. Progestiny interferují s osou hypotalamus-hypofýza-pohlavní žlázy, mají však i přímý inhibiční vliv na spermatogenezi, včetně redukce aktivity enzymů, snižují expresi LH receptorů a ovlivňují funkce nadvarlat. Samotné podávání progestinů nemůže zajistit bezpečnou a dostatečnou supresi gonadotropinů.

Optimalizací poměru dávky androgenů a progestinů však můžeme dosáhnout synergického účinku, který způsobí azoospermii při zachování normálních hladin androgenů v séru. Progestiny zkoumané v kombinaci s androgeny zahrnují medroxyprogesteron acetát (MPA), depotní medroxyprogesteron acetát (DMPA), cyproteron acetát (CPA), noretisteron (NETE), noretisteron acetát (NETA), levonorgestrel (LNG), desogestrel (DSG) a dienogest (DNG).

Medroxyprogesteron acetát, depotní medroxyprogesteron acetát (DMPA)

Medroxyprogesteron acetát (MPA) se využívá v indikacích ženské antikoncepce, poruch menstruace nebo hypersexuality. Během posledních 40 let proběhla řada studií, které vyhodnocovaly jeho potenciál pro mužskou antikoncepci. Meriggiola et al. publikoval studii, ve které dosáhlo azoospermie pouze 205 z 307 mužů (67 %), kterým byl podáván MPA orálně nebo v injekcích v kombinaci s různými formami testosteronu.(10) Studie v Číně porovnávala účinek 1000 mg TU (i. m. aplikace, 8týdenní intervaly) s TU + 150 mg nebo 300 mg depotního medroxyprogesteron acetátu (DMPA).

Většina dobrovolníků dosáhla konzistentní azoospermie nebo těžké oligospermie, kromě 2 mužů ve skupině samotného TU, u kterých se projevil „obrácený účinek“ na spermie. Několik studií sledovalo, zda může být suprese spermií, která byla původně vyvolána vysokými dávkami hormonů, zachována následným podáváním nižších léčebných dávek. Slibných výsledků bylo dosaženo u kombinace testosteron/CPA nebo testosteron/antagonista gonadotropinu. Tento přístup však zcela selhal u kombinace androgenů a MPA nebo DMPA.

Cyproteron acetát

Cyproteron acetát (CPA) se váže na androgenní receptor, a tím částečně blokuje působení současně podaného androgenu. Vyvolává supresi spermií, jeho působení však doprovázejí vedlejší účinky spojené se snížením koncentrace androgenů – pokles libida a sexuální potence. S CPA byla provedena řada studií v dávce 25-100 mg/den + TE nebo TU. Velmi účinný se ukázal CPA v kombinaci s injekčně aplikovaným TE.

Meriggiola et al. prokázal, že supresi spermií vyvolanou vyššími dávkami CPA (20 mg/den) a TU (1000 mg/6 týdnů), podávanými po dobu 12 týdnů, můžeme zachovat pomocí kombinace TU s nižšími dávkami CPA (2 mg/den) nebo s TU s placebem, a to bez výrazných změn metabolických parametrů. Autoři došli k závěru, že kombinace testosteronu s nízkou dávkou CPA může pozitivně působit na snížení dlouhodobých rizik hormonální substituční terapie testosteronem.(11)

Noretisteron, noretisteron acetát

Noretisteron (NETE) se používá jako depotní forma ženské antikoncepce, indukuje rychlý pokles FSH a testosteronu v séru. Studie prokázaly vyšší účinek při kombinaci TU/NETE nebo TU/NETA než při užití samotného TU. Intramuskulárně aplikovaný NETE (200 mg) s TU (1000 mg) v 8týdenních cyklech efektivně snižuje spermatogenezi u zdravých mužů (90% azoospermie), zatímco při delším intervalu (12 týdnů) není pokles spermií dostatečný (30% azoospermie). WHO v současné době podporuje klinickou studii s kombinací TU/NETE fáze II.

Levonorgestrel

Levonorgestrel (LNG) lze aplikovat ve formě perorálních nebo subkutánních implantátů s vynikajícím účinkem, zejména v kombinaci s TU nebo krystalickým testosteronem. Současná aplikace umožňuje rychlejší nástup antikoncepčního účinku, silnou indukci azoospermie nebo těžké oligozoospermie.(12)

Desogestrel a etonogestrel

Desogestrel je hormon, který se metabolizuje na etonogestrel a je patentován jako ženské kontraceptivum. Desogestrel v dávce 75, 150 nebo 300 g/den nebo jako implantát kombinovaný s TE dosahuje příznivého efektu i jako mužská antikoncepce. Jak bylo prokázáno na mužích z Edinburghu a Šanghaje, kombinace orálně podávaného desogestrelu (300 g p. o., denně po dobu 24 týdnů) s depotem testosteronu (400 mg s. c. první den a ve 12. týdnu) snižuje spermatogenezi při zachování fyziologické koncentrace testosteronu.(13) Desogestrel (300 g denně) v kombinaci s 5 mg testosteronu podávaného denně transdermálně způsobuje azoospermii u 57 % mužů.

S cílem redukovat metabolické vlivy subkutánních implantátů (jeden nebo dva o obsahu 68 g etonogestrelu) bylo vyzkoušeno jejich užití v kombinaci s denní dávkou 400 mg testosteronu p. o. Výsledkem byla významná suprese spermatogeneze. Nedávno publikovaná studie, které se zúčastnilo 15 mužů, prokázala azoospermii u všech sledovaných subjektů mezi 8.-28. týdnem po aplikaci tří subkutánních injekcí o obsahu 68 g etonogestrelu v kombinaci s testosteronem v tabletách (400 mg) ve 12týdenních intervalech. Kombinace testosteronu s etonogestrelem/desogestrelem je jednou ze slibných možností mužské antikoncepce.

Ostatní metody

Tepelné suspenzory

Tepelné suspenzory jsou speciálně vyrobené mužské spodní prádlo, které se nosí denně tak, aby byla varlata udržena v blízkosti těla, a tak docházelo k umělému zvýšení teploty ve skrotu. Metoda potlačuje tvorbu a kvalitu spermií. Klinická studie prováděná s různými designy suspenzorů prokázala, že u všech účastníků studie došlo ke snížení počtu spermií pod 1,6 miliónu a současně nedošlo k otěhotnění u těch párů, kde muž používal suspenzor trvale.(14)

Tepelné suspenzory jsou považovány za bezpečnou, dobře snášenou, nelékovou metodu bez vedlejších účinků, která neomezuje sexuální aktivity. K návratu fertility dochází obvykle během 6-18 měsíců, podle toho, jak byly suspenzory používány. Tato metoda se však stává efektivní až po 2-6 měsících. V současné době probíhá ve Francii další výzkum genetické integrity spermií, protože genetická životaschopnost embrya z tepelně ovlivněných spermií není zcela jasná.

Kondom

Nejstarší zprávy o používání kondomů pocházejí z Egypta 1000 let př. n. l., kde se používal látkový kondom především jako ochrana před pohlavními nemocemi. V 16. století byla lněná látka namáčena do chemického roztoku, o němž se věřilo, že má antikoncepční účinky. V roce 1880 byl vynalezen latexový kondom, k jeho rozšíření však došlo až ve třicátých letech 19. století. Od 60. let 19. století byl zaznamenán pokles v používání kondomu vzhledem k tomu, že ženy začaly využívat stále populárnější alternativní metody, jako jsou antikoncepční tělísko, sterilizace a především orální antikoncepční pilulky. Avšak od 80. let dochází v mnoha zemích k prudkému nárůstu používání kondomů v souvislosti s výskytem sexuálně přenosných onemocnění AIDS a HIV.

V roce 1995 byl jako první na světě v USA představen polyuretanový kondom (pro muže a ženy alergické na latex). V celém světě používá kondom přibližně 40 miliónů párů, z toho 1/4 tvoří Japonci. Naopak méně než 10 % párů používá kondom v Africe, na Středním Východě a v Latinské Americe. Kondom jako bariérová antikoncepční metoda poskytuje ochranu především proti sexuálně přenosným nemocem, jeho nevýhodou je rušivý vliv při sexuální aktivitě a 7% selhání při dlouhodobém používání. Kondom zabraňuje přenosu papilomavirů, a tím snižuje riziko rozvoje nádoru děložního čípku. Pro zvýšení bezpečnosti, důvěryhodnosti a sexuálního uspokojení se kondomy vyrábějí z různých materiálů, v různých velikostech a tvarech a také různých chutí a vůní.

„Cukrové“ pilulky

V roce 1997 vyvinul dr. Joseph Hall z Norfolk State University „cukrové pilulky“. Jeho teorie je založena na skutečnosti, že směs cukru může přerušit interakci spermie s vajíčkem „vypnutím“ spermatického enzymu N-acetyl- -D-hexosaminidázy B, který je zodpovědný za rozpoznání vajíčka a proniknutí spermie do vajíčka.(15) Léčivo neovlivňuje tvorbu spermií ani schopnost jejich pohybu. Uvádí se až 98% úspěšnost a obnovení fertility do 1 týdne po ukončení léčby. Dosud byla látka zkoušena v experimentu na zvířatech, očekávají se klinické studie na člověku.

Nifedipin

V roce 1982 byl představen nifidepin, blokátor kalciových kanálů, který se primárně používá ke snížení krevního tlaku. Způsobuje relaxaci arteriálních svalů a následnou redukci krevního tlaku. V roce 1992 byl prokázán reverzibilní antikoncepční účinek. Nifedipin částečně blokuje kalciový kanál v membráně spermie, redukuje hladinu manosin lecitinu (důležitá molekula při vazbě spermie na zona pellucida vajíčka) na membráně spermie a membránu vyztuženou zvýšeným cholesterolem chrání před pohybem na povrchu buněčné membrány.(16) Pro lepší objasnění aktivity spermatického kalciového kanálu a procesu fertilizace probíhá řada výzkumných studií. Dosud však nebyla provedena klinická studie, která by zkoumala nifedipin jako prostředek mužské antikoncepce.

Gossypol

Gossypol je derivát fenolu, který se vyskytuje v semenech a kořenech bavlníku. Byl objeven v roce 1929 (provincie Jiangxi, Čína), ale až v roce 1957 se prokázala snížená fertilita u párů, které surový olej z bavlníkových semen používaly na vaření. Gossypol inhibuje laktátdehydronegázu, a tím motilitu spermií; to bez efektu na Leydigovy buňky. Studie na více než 8000 mužích prokázaly oligozoospermii indukovanou gossypolem až u 90 % mužů, avšak u 20 % dobrovolníků byla tato změna po dlouhodobém užívání gossypolu ireverzibilní.(17)

Dalším nežádoucím účinkem (v téměř 10 % případů) je hypokalémie, jejíž příčina není dosud plně objasněna. Účinek výrazně závisí na podávané dávce, podle posledních testů se nízkými dávkami počet ireverzibilních změn snížil a gossypol je tak adeptem na chemickou alternativu vazektomie. V roce 1998 výzkumná skupina WHO doporučila, aby bylo od dalšího výzkumu gossypolu upuštěno z důvodu možné ireverzibility a toxicity, přesto však další výzkumy gossypolu pokračují v Číně, Brazílii, Keni a v Nigérii.

Tripterygium wilfordii

Triptolid – glykosylovaný extrakt z rostliny Tripterigium wilfordii -se používá v tradiční čínské medicíně k léčbě horečky, nachlazení, edému a karbunklů, revmatoidní artritidy, ankylózní spondylitidy a chronického zánětu ledvin a jater. V 80. letech se prokázalo, že extrakt z T. wilfordii má přechodný antikoncepční účinek, což vedlo k výzkumu této látky jako možného antikoncepčního prostředku. Extrakt u krys ovlivňuje motilitu spermií v epididymis, je netoxický a jeho účinek je reverzibilní. Podobný efekt byl pozorován i u mužů, avšak procento účinku je nízké. Dosud však není znám efekt, který ovlivňuje fertilitu, prokázáno ovšem je, že denní užívání snižuje počet spermií a vážně ovlivňuje jejich vývoj tím, že omezuje jejich motilitu.

Triptolid má imunosupresivní aktivitu, po 80denním užívání způsobuje nevratné snížení koncentrace spermií v ejakulátu. V léčebných dávkách má extrakt z T. wilfordii imunosupresivní vedlejší efekt. K tomu ovšem nedochází, pokud se podává čistý extrakt, protože dávka ke snížení fertility je výrazně nižší než standardní medicínské dávkování. V roce 1989 provedl Quian studii na 26 mužích a po 2měsíční léčbě 20 mg glykosidu T. wilfordii jedenkrát denně poklesla hustota spermií oproti normálním hodnotám o 24 %. Po 2 měsících od ukončení studie se počet spermií a jejich motilita vrátily k normě.(18)

Zavesca

V roce 2003 schválila FDA Zavescu neboli miglustát (N-butyldeoxynojirimycin, NB-DNJ) k léčbě Gaucherovy nemoci, vzácné genetické poruchy ukládání tuků. V terapeutických dávkách může způsobovat průjem, ztrátu tělesné váhy a periferní neuropatii. U mužů ovlivňuje fertilitu. Výzkumy prováděné na myších prokázaly, že Zavesca změnou metabolismu glykosfingolipidů produkuje spermie abnormálního tvaru.

Glykosfingolipidy jsou molekuly proteinů důležité při produkci spermií, které znemožňují spermii proniknout do vajíčka.(19) Přes změnu morfologie a fyziologie si spermie zachovávají svůj genetický potenciál. Když byl genetický materiál poškozených spermií vstříknut do vajíčka a implantován do samic myší, narodili se fertilní a normální jedinci. Důležitá vlastnost Zavescy je reverzibilita, ale i fakt, že neovlivňuje hladinu testosteronu.

Imunologické metody antikoncepce

Experimentálně byl prokázán nižší účinek imunologických metod antikoncepce ve srovnání s hormonálními metodami při srovnatelném riziku nežádoucích účinků na ostatní tkáně. Cílené imunologické ovlivnění plodnosti závisí na objevení sperm-specifického proteinu – markeru. Pokusy o pasivní a především o aktivní imunizaci nepřinesly uspokojivé výsledky. Nadějným se do budoucna zdá výzkum specifických antigenů na povrchu spermií, např. imunizace pH20 u morčat navozuje reverzibilní infertilitu na jeden rok, u člověka se takovýto antigen teprve hledá.(20) Imunitní bariéry organismu, zejména na úrovni tkáně pohlavních buněk, snižují účinnost takového způsobu antikoncepce. Navíc nelze opominout možné nastartování autoimunitní odpovědi organismu.

Závěr

Z dosavadních výzkumů vyplývá, že nová mužská antikoncepční metoda by mohla být zavedena do klinické praxe v průběhu příštích 10 let.

V posledních 10 letech bylo spolehlivě prokázáno, že exogenní podání sexuálních steroidů působí inhibicí spermatogeneze jako efektivní a reverzibilní antikoncepční metoda. Některé nehormonální přístupy k mužské antikoncepci mají překvapivé a slibné výsledky a mohou se stát základem pro vývoj nových metod.

Přes poznatky v oblasti molekulární charakterizace pohlavních buněk a s tím spojené možnosti potlačení jejich proliferace, motility nebo schopnosti vazby gamet není žádná z dosud publikovaných metod kontracepce 100% funkční a použitelná pro všechny muže ve světové populaci a nezajišťuje plnou reverzibilitu u navozené neplodnosti. Jedinou bezpečnou a spolehlivou metodou tak zůstává vazektomie. V budoucnosti bude jistě třeba významné podpory ze strany veřejnosti i farmaceutických společností, aby došlo k zavedení dostatečně účinných, plně reverzibilních, bezpečných, pohodlně aplikovatelných a finančně dostupných forem mužské antikoncepce do klinické praxe.

1, 2MUDr. Jiří Heráček, 1, 2doc. MUDr. Michael Urban, $1, 3MUDr. Vladimír Sobotka, 1MUDr. Martin Lukeš, 1MUDr. Lukáš Bittner, 1MUDr. Tomáš Novotný, 1MUDr. Zdeněk Otava, 1MUDr. Jan Hrbáček 1Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Urologická klinika 2Androgeos – soukromé urologické a andrologické centrum, Praha 3Sanatorium Pronatal – centrum asistované reprodukce, Prahae-mail: heracekj@seznam.cz

Literatura

1. United Nations Population Fund (UNFPA) 1998. Levels and trends of contraceptive use as assessed in 1998. New York, UNFPA. http://www.un.org/esa/population/ pubsarchive/contraceptives1998/contraceptives199.htm.

2. (a) MARTN, CW., ANDERSON, RA., CHENG, L., et al. Potential impact of hormonal male contraception: crosscultural implications for development of novel preparations. Hum Reprod, 2000, 15, p. 637-645.

(b) GLASIER, AF., ANAKWE, R., EVERINGTON, D., et al. Would women trust their partners to use a male pill? Hum Reprod, 2000, 15, p. 646-649.

3. HEINEMANN, K., SAAD, F., WIESEMES, M., et al. Attitudes toward male fertility control: results of a multinational survey on four continents. Hum Reprod, 2005, 20, p. 549-556.

4. LI, SQ., GOLDSTEIN, M., ZHU, J., et al. The no-scalpel vasectomy. J Urol, 1991, 145, p. 341-344.

5. KIRBY, D., UTZ, W., PARKS, P. An implantable ligation device that achieves male sterilization without cutting the vas deferens. Urology, 2006, 67, p. 807-811.

6. SONG, L., GU, Y., LU, W., et al. A phase II randomized controlled trial of a novel male contraception, an intra-vas device. Int J Androl, 2006, 29, p. 489-495.

7. PORŠOVÁ-DUTOIT, I. Mužská hormonální antikoncepce. Vnitř Lék, 2006, 52, s. 1077-1084.

8. (a) WHO Task Force on Methods for the Regulation of Male Fertility. Contraceptive efřcacy of testosterone-induced azoospermia in normal men. Lancet, 1990, 36, p. 955-959.

(b) WHO Task Force on Methods for the Regulation of Male Fertility. Contraceptive efřcacy of testosterone-induced azoospermia and oligozoospermia in normal men. Fertil Steril, 1996, 65, p. 821-890.

9. Von ECKARDSTEIN, S., NOE, G., BRACHE, V., et al. A clinical trial of 7-alpha methyl19-nortestosterone implants for possible use as a long-acting contraceptive for men. J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88, p. 5232-5239.

10. MERIGGIOLA, MC., FARLEY, TM., MBIZVO, MT. A review of androgenprogestin regimens for male contraception. J Androl, 2003, 24, p. 466-483.

11. MERIGGIOLA, MC., COSTANTINO, A., CERPOLINI, S., et al. Testosterone undecanoate maintains spermatogenic suppression induced by cyproterone acetate plus testosterone undecanoate in normal men. Clin Endocrinol Metab, 2003, 88, p. 5818-5826.

12. GUI, YL., HE, CH., AMORY, JK., et al. Male hormonal contraception: suppression of spermatogenesis by injectable testosterone undecanoate alone or with levonorgestrel implants in chinese men. J Androl, 2004, 25, p. 720-727.

13. KINNIBURGH, D., ZHU, H., CHENG, RA., et al. Oral desogestrel with testosterone pellets induces consistent suppression of spermatogenesis to azoospermia in both Caucasian and Chinese men. Hum Reprod, 2002, 17, p. 1490-1501.

14. MIEUSSET, R., BUJAN, L. The potential of mild testicular heating as a safe, effective and reversible contraceptive method for men. Int J Androl, 1994, 17, p. 186191.

15. HALL, JC. X-ray crystallographic and afřnity labeling analysis of the structure of rat epididymal N-acetyl- -D-hexosaminidase: Insight into the catalytic mechanism. National Science Foundation award, 1997, abstract No. 9804595.

16. BENNOF, S., HURLEY, I., COOPER, GW., et al. Fertilisation potential in vitro is correlated with head-specific manose-ligand receptor expression, acrosome status and membrane cholesterol content. Hum Reprod, 1993, 8, p. 2155-2166.

17. MENG, GD., ZHU, JC., CHEN, ZW., et al. Recovery of sperm production following the cessation of gossypol treatment: a two-centre study in China. Int J Androl, 1988, 11, p. 1-11.

18. QIAN, SZ., HU, YZ., TONG, JS. Studies on the effect of Tripterygium wilfordii on the reproduction of men. Chin J Androl, 1989, 3, p. 129-132.

19. Van Der SPOEL, AC., JEYAKUMAR, M., BUTTERS, TD., et al. Reversible infertility in male mice after oral administration of alkyled imino sugars: a nonhormonal approach to male contraception. Proc Natl Acad Sci U S A, 2002, 99, p. 17173-17178.

20. ANDERSON, RA., BAIER, DT. Male Contraception. Endocr Rev, 2002, 23, p. 735-762.

Mužská antikoncepce
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů