Myelodysplastický syndrom -novinky v diagnostice a léčbě

Myelodysplastický syndrom patří do skupiny klonálních poruch krvetvorby. Řada molekulárněgenetických studií prokázala různé skupiny genů, jejichž abnormální exprese se uplatňuje v poruše proliferace, diferenciace a v deregulaci apoptózy hemopoetických buněk a má tak význam pro postupný přechod onemocnění do akutní leukémie.

V klasifikaci choroby se uplatňuje nová WHO klasifikace z roku 2008, je revidován prognostický význam různých chromosomálních aberací a byl definován přinos průtokové cytometrie u MDS. V léčbě časných stadií choroby je věnována velká pozornost významu podávání chelatační léčby a je zkoumán přínos lenalidomidu u anemických nemocných, zejména u 5q- syndromu. U nemocných s pokročilými fázemi choroby byly do léčby zavedeny hypometylační látky, jež představují přínos zejména pro starší nemocné, kteří nejsou indikováni k transplantaci krvetvorných buněk. Krom toho může mít význam i podávání těchto látek v kombinaci jednak s inhibitory histondeacetylázy, jednak s kombinovanou chemoterapií a po transplantaci.

Summary

Čermák, J. Myelodysplastic syndrome – news in diagnostics and treatment

Myelodysplastic syndrome (MDS) represents a clonal disorder of hematopoiesis. Investigation of molecular basis of MDS revealed different groups of genes with abnormal expression leading to altered proliferation, differentiation and to deregulated apoptosis of hematopoietic cells. These changes are important for transformation of MDS into acute leukemia. Classification of MDS has been revised according to the new WHO proposals in 2008. A prognostic significance of different karyotype abnormalities is currently under revision and a contribution of flow cytometry to the diagnosis and prognosis has been also recently established. The treatment of early MDS is currently focused on an effective chelation therapy and on the treatment of anemic patients with lenalidomide (especially those with 5q- syndrome). Administration of hypomethylating agents to patients who are not eligible for stem cell transplantation (SCT) represents a new treatment approach for elderly patients. A combination of hypometylating agents either with histon deacetylase inhibitors or with combination chemotherapy and SCT represents new treatment approach to patients with advanced disease.

Patogeneze

Myelodysplastický syndrom (MDS) patří do skupiny klonálních poruch krvetvorby. V současné době se patogeneze MDS vysvětluje postižením časné kmenové krvetvorné buňky, jež získává díky mutaci proliferační výhodu. Takto vznikající patologický klon působí současně jako antigenní podnět vyvolávající určitou abnormální odpověď imunitního systému s aktivací cytotoxických T-lymfocytů, která je namířena proti zralejším formám jednotlivých krevních řad. Zvýšená apoptóza těchto buněk vede k obrazu pancytopenie v obvodové krvi. Poškození genomu vede k jeho nestabilitě a k postupnému přibývání dalších mutací podporujících abnormální proliferaci a tlumících fyziologickou diferenciaci časných prekurzorů krvetvorby. Konečným výsledkem je vznik akutní leukémie. Tato teorie vzniku a rozvoje MDS byla v poslední době podpořena řadou molekulárněgenetických studií.

V Tab. 1 jsou zobrazeny některé geny uplatňující se v regulaci procesu buněčné smrti – apoptózy. U genů stimulujících apoptózu byla popsána jejich zvýšená exprese v časných fázích MDS a naopak útlum exprese v pozdních fázích choroby, kdy dochází k nárůstu počtu blastů s nízkých stupněm apoptózy; opačné změny v expresi byly popsány u genů, které mají tlumivý účinek na stupeň buněčné apoptózy (např. gen bcl-2).(1) Dále jsou v Tab. 1 uvedeny některé onkogeny, u nichž je nejčastěji popisována zvýšená exprese vedoucí k nekontrolované proliferaci(2) a k poruše fyziologické diferenciace časných prekurzorů krvetvorby, a rovněž geny ze skupiny tumor supresorových genů, které zřejmě hrají klíčovou roli v regulaci proliferace a terminální diferenciace prekurzorů.

Tab. 1 – Některé důležité skupiny genů hrajících roli v patogenezi
myelodysplastického syndromu

Jejich snížená exprese, daná často epigenetickou modifikací funkce genu, byla popsána u pokročilých forem MDS.(3) Výše popsaná progredující dysregulace funkce genů uplatňujících se v procesu proliferace a apoptózy byla potvrzena studiemi zkoumajícími současně změny exprese několika tisíc genů pomocí mikročipů.(4-6) Tyto studie současně ukázaly, že důležitou roli v rozvoji MDS hraje proces neoangioSouhrn7) a že rozvoj MDS je spojen nejen s defektem odpovědi cytotoxických T-lymfocytů, ale i s prohlubujícím se deficitem humorální imunity.(6, 7) Molekulárněgenetické techniky pomohly nalézt i některé kandidátní geny, jež mohou mít rozhodující význam v patogenezi některých forem MDS. Mezi takové geny patří např. RSP14 a SPARC u tzv. 5q- syndromu(8, 9) a mutace V617F JAK2 genu u formy RARS s trombocytózou.(10)

Pomocí nejnovějších metodik, jakými jsou např. studium polymorfismu jednoho nukleotidu ve vysoce variabilních úsecích genomu (tzv. SNP array), jsou nacházeny mikrodelece či ztráta fyziologické heterozygozity alel, jež často postihují některé geny hrající roli v buněčné proliferaci (např. TET2 nebo c-CBl geny)(11) a jejichž poškození může být podkladem výše zmíněné genetické nestability; obdobně mohou hrát důležitou roli i změny v oblastech tzv. mikrosatelitních úseků RNA (mRNA) např. u 5q- syndromu. Velký význam pro nestabilitu genomu má zajisté i progredující zkrácení telomer, jež může odrážet zvýšenou incidenci mutací TERT genu(12) a nepřímo koreluje s hodnotou prognostického skóre nemocných.(13)

Diagnostika, klasifikace, prognóza

V posledních letech prodělal MDS další revizi klasifikace. Nejnovější WHO klasifikace z roku 2008(14) je uvedena v Tab. 2; podrobněji dělí stavy s cytopenií, která je přítomna jen v jedné řadě, definitivně rozděluje formu RAEB na RAEB-1 a RAEB-2 a stanovuje bližší kritéria pro tzv. neklasifikovatelný MDS. Tab. 3 shrnuje nejdůležitější změny karyotypu typické pro MDS podle revidované WHO klasifikace (tzv. MDS associated karyotype) spolu s příslušnými genovými přestavbami. Přítomnost některé z těchto přestaveb může být pomocným parametrem při odlišení např. hypoplastické formy MDS od aplastické anémie. Obr. 1 ukazuje incidenci jednotlivých přestaveb u primárního a sekundárního MDS.(15, 16, 17) Vyšetření pomocí metod molekulární cytogenetiky je dnes nezbytným doplňkem analýzy karyotypu u neTab. s MDS, zejména pro detekci změn na 5., 7., 8., 11. a 20. chromosomu a pro bližší identifikaci komplexních změn karyotypu.

Tab. 2 – Současná klasifikace myelodysplastického syndromu

Tab. 3 – Chromosomální aberace typické pro MDS (tzv. MDS associated karyotype)

V současné době se stále více ukazuje, že u nemocných s MDS může mít diagnostický a prognostický význam i vyšetření pomocí průtokové cytometrie.(18) U nemocných s časnou formou choroby byl prokázán nepříznivý prognostický vliv přítomnosti aberantní exprese diferenciačních antigenů v jedné či více liniích, aberantní exprese antigenů na povrchu granulocytů či monocytů byla prokázána u více než 90 % nemocných s časným MDS. V granulopoeze jsou popisovány abnormální vztahy mezi expresí CD13, CD16, CD11b, CD15, CD10 a HLA-DR. U více než 60 % nemocných je přítomna aberantní exprese CD14 a CD36 na povrchu monocytů. U zhruba 40 % nemocných s MDS bývá nalézána na povrchu CD34+ blastů současná exprese dalších antigenů netypických pro myeloidní řadu, např. CD5, CD7, CD19, TdT a CD56 (tzv. „infidelity antigen expression“). Přítomnost exprese těchto antigenů u nemocných s časgeneze(ným MDS významně koreluje se závislostí na transfúzích. Počet aberantních expresí antigenů je podkladem tzv. MDS flow-score.(18) Nárůst hodnot skóre je typický pro přechod od časných k pokročilým stadiím MDS.

Mezinárodní prognostický skórovací systém(19) je dnes obecně uznávaným kritériem pro stanovení prognózy nemocných s MDS (Obr. 2). V roce 2007 byl na základě analýzy registru nemocných s MDS v Pavii a Düsseldorfu navržen tzv. „WHO classification based prognostic scoring system“ (WPSS),(20) využívající jako parametrů podskupiny podle WHO klasifikace, rizikové skupiny karyotypu podle IPSS a přítomnost závislosti na transfúzích, jež je definována jako podání 1 či více transfúzí v intervalu 8 týdnů (Tab. 3). Tento systém rozděluje nemocné do 5 rizikových skupin s odlišnou délkou přežití a s odlišným rizikem leukemizace procesu (Tab. 3). Další studie se pokoušejí přidat k WPSS některé další parametry, např. přítomnost fibrózy(21) a v současné době probíhá rozsáhlá mezinárodní revize IPSS na skupině více než 5000 nemocných, jež by měla verifikovat prognostický význam řady dalších laboratorních a klinických parametrů (feritin, LD, beta2-mikroglobulin aj.). Na základě rozsáhlé analýzy karyotypu nemocných s MDS provedené skupině 2002 nemocných z registru v SRN, Rakousku a ve Španělsku navrhli Haase a spol. nové prognostické skupiny karyotypu s odlišnou délkou přežití a rizikem přechodu do akutní leukémie (Tab. 4).(22)

Obr. 3 – Mezinárodní prognostický skórovací systém (IPSS)
Podle(19)

Tab. 4 – Prognostický systém na bázi WHO klasifikace (WPSS)

Léčba

Léčba nemocných s MDS stále vychází ze zkušeností podpořených retrospektivní matematickou analýzou provedenou v Seattlu,(23) kdy nemocní s nízkým či středním I. rizikem podle IPSS jsou obecně indikování ke konzervativní léčbě, zatímco nemocní se středním II. a vysokým rizikem jsou podle možností léčeni chemoterapií a transplantací krvetvorných buněk. Nemocní s časnými formami MDS jsou ohroženi především komplikacemi vyplývajícími z hluboké cytopenie. Více než 80 % nemocných s časným MDS dostane v průběhu choroby nejméně 1 TU erytrocytů a více než čtvrtina z nich je významně dependentní na transfúzích s hladinou feritinu v séru > 2000 mýg/l.(24) U těchto nemocných byla v poslední době věnována velká pozornost bližšímu studiu faktorů podílejících se na možném nepříznivém prognostickém vlivu opakovaného podávání transfúzí erytrocytů.(20)

Retrospektivní statistická analýza našeho registru ukázala, že závislost na podávání transfúzí (větší, rovno 2 TU erytrocytů měsíčně) je nezávislým prognostickým faktorem limitujícím přežití pouze u nemocných s RA a dysplazií limitovanou na erytropoézu.(24) Tito nemocní přežívají nejdéle ze všech podskupin MDS (medián přežití v naší skupině byl 35,5 měsíce) a k rozvoji orgánové toxicity způsobené nadbytkem železa může u této podskupiny při dodávce 2 TU erytrocytů dojít v průměru po 30 měsících po dodání 40-60 TU erytrocytů.(24, 25) U nemocných s RCMD ovlivňovalo statisticky významně délku přežití podání > 3 TU erytrocytů měsíčně. Jen takto výrazná dependence na transfúzích zřejmě umožňuje dosáhnout kritického přetížení železem při relativně krátké době přežití těchto nemocných (medián přežití 18,5 měsíce).

Je pravděpodobné, že orgánová toxicita nadbytečného železa je hlavní příčinou nepříznivého efektu opakovaného podávání transfúzí erytrocytů. Studie zkoumající vliv stupně přetížení železem na ovlivnění funkční schopnosti myokardu pomocí NMR srdce tzv. T2* metodou však dospěly k rozporuplným závěrům.(26, 27, 28) Tento rozpor mohou do určité míry vysvětlit studie zabývající se hodnocením nekroptických nálezů u nemocných s MDS,(29) které ukázaly, že pro rozvoj toxického poškození myokardu nadbytkem železa má důležitý význam současné poškození koronárních tepen vedoucí k ischémii myokardu.

Rovněž anémie s hypoxií sama o sobě může způsobovat strukturální změny ovlivňující negativně výkonnost myokardu.(30) Na základě výše uvedených nálezů a výsledků studií prokazujících nepříznivý vliv vysoké hladiny feritinu v séru na délku přežití a leukemickou transformaci u nemocných s MDS(31, 32) je dnes věnována mnohem větší pozornost chelatační léčbě a především jejímu včasnému zahájení u nemocných s prognosticky příznivými formami MDS – dříve, než dojde v organismu k nahromadění kritických zásob železa umožňujících rozvoj jeho toxicity. V současné době jsou používány především perorální chelátory. Deferipron (Ferriprox(T), Apotex) je efektivní zejména u nemocných s MDS a nižším či středně těžkým přetížením železem.(33)

Limitací jeho použití je možnost vzniku agranulocytózy, nicméně u nemocných, u nichž nelze z jakýchkoli důvodů podat deferasirox (např. renální insuficience), je deferipron indikován při pečlivé monitoraci nemocného. Deferioxamin (Desferal(T), Novartis) je méně výhodný vzhledem k nutnosti dlouhodobého parenterálního podávání, což může být u granulocytopenických a trombocytopenických nemocných provázeno komplikacemi. Deferasirox (Exjade(T), Novartis) vedl během ročního podávání u nemocných s MDS se známkami přetížení železem (feritin v séru > 2500 mýg/l) k signifikantnímu snížení hodnot feritinu jak v americké,(34) tak v evropské studii,(35) průměrný pokles hodnot feritinu v séru se pohyboval mezi 700-850 mýg/l.

Není stále jednotný názor na to, při jaké hladině feritinu v séru je vhodné začít s chelatační léčbou. Doporučené hodnoty se pohybují mezi 1000-2500 mýg/l, nicméně retrospektivní analýzy ukazují, že již hodnoty feritinu v séru > 1000 mýg/l mohou mít nepříznivý efekt na délku přežití u MDS.(31, 32) Oprávněnost užití chelatační léčby u nemocných s MDS dokladují v poslední době jak retrospektivní,(36) tak částečně prospektivní studie,(37) prokazující příznivý efekt chelatace na délku přežití nemocných s MDS. Užití erytropoézu stimulujících faktorů ke korekci anémie u nemocných s MDS je stále limitováno omezenou efektivitou, která je prokazatelná zejména u nemocných s hladinou erytropoetinu v séru < 200 IU/l, mírným stupněm anémie (Hb větší, rovno 80 g/l) a nepříliš výraznou závislostí na transfúzích ( 2 TU měsíčně).(38, 39)

Lenalidomid (Revlimid(T), Celgene) je derivátem thalidomidu, jenž moduluje buněčnou odpověď na externí aktivační signály, inhibuje tvorbu zánětlivých a proapoptotických cytokinů, neoangiogenezi a adhezi buněk ke stromatu a má i přímý cytotoxický účinek. Lenalidomid měl překvapivý účinek u nemocných s 5q- syndromem, výrazně závislých na podávání transfúzí, kde jeho podávání vedlo u 67 % nemocných k vymizení transfúzní dependence a u 45 % nemocných k normalizaci karyotypu. Medián délky odpovědi na léčbu byl déle než 2 roky.(40) Bližší studium efektu na buňky nemocných s 5q- syndromem odhalilo již výše zmíněnou haploinsuficienci genu pro ribosomální protein RSP14 jako podmínku pro expresi 5q- fenotypu a také určující roli některých fosfatáz uplatňujících se v regulaci buněčného cyklu (např. Cdc25C a PP2A) pro efekt lenalidomidu.(41)

Menší efektivita lenalidomidu bylo prokázána u nemocných s jinými časnými formami MDS závislých na podávání transfúzí, kde byla transfúzní nezávislost dosažena u 26 % nemocných a medián délky odpovědi byl 41 měsíců.(42) Lenalidomid dosud nebyl v Evropě schválen k použití u nemocných s MDS vzhledem k tomu, že u části nemocných byl po léčbě pozorován přechod k pokročilým formám onemocnění. Recentní mezinárodní retrospektivní analýza však ukazuje, že incidence leukemizace není u nemocných s 5q- syndromem léčených lenalidomidem vyšší než u neléčených nemocných(43) a že prediktivním faktorem je zřejmě přítomnost dalších chromosomálních aberací, které jsou v kombinaci s delecí 5q- prognosticky nepříznivé, nehledě na použití léčby lenalidomidem.

Díky svému cytotoxickému účinku je lenalidomid zkoušen i v léčbě pokročilých stadií MDS v monoterapii či v kombinaci s azacytidinem.(44) V léčbě granulocytopenie se uplatňuje intermitentní podávání G-CSF k udržení počtu neutrofilních segmentů v hodnotách nad 0,5krát 109/l spolu s profylaktickým podáváním antibiotik a antimykotik. Těžká trombocytopenie je z hlediska léčby stále nejproblematičtější cytopenií. Často představuje i u nemocných se středním I. rizikem, kteří by jinak mohli být léčeni konzervativně, indikaci k transplantaci krvetvorných buněk vzhledem k vysokému riziku fatálního krvácení. Vzhledem k předpokládanému relativnímu nedostatku trombopoetinu (TPO) pro inefektivní trombopoézu u MDS bylo u trombocytopenických nemocných s MDS zkoušeno podávání agonistů trombopoetinového receptoru.

Romiplostin (NPlate(T), Amgen) byl aplikován ve studii fáze II v dávkách 300-1500 mýg 1krát týdně, hodnotitelná odpověď na počet trombocytů byla přítomna u 46 % nemocných.(45) Nepříznivým vedlejším účinkem byla progrese směrem k AML, pozorovaná při dávkách romiplostinu > 1500 mýg, způsobená zřejmě přítomností receptoru pro TPO na povrchu mladých forem granulocytární řady. V současné době probíhají randomizované studie fáze III užívající dávku romiplostinu 700 mýg 1krát týdně v monoterapii či v kombinaci s azacytidinem.

U pokročilých stadií MDS připadá stále jako léčebná metoda první volby alogenní transplantace krvetvorných buněk (SCT) od příbuzného či nepříbuzného dárce. Stále nebylo dosaženo shody na tom, zda nemocné před SCT předléčit kombinovanou chemoterapií k dosažení redukce počtu blastů v kostní dřeni. Část nemocných, zejména se sekundárním MDS s mnohočetnými aberacemi karyotypu, bývá na chemoterapii rezistentní, navíc protrahovaná aplazie dřeně po chemoterapii může být spojena s kolonizací nemocných ještě před SCT rezistentními bakteriálními či mykotickými patogeny. Na druhé straně některé práce ukazují nižší incidenci relapsů po SCT u nemocných, kde bylo před SCT dosaženo redukce počtu blastů v kostní dřeni pod 10 %.(46) V současné době přežívá 3 roky po SCT 70-75 % nemocných s nízkým a středním I. rizikem a 45-50 % nemocných s pokročilým MDS a středním II. či vysokým rizikem.(47) Užití redukovaných přípravných režimů před SCT u nemocných s MDS sice snížilo peritransplantační mortalitu, ale významně incidenci potransplantačních relapsů,(48) takže procento dlouhodobě přežívajících nemocných je dokonce nižší než při užití standardních přípravných režimů (Tab. 6).

Tab. 6 – Srovnání výsledků transplantace krvetvorných buněk u nemocných s MDS po přípravě standardním a redukovaným přípravným režimem

Nemocní s pokročilým MDS, kteří nemohou být transplantováni, měli v minulosti vesměs velmi špatnou prognózu a délka jejich přežití nepřesáhla 6 měsíců.(49) Pokrok v léčbě těchto nemocných znamená v poslední době podávání tzv. hypometylačních látek. Tyto látky revertují vyhasínání funkce některých tumor supresorových a diferenciačních genů ovlivněním procesu tzv. epigenetické modifikace, která je zodpovědná za útlum funkce těchto genů. Azacytidin (Vidaza(T), Celgene) patří svým účinkem mezi inhibitory metyltransferázy I, která přenosem metylové skupiny modifikuje CPG dinukleotidy v oblasti promotorů genů. Prvé studie s azacytidinem u pokročilých forem MDS prokázaly efekt u cca 40 % nemocných, přičemž cca u 25 % nemocných bylo dosaženo kompletní (CR) či parciální remise (PR) choroby. (50) Podávání přípravku ale významně oddálilo přechod do AML.

Randomizovaná studie srovnávající efekt azacytidinu s kombinovanou chemoterapií, nízkými dávkami cytosin arabinosidu či s podpůrnou léčbou prokázala významný rozdíl v délce přežití nemocných léčených azacytidinem v porovnání s ostatními léčebnými režimy (24,4 vs. 15,0 měsíce).(51) Významné bylo i oddálení přechodu choroby do AML (26,1 vs. 12,4 měsíce) a překvapivé, ale zásadní bylo zjištění, že efekt na délku přežití nemusí být nutně spojen s dosažením kompletní či parciální remise. Prolongované přežití bylo pozorováno i u nemocných, kteří dosáhli jen stabilizace choroby bez dalšího nárůstu počtu blastů v kostní dřeni. Decitabin (Dacogen(T), Eisai) je analogem azacytidinu a výsledky jeho podávání u nemocných s MDS byly v prvních studiích srovnatelné s výsledky podávání azacytidinu.(52)

Randomizovaná evropská studie(53) sice prokázala obdobný efekt na dosažení CR a PR jako při užití azacytidinu (23 %), nepodařilo se však prokázat signifikantní efekt na dobu přežití (10,1 vs. 5,8 měsíce) oproti podpůrné léčbě. Nicméně ani u decitabinu nebylo nutnou podmínkou pro dosažení dlouhodobého přežití dosažení remise choroby. V současné době probíhá multicentrická studie hodnotící efekt decitabinu u starších nemocných s pokročilými formami MDS či s AML a s nepříznivými změnami karyotypu. Vedle toho se s nadějnými výsledky zkouší kombinovat azacytidin s některými jinými hypometylačními látkami působícími jako inhibitory histondeacetylázy, zejména s vorinostatem.(54) Jinou možností se ukazuje podávání hypometylačních látek v potransplantačním období za účelem snížení rizika relapsu choroby či po dosažení remise chemoterapií u nemocných, kteří nemohou absolvovat další chemoterapii nebo u nichž čekáme na vyhledání vhodného dárce pro transplantaci. V Tab. 7 jsou shrnuty výsledky různých léčebných postupů u nemocných s pokročilými formami MDS (> 10 % blastů v kostní dřeni) na našem pracovišti.

Tab. 7 – Srovnání výsledků jednotlivých léčebných postupů
u nemocných s pokročilými formami MDS


O autorovi: Doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc.
Ústav hematologie a krevní transfúze, Praha
e-mail: cermak@uhkt.cz

Ohodnoťte tento článek!