Nádorová bolest

Nádorové onemocnění přináší postiženému mnoho problémů, které mají zásadní vliv na fyzickou a duševní kondici. V první řadě je to strach, který se ve větší či menší míře dostavuje vždy. Kübler-Rossová rozdělila psychické změny v průběhu onemocnění do pěti fází…

Prim. MUDr. Dana Vondráčková

IPVZ, Subkatedra léčby bolesti a akupunktury, Praha, FN Bulovka, Centrum pro léčbu bolesti, Praha

Klíčová slova

nádorová bolest • hodnocení intenzity • analgetika • adjuvantní terapie • invazívní postupy

Nádorové onemocnění přináší postiženému mnoho problémů, které mají zásadní vliv na fyzickou a duševní kondici. V první řadě je to strach, který se ve větší či menší míře dostavuje vždy. Kübler-Rossová rozdělila psychické změny v průběhu onemocnění do pěti fází:

Zavírání očí před skutečností


Zlost


Vyjednávání


Deprese


Souhlas

V první fázi se nemocný vyrovnává se zjištěnou skutečností, že je nemocen. Je na lékaři, aby diagnózu oznámil citlivě, ale reálně, s ujištěním, že se pacientovi dostane maximální možné pomoci, že nebude odmítnut se svými stesky a obtížemi, a hlavně, že nebude trpět. Nemocný musí vědět, že snahou lékařů a zdravotníků je zachování kvality života, tedy i odpovídající tlumení bolesti všemi dostupnými prostředky. Pacienti se nebojí smrti, ale umírání a utrpení, které jim může nemoc přinést. Nedostatečně léčená nádorová bolest je přízrakem, který děsí téměř stejně jako povědomí, že každá rakovina musí být smrtelná. Správné dávkování informací přispěje k snazšímu přijetí zprávy o zdravotním stavu. V této souvislosti se nabízí otázka, zda vůbec sdělovat nemocnému informaci o zhoubném onemocnění. Ve světě je tato otázka již dlouho zodpovězena. Pacient má právo na úplnou informaci. Musí vědět, s čím má bojovat, léčba by měla být vůči pacientovi otevřená. Velmi deprimující je stav, kdy se onemocnění nejen nelepší, ale naopak se stav zhoršuje, ubývá sil, pacient se cítí stále hůře, ale je ujišťován, že se jedná jen o zánět a že vše bude zase dobré. V nemocném hlodá červ pochybností, nejistoty a strachu. Pátrá po správné diagnóze, utěšuje se nepravdami, které mu jsou předkládány, ale nevěří jim. Naopak pacient, který je správně informován, je po čase schopen se s nemocí vyrovnat, spolupracovat při léčbě, přistupovat k ní racionálně a také přijímat analgetickou terapii, včetně psychofarmak, jako pomoc k překonání nemoci a nepříjemných komplikací. S informovaným pacientem se mnohem lépe spolupracuje. Zlepšení kvality života, zvláště ústup bolestí, dovolí zapomenout na závažnost nemoci.

Po seznámení se s diagnózou a fázi popírání reality se dostavuje zlost – na sebe, na zdravé lidi, na omezení osobní svobody, na narušení plánů. Nemocný ztrácí radost ze života, převažují starosti. Uvědomuje si, že zdraví je to nejcennější, co má. Lékař musí tuto fázi psychických změn akceptovat a tolerovat, musí se přizpůsobit potřebám pacienta (v rámci daných možností). Pacient přechází do třetí, krátké fáze, kdy vyjednává. Hašteří se s Bohem, snaží se oddálit osud vyjednáváním, slibuje, prosí, je ochoten změnit život. Prožívá stavy úzkosti a viny. Někteří nemocní se obracejí k Bohu. Věřící často přijímají nemoc jako úděl. Pokud se nemocný nevyrovná s nemocí nebo se jeho stav zhoršuje, nastupuje deprese s pocitem hrozné ztráty, tělesné újmy, zklamání, odcizení. Tady je nutná pomoc psychologa, psychiatra, aplikace antidepresív a chápavý postoj lékaře a rodiny. Chápání je důležité, nikoliv litování, to depresi spíše prohlubuje a utvrzuje nemocného v jeho beznadějném stavu.

V poslední fázi nemoci dochází k souhlasu, smíření s nemocí i koncem. často bolesti ustávají, pacientu ubývá sil, je unavený, odevzdaný.

Psychický stav pacienta v průběhu nádorového onemocnění je vázán na mnoho okolností, které popsané fáze buď prohlubují, nebo naopak zkracují a zlehčují. Stěžejní je přístup lékaře k pacientovi, na vození důvěry. Předložení reálného programu léčby odstraní strach z očekávání nepříjemných a bolestivých zákroků, strach z operace, cytostatické léčby, z invazívních analgetických postupů. Porovnání rizik a zisku z podstoupeného zákroku zvýší důvěru nemocného. Dalším pilířem dobrého psychického stavu je spolupráce a podpora rodiny. Zejména při tlumení bolesti, ale i v ostatních náročných fázích nemoci je důležitá podpora a motivace rodiny nemocného, jejich vhodná psychoterapie a zapojení do procesu léčby.

Pacient nemocí ztrácí sociální jistoty, za městnání, ocitá se v invalidním důchodu. Ztrácí však také sociální kontakty, společenský život, mizí přátelé, spolupracovníci. Fyzické poruchy omezují aktivitu, někdy je ztráta společenského uplatnění daná následky nemoci (např. pro někoho je nepřekonatelné objevit se ve společnosti se stomií, i když současné pomůcky jsou bezpečné).

Na popsané okolnosti doprovázející nádorové onemocnění je třeba myslet, pokud chceme dobře léčit a zachovat optimální kvalitu života. Je nepochybné, že na prvním místě je onkologická terapie. I tady je efektivnější komplexní léčba. Závažnou okolností, která podstatně ovlivňuje psychický stav, je bolest. Vlastním nádorem je způsobeno 60–90 % bolestí. Bolest může být prvním příznakem, který na nemoc upozorní. Také v průběhu vyšetřování je pacient podrobován bolestivým zákrokům, což je nežádoucí. Zejména u dětí je základním pravidlem poskytnout maximální analgezii při každém bolestivém výkonu. Moderní věda a farmaceutický průmysl to všem lékařům umožňují.

Další typ bolestí je spojen s léčbou samotnou. Vyskytuje se v 10–25 % případů. I tato bolest musí být omezena na minimum. Nezbytná bolest je rozhodně menší, pokud není provázena strachem z neznáma, tedy pokud je pacient dostatečně a průběžně informován o zákroku a průběhu léčebného procesu. Mnohem lépe bude snášet stavy nevolnosti, pokud na ně bude připraven. V průběhu nádorového onemocnění a onkologické terapie, jak cytostatické, tak radioterapie, dochází k oslabení imunitního systému a pacient snáze podléhá infekcím. Nejzávažnější jsou herpetické infekce s bolestmi v průběhu onemocnění i postherpertické neuralgie, které mohou být svízelnější než bolesti z nádorového onemocnění samotného.

Nezávisle na nádorovém onemocnění mohou vznikat bolesti doprovázející souběžné choroby, např. lumboischiadický syndrom, neuralgie trigeminu atd. Záludné může být ignorování nebo nedostatečné vyšetření nově vzniklých bolestí, když jsou bez důkladné anamnézy brány jako průvodní jev nádorového onemocnění. Proto při nově vzniklých příznacích, zvláště bolestech, je třeba pátrat po příčině. Tyto bolesti se vyskytují asi u 3–10 % nemocných (viz Tab. 1 a 2).

U některých nádorů se vyskytují bolesti častěji a některé nejsou provázeny bolestí vůbec (hematologické zhoubné nádory). Mezi nádory, u kterých se bolest vyskytuje v 70–100 %, patří nádory kostí, pankreatu a vaječníků (viz Tab. 3). Výskyt bolesti je velmi individuální, záleží na rychlosti expanze, místu, kam se šíří, zasažení nervových struktur, kostí, orgánů, na prahu vnímání bolesti a toleranci, na psychickém stavu.

Vnímání bolesti je dáno fyziologickými mechanismy, od periferních nociceptorů (receptorů bolesti) přes míšní struktury, mozkový kmen, mezimozek, až po kůru, která má významný modulující vliv. Sestupná dráha tlumící bolest je ovlivňována mediátory z periakveduktální šedi, retikulární formace, tedy od podkorových struktur, Varolův most, prodlouženou míchu až po receptory v míšní oblasti. V tomto descendentním inhibičním systému se uplatňují endorfiny, enkefaliny, ale také serotonin, noradrenalin a další. Některé typy bolestí jsou udržovány aktivitou sympatiku. To je ve velmi hrubých rysech schematické shrnutí patofyziologie bolesti, je však patrné, že např. psychofarmaka budou hrát v léčbě bolesti důležitou roli pro své působení na uvolňování neurotransmiterů. Patofyziologie bolesti vysvětluje, proč některé faktory mohou bolest ovlivnit (únava, nespavost, strach, úzkost, deprese) stejně jako antidepresíva, anxiolytika, hypnotika, a jsou tudíž součástí komplexní terapie.

Léčení je účinné a racionální jen, pokud je založeno na důkladné analýze stavu.

Pro volbu analgetické terapie je důležité zhodnocení bolesti. Hodnotit můžeme podle několika aspektů:

podle příčiny: nádor, léčba nádoru, bez vztahu k nádoru;


podle intenzity: hodnocení podle stupnic (vizuální analogová stupnice – VAS, numerická, verbální – viz Obr. 1);


podle časového výskytu: trvalá, epizodická, průlomová, klidová, vyvolaná pohybem, noční;


podle charakteru: tupá, ostrá, bodavá, hluboká, vystřelující, povrchová, řezavá, pálivá, těživá atd.;


podle mechanismu: nociceptivní somatická (kostní metastáza), viscerální (jaterní metastázy, nádor pankreatu, žaludku);


neuropatická periferní (infiltrace brachiálního nebo sakrálního plexu);


centrální (talamická bolest).

Hodnotícím kritériem pro úspěšné tlumení nádorové bolesti a jiných projevů pokročilého nádorového onemocnění je hodnocení dalších symptomů (nauzea, zvracení, ospalost, chuť k jídlu, stolice, močení, aktivita), dále souběžné choroby (ICHS, bronchiální astma, hypertenze, onemocnění ledvin), kognitivní funkce, věk, hodnocení psychické a fyzické kondice.

Na prvním místě v léčbě nádorové bolesti je farmakoterapie, kterou je třeba indikovat hned při objevení bolestí a souběžně s dalšími postupy léčby nádorového onemocnění – tedy nejen v preterminálních a terminálních stavech, ale i v průběhu léčby i tam, kde je pravděpodobné, že bude onemocnění vyléčeno. Většinou s úspěšným léčením nádoru odezní také bolesti, pak je samozřejmě analgetická léčba přerušena. Někdy vznikají bolesti v důsledku protinádorové léčby (např. po ozařování). Bolestivé mohou být doprovodné projevy jak léčby, tak progrese nádoru, např. lymfedémy buď z prorůstání nádoru, nebo po ozařování, po exenteraci axily atp. Tam je třeba kromě analgetik doporučit např. lymfatické masáže nebo jinou doplňkovou léčbu.

Radioterapie se užívá pro tlumení bolesti u určitých druhů nádorů. Patří sem analgetické paliativní ozáření postižené oblasti nebo intravenózní aplikace izotopů při metastázách do kostí (stroncium).

Chemoterapie a hormonoterapie jsou indikovány v rámci paliativní terapie bolesti u nádorů na tuto léčbu citlivých (viz Sup plementum).

Analgetickou farmakoterapii můžeme rozdělit na vlastní analgetika a adjuvantní terapii.

Adjuvancia jsou látky z jiných lékových skupin než analgetika. Užívají se jednak pro zvýšení analgetické účinnosti analgetik a pro vlastní analgetický účinek, jednak pro tlumení vedlejších účinků léčby a symptomů spojených s vlastním onemocněním. Nejčastěji užívanými jsou léky ze skupiny psychofarmak (antidepresíva, neuroleptika, hypnotika). Tato skupina léčiv má dvojí efekt, především antidepresívní a anxiolytický (tlumení psychických změn vzniklých v průběhu onemocnění a v dávkách nižších, než jsou antidepresívní), dále tlumí bolest, zejména neuropatickou. Na vození psychické pohody zvyšuje toleranci k bolesti a přispívá k vyššímu komfortu nemocných. Dobrý spánek je stejně důležitý jako snížení úrovně bolesti, proto je třeba správně indikovanými hypnotiky doplnit léčbu v případě, že se vyskytují poruchy spánku.

Další skupinu adjuvantních přípravků tvoří relaxancia – jak periferní (tizanidin), tak centrální (baklofen).

Antikonvulzíva jsou důležitá při neuropatických bolestech, neuralgiích, postižení periferních plexů nebo jiných nervových struktur. Při neuralgických bolestech je nejčastěji užíván karbamazepin. Gabapentin, antiepileptikum s analgetickým účinkem, dobře tlumí například bolesti při postherpetické neuralgii. Antikonvulzíva jsou léky první volby u postherpetické neuralgie, neuralgie trigeminu, polyneuropatie nebo postradiační kauzalgie.

Dávkování:

karbamazepin 300–1600 mg


fenytoin 300–400 mg


valproát 375–3000 mg


gabapentin 100–3600 mg

Důležitou lékovou skupinu představují kortikosteroidy. Svým protizánětlivým a anti edémovým účinkem se uplatňují v mnoha situacích pokročilého nádorového procesu. Jako příklad lze uvést generalizované kostní metastázy, zejména lokalizované v subperiostální oblasti, postižení nervových pletení, edémy, záněty, neuropatické bolesti při kompresi nervů. Suverénním analgetickým prostředkem jsou u metastatického zduření jater s napínáním jaterního pouzdra (např. 40 mg prednizonu ve dvou denních dávkách, po dobu několika dnů, potom dávku snížit).

K adjuvanciím patří i bisfosfonáty a kalcitonin, které jsou vhodné pro tlumení bolestí z kostních metastáz.

Nejlepší vlastnosti pro adjuvantní užití psychofarmak v léčbě nádorové bolesti mají tricyklická antidepresíva, především ami triptylin, nortriptylin, dosulepin, imipramin. V dávce 25–100 mg mají dostatečný antidepresívní efekt a vlastní analgetické působení, zejména u neuralgických a ostatních neuropatických bolestí. Méně vhodná jsou anti depresíva třetí generace (SSRI – fluoxetin, fluvoxamin), u nichž doba nástupu anti depresívního efektu má latenci několik týdnů a jejich analgetický efekt je prokazatelně menší než u tricyklických antidepresív. Nežádoucí účinky tricyklických antidepresív, zejména poruchy rytmu, jsou při této dávce málo časté. Navíc je vhodné zvyšovat dávku postupně a začít první dávkou na noc (např. amitriptylin 25 mg, po dvou dnech zvýšit na 25 mg ráno a večer atd.). Dosulepin je možné dokonce dávkovat od 10 mg a přidávat podle reakce nemocného. Přílišná ospalost, jako vedlejší účinek antidepresív, mizí po několika dnech. Je třeba samozřejmě respektovat kontraindikace pro každý lék, podle popisu jeho účinku, ale výčet je nad rámec tohoto sdělení.

Anxiolytika jsou indikována zejména v prvních fázích onemocnění a všude, kde pře važuje úzkost nad depresí. Rovněž jsou vhodná k překrytí doby do nástupu antidepresívního efektu antidepresív. Při úzkostné poruše se doporučuje podání alprazolamu. Diazepam, oxazepam a jiné diazepiny pokud možno nepředepisujeme, zejména pro perspektivu kombinace s opioidy, kdy mohou zvyšovat riziko nežádoucích účinků, včetně snížení analgetického efektu morfinu, křečí, psychických poruch. Všechny diazepiny snižují hladinu serotoninu, a tak zvyšují percepci bolesti.

Hypnotika v prvních dnech podávání antidepresív většinou nejsou nutná, protože poruchy spánku jsou upraveny jejich sedativním a hypnotickým účinkem. Mnoho nemocných má dlouhodobý návyk na diazepinová hypnotika, a tak je buď postupně vyměníme za jinou skupinu, nebo, pokud návyk trvá dlouho (léta), je ponecháme v osvědčené dávce a skupině. To je rozdílné oproti strategii při chronické nenádorové bolesti, kde se snažíme diazepinová hypnotika vysadit a nahradit je vhodnější terapií.

Psychofarmaka – užití a dávkování viz Tab. 4.

Světová zdravotnická organizace vydala v roce 1984 směrnice pro léčbu nádorové bolesti. Základem je třístupňová analgetická léčba podle intenzity bolesti (žebříček). Dalším pravidlem je perorální terapie jako nejvhodnější forma. Protože se předpokládá dlouhodobá léčba, jsou ostatní aplikační cesty dlouhodobě méně vhodné (výjimku tvoří transdermální fentanyl, viz níže). Léky jsou podávány v pravidelných intervalech podle hodin, nikoliv podle potřeby. Jednotlivá dávka analgetika musí být dostatečně velká, aby pokryla předpokládanou dobu účinku. Volba analgetika se řídí žebříčkem léčby bolesti. Pravidelné kontroly účinnosti analgetické terapie zaručí, že nemocný nebude trpět bolestí. Léčba bolesti musí začít se vznikem bolesti, nikoliv až po dosažení její nesnesitelné intenzity. Je nejen neetické, ale i proti zásadám moderní medicíny, ujišťovat nemocného, že si musí zvyknout na bolest, protože bude ještě hůř. K dostatečnému tlumení bolesti máme již dostatek prostředků.

První stupeň

– mírná a střední bolest


Jedná se převážně o bolest nocicepční (jen výjimečně má neuropatická bolest mírnou intenzitu), proto dobře působí periferní analgetika-antipyretika (paracetamol, acetylsalicylová kyselina, metamizol) a nesteroidní antirevmatika-antiflogistika (ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, piroxikam). Volba některého z těchto léků je daná snášenlivostí, pozitivní zkušeností, doprovodnými chorobami (vředová choroba, krvácivé poruchy). Paracetamol má centrální účinek a malý periferní efekt, ostatní látky této skupiny blokují cyklooxygenázu 1 a 2 (COX-1, COX-2). Z toho plynou nežádoucí účinky, mezi které patří porušení sliznice trávicího ústrojí, které je příčinou zažívacích obtíží, dále poruchy srážlivosti a u citlivých jedinců bronchospazmus. Přesto jsou léky této skupiny nejčastější a nejvhodnější pro mírný až střední stupeň bolesti. Mají stropový efekt, to znamená, že zvyšování dávky nad doporučenou hladinu nemá vyšší analgetický efekt, jen pravděpodobnost nežádoucích účinků. U části nemocných v pokročilém stavu nádorového onemocnění se objevuje mnoho vedlejších symptomů, které brání užití léků této skupiny. V těchto situacích jsou vhodnější částečné nebo selektivní blokátory COX-2, které mají minimum nežádoucích účinků, plynoucích z blokády COX-1, a dostatečný analgetický efekt (celekoxib, rofekoxib). Jsou však preskripčně omezeny, a tak pro mnoho pacientů nedostupné.

Při předpisování léků prvního stupně platí pravidelné dávkování podle farmakokinetických vlastností, tedy délky jejich působení (ibuprofen 3–4krát denně, piroxikam 1krát denně).

Analgetickou léčbu doplňujeme podle stavu pacienta adjuvantní terapií, např. antidepresívy, anxiolytiky, hypnotiky, antikonvulzívy apod.

Pokud se zhoršují bolesti a nastavená terapie není dostačující, je třeba podat analgetika druhého stupně, případně v kombinaci s analgetiky prvního stupně.

Druhý stupeň

– střední a silná bolest


Slabé opioidy představují farmaka pro druhý stupeň, tedy pro středně silnou a silnou bolest. Jsou indikovány tehdy, když analgetika prvního stupně netlumí bolest dostatečně nebo dochází k progresi onemocnění. Další zvyšování dávky by vedlo ke kumulaci nežádoucích účinků bez zvýšení analgetického efektu, protože mají stropový efekt.

Slabé opioidy (viz Tab. 5) jsou látky, které se váží na opioidní receptory a mají stropový efekt jako analgetika prvního stupně. Kromě tilidinu se na ně nevztahuje opiátový zákon. Nejdůležitější a indikované v léčbě nádorové bolesti jsou opioidy vážící se na m receptory: kodein, tramadol (40 %), buprenorfin, tilidin. Ostatní látky, které patří mezi slabé opioidy (butorfanol, pentazocin), jsou méně vhodné, protože mají více nežádoucích účinků a jsou ne účinné v perorálním podání (butorfanol). Tyto látky patří mezi agonisty-antagonisty. Jsou charakteristické agonistickým působením na kapa receptory a antagonisticky na m receptory, tedy nejsou kompatibilní s m agonisty (morfin). Pokud jsou použity po morfinu, pak vyvolají abstinenční příznaky. Vzájemné kombinování přináší nežádoucí účinky, může vyvolat halucinace, třes, bolesti.

Strategie volby: lékem první volby je kodein. S kodeinem jsou dokonce kombinována některá průmyslově vyráběná analgetika, což je výhodné pro omezení počtu tablet. I tady platí pravidlo, že je třeba léky podávat v pravidelných intervalech, např. 4krát denně (např. ibuprofen 400 mg a kodein 15 mg; paracetamol 500 mg a kodein 30 mg). Větší analgetický a menší antitusický účinek má dihydrokodein, který je k dispozici v retardované formě, tedy s účinností 12 hodin. Lze ho velmi dobře kombinovat se všemi léky první skupiny. Je v dávce 60, 90 a 120 mg, tedy dává možnost stupňování dávky. Více než 40 % dihydrokodeinu je metabolizováno na morfin. Zpočátku může vyvolávat nevolnost, ale po několika dnech tento pocit ustává a ve většině případů je lék dobře snášen.

Tramadol je další volbou při středně silné a silné bolesti. Je možno ho podávat samostatně, stejně jako v kombinaci s léky první skupiny a také s dihydrokodeinem. Indikován je rovněž jako pomocná medikace pro náhle vznikající bolest, a to nejlépe v kapkách, které jsou dobře snášeny. Rychle působí a dávku lze dobře stupňovat od 25 do 100 mg podle intenzity bolesti ve všech stupních léčby. Pro pravidelné dávkování jsou v první řadě k dispozici retardované formy, v dávce 100, 150, 200 mg po 12 hodinách. Někteří pacienti mají gastrointestinální obtíže, zejména nauzeu a zvracení. Příznaky mohou vymizet během několika dnů nebo jsou projevem nízké dávky, pak její zvýšení tlumí centrum pro zvracení nebo je nutno zvolit jiný typ analgetika. Jako pomocnou medikaci je možno užít tramadol v podobě čípků, pro dlouhodobé podávání jsou však čípky méně vhodné.

Příklad léčby na druhém stupni žebříčku SZO: betacyklodextrinpiroxikam 1 ráno, dihydrokodein 60 mg po 12 h, amitriptylin 1–1–2 (25–25–50).

Pokud je léčba nedostačující, nádor expanduje, bolesti se zvyšují, je indikována skupina léků třetího stupně.

Třetí stupeň – krutá,

nesnesitelná bolest

Silné opioidy


Silné opioidy jsou agonisté m receptorů. Tyto receptory se nacházejí zejména v centrálním nervovém systému. Hlavním a základním představitelem je morfin – zlatý standard opioidní terapie. Je také základním měřítkem účinnosti jiných opioidů. Všechny silné opioidy spadají pod opiátový zákon, takže jejich předpis vyžaduje speciální recepty s modrým pruhem. K m agonistům patří fentanyl (75krát silnější než morfin), oxykodon, metadon, petidin, tilidin. Pro léčbu nádorové bolesti jsou vhodné perorální a zejména retardované formy, jejichž účinnost je delší než 4 hodiny. Z vyjmenovaných opioidů je na prvním místě morfin, který je k dispozici ve všech formách kromě transdermální (čípky a kapky je možné připravit magistraliter). Opioidy je vhodné kombinovat s preparáty prvního stupně a většinou látek druhého stupně. Výhodou kombinace s látkami prvního stupně je pokrytí periferního i centrálního mechanismu vzniku bolesti. Neuropatická bolest je opioidy tlumena méně a je potřeba podat větší dávky. Také bolesti při kostních metastázách reagují méně na podání opioidů. Zde jsou vhodnější nesteroidní analgetika v kombinaci s kodeinem. Dobré zkušenosti jsou v této kombinaci s dihydrokodeinem.

Charakteristika jednotlivých látek

Morfin: čistý agonista, hydrofilní, při subkutánním podání se dobře vstřebává. Injekční a perorální formy s rychlým nástupem účinku působí 4–6 hodin, proto by interval podání u nádorové bolesti neměl tuto dobu přesáhnout. Přípravky s prodlouženou dobou účinku (sulfátové a chloridové soli) mají účinnost 12 hodin, pokud jsou podány v dostatečné dávce. Muskulární aplikace morfinu je při nádorové bolesti zcela nevhodná, protože při této formě aplikace působí 4 hodiny, a tudíž by bylo třeba podávat injekci každé 4 hodiny. Aplikace je navíc bolestivá. Pokud se aplikuje morfin 2krát denně, pak pacient mezi dalšími dávkami trpí bolestí, která se stupňuje. K jejímu tlumení je proto třeba větší dávky, než jaké by stačily ke kontinuálnímu tlumení. V terapii opiáty vládne ještě mnoho mýtů, které je třeba trvale potírat, aby se nemocným s bolestí, zvláště nádorovou, dostalo odpovídající léčby.

Subkutánní podání je výhodné v pokročilých stavech nebo tam, kde nemocný nemůže přijímat p. o. Jedna z možností aplikace je prostřednictvím kanyly. Při po užití lineárního dávkovače nebo mechanické pumpy může být tato aplikace kontinuální. Pacient se snadno naučí je sám obsluhovat, podobně jako pacienti s diabetem. Při subkutánním podání má morfin rychlou účinnost a tolerance vzniká pomaleji než při venózním podání.

Přípravky s rychlým nástupem účinku jsou vhodné k určení správné výše dávky a jako pomocná medikace při léčbě opioidy s pomalým nástupem účinku. Je možné je připravit magistraliter, např.:

Morphini hydrochlorici 1,0 (unum) !!

Spiriti vini

Sirupi aurantii

Aquae destil. aa ad 50

M. f. sol.

D. S. 20 kapek (10 mg) po 4 h

Jako pomocná medikace se podává 20 kapek při bolesti.

Na trhu je k dispozici rovněž hotový přípravek v tabletách, které lze rozpůlit (v dávce 10 a 20 mg).

Prodloužený nástup účinku mají dražé nebo kapsle v dávce 10, 20, 30, 60, 100 a chloridová sůl i v dávce 200 mg. Doba působení je 12 hodin, poté je třeba dávku opakovat. Zhodnocení plného účinku dávky je možné až po ustálení hladiny, přibližně po 24 až 36 hodinách. Pokud určujeme dávku podle rychle působícího morfinu, pak celková dávka užitá během 24 hodin k uspokojivému utlumení bolesti je pro retardované formy rozdělena do dvou dávek.

Fentanyl: čistý m agonista 75–100krát účinnější než morfin, lipofilní, nedostupný v perorální formě. Nástup účinku při parenterální aplikaci je rychlý, ale účinnost je relativně krátká, 2–3 hodiny. Díky rozpustnosti v tucích je možné vstřebávání z kůže, což je princip aplikace fentanylu v náplasti – transdermální forma. Fentanyl je k dispozici v dávce 25, 50, 75 a 100 mg/h. Každá jednotlivá náplast působí 72 hodiny, tedy 3 dny. Aplikuje se na horní část trupu na nepoškozenou kůži. Při každé výměně náplasti se mění místo aplikace. Vhodné je rovněž lepení na paži. Větší náplast, tj. 75–100 mg, je lépe ještě přelepit po okrajích. Náplast se nesmí v žádném případě stříhat nebo jakkoliv dělit. Pokud je třeba užít větší dávku než 100 mg, je lépe kom binovat menší dávky, např. 50 + 75 mg = 125 mg, nebo 75 + 75 mg = 150 mg. Určení dávky se provede podle přepočtových tabulek, většinou podle předchozí podané dávky morfinu. Transdermální fentanyl je indikován, pokud nemocný nemůže morfin nebo jiný opioid užívat z důvodu nežádoucích účinků, nesnášenlivosti nebo nemožnosti perorálního podání. Vhodný je rovněž v případě, kdy je nutné změnit druh opioidu k oddálení tolerance (viz níže) a obnovení účinnosti morfinu při stabilizované formě základního onemocnění.

Oxykodon: čistý agonista m receptorů, navíc má afinitu i ke k i d receptorům. V perorální formě má 3krát vyšší dostupnost než morfin. Tablety s prodlouženou dobou účinku obsahují 10, 20, 40 a 80 mg účinné látky. Díky uvolňování části oxykodonu z povrchu tablety je dosaženo rychlého účinku do 1 hodiny po podání a postupným uvolňováním z matrix tablety je dosaženo stabilní hladiny během 24 až 36 hodin. Oxykodon je řazen do skupiny slabých i silných opioidů. Je vhodný pro rotaci – střídání opioidů – v rámci prevence a potlačení tolerance.

Tilidin: m agonista je počítán spíše mezi slabé opioidy, přestože podléhá opiátovému zákonu. Je užíván v naší republice (i na Slovensku) a v Německu, z ostatních zemí reference nejsou. K dispozici je v kapkách nebo v injekcích (injekce jsou pro dlouhodobé podávání při nádorové bolesti a chronických bolestech nevhodné). Má relativně málo nežádoucích účinků. 20 ml obsahuje 50 mg tilidinu. Komplikace může přinést – zvláště v kombinaci s morfinem či fentanylem – přítomnost naloxonu (antagonista mí receptorů – antidotum opioidů) v originálním preparátu, který je na našem trhu.

Petidin: stále oblíbený opioid v pooperačním tlumení bolesti, ale pro chronickou bolest, a tudíž i pro nádorovou bolest je zcela nevhodný. Působí 3 hodiny. Muskulární aplikace je nežádoucí pro nedostatečné pokrytí bolesti a nutnost častého opakování injekce. Formy s prodlouženou dobou účinku nejsou k dispozici pro nedostupnost léku v perorální formě. Petidin navíc má mnoho nežádoucích účinků, hlavně psychických (dysforie, psychické změny, halucinace).

Vedlejší účinky opioidů

Nejčastěji pozorovaným vedlejším nežádoucím účinkem je zácpa. Důvodem je přítomnost opioidních receptorů ve střevě a zpomalení peristaltiky. Jde o příznak, na který jen velmi pomalu nebo vůbec nevzniká tolerance, to znamená, že s délkou užívání látky dochází k odeznívání účinku. Citlivost je individuální a pro některé pacienty je tento příznak důvodem k vysazení morfinu nebo jiného opioidu. Obstipační efekt je nejsilněji vyjádřen u morfinu. Menší problémy působí fentanyl, proto je úporná zácpa nejčastější příčinou indikace transdermálního fentanylu.

Dalšími vedlejšími projevy účinků opioidů je somnolence, která může souviset s vyšší než potřebnou dávkou. Mírná ospalost a únava mohou být pozorovány v prvních několika dnech po zahájení léčby, ale rychle odezní, nebrání normální činnosti, nesnižují kvalitu života. Při větší ospalosti nebo dokonce trvalém pospávání, případně s halucinacemi, jde nejspíše o příliš vysokou dávkou, a pak je nutné dávku snížit, sledovat dechovou frekvenci a krevní tlak. Hluboký spánek vyžaduje antidotum (naloxon). Někdy se vyskytne nauzea nebo zvracení, ale jsou většinou přechodné v úvodu terapie. Retence moči se může výjimečně vyskytnout v počátku terapie nebo při větších dávkách. Někdy je tento příznak tlumen podáním malých dávek naloxonu. Pocení a pruritus nejsou časté vedlejší účinky, a pokud se objeví, je jejich léčba obtížná. Pruritus se často přičítá histaminovému účinku morfinu, ale ten nebyl jednoznačně prokázán.

Někdy je popisován spazmus Odiho svěrače, ale nevyskytuje se často.

Závažným nežádoucím účinkem je útlum dechového centra, projevující se snížením dechové frekvence. U skutečných bolestí a správného dávkování je toto riziko relativně malé. Bolest je natolik iritačním fenoménem, že působení na dechové centrum je minimální. Nicméně na tento závažný vedlejší účinek je nutno neustále myslet, zejména při zahajování terapie. Nebezpečí útlumu dechového centra je větší při dávkování opioidů podle intenzity bolesti, nikoliv podle hodin. Opakované dávky opioidu se mohou kumulovat a výsledkem může být předávkování spojené s poruchou dechu.

V kombinaci s inhibitory MAO může dojít k hypertenzní krizi s excitovaností.

Terapie chronické bolesti, tedy i nádorové, vyžaduje kontinuální dávkování tak, aby byla dlouhodobě udržena účinná hladina analgetika, anodyna. Při nízké dávce dojde k poklesu pod úroveň tlumení bolesti a další dávka, rovněž nízká, bude jen pomalu dosahovat účinné hladiny. Bolest si tak vynutí pomocnou medikaci a snadno dojde k předávkování. Platí tedy, že pokud dávka opioidu s pomalým uvolňováním není účinná dostatečně dlouhou dobu, může být nízká. Jejím zvýšením se prodlouží analgetické působení na předpokládanou dobu. Viz Obr. 2.

Dalšími opioidy, které jsou indikovány pro chronickou nádorovou bolest, jsou metadon (není registrován pro léčbu bolesti) a hydromorfon, který zatím není registrován vůbec. Výhodou hydromorfonu a metadonu je navíc možnost epidurálního podání.

Při určitých lokalizacích dochází k prorůstání nádoru do plexů nebo okolních, bohatě inervovaných struktur. Tyto nádory jsou tudíž predisponovány ke vzniku bolesti. Patří k nim nádory rekta, močového měchýře, slinivky, žaludku apod. Bolest je lokalizovaná, velmi intenzívní a její tlumení si vyžaduje takové množství opioidů, které hraničí s předávkováním.

Nedostatečné tlumení bolesti a neměrná sedace velmi zhoršují kvalitu života nemocného. Takový stav je jednou z indikací regionální anestézie. Aplikací účinné látky do blízkosti vzniku bolesti ji můžeme účinně tlumit. Dávka může být proto menší, lokální, s menším celkovým působením.

Invazívní postupy

v léčbě bolesti


Indikací tohoto postupu je nedostatečná účinnost správně prováděné léčby bolesti, nežádoucí účinky podávaných analgetik a situace, kdy je bolest lokalizována do omezeného regionu (dolní končetiny, dolní polovina těla, hrudník, horní končetiny, některé oblasti hlavy a krku).

Tlumení bolesti musí být spolehlivé, dlouhodobé, bezpečné a s minimálními nežádoucími účinky.

Komorové podávání morfinu je indikováno pro generalizované bolesti.

Regionální anestetické postupy indikuje a provádí anesteziolog, zabývající se chronickou bolestí, podle lokalizace, druhu bolesti a v neposlední řadě podle schopnosti nemocného nebo jeho okolí ošetřovat některý ze způsobů regionální analgezie. V mnoha místech republiky jsou již dnes dobře vedené „home care“ služby, které odborně ošetřují aplikační systémy. Často je možné zapojit do péče příslušníky rodiny, což přináší mnoho výhod, mj. pocit, že pomáhám svému blízkému, aktivní účast na ošetřování.

Regionální blokády se dělí na periferní (k jednotlivým nervům nebo plexům) a centrální (epidurální, subarachnoidální). Podle způsobu aplikace účinných látek pak na jednorázové (diagnostické nebo neurolytické), s dávkováním v bolusech, nebo kontinuální. Jako analgetikum jsou kromě lokálních anestetik užívány opioidy (morfin) a látky z jiných lékových skupin (klonidin, ketamin, steroidy).

Zvláštní kapitolu tvoří neurolytické blokády, při kterých se aplikuje neurolytická látka (fenol, alkohol) buď k vegetativnímu plexu, nebo subarachnoidálně, výjimečně v ji ných lokalizacích. Chemická látka neurolyticky působí na nervovou tkáň a způsobí dlouhodobou analgezii (2–3 měsíce). Při aplikaci do subarachnoidálního prostoru je určité nebezpečí vzniku motorické blokády, poškození inervace svěrače močového měchýře a rekta. Proto je nutné, aby výkon prováděl zkušený anesteziolog.

Kontinuální epidurální nebo intratékální blokády jsou metody, při kterých je zaveden katétr do páteřního kanálu do prostoru před plenu mozkomíšní nebo do moku, do oblasti, ze které je inervován bolestivý region (při kolorektálním karcinomu epidurálně do segmentu L3/4 nebo L4/5). Katétr je podkožně vyveden na přední část trupu. Aseptické podávání analgetické směsi je zaručeno bakteriálním filtrem umístěným na konec katétru.

Pacient si buď aplikuje doporučenou směs několikrát denně (2–6krát), nebo na konec katétru za filtr je napojen dávkovací mechanický systém na pružinu nebo některý z typů lineárních dávkovačů (Obr. 3). Tím je zaručeno kontinuální analgetické působení malých dávek lokálního anestetika a opioidu (případně adjuvancií). Pacient se může sprchovat, není vyloučen z běžného společenského života. Velmi výrazně se tak zlepší kvalita života. V ideálním případě není třeba perorální analgetické medikace. Intratékální katétr přináší větší rizika – nebezpečí infekce, případné motorické blokády nebo předávkování opioidy s fatálními následky.

Možnost ošetřování těchto systémů v domácím prostředí vyžaduje dobrou spolupráci s praktickým lékařem, případně home care. Jsou však nemocní, kteří jsou naprosto soběstační a případně za pomoci rodinných příslušníků zvládají ošetření sytému až do terminálních stadií. Pobyt nemocného v domácím prostředí má velký psychologický význam.

Další analgetickou metodou, kterou je možno zajistit velmi dlouho a účinně potlačení bolesti, je subkutánní infúze morfinu. Malá kanyla se zavede do podkoží nejlépe na trupu a podobnými systémy jako u spinální analgezie se kontinuálně aplikuje malé množství fyziologického roztoku s morfinem. Kanyla se mění po 10–14 dnech (při zánětlivé reakci možno dříve). Aplikace je jednoduchá a velmi efektivní. Indikací jsou bolesti při generalizovaném nádoru, nemožnost perorální terapie a nedostatečně účinná analgetická léčba.

Všechny tyto aplikační systémy vyžadují pravidelné kontroly lékařem.

Pravidelně by však měl být kontrolován pacient s jakoukoliv analgetickou terapií v časových odstupech daných stavem nemocného a efektivitou léčby.

Dalšími invazívními postupy jsou neurochirurgické ablativní analgetické postupy (chemické, tepelné, chirurgické).

Pacienti s nádorovou bolestí, zvláště v preterminálních a terminálních fázích onemocnění, se často dostávají do situace, že léčení je skončeno nebo vzhledem k pokročilosti onemocnění není již další specializovaná léčba indikována. Takový pacient zajde občas k praktickému lékaři nebo si při bolestech zavolá lékařskou pohotovost. Dostane „injekci proti bolesti“, ale pravidelnou paliativní a analgetickou péči nemá. Optimální péče o tyto nemocné je v současné době rozdělena takto: Nemocný s aktivně léčeným onkologickým onemocněním spadá do péče onkologa, při bolestech spolupráce s algeziologem. V preterminálním a terminálním stadiu a při bolestech je konzultován nadále algeziolog, hlavní péče však náleží praktickému lékaři, který nemocného nejlépe zná, je ve styku s rodinou a většinou na dosah. Důležitá úloha připadá u nás ještě velmi málo rozvinuté domácí hospicové péči a službám home care se speciálně vyškoleným zdravotnickým personálem. V případě nutné hospitalizace v terminálních stadiích jsou většinou kontaktována gerontologická oddělení, oddělení následné péče, interní nebo další odborná oddělení v regionu bydliště. Důležitou roli pro nevyléčitelně nemocné mají hospice(16,17), které jsou schopny poskytnout odbornou paliativní a algeziologickou péči. V současné době je hospic v Červeném Kostelci, Praze, Plzni, Rajhradě u Brna a v Litoměřicích.

1. BENEŠ, V. PLAS, J., URGOŠÍK D. Neurochirurgická léčba bolesti. Bolest, Supplementum, 2000, 1, s. 77–81.

2. BONICA, JJ., VENTAFRIDA, V., TWYCROSS, RG. Cancer pain. In BONICA, JJ. The management of pain. Philadelphia : Lea-Fibiger, 1990, 1st ed., vol. 2, p. 401.

3. BREIBART, W. Psychiatric management of cancer pain. Cancer, 1989, 63, p. 2336.

4. CLEELAND, CS. The impact of pain on the patient with cancer. Cancer, 1984, 58 (Suppl.), p. 2635.

5. DEROGATIS, LR., MARROW, GR., FETTING, J. The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA, 1998, 3249, p. 751.

6. HO, RCS. Pain in the cancer patient. Cancer J Clin, 1994, 44, p. 25.

7. JOVEY, R., GOLDMAN, B. Optimizing opioid therapy. In Pain management and resource. Manual for physicians. Purdue Frederic Canada, 1999.

8. LIPMAN, AG. Clinically relevant differences among the opioid analgetics. Am J Hosp. Pharm, 1990, 47 (Suppl. 1), p. 7–13.

9. MICHÁLEK, P, DUTKA, J. Blokády sympatiku v léčbě bolesti. Bolest, 1999, 2, s. 139–146

10. OPAVSKÝ, J., KRŠIAK, M., MILOSCHEWSKY, D. Farmakologie a farmakoterapie bolesti. Bolest, Supplementum, 2000, 1, s. 26.

11. RANG, HP., DALE, MM., RITTER, JM. Pharmacology. 4th ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1999.

12. ROKYTA, R. Fyziologie a patofyziologie bolestivé transmise. Bolest, Supplementum, 2000, 1, p. 12–16.

13. SAUNDERS, C. Hospice and Paliative Care. London : Edward Arnold, 1991.

14. TWYCROSS, RG. Opioids. In WALL, PD., MELZACK, R. Textbook of pain. 4th ed., Churchill Livingstone, 1999, p. 1187–1209.

15. TWYCROSS, RG., FAIRFIELD, S. Pain in far advanced cancer. Pain, 1982, 14, p. 303–310.

16. VONDRÁČKOVÁ, D. Léčba nádorové bolesti. Bolest, Supplementum, 2000, 1, s. 110.

17. VORLÍČEK, J., SKŘIČKOVÁ, J. Paliativní péče a hospice. Bolest, Supplementum, 2000, 1, s. 130–131.

e-mail: d.vondrackova@mybox.cz

Literatura

Obr. 3 – Lineární dávkovač

Ohodnoťte tento článek!