Nádory slinných žláz

Titulní obrázek

Nádory slinných žláz tvoří přibližně 3 % nádorů hlavy a krku, jejich podíl na všech nádorech je do 1 %. Přibližně 15 % z nich je maligních. Nádorovými procesy je nejčastěji postižena příušní slinná žláza, a to v 85–90 %…

MUDr. Jiří Lukáš

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a FN Motol, Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Klíčová slova

pleomorfní adenom • cystický adenolymfom • pseudo tu morózní léze • maligní nádory • exstirpace • paroti dektomie

Epidemiologie

Nádory slinných žláz tvoří přibližně 3 % nádorů hlavy a krku, jejich podíl na všech nádorech je do 1 %. Přibližně 15 % z nich je maligních. Nádorovými procesy je nejčastěji postižena příušní slinná žláza, a to v 85–90 %. O něco častěji bývají postiženy ženy než muži. Tyto nádory se vyskytují v každém věku, nejvíce mezi 4.–6. deceniem. Roční incidence nádorů slinných žláz kolísá mezi 1,5–2,4 na 100 000 obyvatel, incidence pleomorfního adenomu je cca 1,5 na 100 000 obyvatel, incidence maligních nádorů slinných žláz se pohybuje kolem 1,0 na 100 000 obyvatel(1). Poměr maligních nádorů k benigním roste se zmenšováním žlázy, u parotis je to 80 % benigních na 20 % maligních, u submandibulární žlázy 50%/50 %.


===== Chirurgická anatomie slinných žláz =====

===== Příušní slinná žláza =====
Parotis je uložena na zevním povrchu m. masseter a zasahuje vzhůru k arcus zygomaticus, dozadu k boltci a přesahuje za krček a hlavici mandibuly k chrupavčitému zvukovodu a za ramus mandibulae do fossa retromandibularis až k processus styloideus, odtud přesahuje distálně na krk před m. sternocleidomastoideus a zadní bříško m. digastricus. Parotické lože se žlázou ohraničuje fascia parotidea třemi složkami: zesílená fascia parotideomasseterica kryje zevní plochu žlázy spolu s m. masseter, nekonzistentní hluboký list fascia parotidea odděluje žlázu mediálně od svalů na processus styloideus, od m. pterygoideus medialis a parafaryngeálního prostoru, dorzálně tyto fascie naléhají na styloidní septum, tractus angularis, zesílený, do hloubky zasahující pruh povrchové krční fascie táhnoucí se od angulus mandibulae na m.sternocleidomastoideus, úplně odděluje prostor parotický od spatium submandibulare. Vývod žlázy ductus parotideus Stenonis jde z předního okraje žlázy přes přední okraj m. masseter a skrze m. buccinator do vestibulum oris, kde ústí na papilla parotidea, jež je uložena ve výši korunky druhé horní stoličky. Podél vývodu bývá vysunuto několik drobnějších lalůčků žlázy, tzv. glandula parotis accessoria. Žláza je pomyslnou rovinou proloženou větvením lícního nervu rozdělena pro chirurgickou orientaci na pars profunda a pars superficialis. V dospělosti tvoří povrchová část žlázy přibližně 80–90 % celkového objemu parenchymu žlázy. Místo jejího sevření mezi vzestupným ramenem mandibuly a zadním bříškem digastriku bylo nazýváno istmem parotis.

Extratemporální úsek lícního nervu začíná ve foramen stylomastoideum. Hlavní kmen je po výstupu z kosti lehce prohnut dolů, překračuje horní okraj m. digastricus a proc. styloideus a po vstupu do žlázy se dělí v bifurkaci. Délka hlavního kmene se pohybuje mezi 1 až 2 cm. Vyhledává se mediokaudálně od processus triangularis chrupavčitého zvukovodu (tzv. pointer) ve vzdálenosti 0,5–2 cm, nebo vyhledáním foramen stylomastoideum po identifikaci processus mastoideus, úponu m. sternocleidomastoideus, processus styloideus a úponu m. stylohyoideus a venter posterior m. digastrici. Kmen se nejčastěji dělí v tzv. bifurkaci na dvě hlavní větve. Z těchto dvou hlavních větví, kraniální temporofaciální a kaudální cervikofaciální, běží směrem k periférii běžně udávaných 5 až 7 odstupů, které se dále variabilně člení a vzájemně anastomozují, takže z ventrálního okraje žlázy může nakonec vystupovat i více než 10 větví.


===== Podčelistní slinná žláza =====
Je uložena ve spatium submandibulare mezi bříšky m. digastricus, často se část žlázy přetáčí přes zadní okraj m. mylohyoideus do sublingválního prostoru, kde se může spojovat s podjazykovou slinnou žlázou. Vertikálně žlázu kříží vasa facialia. Pevná vazivová spojení má žláza s m. mylohyoideus, a. facialis, gl. sublingualis. Při dolním hrotu trigonum submandibulare mediálně naléhá na n. hypoglossus. Vývod podčelistní žlázy zahýbá kolem dorzálního okraje m. mylohyoideus na jeho kraniální plochu, přitom kříží n. lingualis. Dále pokračuje sublingválním prostorem podél gl. sublingualis k vyústění na caruncula sublingualis.


===== Podjazyková slinná žláza =====
Nachází se ve spatium sublinguale, laterálně naléhá na mandibulu, shora na m. mylohyoideus, kraniálně vyzdvihuje na sliznici spodiny ústní řasu plica sublingualis. Ústí na caruncula sublingualis svým ductus sublingualis major a dále několika drobnými vývody na plica sublingualis(2).


===== Malé slinné žlázy =====
Nacházejí se podslizničně v dutině ústní, podle polohy se nazývají glandulae labiales, buccales, molares, palatinae, linguales.


===== Histopatologické poznámky =====
Rozdělení nádorů slinných žláz uvádí Tab. 1. Jde o revizi WHO klasifikace z roku 1991(3). Podrobněji jsou zmíněny nejčastěji se vyskytující nádory slinných žláz, tj. pleomorfní adenom a adenolymfom. Několik stručných poznámek je pak uvedeno i k dalším vybraným skupinám nádorů.


===== Benigní nádory slinných žláz =====

===== Pleomorfní adenom (PLA) =====
PLA je nejčastějším nádorem slinných žláz, tvoří cca 40 %. Vyskytuje se častěji u žen, průměrný věk pacientů je 44 let, ale nevynechává žádnou věkovou skupinu. V 80 % případů vychází z glandula parotis, dále i z ostatních velkých i malých slinných žláz. Makroskopicky imponuje jako kulatý až ovoidní nádor, pohyblivý, ohraničený, tužší konzistence, expanzívní růst nezpůsobuje parézu lícního nervu. Mikroskopicky je základní složkou epitel, myoepitelové buňky a mezenchymální stroma s kartilaginózní diferenciací, eventuálně s osteoidní metaplazií. Protože v oblasti příušní žlázy nemusí působit pacientovi dlouho žádné obtíže, délka anamnézy bývá několik roků, nikoliv výjimečně 20 až 30 let. V PLA dochází k sekundárním maligním změnám. Tato biologická konverze je z části závislá na čase, po 15 letech trvání benigního tumoru dosahuje riziko maligního zvrhnutí 9,5 %. Unilaterální multiplicita byla prokázána v 1 % případů, u čtvrtiny PLA se vyskytují pseudopodie a satelitní uzlíky(4).

PLA nemá vlastní pouzdro. Nad povrchem nádoru bývá neúplně vytvořená fibrózní pseudokapsula vznikající jako reakce okolního vaziva na tlak nádoru. Prorůstání nádoru do této fibrózní pseudokapsuly není projevem infiltrace, je však odpovědno za recidivy po neadekvátním chirurgickém výkonu. Pseudokapsula bývá nejsilnější na mediální ploše parotických tumorů. Nejvíce dehiscencí nacházíme na laterální ploše velkých a po celém obvodu malých PLA. Studium fibrózní pseudokapsuly ukazuje, že signifikantní je velikost tumoru pod 25 mm, které mají tenší, a tudíž zranitelnější pseudokapsulu, přitom právě ony svádějí k jednoduché enukleaci. Mikroinvaze do pseudokapsuly byla pozorována ve 42 % PLA, pseudopodie ve 12 % PLA(5).

Jednotlivé subtypy PLA byly popsány na základě histopatologických charakteristik, stupně alterace a tloušťky pseudokapsuly, penetrace do pseudokapsuly, „capsula-free regions“, satelitních uzlů a pseudopodií(4). Podle zastoupení epitelových struktur a mezenchymového stromatu se v současné době popisují tři subtypy: stromálně bohatý, myxoidní subtyp „stroma-rich“, který tvoří 51 % PLA, celulární subtyp „cellular“, který je zastoupený ve 35 %, a stromálně chudý subtyp „classic“, zastoupený 14 %.

V posledních letech byly na několika světových pracovištích provedeny imunohistochemické a cytogenetické studie, které prokázaly u mnoha PLA klonální chromosomové abnormality. Ty mohou být spojeny s určitými histologickými a klinickými abnormalitami, zatím však není důkaz, že by korelovaly s pravděpodobností recidiv či maligních změn. Přínosem k tumorogenezi PLA jsou studie genu PLAG1 (pleomorphic adenoma gene 1, zinc finger transcripction factor gene), zabývající se lokalizací PLAG1 proteinu v buňkách PLA ve srovnání s normálními buňkami slinné žlázy, vztahu k cytokeratinu a k expresi bcl-2 proteinu. Normální tkáň slinné žlázy není imunoreaktivní na PLAG1. V PLA je patrná silná imunoreakce PLAG1 ve vrstvě buněk ležících vně tubuloduktálních struktur (outer laeyr cells of tubulo-ductal strutures), které pravděpodobně budou základem pro bunky s „bi-directional“, epitelovým či mezenchymálním fenotypem. U vnitřních tubuloduktálních struktur (inner cells of tubulo-ductal structures) byla exprese PLAG1 jen sporadická. Podobná byla i imunoreaktivita bcl-2. Tyto nálezy směřují k určení buňky, ze které PLA vychází, tj. z epitelové progenitorové bazální buňky vývodu(6). Za chondroidní transformaci v pleomorfním adenomu je zodpovědný BMPs (bone morphogenetic proteins) produkovaný neoplastickými myoepitelovými buňkami(7). Podobně byl studován TGF-ß (transforming growth factor), jehož produkce je asociována s diferenciací vnitřních duktálních buněk a neoplastických myoepitelových buněk(7). Vysoká frakce buněk v S-fázi může být prediktivním faktorem agresivity PLA(8).


===== Cystický adenolymfom (Warthinův tumor, CAL) =====
Je druhým nejčastějším nádorem slinných žláz, tvoří z nich přibližně 15 %. Vyskytuje se častěji u mužů ve věku kolem 60 let. Jedná se o elastické nebolestivé zduření, typicky v dorzokaudální části parotis. Bilaterálně se vyskytuje u 7,5 % pacientů, unilaterální multifokální výskyt je popsán ve 4 % případů. Z patogeneze je nejčastěji přijímána teorie inkluzí duktálního salivárního epitelu do intraparotických uzlin, některé práce ukazují, že tak tomu může být i v uzlinách v okolí parotis, a to až u 8 % CAL(9).

Histologickou strukturu dobře charakterizuje název „cystadenoma lymphomatosum papillare“, nádor je složen z dvouřadého onkocytárního epitelu v lymfoidním stromatu. Je ohraničen vazivovým, málo vaskularizovaným pouzdrem. Nejčastěji je lokalizován v kaudální nebo dorzokaudální části parotis.

Histologická subklasifikace cystického adenolymfomu do 6 skupin byla provedena podle poměru zastoupení epitelu a stromatu, metaplazií epitelu, bilaterálního či multifokálního výskytu(10).

Ad 1: podle zastoupení epitelové komponenty v lymfoidním stromatu byly stanoveny 3 subtypy: subtyp 1, „typical CAL“, epitelová komponenta tvoří cca 50 % nádoru (zastoupení má 77 % ze všech CAL); subtyp 2, „stroma-poor CAL“, epitelová komponenta tvoří 70–80 %, (13,5 % z CAL); subtyp 3, „stroma-rich CAL“, u kterého tvoří epitelová komponenta jen 20–30 %, tento typ nádoru byl nalezen pouze u mužů.

Ad 2: v 7,5 % případů byl dvouřadý onkocytární epitel nahrazen metaplastickým epitelem dlaždicovým, tento typ je někdy řazen jako subtyp 4, „metaplastic CAL“.

Ad 3: bilaterální výskyt CAL byl u 7,5 % pacientů, multifokální unilaterální výskyt u 4 % pacientů. Rekurence je popisována u 2 % pacientů s benigním CAL.

Další tři skupiny mají vztah k malignitám v CAL.


===== Ostatní benigní epitelové nádory =====
Ostatní benigní epitelové nádory tvoří přibližně 15 % nádorů slinných žláz. Chování řady z nich je podobné jako chování PLA, proto je shodná i strategie jejich chirurgické léčby.


===== Neepitelové benigní nádory =====
Neepitelové nádory slinných žláz, jedná se především o nádory mezenchymální, představují 4 % všech nádorů slinných žláz, z benigních nádorů parotis představují benigní neepitelové nádory 5 %. V parotis je lokalizováno 90 % těchto typů nádorů, v submandibulární žláze 10 %.


===== Pseudotumorózní léze =====
V 5 % případů vede k chirurgické intervenci některé z nezhoubných onemocnění slinné žlázy, v revidované klasifikaci řazené do skupiny pseudotumorózních lézí. Jedná se především o cysty lymfoepitelové, vývodové, dermoidní a mukokély. Dále o benigní lymfoepitelovou lézi, nověji označovanou jako myoepitelová sialoadenitida, která může být fokální i difúzní. Do skupiny pseudotumorózních lézí bylo zařazeno také několik jednotek, které mohou klinicky napodobovat nádor, jedná se však o chronické záněty.


===== Maligní nádory slinných žláz =====
Charakteristická je pro ně rychlejší progrese růstu, bolesti v dané oblasti, fixace tumoru, poruchy funkce lícního nervu a dalších přilehlých hlavových nervů. Klasifikace T primárního tumoru je uvedena v Tab. 2.


===== Acinocelulární karcinom =====
Tvoří přibližně 15 % zhoubných nádorů slinných žláz, ženy jsou postiženy dvakrát častěji než muži, nejčastěji se vyskytuje ve 4. a 5. deceniu. Klinicky se jedná o pomalu rostoucí rezistenci, která bývá bolestivá až u poloviny pacientů. Jedná se o nádor dobře diferencovaný, který málo recidivuje, s nízkou tendencí ke vzniku metastáz.


===== Mukoepidermoidní karcinom =====
Svým 15% zastoupením mezi zhoubnými nádory slinných žláz patří také k těm častějším. Na základě histopatologických znaků ho rozdělujeme na variantu low-grade a high-grade, které mají rozdílnou prognózu(11).


===== Adenoidně cystický karcinom =====
Dalším častým zhoubným epitelovým nádorem slinných žláz je adenoidně cystický karcinom, který tvoří přibližně 15 % těchto nádorů. Je typický pomalým, ale agresívním růstem s intraa perineurálním šířením. Často generalizuje krevní cestou především do plic, kde tyto metastázy mají pomalou progresi a doporučuje se jejich chirurgické odstranění.


===== Malignita v pleomorfním adenomu =====
Malignita v tomto typu nádorů může mít tři formy:


karcinom v pleomorfním adenomu, jehož diagnózu stanovíme na podkladě maligní komponenty ve zbytkovém adenomu,


karcinosarkom, pravý maligní smíšený nádor s průkazem malignity v epitelové i mezenchymální složce,


metastazující pleomorfní adenom, který má vzhled benigního pleomorfního adenomu, avšak zakládá uzlinové i vzdálené metastázy, které taktéž vykazují benigní vzhled.


===== Maligní lymfomy =====
Nodální maligní lymfomy vycházejí z intraglandulárních uzlin a jsou shodné s ostatními lymfomy v jiných uzlinách. Dále se ve slinných žlázách může vyskytovat primární extranodální lymfom typu MALT, vycházející z periduktálních a periacinárních lymfoidních infiltrátů, nahromaděných zde při myoepiteliální sialoadenitidě.


===== Předoperační diagnostika nádorů slinných žláz =====
V předoperační diagnostice se po anamnéze a objektivním vyšetření opíráme o zobrazovací metody, sonografii, počítačovou tomografii a magnetickou rezonanci. Velmi dobré výsledky má cytologie z aspirační biopsie tenkou jehlou, prováděné pod kontrolou ultrazvuku.


===== Léčba =====
U benigních nádorů submandibulární slinné žlázy je indikována exstirpace žlázy s tumorem. U maligního nádoru této žlázy se provádí exstirpace žlázy a podle uzlinového postižení je indikována selektivní nebo radikální disekce krčních uzlin.

U benigního nádoru parotis je možné v případech Warthinova tumoru či mezenchymálních nádorů tolerovat exstirpaci. U PLA parotis je indikován extrakapsulární výkon, což ve většině případů znamená parciální nebo totální parotidektomii se šetřením lícního nervu. Maligní nádor parotis vyžaduje totální parotidektomii, při postižení lícního nervu bez jeho šetření. Podle uzlinového postižení blokovou disekci krčních uzlin.

Nádory vycházející z malých slinných žláz nebo z hlubokého listu parotis se mohou propagovat do parafaryngeálního prostoru. Tyto nádory lze chirurgicky řešit intraorálním přístupem nebo z přístupů cervikálního, transparotického, transmandibulárního.

1. GUNN, A., PARROTT, NR. Parotid tumours: a review of parotid tumour surgery in the Northern Regional Health Authority of the United Kingdom 1978-1982. Br J Surg, 1988, 75, p. 1144–1146.

2. ČIHÁK, R. Anatomie, 2. díl, Splanchnologia. Praha :Avicenum, 1988, s. 50–55.

3. SEIFERT, G., SOBIN, LH. World Health Organization international histological classification of tumours: histological typing of salivary glands tumours. 2nd ed. Berlin : Springer-Verlag, 1991.

4. STENNERT, E., GUNTINAS-LICHIUS, O., KLUSSMANN, JP., ARNOLD, G. Histopathology of pleomorphic adenoma in the parotid gland: a prospective unselected series of 100 cases. Laryngoscope, 2001, 111, p. 2195–2200.

5. WEBB, AJ., EVENSON, JW. Pleomorphic adenomas of the major salivary glands: a study of the capsular form in relation to surgical managment. Clin Otolaryngol, 2001, 26, p.. 134–142.

6. DEBIEC-RYCHTER, M., VAN VALCKENBORGH, I., VAN DEN BROECK, C., et al. Histologic localization of PLAG1 in pleomorphic adenoma of the salivary gland: cytogenetic evidence of common origin of phenotypically diverse cell. Lab Invest, 2001, 81, p. 1289–1297.

7. KUSAFUKA, K., YAMAGUCHI, A., KAYANO, T., TAKEMURA, T. Immunohistochemical localization of members of the TGF-beta superfamily in normals salivary glands and pleomorphic adenomas. J Oral Pathol Med, 2001, 30, p. 413–420.

8. JUNQUERA, L., ALONSO, D., SAMPEDRO, A., et al. Pleomorphic adenoma of the salivary glands: prospective clinicopathologic and flow cytometric study. Head Neck, 1999, 21, p. 652–656.

9. SNYDERMAN, C., JOHNSON, JT., BARNES, EL. Extraparotid Warthin’s tumor. Otolaryngol Head Neck Surg, 1986, 94, p. 169–175.

10. SEIFERT, G., BULL, HG., DONATH, K. Histologic subclassification of the cystadenolymphoma of the parotid gland. Analysis of 275 cases. Virchows Arch A Pathol Anat Histol, 1980, 388, p. 13–38.

11. STÁREK, I., ČERNÝ, L., SIMPSON, RWH. Choroby slinných žláz. Praha : Grada Publishing, 2000.

12. SKÁLOVÁ, Á., STÁREK, I. Moderní klasifikace a nově popsané jednotky nádorů slinných žláz. Choroby hlavy a krku, 1999, 3, p. 22–27.

e-mail: jiri.lukas@centrum.cz

**

Ohodnoťte tento článek!