Nádory štítné žlázy

Podán přehled současných možností diagnostiky a léčby karcinomů a mikrokarcinomů štítné žlázy. Je zdůrazněna nutnost doživotního sledování pacientů pomocí stanovení hladin nádorových markerů a využitím zobrazovacích metod. Jako alternativa pro dosažení hypotyreózy je nově využíváno exogenní stimulace TSH pomocí rekombinantního humánního TSH.

Klíčová slova

karcinom štítné žlázy • mikrokarcinom • radiojód • přežití • rhTSH

Nádory štítné žlázy patří k poměrně vzácným chorobám. Jejich výskyt je odhadován na 1 % všech malignit, v mladším a středním věku však patří k nejčastějším nádorům. Mezi endokrinními nádory patří početně k nejvýznamnější skupině malignit. Průběh onemocnění a úspěšnost léčby závisí na mnoha faktorech. V některých případech se setkáváme vysloveně s mírným průběhem onemocnění s dlouhým přežitím a normálním klinickým a laboratorním nálezem. U části nemocných je však průběh onemocnění vysloveně zhoubný, trvající jen několik měsíců s infaustní prognózou. Jiní pacienti jsou zase řadu let bez zjevných známek recidivy nádoru, který náhle vzplane po řadě let od léčby. Nádory štítné žlázy jsou hormonálně dependentní, vyskytují se 5krát častěji u žen než u mužů, postihují všechny věkové skupiny. Jejich předností je, že obvykle dobře vychytávají radiojód.

V posledním desetiletí se setkáváme se znepokojujícím trendem nárůstu nádorů štítné žlázy. Týká se to nejen dospělých, ale i dětí a dospívajících.(1) V USA, v letech 1973-2002, stoupla incidence tyreoidálních malignit z 3,6/100 000 obyvatel na 8,7/100 000 obyvatel v roce 2002. Jde zejména o nárůst málo pokročilých forem karcinomů štítné žlázy velikosti do 10 mm. Tyto tzv. mikrokarcinomy představují v USA 49 % všech nově diagnostikovaných tumorů, nádorů o průměru do 20 mm zaznamenali dokonce 87 % všech nově diagnostikovaných případů.(2) Na tomto obecném trendu má jistě i svůj podíl zlepšená diagnostika díky sonografii a zavedené cílené aspirační tenkojehlové cytologie do rutinní praxe. Zároveň je jisté, že příklon k radikálnějším chirurgickým přístupům, včetně důkladného histologického vyšetření ultratenkými řezy, umožňuje zachytit častěji mikrokarcinomy.

Diagnostika jednotlivých forem nádorů štítné žlázy je založena jednak na klinickém vyšetření, histologickém nálezu a v neposlední řadě na výsledku pomocných zobrazovacích metod (sonografii, scintigrafii, počítačové tomografii) a na hladinách jednotlivých laboratorních ukazatelů (tyreoglobulinu v eutyreóze či hypotyreóze, hladině kalcitoninu u medulárního karcinomu štítné žlázy apod.).

TNM klasifikace je uvedena v Tab. 1.

Etiopatogeneze

V etiopatogenezi onemocnění se uplatňuje řada faktorů, známých i dosud neobjasněných. Asi u 10 % nemocných se setkáváme s tzv. radiogenními karcinomy. Tyto nádory vznikají po předchozím zevním ozáření krku z rozličných důvodů. Důležité bylo zjištění, že se tyto nádory mohou vyskytnout po mnoha letech od expozice, byly diagnostikovány dokonce po 45 letech od provedené zevní aktinoterapie. V oblastech, kde došlo k jaderným nehodám, byl prokazatelně vyšší záchyt nově diagnostikovaných karcinomů, zejména u dětí a mladistvých. Jaderné neštěstí v Černobylu v r. 1986 dalo jasnou odpověď na riziko masivního ozáření obyvatelstva při takovýchto nehodách. V Bělorusku z původního počtu 1 dětského karcinomu na 10 miliónů obyvatel došlo k vzestupu těchto karcinomů až na 50násobek. Do dnešních dnů bylo v Bělorusku popsáno více jak 600 případů papilárního karcinomu štítné žlázy, a to zejména agresivnějších forem.(3) Do Česka se tento jaderný mrak naštěstí dostal poměrně pozdě, takže v jaderném spadu převládaly hlavně osteotropní izotopy, bez hromadění ve štítné žláze.

Pozitivní rodinná anamnéza rovněž hraje roli v etiopatogenezi tyreoidálních malignit. Pacienti s familiární adenomatózní polypózou střev mají 100krát vyšší riziko rozvoje papilárního karcinomu štítné žlázy než ostatní populace. S rozvojem molekulární genetiky se v posledních letech otevírají nové možnosti pro pochopení tumorogeneze tyreoidálních buněk. Proliferace folikulární buňky je kontrolována mimobuněčnými růstovými faktory, které upravují intracelulární signalizaci na buněčných membránách a je regulována především působením tyreostimulačního hormonu hypofýzy (TSH). Většina benigních a maligních nádorů je monoklonálního původu. Jsou již dobře objasněny úlohy řady onkogenů v maligní transformaci tyreoidální buňky. Zárodečná bodová mutace RET proto-onkogenu na 10. chromosomu způsobuje manifestaci familiární formy medulárního karcinomu.

V současné době již rutinně prováděné genetické vyšetření DNA má zásadní význam pro další postup a směřování léčebných a preventivních kroků, které musí ošetřující lékař provést. DNA test je prováděn nejen u nemocných, ale i jejich pokrevných příbuzných, kteří jsou zařazeni do aktivního screeningu a teprve po vyloučení případného hereditárního postižení mohou být z dalšího sledování vyřazeni.(4) ´

V anamnéze je nutno pátrat rovněž po informaci o předchozí strumektomii pro benigní onemocnění štítné žlázy, pro které nebyla nasazena substituční léčba. U této skupiny pacientů byl zaznamenán vyšší záchyt karcinomů.(5) Udává se, že asi 1 až 7 % recidiv eufunkčních strum (po operacích před více jak pěti lety) je maligních. Jde o nádory, které jsou navíc typické svojí vysokou biologickou agresivitou, a proto se doporučuje všechny pacienty po neradikálním operačním výkonu pravidelně sledovat a substituovat.(6)

Benigní tyreoidální nemoci (např. Hashimotova autoimunitní tyreoiditida, GravesovaBasedowova choroba, tyreotoxikóza či endemická struma) bývají rovněž často provázeny karcinomem. Dobře známý je význam joda v patogenezi karcinomu štítné žlázy. V oblastech s deficitem jódu bývá častěji pozorován výskyt folikulárního karcinomu.(7)

Klasifikace nádorů štítné žlázy

Papilární karcinom (70-80 %) představuje maligní epitelový nádor s folikulární diferenciací, papilárními a folikulárními strukturami, s nálezem hypochromních, psammomatózních tělísek. Typický je nález matnicových jader, která jsou chudá na chromatin. V cytologických nátěrech mluvíme o nálezu „ptačích ok“ (podkladem je překrývání jader s tvorbou dělících štěrbin invaginací cytoplazmy).

Tento karcinom se zpravidla vyskytuje ve 4.-6. dekádě, často bývají postiženy děti a dospívající. Nádor zakládá mikrometastázy do druhého laloku, které jsou multifokální, časté bývající recidivy (až u 20 % postižených). Vzhledem k této skutečnosti je doporučováno při cytologickém podezření z papilárního karcinomu štítné žlázy indikovat rovnou totální tyreoidektomii a nikoliv pouze jednostranný výkon. Pokročilý papilární karcinom se šíří přes pouzdro štítné žlázy do okolních struktur.

V době diagnózy se s extratyreoidální invazí můžeme setkat až u 35 % nemocných. Lokální invaze karcinomu může postihovat okolní struktury – průdušnici, hltan, jícen, krční cévy, nervové struktury, svaly. Lokální invaze je charakteristická pevnou fixací kůže k nádoru. Ve většině případů však zůstává onemocnění omezeno pouze na tkáň štítné žlázy a projevuje se pak jako tumor uložený na přední straně krku. Velmi častým nálezem je průkaz nádorové infiltrace spádových krčních lymfatických uzlin. Tyto lymfadenopatie si často vynutí samostatný chirurgický výkon na uzlinách ve smyslu modifikovaných blokových krčních disekcí. Postižení lymfatických uzlin je častější u dětí a mladších jedinců a nemá přímo vztah k velikosti primárního nádoru, může se vyskytovat i u mikrokarcinomu! Je však skutečností, že čím je tumor větší, tím bývá i větší pravděpodobnost jeho lokální invazivity a častějších pozdních recidiv.

Folikulární karcinom (10-15 %) je popisován jako maligní epitelový nádor s folikulární buněčnou diferenciací, bez diagnostických struktur typických pro papilární karcinom, s nálezem hyperchromních jader. V místech, kde byl prokázán deficit jódu, patří k nejčastějším formám tyreoidálního karcinomu, jeho výskyt je v těchto oblastech kolem 25-40 %. Postižené jsou nejčastěji ženy v 5.-6. dekádě života. Tento karcinom má větší sklon k zakládání vzdálených hematogenních metastáz, zejména do plic a kostí, které poměrně ochotně akumulují radiojód.

Anaplastický karcinom (2-5 %) patří k nejagresivnějším lidským nádorům. Maximum jeho výskytu je v 7. decenniu života. Typicky se prokáže u nemocných s dlouholetou anamnézou strumy, která se začala náhle progresivně zvětšovat. Tumor rychle devastuje okolní tkáně a vede k nádorové infiltraci všech okolních struktur. Metastazování probíhá jak hematogenní, tak i lymfatickou cestou. Nádor je charakteristický palpačním nálezem kamenně tuhého uzlu. Bohužel špatně akumuluje radiojód, je proto nezbytné zahájit neprodleně zevní aktinoterapii, v drtivé většině případů má však pouze paliativní charakter. Chirurgická léčba pro pokročilost procesu často již není možná.

Medulární karcinom štítné žlázy (MTC) je nádor vycházející z parafolikulárních buněk, někdy též označovaných podle produkce kalcitoninu jako C-buňky. Tyto buňky, jejichž původ nutno hledat v neurální liště, tvoří jen 0,1 % všech buněčných struktur štítné žlázy. Typická lokalizace C-buněk je v horní třetině laloků štítné žlázy, prakticky chybí v istmu. U familiárních forem bývají rozmístěny v obou lalocích štítné žlázy s multifokální distribucí. C-buňky produkují celou řadu působků: kalcitonin, epinefrin, norepinefrin, serotonin, ACTH, CRH, MSH, somatostatin, VIP, PP, prostaglandiny, beta-endorfin, DOPA-dekarboxylázu, NGF a další růstové faktory, karcinoembryonální antigen (CEA), chromogranin A a další. MTC představuje poměrně malý počet všech karcinomů štítné žlázy. Jeho inciendokrinologie dence se podle různých autorů pohybuje od 3-7 %.(8)

Karcinom se vyskytuje většinou ve sporadické formě (75 %), méně často pak ve formě familiární (25 %). Familiární (hereditární) forma se dědí autosomálně dominantně. Familiární formy MTC jsou spojeny se zárodečnými bodovými mutacemi v jednom ze šesti cysteinových kodonů v extracelulární doméně RET proteinů na 10. chromosomu. Pokud se v rodině vyskytuje pouze medulární karcinom štítné žlázy, pak hovoříme o izolovaném familárním MTC (FMTC only). Pokud je s MTC asociován feochromocytom a hyperparatyreóza, jde o syndrom MEN 2A (Sippleův syndrom).

Nejtěžší formou je pak syndrom MEN 2B, kdy je MTC spojen s marfanoidním habitem, feochromocytomem (až v 50 % případů), ganglioneuromatózou, kožními, slizničními, kostními a dalšími orgánovými abnormalitami. MEN 2B představuje 5 % všech familiárních MTC a patří k nejagresivnějším formám MTC. Zárodečná mutace je odhadovaná až u 10 % všech nově diagnostikovaných klinicky hodnocených sporadických forem MTC. Z těchto důvodů je doporučováno provést genetické vyšetření u všech nově diagnostikovaných pacientů s MTC.(9)

Medulární karcinom metastazuje do regionálních lymfatických uzlin na krku, vzdálené metastázy se šíří hematogenní cestou. Na rozdíl od forem diferencovaných se poměrně často setkáváme s nádorovou infiltrací jaterního parenchymu. Buňky C produkují kalcitonin (používá se jako nádorový marker), a protože MTC obvykle neakumuluje radiojód, je základním léčebným opatřením dokonale provedená totální tyreoidektomie. Na radikalitě výkonu pak závisí i další osud nemocného.

Diagnostika nádorů štítné žlázy vychází z klinického obrazu, palpačního nálezu, sonografického, cytologického a histologického vyšetření. Scintigrafické metody se v primární diagnostice nádorů již neprovádějí. Z laboratorních vyšetření je nezbytné stanovit plazmatické hladiny TSH, volné frakce tyreoidálních hormonů FT4 a FT3 (nemocní bývají eutyreoidní), protilátky proti tyreoglobulinu, nádorové markery (tyreoglobulin pro diferencovaný papilární a folikulární karcinom a kalcitonin pro medulární karcinom). V případě medulárního karcinomu je nezbytné provést aktivní screening u pokrevných příbuzných. Biochemický tes (stanovení kalcitoninu nativně či po stimulaci kalciovou solí) a DNA test (stanovení bodových mutací, nejčastěji metodou PCR) rozliší sporadickou formu od familiární.

V době, kdy se ještě rutinně neprováděl genetický test, jedinou spolehlivou metodou pro průkaz aktivního nádorového procesu, bylo stanovení hladiny kalcitoninu za nativních podmínek a po stimulaci kalciovou solí a/nebo pentagastrinem (syntetickým analogem gastrinu). Intravenózní (i. v.) aplikace calcii gluconici (jako bolus během 1 minuty) v dávce 2,5 až 3 mg elementárního kalcia/kg tělesné hmotnosti je postačujícím sekretagogem, aplikace je využívána v rámci screeningu hlavně v rodinách mladých jedinců, u nichž jsou při opakovaných testech nativní hodnoty kalcitoninu fyziologické. U starších osob a kardiaků je vhodnější k stimulaci sekrece kalcitoninu podat pentagastrin v dávce 5 až 7 mikro g/kg tělesné hmotnosti subkutánní (s. c.) injekcí, bohužel v současné době není pentagastrin k dispozici, takže stimulační test lze provádět pouze kalciovou solí.

Kalcitonin je citlivým nádorovým markerem MTC, je-li již jeho nativní hladina výrazně zvýšena, pak lze téměř jednoznačně usuzovat na tento tumor. U nemocných s uzlovou strumou byla rovněž prokázána zvýšená hladina kalcitoninu (asi v 0,5-4 % případů), stejně tak jako u nemocných s Hashimotovou tyreoiditidou, Gravesovou-Basedowou chorobou, renální insuficiencí apod. S hyperkalcitoninémií je možno se setkat i u některých dalších neuroendokrinních tumorů pankreatu či respiračního ústrojí. Pacienti s hyperplazií C-buněk mívají obvykle nízkou nativní hladinu kalcitoninu, po stimulačním testu dochází k jejímu vzestupu. U hereditárních forem se častěji setkáváme právě s hyperplazií C-buněk, která bývá patology i kliniky považována za prekancerózu. Ložiska hyperplazie bývají často lokalizována i v okolí nádorového uzlu, typický bývá multifokální a bilaterální výskyt. U sporadických forem MTC bývá hyperplazie zachycena obvykle jen v jednom z laloků.

Léčba karcinomů štítné žlázy

Léčba karcinomů štítné žlázy je typicky interdisciplinární záležitostí a vyžaduje těsnou spolupráci endokrinologa s chirurgem, patologem a odborníkem pro nukleární medicínu. Základem léčby je chirurgické odstranění štítné žlázy – totální tyreoidektomie (TTE). U 95 % nemocných po TTE nalézáme zbytky tyreoidální tkáně při sonografickém nebo scintigrafickém vyšetření.(10)

Papilární a folikulární karcinomy dobře akumulují radiojód, proto za 6-8 týdnů po operaci je na lůžkovém oddělení nukleární medicíny podán radiojód 131I. Nemocný nemá před léčbou radiojódem užívat alespoň 4 týdny žádné tyreoidální hormony, ani léky či látky s obsahem jódu. Tím je dosaženo, že k léčbě přichází v hluboké hypotyreóze, která je pro nemocného sice značně obtěžující všemi svými průvodními klinickými příznaky, ale z hlediska léčby, pro dosažení optimálních akumulačních podmínek, je naprosto nezbytná. Při přijetí je nemocný vyšetřen klinicky, laboratorně a sonograficky: obvykle bývá zjištěna hluboká hypotyreóza s TSH kolem 100 mIU/l, sonograficky jsou prokázány zbytky tyreoidální tkáně v lůžku žlázy.

Druhý den je nemocnému podáno malé množství radiojódu a následuje měření na scintilační kameře, které určí, jak velké reziduum tyreoidální tkáně zůstalo po TTE. Tento, tzv. akumulační test umožní provést kvalifikovaný odhad optimální léčebné dávky radiojódu, kterou má nemocný dostat, při zachování minimální radiační zátěže nemocného. Je-li akumulace do 1-2 % (test se hodnotí za 24 hodin po podání diagnostické aktivity 74 MBq 131I), obvykle je podána aktivita kolem 3,7 GBq 131I. V případě akumulace nad 5 %/24 h je podána aktivita vyšší, aby byla zaručena ablace tyreoidální tkáně. Hladina TSH musí být vyšší než 30 mUI/l, aby léčba byla úspěšná. Za 4 až 6 dní po léčbě radiojódem podstupuje pacient celotělové scintigrafické vyšetření.

Díky této „postterapeutické scintigrafii“ se daří prokázat až v 10 % případů vzdálené metastázy či lokální uzlinový syndrom, který nebyl při diagnostickém scintigrafickém vyšetření vidět. Každý pacient po léčbě radiojódem podstupuje kontrolní hospitalizaci, obvykle za 6-12 měsíců, při které se znovu provádí celotělová radiojódová scintigrafie. V případě úspěšnosti léčby nebývají již nalezena žádná ložiska akumulace radiojódu, a je-li navíc nízká hladina tyreoglobulinu, pak je nemocný považován za vyléčeného.(10)

Léčba radiojódem bývá obvykle úspěšná, v případě pokročilého metastatického postižení však její úspěšnost klesá. Je třeba si uvědomit, že nádorová tkáň hůře vychytává radiojód oproti zdravé tkáni. Při podání 3,7 GBq radiojódu na pooperační zbytky normální tyreoidální tkáně akumulují tato ložiska kolem 1 %/g tkáně a obdrží dávku kolem 560 Gy. Nádorová tkáň při stejné podané aktivitě obdrží dávku pouze 30 Gy, protože tumor akumuluje pouze 0,1 %/g tkáně, metastázy akumulují ještě méně (kolem 0,01 %) a obdržená dávka se pohybuje kolem 1 Gy.(11) (Obr. 1 a 2).

Je proto nezbytné, aby indikující lékař přihlédl při rozhodování o výši podané dávky radiojódu nejen k nálezu na diagnostickém scanu, ale i k dalším faktorům: k histologii, věku, pohlaví, hladině tyreoglobulinu. Při nálezu vzdálených metastáz by se neměl obávat podání vysokých aktivit. Rizika léčby radiojódem nebývají vysoká. U velkých pooperačních zbytků se setkáváme pouze s mírným otokem krku vzniklým na podkladě poradiační tyreoiditidy. Závažnější komplikace, zejména hematologické, jsou zcela raritní.

Je jasné, že několikatýdenní hypotyreóza nebývá pacienty příliš dobře tolerována, navíc protrahovaný vzestup TSH má příznivý vliv na růstovou aktivitu primárního tumoru. Tyto nežádoucí účinky mohou být minimalizovány navozením exogenní stimulace hypotyreózy aplikací rekombinantního humánního TSH (rhTSH). Jedná se však o finančně náročnou alternativu; v současné době pojišťovny hradí pouze jako přípravu k terapii pomocí rhTSH u pacientů s aktivním nádorovým onemocněním a vysokou hladinou tyreoglobulinu. Tato skupina nemocných je totiž vysoce riziková a protrahovaná hypotyreóza může vést k rychlé progresi existujících nádorových ložisek.

Po léčbě radiojódem je nemocným nasazena supresní léčba tyreoidálními hormony, kterou se snažíme dosáhnout nízkých hladin TSH ( nemocných s pravidelnými kontrolami klinickými, sonografickými a laboratorními (hladiny nádorových markerů!). Při podezření z recidivy nádorového postižení je nezbytné nemocného znovu podrobně scintigraficky vyšetřit v hypotyreóze.

Medulární karcinom nevychytává radiojód, proto jsou zde léčebné postupy poněkud odlišné. Základním léčebným opatřením je rovněž totální tyreoidektomie (TTE), která by měla opravdu radikálně odstranit veškerou tyreoidální tkáň. Po chirurgické léčbě nasazujeme tyreoidální hormony v substituční dávce. U pozitivního genetického vyšetření s průkazem mutací v kodonech 918, 883 či 922, tedy typických pro syndrom MEN 2B, bývá doporučováno provedení preventivní TTE do půl roku věku nemocného. Při mutaci v exonu 10-11 je indikována TTE do 5. roku věku, u nemocných s hyperplazií C-buněk či s mutací na 13.-15. exonu je indikována TTE ve 3. až 4. dekádě věku.(12)

Preventivní TTE je však obvykle indikována až v předškolním věku, kdy je děcko samo schopno bez problémů přijímat pravidelně perorální substituční léčbu. Někteří autoři doporučují současně s TTE provádět preventivní blokové disekce krčních uzlin. Je totiž známo, že tumory o průměru nad 2 cm zakládají lokální uzlinové metastázy až v 50 % případů a primární tumory velikosti nad 4 cm dokonce v 90 % případů. Náš přístup je spíše konzervativní a pro pacienta považujeme za optimální a šetrný přístup provedení předoperační sonografie a teprve při nálezu uzlinových krčních metastáz indikujeme oboustranné radikální blokové disekce. Při negativním sonografickém nálezu od preventivních blokových disekcí obvykle upouštíme.

Pacienti s pokročilejším nádorem jsou po chirurgickém ošetření zajištěni zevní aktinoterapií, obvykle o celkové dávce 60 Gy. Chemoterapie mívá efekt u MTC poměrně nízký (asi u 20 % nemocných), stejně je tomu při použití interferonu alfa 2 nebo interleukinů 2 či somatostatinových analog.

V popředí zájmu, především v posledních letech, se ocitá syntetický analog norepinefrinu a guanetidinu, radiojódem 123I či 131I značený metaiodobenzylguanidin (MIBG). Radiofarmakum se velmi dobře vychytává v nadledvinách, dobrá akumulace je díky přítomnosti radiojódu rovněž ve štítné žláze. Metoda se s úspěchem využívá v lokalizační diagnostice některých neuroendokrinních tumorů – vysoká senzitivita metody je prokazována u feochromocytomu, neuroblastomu, dobrých výsledků je dosahováno i při průkazu karcinoidu. Vyšetření je vhodné zejména pro průkaz ektopické neuroendokrinní tkáně. V diagnostice dáváme pro nižší radiační zátěž a vyšší kvalitu snímků přednost značení 123I. Aby nedošlo k ozáření štítné žlázy, je nutné ji blokovat chlorigenem.

U medulárního karcinomu štítné žlázy se senzitivita vyšetření pohybuje pouze kolem 25-40 %, nejlepších výsledků je dosahováno u nemocných s familiární formou MTC. Vlastní vyšetření se provádí ve dvoudenním protokolu, první snímky se pořizují již za 4 hodiny po aplikaci radiofarmaka, další pak za 24 hodin. V případě vydatné ložiskové akumulace 123I-MIBG nádorovou tkání je možné tento proces ovlivnit léčebně, a to záměnou tohoto čistého gama zářiče za 131I, u kterého se využívá léčebných účinků jeho beta složky záření. Podávají se vysoké aktivity 131I-MIBG (3,7-7,4 GBq) v pomalé i. v. infúzi.

Podmínkou pro léčbu pomocí 131I-MIBG je tedy vždy nejdříve provést diagnostickou scintigrafii pomocí 123I-MIBG, teprve při průkazu vydatné ložiskové akumulace lze uvažovat o léčbě „terapeutickým“ 131I-MIBG. (Obr. 3) V rámci pooperačního sledování je nezbytné provedení odběrů na nádorové markery – kalcitonin a CEA. První odběr je optimální provést až za 8-12 týdnů po operaci, protože téměř u 80 % pacientů přetrvává zvýšená hladina sledovaných markerů v prvních týdnech po operaci. V případě nízkých pooperačních hladin kalcitoninu je nemocný považován za vyléčeného, při nálezu zvýšeného kalcitoninu je nezbytné provést další vyšetření a pomocí zobrazovacích metod se pokusit lokalizovat zdroje jeho zvýšené sekrece. Přehled používaných zobrazovacích metod ukazuje Tab. 2.

Předpokladem pro znázornění nádorové tkáně pomocí radiofarmak je dostatečná akumulační schopnost nádorové tkáně. Při podezření na generalizaci nádorového procesu je ze scintigrafických metod za metodu první volby považována scintigrafie 99mTc-DMSA (dimerkaptojantarová kyselina). Jde o radiofarmakum, které se připravuje alkalinizací kitu, který se jinak běžně používá při statické scintigrafii ledvin. Po aplikaci radiofarmaka je za 2 hodiny patrná akumulace v nosní sliznici, ledvinách, slabě ve skeletu, slezině, velkých cévách a hypofýze, u žen pak i v prsou. Radiofarmakum se neakumuluje v normální štítné žláze.

Toto vyšetření je vhodné pro pacienty s recidivami na krku a pro detekci kostních a jaterních metastáz, zejména u pacientů, u kterých po chirurgickém výkonu došlo k vzestupu kalcitoninémie. MTC má receptory proti somatostatinu asi ve 40 %, tohoto faktu je využíváno při scintigrafii 111In pentetreoitidem (Octreoscanem).(13) Jde o analog somatostatinu, který se váže na tyto receptory, zejména na subtypy 2 a 5, a to u dobře diferencovaných tumorů. Vyšetření se provádí 24, event. 48 hodin po podání radiofarmaka a fyziologicky se zobrazují játra, ledviny slezina, méně pak štítná žláza. Je doporučováno, pokud nemocný užívá léky typu Sandostatinu, aby je alespoň týden před vyšetřením vysadil, neboť by jinak došlo k ovlivnění akumulace radiofarmaka vysycením somatostatinových receptorů. Metody se využívá především pro detekci vzdálených metastáz mediastina a uzlinového syndromu na krku.

Imunoscintigrafie. Existuje již řada monoklonálních protilátek proti antigenům tumorózních buněk. Po označení vhodným radionuklidem je pak možno dosáhnout pozitivní nádorové scintigrafie. V diagnostice MTC se používají anti-CEA protilátky (jde většinou jen o fragmenty těchto protilátek), které jsou značené nejčastěji 99mTc, ale také 111In či 123I. Senzitivita vyšetření je poměrně vysoká (kolem 80 %, hlavně u agresivnějších forem MTC), značná je však bohužel i jejich cena, takže pro rutinní využití jsou méně výhodná.

Prognóza

Prognóza onemocnění závisí na řadě faktorů: na histologii nádoru, na stadiu nemoci, na přítomnosti vzdálených metastáz, na schopnosti nádorové tkáně vychytávat radiojód. Prognózu ovlivňuje také věk, pohlaví, anamnéza předchozího ozáření krku. Hodnocení přežití v odstupu 20-30 let nebývá vzácností. Nejlepší prognózu mají karcinomy papilární, horší nádory folikulární a o něco horší nádory medulární, statisticky se však poslední dvě formy příliš neliší. Tyreoidální karcinomy dětského věku se chovají daleko příznivěji než bývá obvyklé u ostatních malignit, a to i v případě nálezu vzdálených metastáz, které jinak prognózu obecně zhoršují. Významnou roli při hodnocení pravděpodobnosti dlouhodobého přežití hraje vstupní hladina tyreoglobulinu, která u folikulárního karcinomu patří mezi nejvýznamnější prognostické ukazatele. U papilárních karcinomů nejvýraznější úlohu hraje nález vzdálených metastáz.

U medulárního karcinomu štítné žlázy je průměrné 10leté přežití nemocných kolem 65 %, individuální přežití je však závislé na stadiu onemocnění a celé řadě dalších podmínek. Za prognostické faktory pro MTC jsou považovány: pohlaví, TNM klasifikace, histologická forma, typ MTC, velikost tumoru, přítomnost lokálních či vzdálených metastáz, vaskulární invaze, zvýšená hladina kalcitoninu. U 90 % nemocných zachycených v časném stadiu pouhé hyperplazie C-buněk se nesetkáváme s recidivami. U 5 % nemocných dochází k vzestupu kalcitoninu v průběhu sledování, aniž se nám podařilo prokázat jeho zdroj.(14)

V průběhu let došlo ke změně délky přežití: z počátečních 60 % v 60. letech minulého století na 92 % v 90. letech. Na tomto úspěchu má podíl jednak změna diagnostických postupů (v 80. letech minulého století zavedení sonografie do rutinní praxe a cílené aspirační biopsie tenkou jehlou), jednak lepší propracovanost operačních postupů. Došlo k poklesu nálezů pokročilých a současně nejhůře léčitelných karcinomů, na druhé straně je pozorován vzestup nepokročilých, prognosticky příznivějších forem karcinomů. Od počátku 90. let minulého století byl u nás zaznamenán až šestinásobný vzestup nově diagnostikovaných mikrokarcinomů u žen. Pro tento trend zatím nemáme zcela uspokojivé vysvětlení. Určitou roli jistě hraje výrazně lepší primární diagnostika uzlů, kdy jsou odhalovány drobné tumory o průměru několika milimetrů. Na optimistických výsledcích léčby se jistě podílí i systematická dispenzarizace nemocných, která odhalí recidivy v odstupu 30 i více let po diagnóze.

Doc. MUDr. Petr Vlček, CSc.e-mail: petr.vlcek@fnmotol.czUniverzita Karlova v Praze, 2. LF UK a FN Motol, Klinika nukleární medicíny a endokrinologie

*

Literatura:

1. MILLER, B., KOLONEL, LN., BERNSTEIN, L., et al. Radical/ethnic patterns of cancer in the United States 1988-1992. Cancer Institute NIH Pub, 1996, No. 964104.

2. DAVIES, L., WELCH, HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States 1973-2002. JAMA, 2006, 295, No. 18, p. 2164-2167.

3. PACINI, F., VORONTSOVA, T., DEMIDCHIK, EP., et al. Post-Chernobyl thyroid carcinoma in Belarus children and adolescents: comparison with naturally occurring thyroid carcinoma in Italy and France. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82, p. 3563-3569.

4. JINDŘICHOVÁ, Š., VLČEK, P., BENDLOVÁ, B. Genetické příčiny vzniku karcinomů štítné žlázy. Čas Lék čes, 2004, 143, č. 10, s. 664-668.

5. SHAH, JP., LOREE, TR., DHARKER, D., et al. Lobectomy versus total thyroidectomy for differentiated carcinoma of the thyroid: a matched-pair analysis. Am J Surg, 1993, 166, p. 331-335.

6. DVOŘÁK, J. Rakovina štítné žlázy. Praha : Libri, 1997.

7. NĚMEC, J. a kol. Pokroky v diagnostice a léčbě nemocí štítné žlázy. Praha : Avicenum, 1975.

8. SCHLUMBERGER, M., PACINI, F. Thyroid tumors. Paris : Nukleon, 1999.

9. WIENCH, M., WYGODA, Z., GUBALA, E., et al. Estimation of risk of inherited medullary thyroid carcinoma in apparent sporadic patients. J Clin Oncol, 2001, 19, p. 1374-1380.

10. VLČEK, P., NEUMANN, J. Karcinom štítné žlázy, pooperační sledování nemocných. Praha : Maxdorf, 2002.

11. WAXMANN, A., RAMANNA, L., CHAPMAN, N., et al. The significance of I-131 scan dose in patients with thyroid cancer: determination of ablation. J Nucl Med, 1981, 25, p. 861-865.

12. LOMBARDO, F., BAUDIN, E., CHIEFARI, E., et al. Familial medullary thyroid carcinoma: clinical variability and low aggressiveness associated with RET mutation at codon 804. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87, No. 4, p. 1674-1680.

13. ARSLAN, N., ILGAN, S., YUKSEL, D., et al. Comparison of In-111 octreotide and Tc-99m (V) DMSA scintigraphy in the detection of medullary thyroid tumor foci in patients with elevated levels of tumor markers after surgery. Clin Nucl Med, 2001, 26, No. 8, p. 683-688.

14. MAZZAFERRI, E. Long-term outcome of patients with differentiated thyroid carcinoma: effect of therapy. Endocr Pract, 2000, 6, No. 6, p. 469-476.

**

Ohodnoťte tento článek!