Nádory varlat

Souhrn

Germinální nádory varlat jsou nejčastějšími solidními malignitami u mladých mužů. Mají řadu specifických biologických vlastností a výjimečné klinické chování, díky kterým mohou být vyléčitelné i ve velmi pokročilém, metastazujícím stadiu onemocnění. I přes vysoké procento přežívajících a vyléčených pacientů nicméně stále představují hlavní příčinu úmrtí na zhoubné nádory v této skupině pacientů; následky jejich léčby rovněž vedou ke zvýšení morbidity a snížení kvality života u části vyléčených mužů. Proto je v poslední době věnovaná velká pozornost individualizaci léčby těchto pacientů, hledání nových prognostických faktorů a možností cílené biologické léčby.

Klíčová slova germinální nádory varlat • seminom • neseminom • léčba

Summary

Boublikova, L., Buchler, T., Abrahamova, J. Testicular tumours Testicular germ cell tumours are the most common solid malignancies in young men. They are characterized by distinct biologic features and clinical behaviour, being curable even in a very advanced stage of metastatic disease. Despite the high rate of cured and surviving patients, they still represent the leading cause of cancer-related mortality in this group of patients; a proportion of the survivors also suffer from late side-effects of the therapy leading to their increased morbidity and decreasing quality of life. The current management of patients with these tumours therefore aims at more individualized treatment approach, looking for novel prognostic factors and modes of specific targeted therapy.

Key words testicular germ cell tumour • seminoma • non-seminoma • management Primární maligní nádory varlete se dělí na nádory germinální a negerminální. Negerminální nádory varlat se vyskytují častěji u starších mužů a zahrnují stromální nádory –nádory ze Sertoliho buněk nebo z Leydigových buněk, primární testikulární lymfomy a sarkomy. Varle může být postižené i metastatickým procesem, nejčastěji u některých typů akutních leukémií nebo lymfomů, velmi vzácně u různých karcinomů, sarkomů či melanomu. Germinální nádory varlat (TGCT – testicular germ-cell tumours) vycházejí z germinálních buněk a představují největší část, kolem 95 % testikulárních maligních nádorů. Stejný typ nádoru může vznikat i primárně v retroperitoneu, v mediastinu nebo CNS – jedná se o tzv. extragonadální germinální nádory. Oproti tomu germinální nádory vyskytující se v raném dětském věku a ovariální germinální nádory mají jiný původ, charakter i klinický průběh a nejsou v tomto přehledu dále diskutovány.
Histologická klasifikace TGCT je založená na typu diferenciace nádorových buněk a dělí tyto nádory na dvě hlavní skupiny – seminomy (cca 55 %) a neseminomy (cca 45 %), které mohou mít další podtypy – embryonální karcinom, teratokarcinom, nádor ze žloutkového váčku, choriokarcinom; časté jsou také smíšené tumory s různými složkami neseminomovými i podílem seminomu. Seminomové a neseminomové nádory mají odlišnou epidemiologii, klinický obraz, prognózu i léčebné algoritmy.

Epidemiologie

TGCT jsou nejčastějšími solidními nádory mužů ve věku 18– 35 let a také vedoucí příčinou úmrtí na zhoubné nádory v této věkové skupině. Jejich incidence má celosvětově dlouhodobě stoupající trend a vykazuje značné geografické a etnické rozdíly (Obr. 1, 2). Ve vyspělých zemích se pohybuje kolem 5–10/100 000, nejvyšší je ve skandinávských zemích (v Norsku a Dánsku, kolem 12/100 000), v České republice je kolem 7–8 /100 000. U jiné než bělošské populace je incidence TGCT nízká. Vrchol (medián) incidence je u neseminomových nádorů ve věku 25–30 let, u seminomů zhruba o 10 let později. Příčina vzrůstající incidence TGCT není, podobně jako u jiných nádorů, zcela jasná. Uvádí se, že koresponduje s klesající fertilitou v mužské populaci a že oba jevy mohou mít podobnou I přes stoupající počet nových případů dochází k setrvalému mírnému poklesu mortality, která se v současnosti pohybuje kolem 0,5/100 000, především jako důsledek zlepšující se péče a multidisciplinárního přístupu k pacientům s TGCT. Dvě třetiny pacientů s TGCT jsou v době diagnózy v klinickém stadiu I a mají tudíž prakticky 100% šanci na úplné vyléčení. Díky těmto trendům významně narůstá prevalence mužů s TGCT v anamnéze. Jejich délka života se po úspěšné terapii neliší od ostatní populace, ale mají zvýšený výskyt různých zdravotních komplikací jako následek předchozí protinádorové léčby. Spolu s celoživotní dispenzarizací tak tito pacienti mohou představovat nemalou zátěž pro zdravotní systém.

Etiopatogeneze a rizikové faktory

Germinální původ je příčinou velmi specifických vlastností nádorových buněk TGCT a současně i mimořádného klinického chování těchto tumorů ve srovnání se všemi ostatními solidními malignitami dospělého věku. K hlavním molekulárním charakteristikám TGCT patří přítomnost rekurentní genetické aberace – amplifikace krátkého raménka 12. chromosomu, nejčastěji ve formě izochromosomu i(12p), pluripotentní potenciál a kmenový charakter nádorových buněk, a velmi vysoká citlivost na chemoterapii obsahující deriváty platiny.
Na vzniku TGCT se významným způsobem podílejí jak genetické predispozice – předpokládá se polygenní dědičnost i faktory zevního prostředí – především prenatální expozice (xeno)estrogenům. Obojí může během prenatálního období způsobit poruchu normálního gonadálního vývoje vedoucí ke vzniku gonadální dysgeneze různého stupně. V dysgenetické gonádě jsou postižené fetální gonocyty (abnormální dělení, genetická nestabilita) i intersticiální Sertoliho buňky (změněná signalizace a interakce), což umožňuje vznik iniciální prekurzorové léze. Postnatálně nádorová transformace gonocytů pokračuje a vede ke vzniku in situ malignity, která se nazývá intratubulární germinální neoplazie (ITGCNU) a pro kterou je typická aktivace signální dráhy SCF (stem cell factor) – CKIT (jeho receptor). Maligní transformace je završená po pubertě, kdy pod vlivem hormonální stimulace dochází k dalším genetickým aberacím, vzniku i(12p), up-regulaci zde lokalizovaných kmenových genů a rozvoji invazívního TGCT. Různá exprese kmenových i diferenciačních genů je zodpovědná za přítomnost jednotlivých histologických typů a subtypů TGCT. Vysoká senzitivita buněk TGCT k platinovým derivátům pravděpodobně souvisí s jejich germinálním a embryonálních charakterem. Je u nich přítomna specifická odpověď na poškození DNA směrující poškozené buňky primárně k apoptóze. Ztráta embryonálního charakteru a diferenciace nádorových buněk somatickým (teratom/teratokarcinom a jeho různé složky) nebo extrasomatickým směrem (nádor ze žloutkového váčku, choriokarcinom) bývá potom často spojená se ztrátou této specifické odpovědi, omezením apoptózy a aktivací mechanismů zodpovědných za opravu DNA, a v důsledku toho vznikem rezistence na chemoterapii. K hlavním rizikovým faktorům predisponujícím ke vzniku TGCT patří pozitivní rodinná anamnéza (relativní riziko – RR – vzniku TGCT je asi 4–6 pro syny a 8–10 pro bratry pacientů; přibližně 2 % pacientů s TGCT mají příbuzného prvního stupně s podobnou diagnózou). Známým predisponujícím faktorem je kryptorchismus (RR 4–8), přičemž zvýšené riziko vzniku TGCT přetrvává i po provedení orchidopexe a stoupá s věkem, kdy byla orchidopexe provedena. Ke vzniku TGCT predisponují i další stavy vedoucí k dysgenezi a/nebo atrofii varlete, jako jsou různé vzácnější genetické syndromy, ale i stavy spojené se sníženou plodností či infertilitou (RR ? 20). Nejvýraznějším rizikovým faktorem je předchozí nebo současný výskyt TGCT v kontralaterálním varleti (RR ? 25).

Klinické projevy a diagnostika

Nejčastějším příznakem, který přivede pacienty k lékaři, je změna lokálního nálezu na varleti – jeho zduření, ztvrdnutí, hmatná bulka, bolest. Další příznaky mohou být už symptomy metastazujícího onemocnění, k jehož rozvoji dochází rychleji u neseminomů než seminomů. Postižení spádových retroperitoneálních uzlin se projevuje bolestmi zad, případně břicha, a často bývá u mladých mužů dlouho mylně interpretováno jako vertebrogenní algický syndrom (Obr. 3). Postižení mediasetiopatogenezi. tinálních uzlin a plic se může manifestovat dušností, kašlem a hemoptýzou, pacient si může všimnout zduření v levém nadklíčku při postižení supraklavikulárních uzlin (Obr. 4). Choriokarcinom, méně často jiné subtypy TGCT, může metastazovat do CNS a projevovat se syndromem intrakraniální hypertenze a dalšími neurologickými příznaky. Metastatické postižení jater nebo jiných orgánů je velmi vzácné a projevuje se podle příslušných lokalizací. Pacienti v pokročilém stadiu onemocnění mají dále celkové symptomy související s rozsahem nádorové hmoty, rozpadem nádorových buněk a produkcí různých cytokinů, jako jsou hubnutí, pocení, teploty, anemizace. Vyskytují se i paraneoplastické příznaky; vysoká hladina choriogonadotropinu (HCG) u neseminomů s podílem choriokarcinomové složky může způsobit bolestivost až zduření prsních bradavek až gynekomastii (gynekomastie u mladého muže je vždy indikací k vyšetření varlat). S manifestním metastazujícím onemocněním v době diagnózy přichází asi 10 % pacientů, u větší části z nich jde o zanedbané onemocnění s různě dlouhou anamnézou lokálních příznaků, v ojedinělých případech se ale jedná o minimální primární tumor – zpravidla neseminom, klinicky nezjistitelný, s velmi agresivním chováním a rychlým metastatickým rozsevem.
Základním vyšetřením při podezření na nádor varlete je urologické vyšetření a ultrazvukové vyšetření varlete, včetně dopplerovského zobrazení cévních toků, které zpravidla odliší zhoubný nádor (s vyšší vaskularizací) od benigních abnormalit, jako jsou cysty nebo hematomy. Problémem někdy může být odlišení abscesu varlete od abscedujících nádorů. Vyšetření nádorových markerů v séru – chorioganodotropinu (HCG, stanovuje se jeho beta subjednotka), alfa-fetoproteinu (AFP) a laktátdehydrogenázy (LDH) – může potvrdit diagnózu a mělo by být poprvé provedeno ještě před operací. Normální hladiny těchto markerů však přítomnost testikulárního tumoru nevylučují, vyskytují se u nepokročilých nádorů, především seminomů. Při trvajícím podezření na nádor varlete jsou kontraindikované transskrotální biopsie či jiné výkony skrotálním přístupem, protože zvyšují riziko lokální recidivy a komplikují sledování pacienta v rámci dispenzarizace. Jako definitivní diagnostický a zároveň i terapeutický výkon se provádí funikuloorchiektomie z vysokého ingvinálního přístupu. Varle se odstraňuje i s nadvarletem a semenným provazcem, aby patolog mohl určit případnou invazi do těchto struktur. V případě ne zcela jasného nálezu na ultrazvuku a při otevřené exploraci varlete chirurgem je možné z varlete odebrat před provedením definitivní orchiektomie peroperační biopsii. Jiné výkony na varleti, jako jsou parciální resekce tumoru, parciální orchiektomie, nepatří mezi standardní výkony; lze je zvážit v případě malých tumorů u pacienta s jediným varletem, a patří do rukou zkušeného chirurga-urologa po diskusi multidisciplinárního týmu za přítomnosti onkologa. Pacientům, kteří nemají druhé varle nebo ho mají (např.podle nálezu na ultrazvuku) atrofické, by měla být ještě před orchiektomií nabídnuta možnost odběru a kryokonzervace spermatu. Diagnózu germinálního nádoru varlete potom stanovuje patolog na základě typického mikroskopického obrazu a imunohistochemického profilu buněk. Kromě stanovení histologického podtypu/podtypů tumoru se hodnotí i invaze nádorových buněk do nadvarlete, obalů varlete či funikulu, a přítomnost angioinvaze, které svědčí pro pokročilost onemocnění a mají prognostický význam.
Pacienti s potvrzeným a odoperovaným testikulárním nádorem poté absolvují tzv. stagingová vyšetření k určení rozsahu onemocnění a také posouzení orgánových funkcí před plánováním další léčby. Mezi ně patří základní laboratorní vyšetření krve včetně nádorových markerů, CT břicha a pánve, CT nebo rtg hrudníku. U pacientů se zvětšenými zevními uzlinami indikujeme dále UZ těchto uzlin, u pacientů s chorio složkou a zvýšeným bHCG i CT nebo MR mozku. Při nejasném CT nálezu u nemocných se seminomem může pomoci vyšetření pozitronovou emisní tomografií (PET/CT). Další vyšetření mohou být doplněna podle klinického stavu a výsledků předchozích. Vyšetření plicních funkcí před chemoterapií s bleomycinem nebo provedení audiometrie před léčbou deriváty platiny pomůže při monitorování nežádoucích účinků terapie, nemělo by však být důvodem k jejímu odkladu. Podle histologického typu, TNM stadia a hladiny sérových markerů stratifikujeme pacienty před zahájením chemoterapie do tří rizikových skupin (IGCCCG klasifikace, Tab. 1).
Diferenciálnědiagnosticky je nutné odlišit nezhoubné afekce varlete (jako jsou např. cysta nadvarlete, zánět či trauma varlete) a jiné typy nádorů varlete – stromální tumory, lymfom, sarkomy, případně metastázy. Nejčastější je záměna pokročilého germinálního tumoru varlete s rozsáhlým metastatickým postižením uzlin retroperitonea a mediastina za primární maligní lymfom. Vzhledem k tomu, že seminomy často obsahují velké množství tumor-infiltrujících lymfocytů, nemusí je v biopsii z uzliny od lymfomu rozpoznat ani zkušený patolog, pokud není klinikem na možnost tohoto tumoru upozorněný. Kompletní klinické vyšetření pacienta včetně vyšetření varlat, doplněné případně ultrazvukem skrota a vyšetřením specifických sérových markerů, by mělo vést diagnózu správným směrem.

Léčba

Před zahájením léčby nabízíme nemocným možnost kryoprezervace spermatu, i když jeho kvalita zejména u pokročilého nádorového onemocnění bývá často suboptimální.
Primárním léčebným výkonem u TGCT je vysoká ingvinální orchiektomie. Další léčebný postup potom závisí na podtypu nádoru – seminom vs. neseminom – stadiu onemocnění a stupni rizika, a také zvyklostech v různých zemích.
U pacientů se seminomy bez prokázaných metastáz a s normálními hladinami nádorových markerů po operaci (stadium IA, IB) lze zvolit jeden ze tří následujících postupů: 1. Pečlivá dispenzarizace – je možná a vhodná u dobře spolupracujících pacientů, s menšími nádory. Pacienti jsou první dva roky po operaci sledováni v krátkých intervalech pomocí klinického vyšetření, hladin nádorových markerů a CT. Riziko relapsu tumoru je do 20 %, nicméně adekvátní léčba relapsu má úspěšnost prakticky 100%. Tento přístup snižuje expozici celé populace pacientů s nepokročilými seminomy vůči onkologické léčbě (chemo- či radioterapii) a jejím vedlejším nežádoucím účinkům za cenu zvýšení této zátěže u pacientů, kteří zrelabují (a jejichž léčba je potom intenzívnější, než by byla léčba adjuvantní).
2. Adjuvantní chemoterapie – aplikuje se jeden cyklus monoterapie karboplatinou AUC 7. Je to zatím v naší zemi asi nejrozšířenější postup, snižuje riziko relapsu asi na polovinu. 3. Adjuvantní radioterapie – 20 Gy na paraaortální uzliny. Vzhledem k možným pozdním následkům se od ní stále častěji ustupuje, je vhodná pro špatně spolupracující pacienty a pacienty, kteří nemohou nebo nechtějí absolvovat chemoterapii. U nemocných se seminomem s perzistující elevací markerů po operaci a/nebo prokázaným metastatickým postižením uzlin retroperitonea (stadia IS, IIA a IIB) je léčbou volby chemoterapie, 2–3 cykly BEP (bleomycin, etoposid, cisplatina) nebo 3–4 cykly EP. Další možností je radioterapie (36 Gy na retroperitoneum), ta se však indikuje málokdy, individuálně, v případech jak popsáno výše. U pokročilých stadií seminomu s rozsáhlým metastatickým postižením uzlin nebo dalších orgánů (stadium IIC, III a extragonadální seminomy) se doporučují 3–4 cykly chemoterapie BEP. Při perzistenci nádorových ložisek po léčbě lze viabilní ložiska od nekróz odlišil pomocí PET/CT, a ty eventuálně indikovat k chirurgické resekci.
Pacienty s neseminomy v nejčasnějšímu stadiu (pT1, bez invaze do cév či okolních struktur, s normálními markery po operaci, stadium IA) je po orchiektomii možné pečlivě sledovat (stejně jako v případě seminomů). Jinak standardní adjuvantní léčbou u nemetastatického onemocnění (stadium IA, IB) jsou dva cykly chemoterapie BEP. Alternativou používanou zejména v USA je retroperitoneální lymfadenektomie. Metastazující neseminomy se léčí chemoterapií, 3–4 cykly kombinace BEP (podle stanoveného rizika, případně EP při kontraindikaci bleomycinu). V průběhu léčby by se měly u pacientů pravidelně, před každým cyklem chemoterapie, monitorovat hladiny markerů. Podle jejich dynamiky lze hodnotit odpověď na léčbu, lépe specifikovat prognózu pacienta a individualizovat terapeutický plán. Pomalý/nedostatečný pokles markerů po prvních 1–2 cyklech chemoterapie jsou známkou nedostatečné odpovědi na léčbu, špatné prognózy a mohou být indikací k zařazení pacientů k experimentální intenzifikované léčbě. Po skončení chemoterapie první linie může následovat chirurgické odstranění resekovatelných zbytkových ložisek. Pacienty s neseminomy nelze spolehlivě sledovat pomocí PET.
Perzistence, progrese nebo relaps TGCT včetně elevace hladin nádorových markerů v krvi jsou indikací k záchranné chemoterapii dalších linií. Ve 2. linii se nejčastěji používá kombinace VeIP (vinblastin, ifosfamid + mesna, cisplatina). Po selhání režimů s cisplatinou a/nebo karboplatinou je prognóza nemocných velmi vážná a vyléčit se podaří méně než 20 % z nich. Ve 3. a dalších liniích můžeme aplikovat např. režimy GEMOX (gemcitabin, oxaliplatina) nebo PAGE (paklitaxel, gemcitabin). V individuálních případech lze pacientům nabídnout pokus o záchranný chirurgicky výkon nebo paliativní radioterapii.
Vzhledem k vysoké citlivosti germinálních nádorů na chemoterapii byla v posledních 20 letech věnována velká pozornost metodě tzv. vysokodávkované chemoterapie s autologní transplantací hematopoetických kmenových buněk u nemocných s TGCT s nepříznivou prognózou nebo relapsem. Dosud proběhlé studie však význam vysokodávkované chemoterapie v léčbě TGCT nepodpořily. V současné době se od ní upouští, nepatří mezi standardní postupy v léčbě TGCT, i když se předpokládá, že úzká skupina pacientů s TGCT by z ní mohla mít jistý užitek. Intenzifikované chemoterapeutické režimy (tzv. dose-dense režimy) s podporou růstových faktorů, případně autologních periferních kmenových buněk jsou někdy indikované u vysoce selektované skupiny pacientů s pokročilými tumory, téměř vždy v rámci klinických studií, s cílem zlepšit prognózu těchto pacientů.
Na rozdíl od většiny jiných malignit nemáme pro TGCT zatím k dispozici žádnou cílenou biologickou léčbu. Jsou zmiňovány individuální případy pacientů a existují nečetné klinické studie časných fází I–II testující použití různých monoklonálních protilátek a malých molekulárních inhibitorů (imatinib, sunitinib, bevacizumab, trastuzumab, a d.) u TGCT, dosud ale bez jakéhokoli slibnějšího výsledku.

Dispenzarizace

Cílem dispenzarizace je včasné zachycení relapsu onemocnění a také pozdních následků protinádorové léčby. V prvních dvou letech od diagnózy, kdy je nejvyšší riziko relapsu, by měli pacienti absolvovat každé tři měsíce klinické vyšetření a odběr krve na nádorové markery, a každých 6–12 měsíců CT břicha a pánve a rtg nebo CT hrudníku (podle pokročilosti původního onemocnění a způsobu léčby). V následujících letech zveme pacienty na klinickou kontrolu a vyšetření markerů jednou za 6 měsíců a na CT břicha a pánve a CT/rtg hrudníku 1krát ročně. Sledování pomocí metody PET/CT není indikované. U pacientů s mikrokalcifikacemi (které mohou znamenat přítomnost in situ neoplazie) nebo známkami dysgeneze v druhostranném varleti na vstupním UZ vyšetření se doporučuje i ultrazvuková kontrola druhého varlete alespoň 1krát ročně. Je také vhodná dispenzarizace v andrologické poradně, s kontrolami hladin pohlavních hormonů, a případně jejich substitucí.

Prognóza a dlouhodobé následky terapie

TGCT mají celkově vynikající prognózu – vyléčí se prakticky 100 % pacientů v časných stadiích a velká většina pacientů v pokročilých stadiích onemocnění – to je v dospělé onkologii výsledek naprosto mimořádný. Pětileté celkové přežití se udává nad 95 % pro TGCT s dobrou prognózou/v časném stadiu, 80 % pro TGCT s intermediální prognózou a 70 % pro velmi pokročilé metastazující TGCT se špatnou prognózou.
Vyléčení pacienti mají zvýšené riziko vzniku germinálního nádoru v kontralaterálním varleti. Pro jeho včasnou diagnózu je důležité samovyšetřování zbylého varlete v pravidelných měsíčních intervalech.
U části pacientů se mohou projevit a přetrvávat dlouhodobé vedlejší nežádoucí účinky předchozí onkologické léčby, které mohou přispívat ke zvýšené morbiditě a mortalitě pacientů s vyléčeným TGCT. Patří sem např. perzistující tinitus, projevy periferní neuropatie, snížení renálních funkcí, plicní fibróza, hyperlipidémie a akcelerovaná ateroskleróza, endokrinopatie, hypogonadismus a infertilita, úzkostně-depresivní projevy. K nejzávažnějším patří vznik sekundárních malignit, např. leukémií pro léčbě etoposidem, sarkomů v okrajích ozařovaných polí apod. Aktivní přístup ve vyhledávání a léčbě dlouhodobých komplikací a úprava životního stylu pacientů by mohly výrazně snížit dlouhodobou morbiditu a mortalitu v této populaci.

Závěr

Objev a zavedení cisplatiny do chemoterapeutických režimů v 70. letech znamenaly převrat v léčbě TGCT, které díky své vysoké chemosenzitivitě a radiosenzitivitě nyní patří mezi nejlépe vyléčitelné solidní nádory u dospělých pacientů. Stále ale představují hlavní příčinu úmrtí na malignity v populaci mladých dospělých mužů a jejich léčba a prognóza se za posledních několik desítek let změnily relativně málo, a to především díky vylepšeným multimodálním postupům a zavedení několika nových cytostatik do léčebných protokolů (paklitaxel, oxaliplatina, gemcitabin). Naděje vkládané do vysokodávkované chemoterapie se v praxi nepotvrdily. Stejně tak se dosud nepodařilo prokázat u TGCT klinický efekt cílené biologické léčby. Vzhledem k rostoucí incidenci TGCT a vysoké kurabilitě těchto tumorů se dostává do popředí problém poměrně vysoké toxicity léčby a jejích dlouhodobých následků u vyléčených pacientů. Prognóza pacientů s TGCT s rozvinutou rezistencí na platinové deriváty stále zůstává špatná. V současnosti je třeba mnohem lépe individualizovat léčbu u velké skupiny pacientů s nepokročilými TGCT a zefektivnit léčbu pacientů s pokročilými a platina-rezistentními formami TGCT. K tomu potřebujeme mít v co nejbližší době k dispozici nové prognostické faktory a preparáty cílené biologické léčby účinné u těchto nádorů.

Podpořeno grantem IGA NT/12414-5.
Prohlášení: žádný z autorů nemá střet zájmů.

Literatura

ABRAHÁMOVÁ, J. Testikulární zhoubné nádory – jsme snad u konce cesty? Vnitř Lék, 2014, 60(Suppl. 2), s. 8–14.
COHN-CEDERMARK, G., STAHL, O., TANDSTAD, T. Surveillance vs. adjuvant therapy of clinical stage I testicular tumors – a review and the SWENOTECA experience. Andrology, 2014, Oct 1. doi: 10.1111/andr.280. [Epub ahead of print].
DE WIT, R., BOSL, GJ. Optimal management of clinical stage I testis cancer: one size does not fit all. J Clin Oncol, 2013, 31, p. 3477– 3479.
HORWICH, A., NICOL, D., HUDDART, R. Testicular germ cell tumours. BMJ, 2013, 347, f5526.
MANECKSHA, RP., FITZPATRICK, JM. Epidemiology of testicular cancer. BJU Int, 2009, 104, p. 1329–1333.
NALLU, A., CHIMAKURTHI, R., HUSSAIN, A., et al. Update on testicular germ cell tumors. Curr Opin Oncol, 2014, 26, p. 294– 298.
NICHOLS, CR., ROTH, B., ALBERS, P., et al. Active surveillance is the preferred approach to clinical stage I testicular cancer. J Clin Oncol, 2013, 31, p. 3490–3493. O’CARRIGAN, B., GRIMISON, P. Current chemotherapeutic approaches for recurrent or refractory germ cell tumors. Urol Oncol, 2014, Oct 9. pii: S1078-1439(14)00318-4. doi: 10.1016/j.urolonc.2014.09.007. [Epub ahead of print].
OLDENBURG, J., FOSSA, SD. Testicular cancer in 2013: towards personalized medicine-are we there yet? Nat Rev Urol, 2014, 11, p. 68– 69.
OLDENBURG, J., FOSSA, SD., NUVER, J., et al. Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2013, 24(Suppl 6), vi125–32.
e-mail: ludmila.boublikova@ftn.cz

Tab. 1 Prognostické schéma testikulárních germinálních nádorů podle IGCCCG

Prognóza Seminomy
příznivá jakákoliv primární lokalizace bez
viscerálních metastáz kromě plicních
intermediární jakákoliv primární lokalizace s viscerálními
metastázami (jinými než plicními)
nepříznivá není

Neseminomy pětileté přežití
primárně ve varleti/retroperitoneu a bez viscerálních ?? 90 %
metastáz kromě plicních, markery normální nebo mírně
zvýšené (S0 nebo S1)
primárně ve varleti/retroperitoneu a bez viscerálních 75 %
metastáz kromě plicních, markery středně zvýšené (S2)
primárně v mediastinu nebo viscerální metastázy jiné než 50 %
plicní nebo vysoké markery (S3)

O autorovi| 1, 2MUDr. Ludmila Boublíková, Ph. D., 1doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph. D., 1prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Thomayerova nemocnice, Onkologická klinika 2Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Klinika dětské hematologie a onkologie, CLIP

Obr. 1 Incidence a mortalita testikulárních germinálních nádorů v ČR Převzato z www. svod.cz
Obr. 2 Věková struktura pacientů s testikulárními germinálními nádory v ČR Převzato z www. svod.cz
Obr. 3 Retroperitoneální lymfadenopatie při metastatickém postižení paraaortálních uzlin u testikulárního germinálního nádoru (foto z archívu Radiodiagnostického oddělení Thomayerovy nemocnice)
Obr. 4 Levostranná supraklavikulární lymfadenopatie jako projev pokročilého metastazujícího germinálního nádoru varlete (vpravo st. p. implantaci žilního portu)

Ohodnoťte tento článek!