Nadváha a obezita u dětí a dospívajících

Již několik desetiletí ve většině zemí světa stále stoupá prevalence nadváhy a obezity u dětí a dospívajících. Hlavní příčinou je nezdravé stravování dětí v rodinách, ve škole a ve volném čase, nedostatek fyzické aktivity, pití přeslazených nealkoholických nápojů a častá konzumace jídla ve fast foodech.

Souhrn

Důsledkem této nezdravé životosprávy je stoupající počet dětí s latentním nebo zjevným diabetem 2. typu, který pokračuje v dospělosti vznikem závažných komplikací. Kardiovaskulární komplikace nadváhy a obezity jsou dobře známé a podstatně ovlivňují morbiditu a mortalitu v pozdním věku. Vyspělé země začínají hledat východiska z této situace nejen na odborné, ale i společenské a vládní úrovni, protože obezita dětí se stala závažným problémem světového zdravotnictví.

Summary

Stránský, J. Overweight and obesity in children and adolescents

For several decades already the prevalence of overweight and obesity in children and adolescents in most countries has been still rising. The main cause is unhealthy eating of children in families, at school and during leisure time, insufficient physical activity, drinking of oversweetened soft drinks and frequent food consumption at fast food restaurants. The consequence of this unhealthy way of living is an increasing number of children with latent or manifest type 2 diabetes, which continues in adulthood with origination of severe complications. Cardiovascular complications of overweight and obesity are well known and significantly affect morbidity and mortality in old age. Developed countries are starting to seek ways out of this situation not only at professional but also at social and governmental level, because child obesity has become a serious problem of global healthcare.

V posledních 30 letech se nadváha a obezita u dětí a dospívajících staly globálním problémem veřejného zdravotnictví téměř na celém světě. Obezita dospělých osob často začíná obezitou v dětství a tak mnohé poznatky získané u dospělých platí i pro dětskou populaci. Proto z praktického hlediska není účelné striktně oddělovat obezitu u dětí a adolescentů od obezity dospělých osob.
V USA zaznamenali vzestupnou prevalenci dětské obezity již v letech 1960-1990, kdy se dětská obezita stala novým a velmi důležitým problémem zdravotnictví. Proto byla v březnu 1993 v Bethesdě uspořádána významná konference na toto téma.(1)

Zatímco na obezitu dospělých jsme si už zvykli a nepřipadá nám nijak nápadná a neobvyklá, je obezita u dětí zejména v poslední době nepřehlédnutelná. Historicky vzato „tlusté dítě“ v minulosti znamenalo „zdravé dítě“, neboť bylo schopné přežít při nedostatku jídla nebo při dlouhodobé podvýživě a překonat nákazy nejrůznějšími infekcemi. Mezinárodní epidemie dětské obezity postihuje široké věkové rozmezí ve většině etnických skupin a lidí v kterémkoliv socioekonomickém stavu. Například v USA vzrostla prevalence obezity z 2,3 na 3,3 a ve Velké Británii za posledních 10 let (před rokem 2000) z 2,0 na 2,8.

Definice nadváhy a obezity u dětí se v epidemiologických studiích liší, a proto je obtížné porovnávat výsledky z různých studií.(2) Nejvíce uznávaná je definice podle Cole a spol. Tito autoři vyšetřili ve velké mezinárodní statistické studii děti z 6 velkých zemí (Brazílie, Velké Británie, Holandska, Hongkongu, Singapuru a USA) od narození do 25 let věku (cca 98 000 chlapců, 95 000 dívek) a zhodnotili jejich vypočtené indexy tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) v závislosti na věku a pohlaví a celou skupinu pak vyjádřili v percentilových grafech. Vývoj BMI v závislosti na věku je uveden v Tab. Ve věku 18 let mělo 5-18 % nadváhu a 0,14 % obezitu. Autoři uzavřeli, že obezita je vážný zdravotnický problém, který je překvapivě obtížné přesně definovat.(3) Ve Spojených státech mělo v letech 20032004 nadváhu 17,1 % dětí a adolescentů ve věku 2-19 let a 32,2 % dospělých bylo obézních.

Tab. – Vývoj BMI v závislosti na věku(3)

U dívek a dospívajících dívek stoupla prevalence nadváhy z 13,8 % v období 1999-2000 na 16 % v letech 2003-2004. U chlapců a adolescentů stoupla prevalence nadváhy ze 14 % na 18,2 % ve stejném období a u dospělých mužů vzrostla nadváha z 27,5 % na 31,1 %. Prevalence extrémní obezity byla u mužů 2,8 % a u žen 6,9 %.(4) Při zhodnocení amerických dětí a adolescentů v roce 2008 nenastaly v rozmezí let 1999-2006 žádné významné změny ani trendy.(5) Studie o nadváze a obezitě dětí a dospívajících vycházejí z podrobné anamnézy, fyzikálního vyšetření včetně výšky, hmotnosti, změření pulsu a krevního tlaku, obvodu břicha v cm a odběru krve nalačno. Laboratorní vyšetření je zaměřeno na indikátory obezity a poruchy regulace glykémie, především stanovení BMI, glukózy a inzulínu nalačno, stanovení C-peptidu, celkového cholesterolu v plazmě a jeho lipoproteinových frakcí (HDL, LDL), triglyceridů a glykovaného hemoglobinu.

Záleží na zaměření a cílech studie u vyšetřované skupiny dětí. Nedílnou součástí studií o nadváze a obezitě jsou změny v kvalitě a kvantitě jídla, podávaných nápojů, způsobu stravování, fyzické aktivitě dětí a jejich odolnosti ve škole i mimo školu, aktivitě ve třídě a v rodině, sportovních zájmech a mimoškolní činnosti.(6) K nadváze našich dětí a obezitě u nás částečně přispěla i dosti radikální změna ve způsobu stravování v posledních 20 letech. Téměř ve všech městech byly otevřeny fast foody, které poskytují rychlé občerstvení dětem i dospělým a těší se velké oblibě. Mechanismus, jímž narůstá hmotnost dětí i dospělých, je následující: 1. nadměrná velikost porcí (hamburgerů, hranolků, pizz a přeslazených nealkoholických nápojů), 2. vysoká energetická hodnota podávaných jídel, která jsou více než dvojnásobně bohatší na energii, 3. přítomnost průmyslově vyráběných transmastných kyselin obsažených v margarínech, jídlech a oleji na smažení, které jsou nezbytné k tomu, aby byl výsledný produkt stabilní.

Jejich obsah v tuku je však vysoký a přispívá ke zvyšování hmotnosti a břišní obezitě.
Chemická analýza 74 vzorků menu z fast foodů, obsahujících hranolky a smažené kuře a zakoupených v prodejnách McDonald’s a KFC v 35 evropských zemích včetně České republiky v letech 2005-2006, ukázala, že celkový obsah tuku v menu kolísal mezi 41-65 g u McDonald’s a 4274 g v KFC. Přitom výrobci tvrdí, že prodávají zdravé jídlo (i pro děti).(7) V jiné nedávno zveřejněné studii byl sledován vliv hyperalimentace na jaterní enzymy a obsah triglyceridů v játrech při stravování ve fast foodu u 18 mladých zdravých mužů a žen v průměrném věku 26 let. Vyšetřovaná skupina konzumovala 4 týdny nejméně dvě jídla denně s cílem zdvojnásobit pravidelný kalorický příjem v kombinaci se sedavým způsobem života. Vzestup tělesné hmotnosti byl 5-15 % oproti kontrolní skupině (p < 0,001), BMI a obvod břicha byl rovněž významně vyšší (obojí < 0,001), aktivita ALT na konci studie byla vyšší oproti výchozí hodnotě (p < 0,01), stoupl obsah triglyceridů v játrech a tělesný tuk (p = 0,003 a p < 0,001).

Studie ukazuje, že při zvýšení aktivity ALT se máme ptát nejen na příjem alkoholu, ale také na předchozí excesivní příjem potravy.(8) Potenciální hepatotoxicitu jídel z fast foodů dále zvyšuje vysoký obsah fruktózy, barvení nealkoholických nápojů karamelem (kola), konzumace červeného masa a průmyslově vyráběné transmastné kyseliny. Výsledkem je opět vzestup hmotnosti, břišní obezita, v budoucnosti pravděpodobný diabetes mellitus 2. typu a onemocnění věnčitých tepen.(9)

Příčiny dětské obezity

Obecným fyziologickým mechanismem je nerovnováha mezi příjmem energie a výdajem energie, což znamená, že kterýkoli faktor, který zvyšuje příjem energie nebo snižuje výdej energie i v malém množství, způsobí při dlouhodobém pozorování obezitu. Obezita může být způsobena geneticky, pokud mají rodiče mutaci v genu kódujícím leptin, což je hormon normálně tvořený adipocyty a secernovaný částečně do tukové tkáně. Zatím je známo 5 hlavních mutací působících lidskou obezitu, všechny se prezentují v dětství. Avšak jednotlivé genetické defekty způsobují jen minimální procento v celkové lidské obezitě.(2) Podle topografického rozložení tukové tkáně v organismu byly v minulosti definovány 4 fenotypy obezity: 1. přebytek tělesného tuku bez zvláštní koncentrace tuku v určité části organismu (je charakterizován zvýšeným BMI), 2. excesivní uložení tuku na trupu, zejména v břišní oblasti (je též uváděn jako androidní nebo mužský typ obezity), 3. excesivní uložení tuku v abdominální viscerální oblasti (nyní zjišťovaný jako obvod břicha v pase v cm), 4. gluteofemorální obezita pozorovaná převážně u ženského pohlaví (gynoidní typ obezity).

Obsah tuku u obézních jedinců kolísá mezi 30-50 % hmotnosti.(10) Pokud mají rodiče s normální hmotností obézní děti do 3 let věku, tak je u jejich dětí jen nízké riziko obezity v dospělosti. U starších dětí je obezita důležitým a narůstajícím předpovědním faktorem obezity v dospělosti bez ohledu na to, zda jsou jejich rodiče obézní. Rodičovská obezita více než zdvojnásobuje riziko obezity v dospělosti jak u obézních dětí, tak u dětí s normální hmotností do 10 let věku.(11) Jak již bylo uvedeno, je prevalence obezity vysoká a dále narůstá. Zatím není možné určit, které dítě bude obézní v dospělosti. Navzdory obecnému mínění není zatím ani přesvědčivý důkaz o tom, že je obezita způsobena pouze zvýšeným kalorickým příjmem. Technologický pokrok ve světě způsobil u lidí snížení průměrného denního výdeje energie. Je možné, že k současné epidemii obezity spíše přispěl především snížený výdej energie než zvýšený kalorický příjem. Je také známo, že obézní děti a adolescenti mají tendenci k obezitě i v dospělosti.(12)

Tělesnou hmotnost určuje více než 100 genů, které působí primárně nebo cestou centrální nervové soustavy (především přes hypotalamus a mozkový kmen) a tyto geny ovlivňují vědomé či nevědomé aspekty příjmu potravy a výdeje energie (např. ukládání tukových zásob, tok kalorií do střeva, odpověď na specifické jídlo, množství vydané energie a dokonce sklony k fyzické aktivitě). Obezitu chápeme jako fyziologický komplex, v němž žádný gen ani skupina genů nemají predispoziční úlohu.(13) Změna tukové masy a genu spojeného s obezitou (FTO) prokázala nejsilnější souvislost se všeobecnou obezitou, avšak úloha variant FTO při modulování specifických komponent energetické bilance není známa. U 2726 skotských dětí ve věku 4-10 let byla provedena genotypizace variant FTO rs9939609 a byla u nich změřena výška a hmotnost. Podskupina 97 dětí byla vyšetřena na možnou souvislost varianty FTO s adipozitou, výdejem energie a příjmem potravy. Alela A rs9939609 souvisela v celé skupině i podskupině s vyšší hmotností (p = 0,003 a p = 0,049) a BMI (p = 0,003 a p = 0,03). Varianta FTO uděluje predispozici k obezitě, není zapojena do regulace výdeje energie, ale může mít vliv na kontrolu příjmu jídla a výběru jídla, což nasvědčuje spojení s hyperfagickým fenotypem nebo preferencí jídla s bohatší denzitou.(14)

Prenatální překrmování může ovlivnit celoživotní riziko obezity, neboť některé studie prokázaly přímý vztah mezi mateřskou obezitou, porodní hmotností a obezitou v pozdější fázi života. Avšak podvýživa v důležitých fázích fetálního vývoje může také navodit změny, které vedou k obezitě. Pokud byl omezen růst plodu ještě v děloze v časné fázi života velmi nízkým energetickým příjmem a po narození pak děti v kojeneckém věku nebo raném dětství rychle získaly svoji váhu, jsou obzvláště náchylné k obezitě a vzniku diabetes mellitus v dětství nebo dospělosti.(2, 15) Jiné studie prokázaly, že děti krmené lahví byly později ve větším riziku obezity než děti krmené mateřským mlékem.

Děti, které mají nadváhu, jsou náchylné, že budou mít nadváhu i jako dospělí nebo se obézními stanou. Pravděpodobnost dítěte s nadváhou nebo obezitou v dospělosti stoupá s množstvím tělesného tuku a věkem. Přibližně do 10 let věku je stupeň nadváhy nebo obezity jen částečně ve vztahu k množství tuku v dospělosti, zatímco od 18 let je obezita z velké části již fixována. Dokonce bylo zjištěno, že pokud měly děti nadváhu již v dospívání, mohou si zachovat zvýšené riziko morbidity a mortality, i když jako dospělí už nadváhu nemají.(15) Nedostatek fyzické aktivity významně ovlivňuje hmotnost dětí. Větší část dne děti stráví ve škole, ale doma mnohé čeká počítač, počítačové hry a videoprogramy s obsahem nejrůznějšího násilí a konzumace televizních pořadů, o jejichž výchovné hodnotě a vhodnosti lze přinejmenším pochybovat. K tomu dostávají energeticky bohaté jídlo a přeslazené nápoje doporučované pravidelnými televizními reklamami, které ústy malých dětí tvrdí, že je vše velmi zdravé, neboť je to pro děti.

Další příčinou dětské obezity je stravování dětí mimo domov (automaty ve školách s jídlem a pitím přeslazených chladných nealkoholických nápojů), možnost stravovat se ve volném čase ve fast foodech se spolužáky a u některých dětí také vysoké kapesné od rodičů. Některé studie prokázaly, že celkový energetický příjem je u školních dětí asi o 10 % vyšší, než je jejich potřeba. Naproti tomu mléko má nízký glykemický index, a proto děti před obezitou spíše chrání (nehledě na příjem vápníku v době intenzívního růstu).

Důsledky a komplikace obezity

Většina následků obezity vzniká po letech nebo dokonce desetiletích, než se stane klinicky zjevná, ale některé následky jsou patrné již v dětství. Polovina dětí s nadváhou ve věku 5-10 let má jeden rizikový faktor, zvýšený krevní tlak, hyperlipidémii a zvýšenou hodnotu inzulínu. Děti jen s mírnou nadváhou mohou mít zvýšenou hodnotu cholesterolu LDL. Zatímco diabetes mellitus je v časném dětství téměř neznámý, rapidně stoupá u dětí s obezitou. V některých oblastech USA zaznamenali v letech 1980-1990 až 10násobný vzestup diabetu.(15) Nahromadění rizikových faktorů kardiovaskulárního onemocnění je známé jako syndrom inzulínové rezistence, který byl zjištěn i u malých dětí ve věku 5 roků, které mohou mít bezpříznakovou koronární aterosklerózu. To dokazují pitvy zemřelých dětí a mladých dospělých osob po fatálním traumatu.

Z 204 zemřelých mladých osob ve věku 2-39 let byly známé výsledky klinického a laboratorního vyšetření u 93 z nich, na něž se zaměřila tato studie. Rozsah tukových pruhů a fibrózních plaků v aortě a koronárních tepnách stoupal s věkem. Souvislost mezi tukovými proužky a fibrózními plaky byla silnější ve věnčitých tepnách (p < 0,001) než v aortě (p = 0,03). Mezi známými kardiovaskulárními rizikovými faktory, BMI, systolickým a diastolickým krevním tlakem, koncentrací celkového cholesterolu i jeho frakcí jako skupinou byla významná souvislost s rozsahem změn v aortě a koronárních tepnách. Čím více bylo rizikových faktorů, tím více byl postižen povrch intimy jak v aortě, tak i v koronárních tepnách. Z práce vyplynulo, že stoupající počet rizikových faktorů se podílí na bezpříznakové arterioskleróze u mladých lidí.(16) Dalšími neblahými důsledky nadváhy jsou metabolický syndrom (MS) a diabetes mellitus 2. typu (DM 2. typu). Prevalence MS u dětí významně stoupá s narůstající inzulínovou rezistencí (p < 0,001), hodnotou C-reaktivního proteinu a adiponektinu.(17)

Relativní hodnota komponent MS pro předpověď následného DM 2. typu svědčí, že u dětí a dospívajících je nejúčinnější strategie zaměřená proti obezitě, narušené homeostáze glukózy a udržení nízké hodnoty cholesterolu HDL, což jsou důležité komponenty MS v prevenci DM 2. typu.(18) Stanovení inzulínu u dětí zlepšuje předpověď pro vznik budoucího DM 2. typu a uspíší primární prevenci.(19) U některých populací představuje DM 2. typu polovinu nových případů. To se týká zejména prediabetického stavu (který zahrnuje intoleranci glukózy a inzulínovou rezistenci) a má vysokou prevalenci mezi těžce obézními dětmi. Manifestace DM 2. typu u dětí představuje zlověstný vývoj směrem ke komplikacím1. makrovaskulárním (srdeční onemocnění, iktus, amputace končetin), 2. mikrovaskulárním (ledvinové selhání, slepota), 3. plicním (apnoický spánek, astma), 4. nesnášenlivosti cvičení, které vede k omezení fyzické aktivity a dalšímu vzestupu hmotnosti.(2)

Poučná je kazuistika dívky s extrémní obezitou a obstrukční apnoe ve spánku. Její porodní hmotnost byla 3900 g a od počátku měla velkou chuť k jídlu. Příjem jídla byl podobný jako u sourozenců, ale její BMI stále narůstal. V 5-6 letech začalo chrápání a neklidný spánek. Již v 8 letech potají jedla a měla hyperpigmentace na stehnech. Mezi 10.-11. rokem přibrala přibližně 15 kg a byl jí předepsán sertralin. Ve 13 letech měla noční somnambulismus, stále pokračoval zvýšený příjem potravy, trpěla chronickou únavou a při výšce 162 cm vážila téměř 107 kg, krevní tlak byl ještě normální. Během dospívání se zhoršilo chrápání a nespavost, měla nepravidelný menstruační cyklus. Pokračovalo pospávání ve dne včetně usínání ve škole. Ve 14 letech byla zjištěna mírná hypertenze (TK = 120/90), mezi 13.-15. rokem upadala ve spánku do obstrukční apnoe, měla hyperkapnii, ale spirometrie, EKG a rtg plic byly normální.

Ve 14 letech byla na letním kempu, ztratila asi 20 kg na hmotnosti, ale po návratu domů nabrala brzy znovu původní hmotnost a k tomu přibrala dalších 12 kg. O víkendech sledovala televizi až 6 hodin denně, byla depresivní, v 10. třídě však byla dobrou studentkou. Vážila 126 kg při výšce 164,5 cm, BMI byl 46,7, TK=124/95. Při vyšetření v Massachusetts General Hospital zjištěna obstrukční spánková apnoe, hypertenze, zvýšené hodnoty triglyceridů, zhoršená glukózová tolerance progredující do DM 2. typu, syndrom polycystických ovarií a při biopsii jater nealkoholická steatohepatitida.(20) Velmi závažné je zjištění Světového fondu pro výzkum rakoviny, že obezita je po kouření druhým nejzávažnějším faktorem pro vznik rakoviny. I mírná nadváha je do budoucna rizikovým faktorem pro karcinom, zejména pokud ji provází konzumace uzenin všeho druhu i v malém množství, protože žádné „bezpečné“ množství neexistuje.(15)

Výživa

Tuky v dietě Celkový příjem tuků není tak důležitý jako jejich složení, protože o saturovaných tucích je prokázáno, že zvyšují riziko kardiovaskulárních onemocnění. Příjem hydrogenovaných transmastných kyselin zvyšuje kardiovaskulární riziko, tak i výskyt DM 2. typu u dospělých. Pokud se rodiny stravují doma společně s dětmi, je toto riziko více než zřetelné. Naopak nesaturované tuky obsažené v zelenině a rybách riziko těchto chorob snižují.

Uhlovodany v dietě Jestliže je snížen tuk v dietě, nastává kompenzatorní vzestup koncentrace uhlovodanů (chleba, brambor, obilovin, nealkoholických nápojů, buchet, dortů, sušenek). Jídlo s vysokým glykemickým indexem zvyšuje postprandiální koncentraci glukózy a ovlivňuje chuť k jídlu, dokonce stimuluje hlad, u adolescentů způsobuje přejídání; u dospělých je spojeno s centrální obezitou, kardiovaskulárními nemocemi a DM 2. typu. Nealkoholické nápoje slazené cukrem jsou u dětí velmi oblíbené a jsou konzumovány ve zvýšeném množství, takže některé studie prokázaly, že celkový energetický příjem je u školních dětí asi o 10 % vyšší a vede až k excesivní nadváze, protože nápoje mají vysoký glykemický index. Je proto lepší podávat dětem jídla s menší energetickou hodnotou.(2) Při pokusu o redukční dietu s odlišným obsahem tuku, bílkovin a uhlovodanů bylo u dospělých osob zjištěno snížení hmotnosti o 6 kg za 6 měsíců, ale nezáleželo na tom, zda pacienti dávali přednost některé ze složek potravy.(21) Redukce hmotnosti však není trvalá, protože přibližně za dvojnásobnou dobu většina pacientů znovu nabere původní hmotnost. Podobné zkušenosti mají nepochybně i pediatři. Redukční diety jsou studie o chování, ukázněnosti v jídle a pití a zejména o konzumaci menších porcí jídla.(22)

Kdy má začít prevence a jak?

Jak již bylo uvedeno, tradiční rizikové faktory koronárního onemocnění mohou být přítomny již v dětství a časné dospělosti. Zvláště důležité je kouření, obezita a pokles fyzické aktivity. Chování dětí a životní styl z dětství pokračují v dospělosti, takže hříchy na zdraví se později v životě manifestují jako srdeční a cévní příhody. Proto jsou nyní u dospělých silné veřejné kampaně na podporu boje proti kouření kdekoliv (avšak mimo naši zemi), léčby hypertenze a hypercholesterolémie, snížení hmotnosti, ale u dětí mají nejistý výsledek; proto se dělají jen ve vysoce rizikových rodinách. Měli bychom úsilí směřující k podpoře dobrých zdravotních návyků u dětí a mladých dospělých zdvojnásobit.(23) V USA je v zákoně o veřejném zdraví jedním z nejnovějších terčů právě obezita, kterou se každá vláda musí zabývat.(24) Centrum pro kontrolu nemocí v Atlantě (CDC) vyšetřovalo potenciální příčinu dětské obezity a zjistilo, že jednou z hlavních příčin je prodej jídla přímo dětem. Americký institut medicíny (IOM) analyzoval, jak tato praxe ovlivňuje dětské zdraví. Děti jsou příliš malé a mladé na to, aby odlišily obsah reklamy v televizi od pravdy, která je dnes tvrdou realitou. Od konce 70. let se prevalence obezity u dětí ve věku 6-11 let zdvojnásobila a ve věku 12-19 let více než ztrojnásobila. Jako přímý důsledek už přestal být v pediatrické praxi diabetes mellitus vzácným onemocněním.

IOM dále zjistil, že v průměrné dětské dietě pochází nejméně 30 % kalorií od sladkostí, nealkoholických nápojů, slaných přesnídávek a z jídel ve fast foodech. Nealkoholické nápoje tvoří více než 10 % kalorického příjmu, což je dvojnásobek oproti stavu v roce 1980. Nabízí se otázka, zda je za to odpovědný potravinový marketing. Odpověď je jednoznačná -ano. Názor, že některé pokrmy vedou kvůli marketingu k vzestupu dětské obezity, nemůže být odmítnut.

Marketingový výzkum je zaměřen na předškolní děti, které nevědí, že by bylo lepší, kdyby nabízená jídla a pochutiny vůbec nejedly. Velký podíl na tom má i televize, protože již nejmenší dvouleté děti jsou schopny rozpoznat výrobky v supermarketech, dokáží je pojmenovat a také požadovat podle názvu výrobku. Reklamy přesvědčují děti, že je to vyrobeno právě pro ně a že je to nejzdravější. V současné době mají děti možnost samy rozhodovat o tom, co budou jíst. Některé státy se už začaly bránit a prosadily regulaci televizní reklamy cílené na děti omezením doby na reklamu. Spojené státy v tomto úsilí následovalo přinejmenším 50 dalších zemí světa.(25) Skladba ideální nebo nejzdravější diety ke snížení hmotnosti není známa.

Shoda je v tom, že množství saturovaných tuků má být co nejnižší a pokud je kombinováno s pravidelným cvičením, tak se riziko kardiovaskulárních příhod snižuje. Vliv cvičení je nepochybný. Po cvičení se snižuje touha po jídle, zejména tučném. A tak léčebné programy na obezitu obsahují především fyzickou aktivitu. Intermitentní cvičení, při němž se střídá vysoká intenzita cvičení s nízkou intenzitou, vede k většímu snížení hmotnosti a tuku než cvičení s nízkou až střední intenzitou.(26) V současně doporučovaných mezinárodních směrnicích k prevenci rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění u dětí je doporučována fyzická aktivita střední intenzity alespoň jednu hodinu za den. Při větším počtu rizikových faktorů to nestačí a podle výsledků evropské kardiologické studie by mělo být trvání fyzické aktivity o 30-60 minut delší.(27)

Jak postupovat v rodině?

V každodenní praxi je důležité chování dětí i dospělých při jídle, které mohou ovlivnit především rodiče a dospělé osoby v rodině: je užitečné s dětmi hovořit o správné výživě, nabídka rodičů u stolu by měla korelovat s hmotností dětí, čas strávený u jídla by měl být využit k prezentaci vhodného jídla. Je nezbytné vytvořit při jídle šťastnou a uvolněnou atmosféru v celé rodině. Do jídla se nemají děti nutit, je výchovné zapojit děti do přípravy jídla a servírování, dovolit výběr jídla v přiměřeném množství, ale jídlo nepřidávat, dětem s nadváhou nedávat větší porce. Preferovat zeleninu a mléko, vysvětlovat negativní důsledky sladkostí a televizních reklam na jídlo. Rodina má jíst pokud možno pohromadě, děti častěji lépe jedí, když vidí dospělé také jíst. Při jídle se nemá číst ani učit nebo sledovat televizi. Jídlo slouží také jako odměna (vysvědčení, za mimořádnou pomoc, dobré chování).(28)

Při snaze o udržení hmotnosti po úspěšném zhubnutí se u dospělých osob osvědčil samoregulační program založený na každodenním vážení, který pomáhá udržet sníženou hmotnost a snižuje riziko opětovného vzestupu váhy.(29) I děti se mají naučit vážit a rodiče by jim měli zapisovat, jak postupně rostou a kolik váží. Také v naší zemi je nadváha a obezita u dětí stejný problém jako jinde ve světě. Praktičtí lékaři pro děti a dorost (PLDD) přiznávají, že jejich snaha o zlepšení tělesné hmotnosti dětí s nadváhou a obezitou nemá žádný efekt, nemají na to ani dost času a považují za účelné, aby péči o děti převzala specializovaná obezitologická pracoviště, což podporují i endokrinologové.(30)

To je jistě výborný nápad, ale je to běh na dlouhou trať. Společnost je k doporučení lékařů téměř lhostejná, jinak by už bylo dávno zakázáno např. kouření v restauracích a dalších veřejných místech, jako jsou úřady, soudy a zejména nemocnice. Zákaz kouření platí v USA a ve vyspělých zemích Evropské unie, jen my jsme stále ve všem pozadu. Hlavním centrem výchovy je rodina, především příklad rodičů, žádné poradny pro obézní děti nic nesvedou, pokud nebude hlavním iniciátorem všech potřebných změn rodina. Všechna zmíněná opatření musí být přijata v celé společnosti, ale nemohou být postoupena PLDD ani nikomu jinému.

Zcela nový přístup zveřejnila počátkem února 2010 manželka amerického prezidenta Michelle Obamová ve své kampani proti dětské obezitě nazvané „Let us Move Campaign“. Strategický program proti obezitě spočívá na zplnomocnění rodičů a spotřebitelů „udělat ze starého nové“: nutriční označení produktů americkým ministerstvem zemědělství, zlepšení národních standardů školského stravovacího programu, zvýšení příležitostí pro děti k fyzické aktivitě a zlepšení kvality jídel v USA. Jinak řečeno – změnit přístup celé země k jídlu, výživě a fyzické aktivitě. Pokud má být kampaň úspěšná, musí se prevence zaměřit na nejmladší děti do 2 let věku a předškolní děti, protože školáci mají už nepřijatelně vysokou prevalenci obezity a dalších zdravotních potíží.

Hlavní rizika nadváhy v dětství zahrnují: ovlivnit excesivní mateřskou nadváhu v těhotenství, nekouřit během těhotenství (asi 14 % amerických matek během gravidity kouří), prodloužit dobu kojení co nejdéle a poskytnout suboptimální dobu spánku v dětství. To jsou základní intervence v prevenci obezity u dětí. Dlouhodobé kojení snižuje riziko obezity a následného vzniku DM 2. typu. Potenciální rizika obezity jsou celoživotní.(31) To je v souladu i s výsledky rozsáhlé evropské studie, v níž bylo u dospělých pacientů nejnižší riziko úmrtí při hodnotě BMI 25,3 u mužů a 24,3 u žen, u obou pohlaví adjustovaného na obvod břicha v pase.(32)

Závěr

Nadváha a obezita u dětí a dospívajících je stále aktuální problém, neboť otylých dětí u nás i ve světě přibývá. Naši pediatři se stejně jako jejich zahraniční kolegové snaží problém řešit, avšak výsledky by mohly být lepší, kdyby se rodiče jejich doporučeními řídili. Naši nejlepší pediatři vydali před 4 lety vysoce fundovanou a přitom srozumitelnou monografii o obezitě, její terapii a prevenci, v níž jsou zodpovězeny všechny důležité otázky potřebné pro úspěšnou léčbu i prevenci dětské obezity.(33) Proto jsem se pokusil navázat na tuto skvělou publikaci a doplnit ji recentními poznatky ze zahraniční literatury částečně i u dospělých osob, protože dětstvím a dospíváním život teprve začíná. Velké státy světa již rozpoznaly skutečné nebezpečí celosvětové epidemie obezity pro další zdravý vývoj dětské populace v dospělém věku, kdy už je mohou postihnout závažné komplikace zejména kardiovaskulární, dále inzulínová rezistence a později diabetes mellitus II. typu. K tomu je třeba i aktivní přístup celé společnosti a znalost nových trendů v přístupu k výživě, což by asi mohli vědět všichni lékaři.


O autorovi: Doc. MUDr. Jaroslav Stránský, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, I. interní klinika

e-mail: int1sec@fnkv.cz

Ohodnoťte tento článek!