Náhrada funkce ledvin u kriticky nemocných

U řady kriticky nemocných dojde v průběhu onemocnění k akutnímu selhání ledvin a je nutné zahájit jejich mimotělní přístrojovou náhradu. Aby se podařilo pro pacienta z této náhrady funkce ledvin vytěžit pokud možno optimální výsledky, je nezbytné, aby její benefity jednoznačně převážily nad jejími potenciálními riziky. Tento článek se zabývá klíčovými principy aplikace mimotělní přístrojové náhrady funkce ledvin u kriticky nemocných – načasováním, výběrem metod, dávkou léčby a jejím antikoagulačním zajištěním. Článek též krátce shrnuje současné znalosti o jejich tzv. non-renálních indikacích mimotělní přístrojové náhrady.

Summary

Krouzecky, A. Renal replacement therapy in critically ill patients Acute kidney injury occurs in many critically ill patients and in such cases, it is necessary to commence with renal replacement therapy. To obtain optimal results from such a treatment, it is necessary for its benefits to unambiguously outweigh its potential risks. This article aims to summarise the key principles of renal replacement therapy management and application in critically ill patients – its timing, methods, anticoagulation management and drug dosing. A short review of the non-renal indications for renal replacement therapy is provided as well.

Pojmenování problému na pozadí kazuistiky

Nozokomiální pneumonie je klinicky manifestovaná hyperdynamickým septickým šokem. Navzdory tekutinové resuscitaci je diuréza v posledních 8 hodinách 20 ml/h, dochází k navyšování dávky noradrenalinu (0,6 µg/kg/min z původních 0,1 µg/kg/min), febrilie dosahují 39°C. Hodnota sérového kreatininu v době rozvoje infekční komplikace je 240 µmol/l. V případě této pacientky se tedy ocitáme v situaci, kdy je nutné začít uvažovat o napojení na mimotělní eliminační metodu a k této úvaze nás nutí několik výše zmíněných skutečností: nemocná přestává močit a dochází u ní k elevaci dusíkatých katabolitů (uvažujeme o náhradě funkce ledvin), navíc je hypertermická (uvažujeme o kontrole teploty) a je v septickém šoku (uvažujeme o eventuální možnosti eliminace mediátorů zánětu).

Možnost poskytnout náhradu funkce ledvin (RRT, renal replacement therapy) u kriticky nemocných je třeba považovat za stejně zásadní objev jako objev umělé plicní ventilace. Do té doby všichni nemocní s pokročilým akutním selháním ledvin umírali již v průběhu několika dní – na hyperkalémii, acidózu, převodnění a na urémii. Tento zásadní pokrok byl učiněn přibližně před 70 lety a od té doby se díky náhradě funkce ledvin nepochybně podařilo zachránit život miliónům pacientů. Na druhou stranu, i přes veškerý dosavadní vývoj, který jsme dosud v tomto způsobu léčby učinili, je stále třeba napojení nemocného na mimotělní eliminaci považovat za významnou invazi do jeho integrity s eventuálním potenciálem i nemocnému uškodit.

Proto, abychom si byli schopni odpovědět na otázku, zda napojení nemocného na mimotělní eliminaci bude pacientovi v daném okamžiku ku prospěchu, a pokud ano, tak jak tento prospěch pro nemocného maximalizovat, se musíme zabývat těmito základními skutečnostmi: kdy nemocného napojit, jaká metoda pro něj bude nejvhodnější a v jaké dávce tuto metodu aplikovat a kdy s metodou skončit. Dalšími důležitými aspekty jsou otázky týkající se způsobu antikoagulačního ošetření krve a správného dávkování léků v průběhu mimotělní eliminace. Navíc, především v posledních letech, se zabýváme i tzv. non-renálními indikacemi k napojení na metody náhrady funkce ledvin. Jak vyplývá z názvu – jedná se o indikace, kdy naším prvotním motivem k napojení je jiný chorobný stav než vlastní selhání ledvin.

Kdy zahájit náhradu funkce ledvin u kriticky nemocných?

Základní otázkou je, kdy u kriticky nemocného pacienta s ledvinnou dysfunkcí RRT zahájit. Zajímavé je, že ačkoliv se jedná o otázku z nejzákladnějších, tak ani po desítkách let používání této léčby na ni nejsme schopni jednoznačně odpovědět. Nepochybně je třeba s RRT začít dříve, než rozvrat vnitřního prostředí bude natolik těžký, že nemocného přímo a akutně ohrozí na životě. Proto v současné době respektujeme soubor tzv. absolutních indikací k zahájení RRT – jedná se o klinické příznaky urémie, těžkou hyperkalémii, těžkou metabolickou acidózu, hodnoty sérové močoviny nad 35 mmol/l, anurii, k diuretikům rezistentní přetížení tekutinami a život ohrožující otravu dialyzovatelným jedem (Tab. 1).

Tab. 1 Absolutní neboli záchranné indikace k napojení na RRT

Přestože při naplnění těchto absolutních kritérií ve velké většině případů nemocné na RRT napojujeme, tak ani tyto není nutné považovat ve všech případech za zcela nepodkročitelné – např. nemocného není nutné na RRT napojit tehdy, pokud je velmi pravděpodobné, že i konzervativní postupy mají velkou šanci na rychlý efekt – např. u nemocných, u kterých jsme usoudili, že tito jsou výrazně dehydratováni a rychlá úprava jejich volémie povede k zrestaurování funkce ledvin, či např. u nemocných, u kterých je zjevné, že bude možné dosáhnout rychlé redukce hyperkalémie infúzí bikarbonátu či infúzí glukózy inzulínem. Na druhou stranu u většiny kriticky nemocných k naplnění těchto absolutních indikací ještě zdaleka nedochází a přesto již RRT zahájíme. Mluvíme o tzv. časné a pozdější indikaci RRT. Otázkou je, zda tzv. časné napojení může přispět ke zlepšení osudu nemocných. Tu řešilo více studií a některé z nich skutečně dospěly k závěru, že časnější napojení nemocných vede ke snížení jejich mortality a eventuálně k urychlení zotavení funkce jejich ledvin.(1) Přesto je však nutné varovat před unáhleným zařazením výsledků těchto studií do klinické praxe.

Máme totiž k dispozici také studie, které vůbec prospěšnost časného napojení na RRT neprokázaly,(2, 3) či dokonce studie, které naopak prokazují, že samotné napojení na RRT může vést ke zhoršení osudu nemocných.(4) Navíc studie podporující časné napojení byly buď malé, či retrospektivní, či se dokonce jednalo se o post-hoc analýzy. Dalším neméně závažným problémem těchto studií bylo, že rozhodování k časnému či pozdnímu napojení se dělo na podkladě určité konkrétní hodnoty N-katabolitů či diurézy, což jsou proměnné, jejichž hodnoty nemusejí o aktuálním stavu nemocného vůbec vypovídat. Proto v současné době převládá názor, že k napojení nemocného by mělo dojít ve většině případů výše zmíněných absolutních indikací a v ostatních případech je třeba posoudit napojení nemocného na podkladě vyhodnocení více proměnných dohromady: uvažujeme o laboratorních parametrech, klinickém aktuálním stavu nemocného, rezervě ledvinné funkce, non-renálních dysfunkcích, stadiu akutního onemocnění či eventuálně dalších důvodech, které by mohly napojení podpořit – např. kontrola teploty u nemocného s hyperpyrexií, usnadnění či zlepšení tekutinového managementu převodněného nemocného s rezistencí k diuretiku, možnost zintenzívnění nutrice (možno přivést více bílkovin a objemu tekutiny, ve které jsou nutrienty rozpuštěny).

Jakou metodu vybrat?

Když se již rozhodneme náhradu funkce ledvin zahájit, stojíme před dalšími otázkami. Jakým způsobem budeme náhradu realizovat? Budeme ji realizovat metodou kontinuální, anebo intermitentní? A jakého fyzikálního principu k očišťování krve využijeme? Bude se jednat o dialýzu (jejíž podstatou je difúze; HD), či se bude jednat o ultrafiltraci (jejíž podstatou je konvekce; HF), anebo použijeme jejich kombinaci, tedy hemodiafiltraci (HDF)? Je bohužel třeba konstatovat, že pro výběr způsobu náhrady funkce ledvin u kriticky nemocných jednoznačná doporučení neexistují. Nejsou ani k dispozici přesvědčivá data, která by ukazovala, že kontinuální procedury (CRRT, continuous renal replacement methods) jsou pro klinický výsledek kriticky nemocného jednoznačně lepší než procedury intermitentní (intermitentní dialýza, IHD). je ale IHD podle evropské studie DO-RE-MI používána k náhradě funkce ledvin u kriticky nemocných pouze v 15 %.(5) Jednou z nejdůležitějších příčin této situace je jistě větší hemodynamická stabilita nemocných během kontinuálních procedur. Ačkoliv nejnápadnějším rozdílem mezi IHD a CRRT je doba trvání procedury, tak více klinicky relevantními jsou jiné technické aspekty. Zatímco IHD je vysoce účinná procedura, která je založena především na difúzi, tak CRRT je procedurou založenou na nižší účinnosti, která je dána jednak podstatně nižšími průtoky krve a dialyzačního roztoku (v případě CVVHD, continuous veno-venous hemodialysis) a/nebo méně účinnou konvekcí (v případě CVVHF a CVVHDF, continuous veno-venous hemofiltration a continuous veno-venous hemodiafiltration).

Výběr metody by měl být hlavně řízen klinickou situací, zkušenostmi pracoviště a dostupností dané metody na pracovišti. Jsou ale situace, kdy má jedna metoda jednoznačnou přednost před druhou. CRRT preferujeme u výrazně hemodynamicky nestabilních pacientů, u pacientů s mozkovým otokem, s ARDS (adult respiratory distress syndrom), s jaterním selháním a s těžkým městnavým srdečním selháním. IHD je indikována u nemocných s těžkou symptomatickou hyperkalémií či otravou dialyzovatelným jedem, kde je nutná rychlá eliminace (např. etylenglykol). IHD je též často používána jako náhrada funkce ledvin po ukončení CRRT, když důvody k její preferenci pominou. Srovnání výhod a nevýhod intermitentního a kontinuálního způsobu náhrady funkce ledvin je shrnuto v Tab. 2, 3. Logickým vyústěním snah využít výhod obou metod (kontinuálních a intermitentních) je zavedení tzv. SLED (sustained, low-efficiency dialysis). Při této metodě je využíváno přístroje pro IHD s tím, že procedura trvá déle (cca 8–12 h) a jsou sníženy jak krevní průtok (100–200 ml/min), tak průtok dialyzačního roztoku (100 ml/min). Tolerance této metody kriticky nemocnými je srovnatelná s tolerancí CRRT.(6) Co se týká fyzikálního principu, který je při CRRT použit k očištění krve, tak tento podle dosud provedených klinických studií pravděpodobně výsledek neovlivňuje, rozhodující je dodání dostatečné dávky této léčby.

Tab. 2 Výhody a nevýhody intermitentních metod

Tab. 3 Výhody a nevýhody kontinuálních metod

Jakou dávku metody aplikovat?

Odpověď by měla být jednoduchá – měli bychom aplikovat dávku adekvátní. Bohužel však nemáme k dispozici definici, která by nám řekla, co to adekvátní dávka je. Obecně ale lze přijmout, že za adekvátní minimálně můžeme považovat takovou dávku, která musí být nezbytně poskytnuta, aby nebyl v negativním slova smyslu ovlivněn osud nemocného. Jinými slovy – dávka nižší by ke zhoršení jeho osudu vedla. Dalším problémem je stanovení, jakým způsobem bude poskytnutá dávka náhrady funkce ledvin měřena. Vzhledem k tomu, že tento způsob by měl být jednoduchý a v běžné denní klinické praxi snadno realizovatelný, tak jsme se nakonec v posledních letech sjednotili na vyjádření dávky náhrady funkce ledvin v ml efluentu na kg tělesné hmotnosti nemocného za jednu hodinu léčbu (tedy ml/kg/h). Za efluent považujeme v případě dialýzy dialyzát, v případě hemofiltrace ultrafiltrát a v případě hemodiafiltrace součet dialyzátu a ultrafiltrátu.

Hledání adekvátní dávky RRT je již po mnoho let prioritou řady významných studií. Velmi významně a na mnoho let ovlivnila naši praxi studie Claudia Ronca a spol., která byla v roce 2000 publikována v Lancetu.(7) Podle jejího výsledku bylo přežití pozitivně ovlivněno kontinuální hemofiltrací v dávce 35 ml/kg/h ve srovnání s hodnotou 20 ml/kg/h. Tato studie byla široce adoptována do klinické praxe a řady doporučení. Navíc vzbudila velký zájem o metodu vysokoobjemové hemofiltrace (HVHF), protože subanalýza jejích výsledků naznačila, že u podskupiny septických nemocných byla ještě prospěšnější dávka 45 ml/kg/h. K podpoře této vysokoobjemové hemofiltrace následně přispělo ještě několik menších studií.(8, 9) Ke všem těmto studiím však od počátku existovaly i vážné výhrady. Byl kritizován jejich design, malý počet studovaných pacientů, randomizace, statistické zpracování a vyhodnocení výsledků a bylo požadováno zorganizovat které by svou kvalitou daly jasnější odpověď. V tomto směru nám velmi pomohly dvě relativně recentní studie.(10, 11) Obě tyto studie byly realizovány na velké kohortě pacientů a obě se shodly, že dávka RRT 20–25 ml/kg/h je dostatečná a její další navyšování se do osudu nemocného nepromítne – nepromítne se do mortality, ledvinného zotavení ani do neledvinných orgánových dysfunkcí.

Byť i těmto studiím lze jistě něco vytknout, tak se v současné době jedná o studie dosud největší a nejkvalitnější, jaké máme k dispozici. Proto byl jejich výsledek celkem všeobecně intenzivistickou komunitou přijat a většina pracovišť nyní akceptuje, že dávka CRRT by měla být minimálně 20–25 ml/kg/h a její další navyšování nemá zřejmě klinický význam. Je třeba ale zdůraznit, že tyto studie by neměly vést k tomu, abychom začali důležitost dostatečné dávky RRT podceňovat. To, o čem nás studie informují, je, že není nutné dávku navyšovat, ale jejich výsledkem není informace, že je možné dávku dále snižovat. Je též zcela nezbytné se ujistit, že pacient během dne skutečně plánované dávky dosáhne. Např. si musíme uvědomit, že pacient může denně strávit i několik hodin na operačním sále, na různých vyšetřeních (např. CT, MRI) či se krev v mimotělním okruhu přístroje může opakovaně vysrážet a metoda díky tomu může být řadu hodin „odstavená“. Tímto způsobem může snadno dojít k poddávkování metody. Proto je třeba na tyto skutečnosti reagovat zvýšením aktuální dávky tak, aby cílové dávky bylo v průběhu 24 hodin dosaženo.

Jakou antikoagulací metodu zajistit?

Použití mimotělních eliminačních technik je obvykle spojeno s nutností použití antikoagulace, jejímž cílem je zabránit vysrážení krve v mimotělním oběhu, optimalizovat délku použitelnosti filtru a zabránit krevním ztrátám způsobeným sražením krve v okruhu. Navíc špatně vedená antikoagulace (i když nevede přímo ke klinicky zjevnému vysrážení krve v okruhu) může aktivací koagulačních kaskád nepříznivě zasáhnout do křehké a již tak často značně narušené koagulační rovnováhy nemocného. Neopominutelnou skutečností je též zbytečný nárůst nákladů na mimotělní eliminaci tam, kde je třeba často provádět výměny setů a filtrů. Na druhou stranu použití antikoagulace může nemocnému způsobit krvácení a právě kriticky nemocní jsou v tomto směru vysoce rizikoví. Ze všech těchto důvodů je nezbytné problematice koagulace v mimotělním oběhu a způsobům, jak jí zabránit, věnovat náležitou pozornost.

Podle způsobu aplikace lze použití protisrážlivého ošetření krve dosáhnout použitím metod, které využívají antikoagulancia s účinkem systémovým (tedy s účinkem i na srážlivost krve v těle nemocného), či metod, které zajistí pouze antikoagulační ošetření krve v mimotělním okruhu přístroje a systémovou krevní srážlivost nemocného neovlivní (mluvíme o tzv. regionální antikoagulaci). U nemocných, kteří v důsledky své akutní choroby trpí závažným defektem krevní srážlivosti (např. diseminovanou intravaskulární koagulopatií), je možné někdy realizovat mimotělní eliminaci i bez použití antikoagulancií. Ze systémových antikoagulancií v běžné klinické praxi nejčastěji používáme nefrakcionovaný heparin (UFH) či hepariny nízkomolekulární (LMWH). Jejich srovnání uvádí Tab. 4. V rámci systémové či tzv. minimální systémové antikoagulace byla též zkoumána možnost využití heparinoidů, inhibitorů faktoru Xa, přímých inhibitorů trombinu, prostaglandinů či proteinu C. Nicméně žádná z těchto látek se z pohledu ukazatelů, jako jsou prospěch/ riziko/cena, neukázala výrazně lepší než výše zmíněné hepariny. Ačkoliv systémová antikoagulace má při aplikaci RRT stále důležité místo, tak se především v posledních letech čím dále více prosazuje použití antikoagulace regionální – a to především v podobě tzv. regionální citrátové antikoagulace (RAC).

Tab. 4 Srovnání UFH a LMWH

Vzhledem k tomu, že ionizované kalcium hraje významnou roli v krevní srážlivosti, tak jeho vyvázání citrátem vede k inhibici koagulace. K tomu, aby byla krevní srážlivost potlačena v mimotělním okruhu, je citrát podáván do mimotělního okruhu přes hemofiltr. Komplex kalcium/citrát je pak eliminován jednak částečně difúzí/konvekcí v hemofiltru a jednak částečně vstupuje do systémové cirkulace. Zde dochází ke zvýšení kalcémie naředěním systémovou krví a dodávkou kalcia infúzí a uvolněným kalciem z především v játrech zmetabolizovaného komplexu kalcium/citrát. Systémový antikoagulační efekt citrátu je tak zanedbatelný. Přestože podávání citrátu může mít i významné nežádoucí důsledky (poruchy acidobazické rovnováhy a metabolismu iontů), tak klinická zkušenost s použitím citrátové antikoagulace je velmi dobrá – pokud je RAC metodicky dobře zvládnuta a jsou respektovány její kontraindikace (např. těžké jaterní selhání), tak frekvence komplikací je velice nízká, přičemž ve srovnání se systémovou antikoagulací hepariny je významně snížena incidence krvácivých komplikací a sníženo množství podaných krevních převodů. Je též významně prodloužena životnost mimotělního okruhu s pozitivním dopadem na ekonomické aspekty. Navíc se na podkladě výsledků studie Oudemans a spol. objevila spekulace, že RAC může mít pozitivní vliv na úmrtnost nemocných, na zotavení jejich ledvinné dysfunkce a na inflamaci.(12) Tyto výsledky je však třeba brát s velkou dávkou opatrnosti a spíše jako hypotézu generující – jednak se ve výše zmíněné studii nejednalo o její primární cíle a jednak jiná studie tyto výsledky nepotvrdila.(13)

Jak dávkovat léky?

Odpověď na tuto otázku je nesmírně složitá a v zásadě do značné míry dosud nedořešená. Na rozdíl od dávkování léků u běžné populace nemocných u kriticky nemocných s akutním selháním ledvin narážíme na celou řadu odlišností, které zcela zásadně modifikovat lékovou farmakokinetiku a farmakodynamiku. Řada léků či jejich účinných/toxických metabolitů je totiž odstraňována ledvinami, proto při poruše funkce ledvin může dojít ke kumulaci léku. Na tuto skutečnost je nutné reagovat změnou způsobu podávání léku – u některých změnou dávky a u některých prodloužením dávkovacího intervalu. Nicméně napojení na mimotělní eliminaci může naopak vést k odstranění i signifikantního množství léku z těla nemocného a tak za určité situace může i hrozit poddávkování lékem (značně závisí na nastavené intenzitě procedury). Dalšími významnými proměnnými, které u kriticky nemocných mohou hrát roli, jsou změna distribučního prostoru pro lék (dochází k jeho zvětšení díky zvýšené propustnosti kapilár) a snížení vazebné kapacity na proteiny se zvýšením volné frakce léku (kriticky nemocní pacienti mají obvykle hypoproteinémii, navíc jsou jim podávány další léky, které mohou vyvázat vazební kapacitu na proteinech atd.). Důležitou roli může hrát i hemodynamická situace nemocného se změněnou distribucí do cílových tkání či vylučovacích orgánů – např. hypotenze s orgánovou hypoperfúzí či naopak hyperdynamický oběh u septického šoku. Z těchto důvodů tedy nemocným se selháním ledvin v rámci MODS, kteří jsou napojení na RRT, hrozí riziko jak poddávkování, tak předávkování léky. Snad nejvíce řešenou a pro nemocné nejdůležitější lékovou skupinou jsou v tomto směru antibiotika – při jejich poddávkování nebude pacient léčen adekvátně, a tak hrozí selhání léčby, při jejich předávkování hrozí toxické účinky antibiotik, z nichž některé mohou být i velmi závažné (nefrotoxicita, ototoxicita, křeče).

Ideální řešení této složité situace v současné době bohužel nemáme v běžné klinické situaci k dispozici – u většiny léků nelze běžně měřit jejich plazmatickou hladinu či ještě lépe koncentraci v cílové tkáni a tuto hladinu (koncentraci) pak např. u antibiotik přizpůsobit dle otestované minimální inhibiční koncentrace pro daný patogen. Proto je dávkování léků u kriticky nemocného na RRT v rutinní denní praxi spíše orientační, přičemž zvažujeme způsob vylučování léku, reziduální funkci ledvin a podíl RRT na jeho eliminaci. Tyto údaje jsou někdy k dispozici v příbalových letácích, a pokud nejsou od výrobce k dispozici, tak je vhodné vycházet z respektovaných zdrojů literárních či internetových.(14, 15, 16) Pro kriticky nemocné ale platí, že dávkování musí být vždy dostatečné, na horní hranici terapeutického rozmezí. Riziko neadekvátní léčby totiž je nepřípustné a jeho eliminace má převahu nad rizikem toxicity léčby.

Uvažovat o napojení z tzv.non-renální indikace?

K uvažování o napojení kriticky nemocného na RRT nás však nemusí vést pouze akutní selhání ledvin, ale i důvody jiné. O těchto důvodech pak mluvíme jako o non-renálních. Za nejdůležitější non-renální indikace lze v současné době považovat intoxikaci dialyzovatelným jedem, konzervativní léčbou nezvládnutelnou hyperhydrataci/hypervolémii, jinak nezvládnutelnou hyperpyrexii, která nemocného může reálně ohrozit, a septický šok s cílem odstranit mediátory zánětu. Aby bylo možné toxin za pomoci RRT z těla nemocného úspěšně odstranit, musí tato látka splnit následující podmínky: musí mít malou molekulovou hmotnost (pod 500 Da), musí být vysoce ve vodě rozpustná a mít pouze malou frakci vázanou na proteiny. Při řešení intoxikace je obvykle s ohledem na naléhavost na odstranění toxinu nejlepší použít intermitentní metodu, protože tato je nejúčinnější (např. v případě intoxikace etylenglykolem, metanolem, etanolem). Jsou však toxiny (např. lithium), jejichž vyplavování z tkání do krve je pomalé (tzv. pomalý refilling rate) a mají velký distribuční prostor, zde je pak vhodnější použít metodu kontinuální (či CRRT musí navázat na úvodní IHD). Tato kapitola je věnována metodám náhrady funkce ledvin, proto se v rámci intoxikací nevěnujeme možnostem použití i jiných hemoeliminačních metod, které by mohly některé toxiny odstranit (např. hemoperfúze).

V posledních letech se velmi intenzívně zkoumanou skupinou stávají pacienti s kardiorenálním selháním – tzn. nemocní, u nichž došlo k pokročilé dysfunkci/selhání obou orgánů najednou. U řady těchto nemocných se problémem stává tzv. kardiorenální interakce. Srdeční selhání vede k hypoperfúzi ledvin a k nastartování humorálních mechanismů, jejichž důsledkem je porucha funkce ledvin. A naopak porucha funkce ledvin vede k retenci tekutin a dalšímu přetěžování selhávajícího srdce. Za této situace je obvyklá rezistence i k vysokým dávkám diuretik, a tak dochází k uzavření začarovaného kruhu. V posledních letech se hromadí důkazy, že řada těchto nemocných může z napojení na RRT (především v její kontinuální podobě) profitovat již v době, kdy ještě pacient nenaplňuje výše uvedená absolutní kritéria. Hlavním mechanismem úlevy nemocnému je postupné odstranění retinovaných tekutin ultrafiltrací (na našem pracoviště jsme vícekrát úspěšně dosáhli negativní tekutinové bilance 15–25 litrů během několika dní). Velice často pak po takovémto „restartování“ systému dojde nejen k významné regresi symptomů městnavé srdeční slabosti, ale i ke zlepšení dysfunkce ledvin. Navíc se obvykle i výrazně vylepší odpověď na diuretika (možná i částečně mechanismem tzv. „diuretických prázdnin“ – diuretika jsou v době léčby RRT obvykle na určitou dobu vysazena).(17, 18)

Podkladem k úvaze o napojení nemocného v septickém šoku na RRT je skutečnost, že RRT má potenciál odstranit některé mediátory, které hrají důležitou roli v patofyziologických pochodech sepse a s ní spojené multiorgánové dysfunkce. Máme dokonce k dispozici několik prací, podle kterých napojení na vysokoobjemovou hemofiltraci vedlo u nemocných v septickém šoku k vylepšení hemodynamické dysfunkce a dokonce někteří autoři uvádějí, že tato léčba vedla i ke snížení úmrtnosti na šok.(8) Závěry těchto prací je však třeba interpretovat velmi obezřetně a s velkou rezervou – jednalo se o práce malé, retrospektivní, event. bez kontrolní skupiny, či dokonce práce, kde jako kontrola byla použita tzv. předpokládaná úmrtnost. Navíc máme k dispozici studie, které k podobným závěrům nedospěly, či dokonce studie, které poukázaly na potenciální rizika spojená s časným napojením na RRT z důvodu sepse.(8, 19, 20) Proto v současné době převládá mezi kliniky názor, že by metody RRT neměly být v rutinní praxi z důvodu čistě jen sepse (tedy bez renálního selhání) zahajovány. Na druhou stranu ale koncept jistě stojí nadále za zkoumání a proto by se jeho studiu měla některá centra se zkušeností s klinickým či experimentálním výzkumem věnovat.

Kdy s metodou náhrady funkce ledvin u kriticky nemocných skončit?

Otázku týkající se možnosti ukončení RRT u kriticky nemocných je nezbytné si položit u každého nemocného denně. Je třeba si neustále uvědomovat, že léčba za pomoci RRT s sebou nese i významná rizika, že nemusí být nemocnému nutně jen prospěšná. Takže pokud to situace a zdravotní stav nemocného již dovolují, je vhodné metodu co nejdříve ukončit. Problémem je, že nemáme k dispozici jednoznačná kritéria, podle kterých bychom mohli s velkou dávkou pravděpodobnosti odhadnout, že pacienta můžeme bezpečně odpojit a hlavně, že toto odpojení bude určitě úspěšné – tzn. nebude se třeba již k této léčbě vracet. Sice některé studie se tímto problémem zabývaly, ale jejich výsledky příliš klinicky užitečné nejsou.(21, 22) Proto se v běžné denní praxi spíše opíráme o určitý klinický odhad situace a někdy se i mýlíme. Jisté je, že metody kontinuální lze ukončit při hemodynamické stabilizaci nemocného, kdy za stabilizaci považujeme buď úplné vymizení potřeby podpory oběhu katecholaminů, či alespoň redukci jejich potřeby na minimum. Po ukončení CRRT ale často nemocní ještě náhradu funkce ledvin potřebují a proto využíváme metody intermitentní. Další potřebu RRT pak dále odhadujeme podle denních laboratorních výsledků, které ukazují stav vnitřního prostředí, dle diurézy a podle celkového klinického stavu nemocného (např. přítomnost či nepřítomnost k diuretiku rezistentní hyperhydratace).

Je třeba též upozornit, že přestože se funkce ledvin u většiny nemocných, u kterých došlo v rámci kritického onemocnění k akutnímu selhání ledvin, zrestauruje, tak u části z nich zůstává přítomno úplné selhání ledvin již trvale a tito nemocní již pak potřebují náhradu funkce ledvin doživotně. Navíc existuje významná skupina pacientů, u kterých nedošlo ke kompletní reparaci funkce ledvin a tyto nemocné, přestože v době propuštění z nemocnice nepotřebují náhradu funkce ledvin, je třeba považovat za vysoce rizikové stran další progrese do chronického selhání ledvin. Celkově se dá říci, že dlouhodobý klinický osud nemocných, u kterých došlo v průběhu kritického onemocnění k akutnímu selhání ledvin, je často výhledově horší.(23, 24, 25) Proto je třeba těmto pacientům věnovat i po propuštění zvýšenou pozornost – jistě minimálně praktickým lékařem a internistou a pokud u nemocných navíc přetrvává byť i jen mírná renální dysfunkce, tak by neměli uniknout pozornosti spádového nefrologa a měli by jím být pravidelně kontrolováni. Adekvátní léčba jejich chronické renální insuficience (CHRI) by pak mohla buď zcela zabránit, či alespoň významně oddálit kompletní ledvinné selhání (alespoň teoreticky, pokud vycházíme ze zkušeností od pacientů s CHRI z jiných důvodů).

Závěr a doporučení, jak postupovat v daném konkrétním případě

V případě naší konkrétní nemocné bychom se na našem pracovišti k jejímu napojení na RRT rozhodli – důvodem by ale nebyla snaha o eliminaci zánětlivých parametrů, ale akutní ledvinná dysfunkce (resp. akutní zhoršení její chronické ledvinné nedostatečnosti), manifestovaná oligurií a nárůstem sérového kreatininu, i když nemocná ještě nesplnila na počátku článku uvedená absolutní kritéria k napojení. Za výhodu bychom považovali i možnost kontroly její hypertermie, což by mohlo u nemocné parciálně přispět k její oběhové stabilizaci a event. i snížit energetické nároky tkání během těžkého šoku. Pro tyto účely bychom použili RRT v její kontinuální podobě a fyzikální princip sloužící k očišťování bychom volili bez zvláštní preference – buď konvekci, či dialýzu, nebo jejich kombinaci (CVVH, CVVHD, CVVHDF). Dávka metody by byla nastavena na 25 ml/kg/h efluentu. S ohledem na předcházející plicní embolizaci byla již před napojením na RRT pacientka zavedena na plnou antikoagulační léčbu heparinem, proto by další antikoagulační zajišťování chodu eliminační procedury nebylo nutné.

Podpořeno výzkumným záměrem MSM 0021620819 „Náhrada a podpora funkce některých životně důležitých orgánů“.

Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: nespolupracuje s žádnou famaceutickou firmou.


O autorovi: Doc. MUDr. Aleš Kroužecký, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň, I. interní klinika

e-mail: krouzecky@fnplzen.cz

Náhrada funkce ledvin u kriticky nemocných
Ohodnoťte tento článek!